DE L*HÉHATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE
malade était occupée à des travaux de couture^ elle se sentit prise de douleurs vives dans l'hypogastre, dans toute l'étendue de cette région, avec retentissement douloureux dans les lombes. La malade compare ces douleurs à celles de Taccouchement. Dès ce moment, elle éprouvait la sensation d'une pesanteur excessive dans le bassin, et avait la sensation d'un corps étranger qui voulait s'échapper par Tanus ou par la vulve, ce qui la portait à aller plusieurs fois à la selle, coup sur coup, sans résultat.
Il»n'y eut point de frisson ; au contraire, il y a eu de la chaleur, et une agitation qui dura toute la nuit et les jours suivants. II y eut des nausées^ mais sans vomissements; pas de hoquet. Dès le commencement, miction fréquente et douloureuse, défécation difficile. Perte d'appétit, soif. La pâleur, les palpitations et l'essoufflement augmentèrent ; la malade s'affaiblit. Elle se mit au lit dès que les douleurs parurent. Elle ne peut dire si dès ce moment le ventre devint plus volumineux ; mais il était douloureux à la pression.
Ces phénomènes ont duré deux jours. Après cette époque, apparition d'un écoulement sanguin vaginal abondant. Sang très-coloré, en caillots. Au moment où cet écoulement a paru, les douleurs se calmèrent très-notablement, au point que la malade put se lever, et reprendre ses occupations pendant quatre jours. Mais à ce moment, sans cause appréciable, les douleurs reparurent plus fortes que jamais ; la malade fut contrainte de se recoucher, et depuis cette époque elle n'a pas quitté le lit.
Il y eut encore des nausées, mais sans vomissements; selles rares. Pas de frissons, mais chaleur et agitation. Miction rare et douloureuse. Défécation également trèspénible. Toujours la môme sensation de corps étranger pesant et volumineux. La malade éprouvait de telles douleurs, qu'elle se tordait sur son lit, et ne pouvait prendre aucun repos pendant les premiers jours. Elle ne se levait
absolument que pour aller à la selle, et cette légèfe fatigue augmentait considérablement les souffrances ; elle était obligée de se courber en marchant. Les douleurs étaient également plus vives dans la position assise. Peu à peu les douleurs se sont un peu ôalmées, mais sÀh's Ces* ser complètement.
Depuis la recrudescence des douleurs, quia commencé avec la métrorrhagie, jusqu'à ce jour, l'écoulement sanguin a été continuel, seulement son abondance est devenue moindre. Le sang a toujours été très-ccfloré^ et s^échappait sous forme de caillots. -
Plus que jamais, la malade éprouvait des palpitations au moindre mouvement qu'elle faisait dans son lit; de l'essoufflement, des vertiges, des sifflements d'oreille.
Dans la jambe gauche, depuis le début, la malade éprouva des élancements suivant le trajet du nerf sciatique, des fourmillements, quelques crampes, une sensation de froid.
Ces phénomènes ont été plus prononcés dans le déçubitus sur le côté gauche. Jamais la malade n'a remarqué d'œdème.
Peu d'appétit, soif assez prononcée ; pas de sommeil.
Il y a une huitaine de jours, la malade s'est aperçue par hasard qu'elle avait une tumeur dans le bas-ventre (elle dit qu'elle n'a pas changé de volume depuis).
Aucun traitement antérieur.
État actuel. Un peu d'amaigrissement ;• peau et -muqueuses pâles ; ventre volumineux, souple dans la partie supérieure, vers les flancs, et dans la partie droite de l'hypogastre.
A la partie moyenne de l'hypogastre, on sent une tumeur arrondie, lisse, très-dure, remontant à cinq travers de doigt au-dessus du pubis ; on ne peut distinguer cette tumeur du fond de l'utérus. Ces deux corps sont probablement confondus.
316 DE L^HÉMATOCËLE BÉTRO-UTÉRINE.
A droite, là tumeur se termine à quatre travers de doigt de la ligne blanche, par un bord arrondi ; mais à gauche, elle se prolonge beaucoup plus loin en dehors et en haut^ de façon à atteindre par son extrémité le milieu d'une ligne étendue de Tombilic à Tépine iliaque antéro-supérîeure.
Partout cette tumeur est également résistante; une môme pression légère est très-douloureuse.
Matité complète à la percussion.
Toucher vaginal. Légère cystocèle vaginale. Au milieu du vagin on sent une tumeur grosse comme le poing, de dureté moyenne, soulevant la partie postérieure, du vagin et ayant envahi tout ce conduit ; arrondie, égale^ douloureuse au toucher. Elle dépasse le col d'une longueur de 3 centimètres environ.
En avant de cette tumeur et en arrière de la cystocèle vaginale, se trouve un étroit conduit au fond duquel on sent le col de l'utérus porté fortement en haut et en avant, comme aplati contre le pubis. Pas de fluctuation. A la surface de la tumeur, bat une artère.
Toucher rectal. Tumeur de môme volume appliquant Tune contre l'autre les parois antérieure et postérieure du rectum.
Peau un peu chaude ; 84 pulsations ;rien au cœur. Dans la région carotidienne, bruit de souffle continu très-fort. Rien du -côté des autres appareils ; pas d'oedème de la jambe gauche.
Le ^0 octobre. 15 sangsues; cat. laud.
Le 2i . Diminution de la douleur ; la malade perd toujours un peu de sang par le vagin.
Le 22. Un peu moins de douleur dans les reins et le basventre : absolument môme état, du reste. — Lavement émollient.
Le 24. Se trouve un peu plus fatiguée ; n'a pas dormi pendant la nuit, s'est toujours agitée : céphalalgie légère,
chaleur de la peau, pouls un peu accéléré (92 pulsations).
Le soir. Peau chaude, céphalalgie vive ; pouls assez large et résistant, 104 et 108 pulsations. Rien de particulier du côté de la tumeur ; pas plus de douleurs. Écoulement sanguin léger, comme les jours précédents.
Rien du côté de la poitrine.
Le 25. Pas de sommeil la nuit dernière ; un peu de chaleur et d'agitation. Quelques douleurs dans Thypogastre; pouls encore un peu fréquent (96 puisât.).
Le soir. La malade a continué à avoir de la fièvre ; céphalalgie légère ; douleurs hypogastriques comme précédemment.
Même tumeur. Il semble qu'elle se prolonge un peu du côté droit, parallèlement à Tarcade crurale et immédiatement derrière elle.
Miction comme les jours précédents. Rien du côté des autres appareils.
Le 27. Quelques selles dysentériques (matières glaireuses). Un peu de douleur dans les deux fosses iliaques ; ténesme; un peu d'accélération du pouls, surtout le soir. Il ne s'écoule plus de sang par le vagin; aucune modification de la tumeur hypogastrique. — Julep gommeux, laudanum, 20 gouttes; 2 quarts de lavement, laudanum^ 6 gouttes ; potages et bouillons.
Le 1" novembre. Plus de dysenterie, le pouls est naturel.
Le 3. Depuis hier soir, retour des selles dysentériques (glaires, un peu de sang). La malade va à la selle huit ou dix fois par jour; ténesme; un peu de coliques ; sang rosé, peu abondant. La malade ne rend plus de sang par la vulve, et même aucun liquide.
96 pulsations; peau un peu chaude; pas de nausées, langue naturelle. — Julep gommeux, extr.thébalque, 0«'10.
Le 7. Moins de coliques ces jours-ci; seulement une ou deux selles chaque jour; moins de sang.
318 DE l'hématocèlb bétro-utérine.
Le 10. Prise hier de coliques vives, vers onze heures du matin, la malade éprouva le besoin d'aller à la selle toutes les dix minutes à peu près.. D'abord matières naturelles liquides. Vers le soir, expulsion de sang d'un rouge foncé, que la malade compare à de la gelée de groseille, quoique d'une couleur plus brune; l'écoulement a duré toute la nuit.
A la palpation de l'hypogastre, on ne sent que très-difficilement la tumeur.
Celui-ci a considérablement diminué dans toute son étendue, sur la ligne médiane d'abord, puis au niveau de son prolongement vers le côté gauche.
Le 11 . Hier. la malade est allée deux fois à la selle dans la journée ; même caractère des matières rejetées. Dans la nuit, deux selles également.
Le soir. Aujourd'hui, deux selles ayant les mômes caractères que celles d'hier. La quantité équivaut à une cuillerée à^uche.à peu près ; le besoind'alleràla selle esttrès:pressant; toujours douleurs abdominales; miction facile comme précédemment; Qjueurs blanches peu abondantes; pas de vomissements ; pouls médiocrement fréquent, peau moite. A la palpation abdominale, on ne retrouve plus de traces de la tumeur; douleur à la pression, mais assez modérée.
Toucher vaginal. Col utérin revenu à sa position naturelle; un peu enlr'ouvert. L'utérus est un peu mobile : en arrière il y a un reste de tumeur, gros comme une forte noix, extrêmement dur, arrondi, lisse, indolent à la pression.
Toucher rectal. On sent encore une tumeur arrondie très-dure, mais bien moins saillante ver? l'intestin, encore aussi large que la paume de la main; aucun trouble général.
Le 12. Quatre selles liquides ; matières analogues. Le 13, au soir. Dans la dernière nuit, deul selles (matières non examinées); aujourd'hui aucune selle; ventre
OBSERTATIONS. 319
naturel, peu douloureux ; rien de perceptible à la pression; peau et pouls naturels.
Le 24. Ëxeat. Il reste à la partie postérieure du col une tumeur grosse comme une petite noix, très-ferme. La malade ne perd plus ni par le vagin ni par le rectum.
XXX* Obs. — Hématocèle rétro-utérine coïncidant avec une métrorrhagie; abcès gangreneux de la fesse. Mort, Autopsie (1).
La nommée G..., couturière, âgée de 38 ans, née dans les Basses-Pyrénées, est couchée au lit n* 11 de la salle Sainte-Glaire, service de M. le docteur Ouimont à l'hôpital Lariboisière, où elle est entrée le 17 août 1857.
Cette femme habite Paris depuis deux ans. Elle a été réglée à 14 ans sans accidents, et a eu un enfant il y a treize ans.
Pas de maladie antérieure.
Malade depuis deux mois et demi. Dix jours après une époque menstruelle, cette femme a été prise, sans cause appréciable, d'une perte de sang qui a persisté pendant une vingtaine de jours. Le sang expulsé était bien coloré, tantôt liquide, tantôt en caillots; ces derniers étaient souvent expulsés après des coliques utérines bien caractérisées. Vers le vingtième jour, il est survenu des douleurs dans la région hypogastrique ; elles étaient si vives que la malade se tordait sur son lit; elle n'a eu à ce moment ni frissons, ni vomissements, ni céphalalgie, ni fièvre.
Deux jours après, la malade s'aperçut qu'elle avait une tumeur dans le bas-ventre. Cette tumeur était moins grosse qu'elle ne l'est actuellement. Pendant quelques jours, la malade a éprouvé des frissons irréguliers, suivis de chaleur et d'agitation.
Un médecin, appelé, a conseillé le repos au lit, une application de sangsues à l'hypogastre et des cataplasmes.
(i) Observation communiquëe par M. Heurtaux.
322 DE l'hématogëlb bétro-ctérine.
les premiers jours ; sa consistance «st à peu près uniforme partout.
Le 5. Hier, quatre selles ; matières diarrhéiques. . Le 8. Engourdissement et fourmillements dans tout le membre inférieur gauche avec sensation de froid ; Tœdème y a diminué. Ventre douloureux au niveau de la fosse iliaque gauche ; le membre inférieur droit n'a rien.— Toujours onguent mercuriel belladone; cataplasmes; fer réduit par l'hydrogène, 30 centigrammes.
Le iO. Nausées; un peu de dévoiement ; pas de fièvre; aspect de la langue normal.
Le il. Diarrhée légère; la douleur de la fosse iliaque gauche persiste toujours, mais la tumeur diminue sensiblement; œdème persistant à la jambe gauche.
Le 13. La diarrhée persiste. On ordonne un lavement laudanisé.
Le 14. Par le toucher vaginal, on trouve toujours la tumeur aussi volumineuse, mais elle est plus molle et presque fluctuante; l'utérus est toujours fortement appliqué contre le pubis.
Le 15. Toujours diarrhée ; douleurs abdominales ; pas de fièvre.
Le 16. Bruit de souffle carotidien assez fort. — Bain ; cataplasmes ; fer réduit.
Le 17. La malade souffre moins quand elle est couchée sur le côté gauche que sur le dos ; pas de fièvre.
Le 18. La tumeur de la fpsse iliaque a sensiblement diminué; elle est maintenant plus arrondie, moins étendue en haut; le ventre est assez flasque; pas de diarrhée depuis hier, pas de fièvre. On continue les frictions d'onguent mercuriel; un qu^rt de lavement avec 6 gouttes de laudanum.
Le 21. Diarrhée très-forte hier; les matières évacuées consistent en un liquide glaireux non mélangé de sang, rendu avec ténesme très-prononcé. — - Deux quarts de la-
OBSKRTAnONB. 323
vementy 8 gouttes laudanum ; julep sous-nitrate de bismuth, 5 grammes; frictions mercurielles; décoction blaii^ che ; bouillons et potages.
Le 22. La malade est très-faible. Hier, deux selles liquides. — Môme traitement.
Le 23. La tumeur que Ton sentait dans la fosse iliaque gauche a disparu à peu près complètement; on ne sent plus qu'un empâtement profond; selles abondantes et diarrhéiques, glaireuses, rendues avec ténesme, et contenant une petite quantité de sang liquide et peu altéré; la peau est de température naturelle; pouls sans fréquence anormale ; langue un peu blanchâtre. Par le toucher vaginal, on constate que la tumeur, qui faisait une saillie énorme dans le vagin, a disparu et n'a laissé qu'un noyau dur, à gauche et en arrière du col.
Le 27. Pouls à 404; plusieurs selles liquides depuis ce matin ; elles contiennent peu de sang ; la sortie des matières est involontaire. Julep extrait ratanhia, 4 grammes; deux quarts lavement laudanisé.
Le 28. La malade n'a eu qu'une selle depuis hier matin. — Potages.
Le 29. Deux selles liquides depuis hier soir; elles sont simplement glaireuses.
Le i*' octobre. Deux selles liquides depuis ce matin; les coliques ne sont pas violentes. — Lavement au tannin.
Le 2. Rien de nouveau. — Potages; un œuf.
Le 3. Toute diarrhée est suspendue ; les tumeurs que l'on sentait par le palper abdominal n'existent plus; langue presque naturelle ; un peu d'appétit. — Une côtelette.
Le 6. La malade est dans un état de faiblesse considérable ; elle accuse ui^e douleur vive à la fesse gauche ; cette région est dure, rouge, tuméfiée, très-douloureuse à la pression.
324 DE l'hématogèle hétro-utérinb.
Le 7. La tuméfaction de la fesse n'a pas sensiblement changé ; peu de ûèyre. — Bain ; cataplasmes.
Le 8. La diarrhée est revenue; quatre selles liquides; le phlegmon que nous ayons signalé à la région de l'ischion ne présente pas de point fluctuant; la région est rouge, douloureuse, dure, tuméfiée ; les grandes lèvres sont o&dématiées. — Un quart lavement avec tannin, i gramme, et laudanum Sydenham, 8 gouttes; cataplasmes; potion ratanhia, 4 grammes ; laudanum, i5 gouttes. Eau de riz; diète.
Le 9. La malade passe dans un service de chirurgie.
Le 10. M. Ghassaignac ouvre largement le phlegmon diffus de la fesse; le rectum, décollé dans une vaste étentue, est incisé lui-même du côté de la fesse gauche ; il sort par les ouvertures une quantité considérable de pus, et des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. On s'assure alors que la suppuration a envahi les couches celluleuses intermédiaires aux fessiers. — Dans la journée, injection d'eau simple dans le foyer.
Les jours suivants, même injection. De nouveaux lambeaux celluleux sortent par la plaie.
La malade présente encore quelques selles dysentériques.
Le foyer purulent donne lieu à une suppuration d^une abondance excessive; bientôt, malgré les injections détersives pratiquées dans la plaie, la malade s'affaiblit de plus en plus, la fièvre hectique survient, accompagnée de sueurs visqueuses et de diarrhée colliquative, et enfin la mort arrive le 20 octobre.
Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Température froide et un peu humide ; cadavre très-bien conservé.
Rien de remarquable à l'extérieur du cadavre ; ventre peu volumineux; à la palpation, on ne sent plus aucun vestige de la tumeur rétro-utérine.
A l'ouverture de l'abdomen, on rencontre, à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, une
bride qui s'étend presque directement d'avant en arrière. Cette bride est de consistance celluleuse, grosse comme une tige de plume, aussi lisse à sa surfisice que si elle était recouverte par le péritoine ; en avant, elle s'attache à la paroi antérieure de l'abdomen, un peu à droite de la ligne médiane, à la hauteur indiquée plus haut; de là, elle se dirige en arrière, de manière à passer juste au sommet de l'angle formé par la réunion de l'iléon au cœcum; son extrémité postérieure s'unit fortement au bord adhérent du mésentère, tout à fait à la partie inférieure de ce repli.
En jetant les yeux sur la cavité pelvienne^ voici ce que l'on observe :
A la partie antérieure, on voit la vessie, contenant environ 350 à 300 grammes de liquide ; elle s'élève notablement au-dessus du pubis. Derrière la vessie, se trouve l'utérus , dont la direction est modifiée ; le diamètre transversal est tellement oblique, que son extrémité gauche répondrait au fond de la cavité cotyloïde ; en môme temps, l'axe longitudinal de l'utérus est un peu oblique en bas et à gauche. Du reste, cet organe a ses dimensions à peu près normales: hauteur, 75 millimètres; largeur au niveau des trompes, 63 millimètres ; diamètre antéro-postérieur au point le plus épais, 4 centimètres.
En arrière de l'utérus, des adhérences sont établies entre la partie postérieure et supérieure de cet organe, le rectum et l'extrémité inférieure de l'S iliaque supérieur, la demi-circonférence postérieure du détroit du bassin, et une anse de l'intestin grêle, située à droite du rectum. Ces adhérences sont celluleuses, assez solides ; en détruisant celles que l'utérus a contractées avec l'anse d'intestin grêle, on pénètre dans une cavité rétro-utérine, sur laquelle nous reviendrons plus loin.
Vers l'angle gauche de l'utérus il existe une petite tumeur grosse comme une petite noix, rénitente, ovoïde, dirigée d'avant en arrière. Par son extrémité antérieure
326 DE L'HÉMATOCiyi BÉTRO-CTÉBINE.
et interne, elle se conlinue avec la trompe; son extrémité postérieure se perd au milieu de nombreuses adhérences celluleuses rétro^utérines.
En incisant l'utérus par sa foce antérieure, lorsqu'on l'a divisé dans toute son épaisseur, on arrive dans la cavité rétro-utérine signalée plus haut. Cette cavité a évir demment pour limite inférieure le cnl-de-sac utéro-rectal du péritoine ; en haut elle est circonscrite par les nombreuses adhérences que nous avons déjà indiquées. Cette cavité a une capacité assez considérable ; on y peut reconnaître trois culs-de-sac principaux, sortes de diverticules répondant aux saillies que la tumeur faisait soit vers le vagin, soit du côté des deux fosses iliaques.
Lorsqu'un doigt est introduit vers le cul-de-sac inférieur, si l'on place un autre doigt dans le vagin, on sent qu'il n'existe entre les deux, que l'épaisseurdes tuniques du vagin.
En haut et à droite, le cul-de-sac est peu étendu; il se dirige obliquement à droite de l'angle sacro-vertébral. Â gauche le cul-de-sac supérieur est beaucoup plus prononcé ; il suit précisément la direction du côté gauche du méso-rectum, qui le limite en dedans.
La surface interne de cette cavité est unie, lisse, on y trouve partout quelques cloisons dirigées d'avant en arriére.
Dans cette cavité, se trouvaient quelques grammes d'un liquide d'un gris noirâtre, comparable à de la suie délayée, et dans laquelle le microscope a fait constater les éléments suivants :
i^ Gouttelettes huileuses libres, blanches ou jaunâtres;
â® Cellules sphériquès intactes ou brisées en fragments irréguliers, surchargés de gouttes de graisse (globules de Gluge) ; ils ont de 10 à â5 millimétrés ;
3® Quelques fragments amorphes d'hématoïdine;
40 Deux cristaux quadrilatères, dont l'un était terminé d'un côté par un sommet dièdre, et qui m'ont paru être du phosphate ammoniaco-magnéiiien ;
OBSEEVATIONS. 3317
5** Quelques globules sanguins, flasques^ déformés^ encore bien colorés;
6"* Un assez grand nombre de petites masses noires^ de forme anguleuse, ayant des dimensions très-Tariables, résultant de la matière colorante du sang.
En incisant la petite tumeur que nous avons signalée près de l'extrémité gauche de Tutérus, on y trouve une cavité ovalaire pouvant permettre aisément l'introduction du doigt, et contenant un liquide noirâtre, analogue à celui qui se trouvait dans la poche rétro-utérine. La partie antérieure et interne de cette loge se rétrécit en entonnoir ; en y introduisant avec précaution une soie de sanglier, on pénètre sans aucune difficulté dans la cavité utérine, au niveau de l'angle même de cette cavité. La loge dont nous avons parlé, constituée par une dilatation de la trompe, communique donc librement avec Tutérus.
En recherchant ce qu'est devenu le pavillon de la trompe, il est impossible de retrouver cette partie de l'organe ; les adhérences celluleuses ne permettent pas de la reconnaître. Mais, si l'on passe un stylet vers l'extrémité postérieure de la dilatation, après un trajet curviligne en bas et en dehors, on pénètre dans la loge rétro-utérine.
On éprouve un peu plus de difficulté pour trouver la trompe droite; cependant, en disséquant les adhérences établies de ce côté, on reconnaît bientôt que l'organe se dirige obliquement en bas, en arrière et en dehors, en décrivant une courbe à convexité externe et supérieure. En l'incisant dans le sens de sa longueur, on trouve sa cavité dilatée, mais à un degré moindre que celle de la trompe gauche. Par son extrémité externe, elle communique toujours avec l'utérus. Le pavillon, méconnaissable au milieu des nombreuses adhérences celluleuses^ s'ouvre dans le kyste rétro-utérin, comme celui de la trompe gauche, mais seulement à la partie inférieure de la cavité, grâce à une cloison antéro-postérieure et verticale, qui
328 DE L'HÉHATOCàLS BÉTAO-UTÉRINE.
divise, dans presque toute sa hauteur, la loge rétro-uté* rine en deux cavités secondaires et parallèles. Ces deux dernières sont donc tout à fait comparables aux deux branches d'un tube en U, réunies à leur extrémité inférieure, elles sont distinctes dans le reste de leur étendue; mais la branche qui répond à la trompe droite est beaucoup moins vaste que l'autre. .
Au milieu des adhérences qui existent è la partie postérieure gauche, on rencontre un épaississement dans lequel on croit reconnaître Tovaire aplati et induré. Quant à Tovaire droit, il est absolument impossible d'en trouver des traces.
Le foyer du phlegmon de la fesse était tout à fait distinct du kyste rétro-utérin, ce dernier ne communiquait pas non plus avec le rectum; il existe partout entre ces deux cavités une épaisseur de tissus considérable. Dans la moitié inférieure du rectum, on voit des ulcérations dysentériques superficielles en voie de réparation, avec injection fine et teinte ardoisée ; ces pertes de substance n'intéressent que la muqueuse.
L'extrémité inférieure du rectum est décollée, dépourvue de tissu cellulaire périphérique au niveau du phlegmon de la fesse gauche.
On ne trouve rien de remarquable dans les autres organes.
Au milieu des désordres que la maladie a produits dans la conformation des organes pelviens, il est impossible de trouver le point d'origine de l'hémorrhagie (1).
XXXI* Obs. — Hématocèle rétro-utérinè paraissant déterminée par un rapprochement sexuel avec un homme ivre et coïncidant avec une ménorrhagie; séjour au lit, expectation. Guérison.
Au no 34 de la salle Sainte-Joséphine, service de M. le (1 ) Voir planche, fig. i .
docteur Tardieu, à l'hôpital Lariboisière, est couchée la nommée G..., âgée de 29 ans^ domestique.
La malade est d'une constitution forte, d'un tempérament nervoso-sanguin ; cheveux noirs; peau brune avant la maladie actuelle.
Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de 15 ans ; la menstruation s'est établie très-focilement. Depuis, jamais elle n'a été régulière, restant suspendue pendant deux, trois, et une fois neuf mois ; le sang étant peu abondant, et chaque période cataméniale annoncée par des douleurs dans la région sacrée.
A 18 ans, grossesse à terme ; l'enfant vit; pas de fausses couches ; leucorrhée abondante ; jamais de constipation.
U y a deux ans, fièvre continue.
U y a cinq semaines, après retard des règles pendant cinq jours^ métrorrhagie (caillots) durant onze jours, accompagnée de malaise, de courbature et de douleurs hypogastriques.
Trois jours après la fin de l'écoulement sanguin, frissons, douleurs hypogastriques ; sensation de battements intra-pelviens ; décoloration de la peau remarquée par ceux qui l'approchaient.
Gomme cause, la malade nous avoue que le jour où l'écoulement sanguin a cessé de couler, elle a eu un commerce sexuel avec un homme ivre. Pendant l'acte vénérien, et au milieu des violences de cet homme, elle a ressenti au-dessus de l'aine droite une douleur excessive. Le lendemain, elle fut prise de frissons, de sueur. Depuis, ces mômes symptômes se renouvelèrent; tout travail devint impossible, et la malade resta au lit. Depuis le début des frissons, pas d'écoulement sanguin. Aucun traitement antérieur.
Entrée à l'hôpital le 4 juillet 1857.
État actuel. Masque des femmes enceintes sur la face ; décoloration de la peau, des muqueuses palpébrale et
330 DE L'HÉUATOCiLE RATRO-UTÉRUfE.
gingmle ; ballonnement du ventre, météorisme. L'exploration de Tabdomen est rendue difficile par la douleur qu'elle provoque.
La région sus-pubienne est mate dans une hauteur de 5 centimètres; sur la ligne médiane^etàgauche, on sent une tumeur mal limitée, qui paraît se prolonger dans le petit bassin, et se porte en haut, à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.
Le moindre palper provoque de très-vives douleurs, surtout à gauche.
La malade éprouve dans la cavité pelvienne des douleurs très-vives qu'elle compare à des battements.
Toucher vaginal. Le col utérin parait abaissé ; il est distant de 4 centimètres de l'orifice vulvaire, et paraît appuyer sur le rectum.
En avant du col, est une tumeur résistante, fluctuante, séparée du doigt par la muqueuse et les tissus sous-muqueux distendus. Sur la ligne médiane, on sent à sa surface les battements énergiques d'une artère.
A gauche du col, cette tumeur se prolonge avec les mêmes caractères. Par le toucher vaginal, on ne peut sentir si la tumeur se prolonge en arrière ; mais, par le toucher rectal, on sent à 4 centimètres de l'anus le col utérin, et au-dessus et en arrière une tumeur tendue, rénitente, présentant des battements artériels énergiques, fluctuante, et se continuant avec la tumeur hypogastrique.
Le col n'est pas entr'ouvert, n'est pas augmenté de volume.
Entre la face antérieure du col et la tumeur, est un sillon peu marqué. La tumeur arrive jusqu'à une distance de 1 centimètre du museau de tanche.
Pas d'écoulement vaginal.
Constipation.
Examen au spectUum. Au fond du vagin, est une notable quantité de muGus.
OBSERYATIONg. 331
La muqueuse qui reyôt le cul-de-sac postérieur, le culde-sac antérieur du vagiD, présente des taches ecchymotiques très-évidentes.
Rien de particulier sur le col utérin.
Ténesme vésical. La vessie ne contient que • quelques gouttes d'urine.
Pas de varices, pas d'hémorrhoïdes; peau chaude ; 96 pulsations. — Cataplasmes sur le ventre.
Le 8. Diminution de la: fièvre. -— Lavement huileux.
Le 40. Douleurs vives à Thypogastre. — - âO sangsues à l'anus.
Leli, mieux.
Le 15, la pression de l'hypogastre est douloureuse.
Au-dessus du pubis et dé Taine droite, on sent une tumeur dure, irrégulière. — Cataplasmes.
Le 17. La dureté de la tumeur a encore augmenté ; moins de* douleurs.
Le 18. Époque menstruelle^ Frissons dans Taprès-midi : douleurs hypogastriques.
Les 20 et 2i, môme état.
Le 22, malaise, frissons intenses.
Douleurs hypogastriques.
Le 23, même état.
L'écoulement menstruel n'a pas encore paru.
Le 25, les douleurs sont supportables.
Le 1*' août, Técoulement vaginal n'a pas paru.
La tumeur est restée stationnaire.
Le 2. Écoulement très-abondant de sang par le vagin ; le sang vient de l'utérus.
Le 7, l'écoulement a continué jusqu'à ce jour.
La malade a rendu par le vagin deux caillots.
Douleurs hypogastriques modérées.
Pas de fièvre.
L'écoulement cesse. t
Jusqu'au 28, rien de particulier.
332 DE l'hématocièle KÈTRO-UTÉRINE.
Le 28, écoulement de sang très-abondant par le vagin (un caillot).
Douleurs très-vives jusqu'au 30.
Le A septembre, le col est à sa place normale. ' •
L^ltérus est mobile.
Autour de l'utérus, enavant, en arrière, nous ne trouvons plus aucune tuméfaction.
On ne sent plus rien par le toucher rectal.
La malade sort le 5 septembre.
Dans le mois de novembre, l'état de santé est resté satisfaisant.
XXXn^ Obs. -— Hématocèle rétro-utérine paraissant avoir été déterminée par une émotion très-vive ; dysenterie suivie de mort.
Au no 26 de la salie Sainte-Marie, service de M. Ouimont, à l'hôpital Lariboisière , est couchée la nommée G... (E), âgée de 37 ans, piqueuse de bottines. Constitution médiocre. La malade est ordinairement maigre.
Elle est entrée à l'hôpital le 6 novembre 1857.
Elle est vive et impressionnable.
Intelligence médiocre.
Réglée à 14 ans; intervalles de trois semaines à un mois. L'écouiementdure de six à huit jours. La quantité de sang perdu est variable, mais généralement très-considérable.
Pas de flueurs blanches habituelles.
A l'approche des règles, pas de douleurs dans les reins et le bas-ventre ; mais quand l'écoulement est abondant, quelques coliques passagères.
Il y a trois ans, maladie qui a nécessité le repos au lit pendant quatre jours; la malade. éprouvait des douleurs dans l'hypogastre et les reins, avait quelques vomissements, une Ûèvre revenant à intervalles irréguliers. Pas de troubles de menstruation à cette époque, ni rétention d'urine, ni sensation d'un .corps étranger comme aiyourd'hui.
Comme traitement, bains, sangsues trois fois sur le basventre; lavement purgatif.
Depuis cette affection, lorsque la malade se fatigue, elle éprouve des douleurs dans les reins, le bas-ventre. Les rapports sexuels ont toujours été un peu douloureux; mais, depuis trois ans, la douleur est bien plus vive.
La malade a eu quatre enfants et une fausse coucbe k huit mois ; le dernier enfant a neuf mois. Pendant la grossesse^ rien de particulier. Aux trois derniers accouchements, la malade a éprouvé à peine quelques douleurs ; Taccouchement s'est fait avec une rapidité extrême, la malade étant debout.
L'affection actuelle a débuté il y a trois semaines. Les règles étaient venues comme à l'ordinaire, trois semaines auparavant. Dans un coït, la veille, douleurs très-sensibles. Le jour où l'affection a débuté, émotion très-vive provoquée par les mauvais traitements du mari de la malade envers l'enfant d'un autre lit. Immédiatement, douleurs trèsfortes dans l'hypogastre, avec retentissement dans les lombes. En même temps, frisson modéré, sans claquement de dents, qui dure une heure, et est suivi de chaleur et de moiteur. Depuis ce moment, la fièvre a persisté continuellement ; peu de sommeil ; agitation ; nausées, mais pas de vomissements ; perte d'appétit ; soif dès le début ; sensation de corps étranger qui tendrait à s'échapper par la vulve et l'anus ; douleurs que la malade compare à celles de l'accouchement. Pesanteur du bassin; difficulté extrême pour se tenir droite, soit dans la station, soit même dans la position assise.
Difficulté pour aller à la garde-robe.
La malade a pris le lit dès le début et ne s'est pas relevée depuis.
Letroisième jour après le développement des accidents, survient une métrorrhagie assez considérable ; sang noir, en caillots de la grosseur d'une noix, dont l'expulsion estac-
334 DE l'hématogèlb réetro-utéiune.
compagnéede douleurs plus vires que les Jours précédents.
Cette perte a été abondante pendant cinq jours ; puis, pendant six ou sept autres jours, elle a continué, mais avec une intensité moindre. Depuis huit jours, plus d'écon^ lement sanguin par le vagin.
Dansles premiers jours de la maladie, miction fréquente et facile. Au dernier jour de l'écoulement sanguin (la perte était peu abondante en ce moment), un médecin ap^ pelé a prescrit une potion dans laquelle la malade a reconnu le goût du ratanhia (elle en avait pris antérieurement pour des pertes). C'est après l'emploi de cette potion, que l'écoulement vaginal s'est tout à fait terminé, et c'est à ce moment môme que la malade a cessé de pouvoir uriner.
Depuis cette époque, comme précédemment, soif, constipation. Perte d'appétit, absence de sommeil, toujours pesanteur et sensation de corps étranger dans te bassin. Dans le décûbitus dorsal, souffrances plus^ vives; il semblait à la malade que quelque chose sortait par la vulve. Dans le décubitus à gauche, douleurs vives ; aussi la malade étaitelle contrainte de se coucher toujours sur le côté droit.
Fièvre fréquente, irrégulière le soir; sueurs pendant le sommeil. Pas de céphalalgie. Pas de palpitations ; pas de vertiges ; pas de sifflements d'oreille.
Dès le début, pâleur du visage et amaigrissement.
Absence de iïx)id, de fourmillements et de crampes dans les membres inférieurs. ...
La malade a été sondée deux fois par jour.
État actuely 9 novembre. — Maigreur assez prononcée, pâleur de la peau et des muqueuses ; plrostration ;= décubitus dorsal préféré actuellement; • .
Ventre de volume naturel, de consistance moyenne , moins facilement dépressible dans larégionhypogasirique.
Après avoir pratiqué le cathétérisme à 1-aidé duquel on évacue 3 on 400 grammes d'urine un peu louche, on sent
OBSSRYATIONS. 335
profondément une tumeur arrondie, lisse, ferme, occupant la partie moyenne, mais envoyant un prolongemen t assez considérable à droite.
Cette tumeur ne fait pas une saillie bien notable au-dessus du pubis, de sorte que Ton est contraint de déprimer les parois abdominales pour pouvoir bien apprécier sa forme. On ne peut la distinguer de l'utérus à la percussion ; matité absolue au niveau de la tumeur.
La malade accuse une douleur assez vive à la pression de rhypogastre.
Au toucher vaginal, on trouve que le vagin^ fortement aplati dans le sens antéro-postérieur, se dirige en haut directement derrière la symphyse pubienne : le col de Tutérus, aplati lui-môme, est comme écrasé contre la face postérieure des os pubis. Derrière lui se trouve une tumeur arrondie de consistance moyenne, et dépassant le col de 2 à 3 centimètres.
Cette tumeur est le siège de battements obscurs, isochrones aux pulsations artérielles. Lorsque avec la main gauche on comprime la tumeur hypogastrique, le doigt qui est appliqué sur la tumeur vaginale perçoit la transmission du choc sans fluctuation bien manifeste.
Par le toucher rectal, on sent k la partie antérieure une tumeur également considérable, et qui fait vers l'intestin une forte saillie tout à fait comparable à celle du vagin.
Quelques fourmillements dans la jambe droite; sentiment de froid; pas de crampes ni d'œdôme. Rien à la jambe gauche.
Peau un peu chaude; pouls fréquent (104), de concistance et de développement moyen. Léger souffle anémique au premier temps du cœur; souffle intermittent dans les gros vaisseaux.
Rien du côté de la respiration.
Langue naturelle ; peu d'appétit, soif modérée. Quatre ou cinq fois par jour, sortie par l'anus d'uo liquide glai-
336 DE l'hématocélb rétro-utérine.
reqx, transparent, tachant peu le linge, et rejeté sans douleur ni ténesme.
(Dix sangsues à lliypogastre ; cataplasme ; potage et bouillon; julep diacodé.)
Le iO novembre. Les sangues ont médiocrement coulé; toutes ont pris.
Diminution de la douleur de Thjrpogastre. Cathétérisme pratiqué hier, le matin et le soir. A chaque fois, sortie de 300 grammes environ d'urine trouble. Ce sont surtout les dernières gouttes de ce liquide qui sont grisâtres et opaques. Les urines offrent une réaction acide légère; pas de précipité notable par la chaleur ni par Tacide nitrique. Au microscope, on constate l'existence de globules purulents nombreux.
35 novembre. Tous les jours, depuis le 16, il survient trois ou quatre vomissements, après l'ingestion des boissons. Les matières vomies sont constituées par un liquide blanc, aqueux, sans caractère ; douleur légère à Tépigastre augmentée par la pression.
Inappétence; soif modérée; langue tout à fait naturelle.
n y a toujours deux ou trois fois, dans la journée, des selles glaireuses, peu abondantes, sans ténesme. Tous les trois ou quatre jours, quelques matières solides sont évacuées.
Pouls toujours fréquent (lis à il6); peau chaude; respiration gênée; la malade accuse un sentiment de constriction à la base de la poitrine. L'auscultation ne fait rien découvrir d'anormal. Pas d'accident nerveux; miction naturelle. Les règles ne sont pas venues;
Toucher vaginal. Col utérin revenu à peu près à sa position normale. Derrière lui on trouve une tumeur bien moins volumineuse que précédemment, mais très-dure, un peu inégale, plus étendue à gauche que vers le côté droit.
Toucher rectal. Tumeur analogue, se prolongeant davantage vers la gauche.
OBSERYATIOKS. 337
On prescrit : Côtelette; vîn de Bordeaux, 100 gram. ; vin de quinquina, 60 gram.
24 décembre. Amélioration marquée; la malade, trèsfaible, ne se lève pas encore ; elle n'est cependant pas abattue comme dans les premiers jours du mois.
Teint pâle ; maigreur prononcée. Appétit à peu près nul ; soif modérée. Langue naturelle. Rien du côté de Testomac; selles rares; quelques matières solides sont rejetées tous les trois ou quatre jours seulement.
La malade est obligée d*uriner assez souvent, mais la miction est facile, non douloureuse ; les urines naturelles.
Pouls toujours fréquent (iOO à 108), peau de température naturelle. Sueurs fréquentes pendant la nuit. Point de souffle au cœur, ni dans les gros vaisseaux. Quelques palpitations quand la malade s'agite dans son lit. Pas de sommeil.
Le sentiment de constriction à la base du tborax existe encore, mais il est moins prononcé ; pas de toux ni d'expectoration.
Aucun écoulement vaginal.
Abdomen aplati, souple. On n'y trouve rien de particulier à la palpation.
Le col utérin n'offre rien de remarquable; il occupe sa position naturelle. Derrière lui, on trouve encore un noyau gros comme une petite noix, d'une dureté cartilagineuse, occupant.toute la partie postérieure et plus étendu vers la gauche que du côté droit. Cette tuméfaction se continue sans ligne de démarcation bien précise avec le corps de l'utérus. Du côté du rectum la tumeur est bien plus volumineuse que lorsqu'on l'apprécie par le vagin. Elle est arrondie, très-ferme, et envoie un prolongement oblique à gauche et en haut.
La malade n'a pas eu ses règles depuis son entrée à l'hôpital.
Traitement : Vin de Bordeaux, 100 grammes; vin de
A. Voisin. 11
338 DE l'hématocèlb rét&o-utérine.
quinquina, 60 gr^tmmes; côtelette; une pilule d'opium le soir.
Le 20 janvier, Tamélioration paraissait définitive, lorsque survinrent tous les symptômes d'une dyssenterie grave qui résista au traitement le plus énergique, et à laquelle la malade succomba le 30 janvier.
Autopsie faite trente-six heures après la mort par un temps froid et humide.
Émaciation considérable; teinte pâle des téguments; yeux enfoncés dans les orbites; abdomen ezcavé en bateau.
Abdomen, — Pas d'injection, ni d'épaississement du péritoine pariétal, ni viscéral. En déjetant le paquet intestinal à droite^ on aperçoit dans la fosse iliaque gauche quelques cuillerées d'un liquide séro-purulent.
On enlève avec précaution l'utérus et ses annexes. L'opération est rendue assez difficile par des adhérences qui se sont établies entre le rectum et la face concave du sacrum. Le tissu cellulaire, qui environne les organes contenus dans le petit bassin, est généralement épaissi et présente de petits abcès disséminés. Dans le cul-de-sac utéro-rectal, c'est-à-dire dans l'enceinte limitée habituellement par les replis de Douglas, mais principalement du côté droit, existe une sorte de kyste ouvert par sa partie supérieure, se terminant à peu près au niveau du promontoire sacré, fermé en dedans par i'adossement du rectum et de la face postérieure de l'utérus, et en dehors par le tissu cellulaire épaissi, limité en avant par la ff^ce postérieure de l'utérus et par l'ovaire droit; sa paroi postérieure est constituée par le rectum et le tissu cellulaire péri-rectal.
Ce kyste contient dans son intérieur une petite quantité d'un liquide rougeâtre. Dans le fond de l'espèce d'entonnoir qu'il représente, se trouve une bride unissant les deux parois d'avant en arrière. La plus grande partie interne de cette poche est de couleur rougeâtre, on dirait im tissu qui
OBSBRVATIOKS. 339
a longtemps macéré dans du sang. Mais au côté externe, c'est-à-dire sur la face postérieure de l'ovaire, la surface est grisâtre, plus tomenteuse, un peu irrégulière, comme imbibée de matière purulente. Près du bord externe de l'ovaire existe une substance déchiquetée, irrégulière, qui fait un léger relief, et de laquelle la pression fait sourdre du pus.
De ce côté, l'ovaire, son ligament et la trompe sont confondus au milieu du tissu cellulaire induré. La dissection ne permet d'isoler qu'une petite partie de la trompe, et encore du côté de l'utérus.
L'ovaire gauche, également confondu avec la trompe, est revêtu d'une coque épaisse, au-dessous de laquelle existe une poche purulente.
L'utérus a le volume d'un utérus deux mois après la conception. Son tissu est dur, conmie squiirheux, trèsdécoloré, sa cavité intérieure presque effacée.
La- vessie est très-petite, contient une cuillerée d'un liquide purulent, ses parois sont hypertrophiées.
Le rectum, appliqué fortement contre le sacrum, parait rétréci et laisse passer difficilement le doigt au niveau de l'angle sacro-vertébral; sa surface interne, comme celle de tout le gros intestin, offre à considérer, une muqueuse épaissie, boursouflée, dont la plupart des follicules sont tuméfiés^ ulcérés. Tout le gros intestin est rempli par une matière liquide, brunâtre; la muqueuse de l'intestin grôle est décolorée.
Le foie, d'un petit volume, présente une coloration uniformément jaune, et se laisse déchirer facilement.
Rien à noter pour l'estomac ni la rate.
Les deux rems offrent à la coupe une coloration uniforme.
Les poumons sont emphysémateux et ne contiennent pas de tubercules.
Le cœur est très-petit. Ses valvules sont saines.
340 DE l'hÉUATOGÉLE RÉTRO-UTÉRmE.
XXXHI^Obs. — Hématocèle rétro-utérine paraissant due à des excès de toutes sortes^ chez une femme sujette aux métrerrhagies. Evacuation spontanée du liquide par le vagin. Gué-
7^ison{\).
Le 16 janvier 1859 est entrée à Thôpital des Cliniques, service de M. le professeur Nélaton, la femme Weiss, âgée de 25 ans, née à Adelans (Haute-Saône), couturière. Elle est couchée au n® â5 de la salle de chirurgie.
Cette femme habite Paris depuis 1852.
Elle donne des renseignements très-précis. Elle a été réglée à 10 ans et demi. La menstruation s'est établie d'abord sans aucun trouble ; l'écoulement durait de trois à quatre jours sans présenter une très-grande abondance. Ail ans et demi, à la suite d'un bain froid, quelques jours avant une époque menstruelle, les règles se sont supprimées pour ne reparaître qu'à 13 ans et demi. Pendant ce temps à chaque époque menstruelle, elle éprouvait de très-fortes coliques. On lui fît prendre du fer. Les règles sont revenues pendant le cours d'une fièvre cérébrale. Jusqu'à 16 ans elles revinrent bien régulièrement, mais très-souvent elles étaient accompagnées de coliques, et coulaient peu abondamment; on lui faisait toujours suivre un régime très-tonique.
A 18 ans (i852) après un premier coït, elle eut une perte qui dura huit jours et fut très-abondante.
A la fin de l'année, première grossesse. La malade a beaucoup souffert (deux pertes assez abondantes au quatrième et au cinquième mois). La malade prétend qu'elles eurent lieu à l'époque des règles. A cette époque, varices aux deux jambes, surtout à la droite.
15 juin 1858. Accouchement à huit mois et demi d'un
(1) Observation due à robligeance amicale de M. Robin-Massé, externe du service.
OBSERVATIONS. 34 i
garçon qui vécut quinze jours. La couche ne fut suivie d'aucun accident, quoique la malade fût partie en voyage au bout de huit jours.
Les règles reparaissent au bout de six mois.
Fin d'août 1853. Nouvelle grossesse.
Fin de novembre. Fausse couche, paraissant occasionnée par les excès de la malade.
Décembre 1853. Troisième grossesse sans que les règles soient revenues. Pendant tout le temps, éblouissements, maux de cœur.
Septembre 1854. Accouchement d'un garçon, durée 52 heures. La malade a nourri son enfant jusqu'au 15 août 1855; pendant ce temps les règles sont revenues trois ou quatre fois, ont cessé, puis ont reparu définitivement au mois de juin. Après l'allaitement elle était très-maigre, avait des maux d'^estomac, souffrait de la poitrine, d'un rhume qui dura deux ans.
Septembre 1857. Nouvelle grossesse. Pendant tout le temps la malade ne prit aucune précaution, fit plusieurs voyages en mer et se livrait à de nombreux excès de toutes sortes. En février 1858, après une frayeur, elle fut prise de délire et l'on fut obligé de la saigner. Au mois d'avril elle eut les fièvres en Afrique. Pendant tout le temps de cette grossesse la malade eut de fortes douleurs de reins ; vers la fin, ses jambes enflèrent beaucoup. Ses varices devinrent énormes.
2 juin 1858. Accouchement d'une fille, là malade ne prend aucune précaution, se lève au bout de deux jours, se promène tout le jour et travaille une grande partie des nuits.
11 juin^ eUe s'embarque pour revenir à Marseille. Elle nourrit son enfant jusqu'au 22 juin. A la cessation de l'allaitement, fièvre de lait très-forte, ce qui ne l'empochait pas d'aller danser.
27 juin, les règles reparaissent.
342 DE l'hématocêle r£tro-utérine.
6 juillet, perte qui dure sept jours, très-abondante pendant deux jours. Elle a cessé après une frayeur; la malade s'est tenue tranquille jusqu'à il y a dix-huit mois; à cette époque elle a repris de nouveau beaucoup d'exercice et s'est livrée de nouveau à des excès de danse et de coït.
2 août. Après de nombreux excès de toutes sortes et surtout excès de coït, elle fut prise de douleurs très-vives dans le bas-ventre. Il sortait, dit-elle, par le vagin comme du blanc d'œuf. Elle sentit une grosseur dans l'abdomen qui se trouvait à un peu plus de 5 centimètres et demi de l'orifice vulvaire d'après une mesure prise par ellemême.
La malade ne s'est pas soignée.
Le 6 août, elle s'embarque pour Gonstantinople, et revient à Marseille le 3 septembre.
Sur mer elle eut une perte assez abondante qui dura deuxjours et fut suivie de flueurs blanches pendantquatre ou cinq jours. Jusque-là la malade n'en avait jamais eu.
Revenue à Marseille, la malade se livra à de nouveaux excès ; elle prit des bains de mer assez fréquemment et chaque fois, en sortant, avait de la fièvre.
14 septembre. Nouvelle perte qui a duré trois jours, accompagnée de douleurs très-violentes. La malade se tordait sur son lit et perdait connaissance à chaque instant. Elle ne sait pas s'il y a eu des caillots dans le sang qu'elle rendait ; toutes les fois que la malade a eu ces pertes elle a uriné très-fréquemment.
M. d'Astros qui la soignait à Marseille n'a jamais pu pratiquer le toucher vaginal, parce que la malade s'y opposait.
Ses forces sont revenues très-vite ; mais depuis la malade a presque toujours des flueurs blanches.
Deuxjours après être guérie de sa perte, la malade recommençait ses excès jusqu'au 5 octobre, époque où elle revint à Paris.
OBSKRYATIONS. 343
20 octobre. Règles tr^sabondantes qui durent huit jours accompagnées de douleurs de reins et de coliques trèsfortes. Les maux de reins persistent après la perte ; depuis cette époque les rapprochements sexuels sont très-douloureux.
Novembre. Ses règles durent encore cinq jours. La malade est obligée de garder le lit.
Depuis sa dernière couche la malade a remarqué qu'elle éprouve des éblouissements à chaque époque menstruelle; sa vue s'affaiblissait alors pendant quelques jours ; si bien qu'elle ne peut plus travailler pendant ce moment.
14 décembre. Perte qui a duré trois jours, très-abondante, accompagnée de grandes douleurs dans les reins et dans le ventre. Quelques caillots se sont écoulés par le vagin.
Pendant cette perte, ainsi qu'à toutes les précédentes depuis le 2 août, les douleurs que la malade ressentait dans le bas-ventre étaient toujours beaucoup plus vives dans le côté gauche.
La malade compare les douleurs qu'elle éprouvait à celles deTaccouchement. Elle sentait une petite masse qui voulait sortir tantôt par la vulve et tantôt par le rectum. Aussi elle éprouvait très-souvent des envies d'aller à laselle sans résultat.
Depuis le 1" décembre la malade était très-constipée et ne pouvait aller à la selle qu'en prenant plusieurs lavements.
A partir de cette perte, les douleurs ont continué à se faire sentir très-violentes et ont obligé la malade à garder le lit. La malade a refusé toujours de laisser pratiquer le toucher vaginal. On lui fit prendre des bains qui ne la soulagèrent point, et porter une ceinture hypogastrique assez mal faite qui ne diminua point la douleur.
La malade a eu des maux de tète très-violents toujours dans le côté droit de la tète. Elle a beaucoup maigri et est
344 DE l'hématocèls bèt&o-utérine.
devenue très-pâle ; le ventre était dur et ballonné. Elle vomissait dès qu'elle buvait; elle urinait très-fréquemment. ^ Ses douleurs étaient continuelles^ mais elles étaient beaucoup plus fortes, de deux à cinq heures du soir ; elle^ ont présenté ce caractère jusqu'au 17 janvier, leademaia de l'entrée de la malade à l'hôpital.
2 janvier 4859. La malade a commencé à aller mieux, cependant elle éprouvait toujours des douleurs assez fortes dans les reins et le ventre. Elle ne pouvait rester levée.
Jusqu'au 16, époque de son entrée à Thôpital, elle reprend des forces.
Depuis le commencement où la malade a senti sa tumeur (2 août) les règles reviennent bien régulièrement, mais tandis que précédemment elles ne duraient au plus que quatre jours et ordinairement trois, elles coulent pendant cinq ou six, sont plus abondantes, et s'accompagnent toujours d'une exacerbation des douleurs qui forcent la ma* lade à garder le lit.
État actuel^ 16 janvier 1859.
Constitution forte, — apparences de bonne santé, •— cheveu;sc châtains , — teint brun ; — caractère très-changeant , — très-colère et passionné. — A eu plusieurs fois des attaques d'hystérie. — La peau n'est point décolorée, non plus que les gencives et la muqueuse palpébrale. — r Depuis les dernières attaques d'hystérie qui ont eu lieu au mois d'août et au mois de décembre 1858, la vue est tou-. jours très-affaiblie.
Les douleurs que la malade éprouvait depuis le S janvier ont continué jusqu'ici, mais n'ont pas augmenté.
Le 19 janvier, la malade a eu ses règles qui ont duré huit jours. — Le sang était pâle, peu abondant et accompagné de flueurs blanches.
L'examen de la tumeur n'a été fait qu'après la cessation de ses règles, vers le 1^' février. Voilà ce qui fut constaté par M. Nélaton.
OBSBRVATIOIIS. 345
Le ventre n'est plus ballonné; cependant la paroi abdominale ne se laisse pas très-facilement déprimer.
Toucher vaginal, — Le col est assez rapproché de Torifice volvaire et fortement aplati en avant contre le pubis; son orifice vaginal est entr'ouvert et reçoit facilement l'extrémité de l'index. — Son tissu est un peu ramolli. — Dans le cul-de-sac utéro-vaginal on trouve une tumeur placée un peu en arrière du col utérin, mais s'étendant surtout du côté gauche.
Toucher vaginal et palper abdominal. — On trouve sur la ligne médiane l'utérus un peu plus volumineux qu'à l'état normal. La vessie est très-aplatie. Puis au côté gauche de l'utérus on retrouve la tumeur, qui, quant à son volume, donne au moins l'idée d'une- pomme assez grosse. Cette tumeur présente la consistance d'une poche très-tendue ; en la déprimant avec le doigt, on éprouve cette sensation particulière que donne une poche remplie de liquide, que l'on refoule avec le doigt. — En pratiquant le toucher avec deux doigts, l'un entrant dans la cavité du col, l'autre refoulant la tumeur, tandis qu'avec la main on palpe la tumeur et l'utérus par l'abdomen, on voit que la tumeur et l'utérus sont assez indépendants , qu'ils glissent Tun sur l'autre.
Toucher rectal. — On trouve la tumeur fortement appli^ quée contre le rectum. U est impossible avec le doigt de déterminer sa limite supérieure.
Uexamen au spéculum montre que la coloration de la muqueuse est un peu plus foncée au niveau de la tumeur que dans le reste du vagin.
La malade ressent tocyours des douleurs assez fortes dans le bas*ventre, les reins et la cuisse gauche. Le membre abdominal gauche prés^te un peu d'enflure et des varices assez grosses,
La malade ne peut rester debout ni assise sans souffrir. — Le décubitus sur le côté droit ou le dos est doulou-
346 DE l'hÉMATOCÈLE UhmO-UTÉRINE.
reux ; sur le côté gauche il est impossible. La position la plus commode et que prend la malade pour dormir est le décubitus sur le ventre. Depuis l'époque où les douleurs ont diminué (2 avril) les envies d'uriner sont moins fréquentes.
Vers le 4 ou 5 février, les douleurs deviennent beaucoup plus violentes.
Le 7 février, il se fait par le vagin un écoulement sanguinolent très-abondant qui est formé par un liquide brunâtre que la malade compare à du café au lait ou à du chocolat.
8 février. L'écoulement présente le môme caractère. — Pas de caillot.
9 au 12 février. L'écoulement continue très-abondamment, mais le sang est devenu d'une couleur plus claire.
12 et i3 février. La malade perd des caillots brunâtres dont elle ne peut dire la grosseur. — Le sang est redevenu plus foncé.
44 février. Depuis que l'écoulement s'est produit, les douleurs ont sensiblement diminué, si bien qu'aujourd'hui la malade se trouve assez bien.
15 février. L'écoulement sanguin s'est arrêté aujourd'hui. Les douleurs sont moins fortes, mais la malade se sent très-affaiblie, elle est presque continuellement en sueur ; il y a un amaigrissement assez marqué. — La peau est devenue plus pâle ; les gencives et la muqueuse palpébrale sont un peu décolorées.
La tumeur a beaucoup diminué de volume. On sent en la palpant, que le contenu de la poche est maintenant formé de parties solides.
H. Nélaton pense qu'il s'est fait là une perforation dans le vagin, que la partie liquide de la tumeur a été évacuée par cette voie, et qu'il y a eu en môme temps un écoulement de sang par l'utérus ; mais il ne croit pas que cet écoulement soit un écoulement menstruel, car la malade, le mois dernier, a eu ses règles le i9, et ici l'écoulement a
commencé le 7. Mais la malade m'a dit que depuis quel^ que temps l'époque des règles avançait toujours et qu'elles revenaient à peu près toutes les trois semaines.
i% février. Toucher vaginal. — Le col n*est plus aplati contre le pubis comme il Tétait avant l'écoulement; il se trouve maintenant à un peu plus de 4 centimètres 1/2 de Torifice vulvaire. La tumeur descend moins dans le vagin ; elle se trouve actuellement à un peu plus de 7 centimètres i /2.
Le toucher rectal ne permet plus de sentir la tumeur.
Le col utérin est un peu douloureux au toucher, mais la tumeur elle-même ne Test plus.
L'écoulement sanguin s'est arrêté le 15, mais a été remplacé par des flueurs blanches très-abondantes. Les douleurs ont beaucoup diminué; cependant elles existent encore.
19 février. Le soir, les douleurs sont dévenues de nouveau assez violentes, aussi vives qu'avant l'ouverture de la poche. Elles sont expulsives; elles durent jusqu'au 24. Les flueurs blanches sont très-abondantes pendant ce temps.
Les douleurs présentent ce caractère qu'elles ont déjà eu au mois de décembre : elles sont beaucoup plus fortes de 2 à 5 heures du soir ; même le 22 et le 23 la malade n'a souffert que pendant ces trois heures.
Le 22. La malade éprouve une contrariété. Douleurs de tête violentes à droite, nausées, sensation de boule.
A la constipation a succédé de la diarrhée et dans les selles on a trouvé du sang d'une couleur rouge noirâtre.
23 février. La diarrhée est moins fréquente. Du reste chaque fois que la malade éprouve de vives douleurs, sa fréquence augmente, et elle diminue quand ces douleurs cessent.
24 février. Dans la nuit du 23 au 24 la malade a eu une attaque d'hystérie assez forte ; elle avait éprouvé dans la
34^ DE l'hÉMATOCBLE RÉTRO-UTÉRINE.
journée une très-vive contrariété. Cette attaque a été» comme toutes celles qu'elle a eues du reste, précédée de frissons pendant dix minutes environ. Elle a été accompagnée de douleurs de tôte assez vives du côté droit, et suivie d'analgésie complète dans la jambe gauche pendant environ trois quarts d'heure. Pendant ce temps il y a eu impossibilité complète de marcher.
25 février. Depuis hier il y a du ténesme vésical, ce qui, du reste, est déjà arrivé quelquefois depuis le début de la maladie.
28 février. Depuis le 26 la diarrhée a complètement cessé, et est remplacée par de la constipation. La malade n'a pas eu de selles depuis ce jour.
Depuis deux ou trois jours la malade a repris de l'embonpoint; elle n'est plus pâle, la coloration de la peau est redevenue ce qu'elle était à son entrée à l'hôpital.
1" mars. Les douleurs dans le bas-ventre> les reins et la cuisse gauche sont revenues. Depuis le 26 du mois der* nier la malade n'a pu aller à la selle qu'hier au soir en prenant deux lavements.
4 mars. Les douleurs, qui sont toujours expulsives> présentent encore le caractère qu'elles ont déjà présenté deux fois. Elles s'exaspèrent de 2 à 5 heures du soir.
7 mars. Le matin apparition du flux menstruel.
9 mars. En môme temps que les règles sont apparues les douleurs ont beaucoup augmenté. Dans h sang que perd la malade^ il y a des caillots gros comme le pouce.
Le premier jour le sang était rosé, beaucoup plus clair qu'à l'état normal. Le second il y avait beaucoup de caillots et le sang était d'un brun foncé. Aujourd'hui il a à peu près sa couleur normale, quoique un peu pâle.
iO mars. Les règles disparaissent et avec elles les dou^ leurs.
il mars. Les règles reviennent^ le sang est très-pàle ; elles cessent à la fin du jour.
12 mars. En examinant Tétat de la tumeur on trouve qu'elle a encore diminué de volume,
14 mars. La malade veut quitter aujourd'hui l'hôpital quoiqu'elle ne soit pas guérie.
Ses douleurs sont maintenant supportables. Les flueurs blanches sont très-abondantes.
XXXIV® Obs. — Hématocèle utérine chez une femme sujette aux ménorrhagies et survenant pendant la période menS" truelle. Fond de Vutérus porté en bas et en arrière en rétro^ flexion, Guérison,
Hôtel-Dieu. Service de M. le professeur Trousseau. Salle Saint-Bernard. Femme de 35 ans , réglée pour la première fois à 25 ans.
Un accouchement. Depuis elle est atteinte de varices rectales qui ont beaucoup saigné.
Depuis l'accouchement, règles très-abondantes durant huit jours.
Il y a dix-huit mois, est entrée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Trousseau, pour une afiection analogue à celle d'aujourd'hui. — Tumeur abdominale regardée comme corps fibreux. — Séjour à l'hôpital pendant six mois. — Elle sortit parfaitement rétablie.
Depuis, les règle» reviennent tous les quinze jours, durent huit jours, et dans l'intervalle, pertes blanches. Tous les deux mois la malade perd des caillots.
A chaque époque menstruelle, douleurs paraissant se rapporter à l'ovaire gauche.
Chaque époque est précédée de douleurs lombaires très-vives, pendant vingt-quatre heures. La malade n'avoue aucune cause touchant au coït, pas de chutes.
Le 1*' mars , pendant la période menstruelle, douleurs de reins plus vives que d'habitude, malaise général, nausées, vomissement^ urine altérée comme il y a dix-huit mois. La malade se rappelant ces symptômes s'empresse,
350 DE l'hÈAIATOGÈLB RÉimO*UTÉRINE.
dès le premier jour de ses douleurs, d'entrer dans le deryice de M. Trousseau.
Le 2 mars. A son entrée, on trouve au-dessus du pubis une tumeur du volume d'une noix, assez dure, que quelques-uns croient être l'ovaire. Au-dessus on sent une tumeur plus considérable mal limitée.
Par le toucher vaginal, on sent le col porté en avant et en arrière un corps qui parut être le corps utérin à MM. Trousseau et Laugier.
Depuis son entrée, la malade a été en proie à des douleurs des plus vives, comparées aux douleurs de l'enfantement, s'irradiant dans tout l'abdomen , avec nausées, vomissements.
Le SO mars. Teinte jaune anémique, décoloration complète. Décubitus dorsal. — La malade ne peut s'asseoir.
La partie sous-ombilicale du bas-ventre est tuméfiée. Tumeur dépassant le niveau de la peau d'une manière visible; partant du pubis et remontant jusqu'à trois travers de doigt au-dessus du pubis, remontant plus haut à gauche qu'à droite de 0,0S. Dure à gauche, douloureuse à la pression. Même dureté à la limite supérieure de la masse; à gauche sonorité très-marquée à la percussion.
Matité absolue au niveau de la tumeur.
Douleurs dans toute la cavité abdominale provoquées par le simple toucher.
Je ne puis sentir au-dessus du pubis de tumeur dis* tincte , pouvant être l'utérus ou autre tumeur. La masse fait un tout uniforme.
Toucher vaginal. Col porté en avant, touche la cloison vésico-vaginale et est à 0,05 de l'orifice vulvaire ; il est entr'ouvert et immobile.
En suivant sa face antérieure on arrive au fond d'un cul-de-sac : au fond de ce cul-de-sac on ne sent aucune tuméfaction.
En suivant la face postérieure du col on arrive après un
OBSERYATIOlfS. 35 i
trajet de 3 centimètres, à un petit cul-de-sac, et de là, sous un angle presque oblus, à un corps arrondi, dur, à surface égale et qui se continue sans ligne de démarcation bien notable avec le col, et paraît être l'utérus. Ce corps est iomiobile, est placé de cbamp dans le détroit inférieur qu'il obstrue davantage à droite qu'à gauche. A la partie la plus postérieure de ce corps, on sent en remontant, une tuméfaction molle que l'on retrouve à la partie latérale gauche.
Toucher rectal. — Bourrelet hémorrhoïdal assez considérable. Douleurs vives, provoquées par l'introduction du doigt. On arrive à sentir ce corps arrondi que nous avons dit être le fond de l'utérus, mais au-dessus et en arrière, on touche une portion de tumeur de consistance différente et de forme irrégulière.
Vexamen au spéculum n'a pas été fait. Pas de constipation. L'urine contient beaucoup de mucus. Pas d'œdème ni de douleurs dans les membres inférieurs, ni de varices.
Traitement, Immobilité. Quinquina à la dose de 4 gr. par jour.
La malade eut plusieurs fois des écoulements sanguins très-considérables par le vagin, et guérit après plusieurs mois.
XXXV* Obs. — Hématocèle rétro-utérine; — ponction. Guérison (1).
Une femme de haute taille et de bonne constitution^ âgée de 35 ans, mariée depuis sept ans, ayant eu quatre grossesses, et ayant trois enfants vivants, dont la plus jeune a douze mois, fut admise à l'hôpital Saint-Barthélémy, le 212 février 1851.
Sa santé avait été en général assez bonne, ses couches normales, et après toutes ses grossesses, la menstruation
(1) West, Diseases ofwomen. London^ 1859, t. II.
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avait été régulière, môme durant la période d'allaitement. — Depuis son troisième accouchement et après la fin des lochies, elle a toujours perdu du sang, en petite quantité, il est vrai.
Un mois, elle a éprouvé des douleurs analogues à des douleurs expulsives ; — augmentées par les efforts, mais ne diminuant pas notablement parle repos, ni dans aucune position ; — à la même époque, ces douleurs avaient un caractère intermittent.
La miction était fréquente et douloureuse ; -— • Turine était fortement colorée. •— Un médecin consulté lui dit que Tutérus était bas.
Le ventre était gros et tendu; son augmentation de volume était due à une tumeur dont la surface était légèrement inégale, occupant entièrement le côté gauche, s'étendant à 3 pouces de l'ombilic et passant à travers la ligne médiane, quoique s'abaissant graduellement vers le bas, de sorte c^ue du côté droit son extrémité supérieure était de 1 pouce i/2 au-dessous de Tombilie. La tumeur était ferme, très-sensible au toucher, spécialement dans la région iliaque droite.
Le doigt étant introduit dans le vagin, arriva presque immédiatement à toucher une tumeur quelque peu ferme et élastique, d'une forme ovale, de la consistance à peu prèà du poignet et qui avait poussé en avant la partie postérieure du vagin. Cette tumeur semblait passer au delà dans la substance de l'utérus, à peu près i pouce et i/^ derrière son orifice, l'organe entier étant tellement déplacé que l'os utérin était senti placé horizontalement derrière le pubis. Le doigt passe dans la partie antérieure et droite du bassin sans rencontrer de résistance, mais à la partie droite et postérieure du bassin existe une tumeur ferme qui parait se continuer avec celle qui se trouvait derrière l'utérus. Les vaisseaux de la tumeur battaient très-fortement .
La tumeur ayant été ponctionnée à travers le vagin avec une aiguille cannelée, à peu près 3 onces de liquide sanguin en sortirent. Le microscope ne découvrit que dffes corpuscules sanguins dans le liquide, et en vue de vider la tumeur, si cela était possible, et de soulager la malade, un trocart de Pouteau et une canule furent introduits , mais seulement 4 onces d'un liquide semblable au premier en sortirent. La tumeur ne diminua pas beaucoup et la douleur de la malade fut allégée.
Le 27 février, aucune nouvelle intervention n'ayant eu lieu, elle fut saisie de péritonite pendant laquelle il y eut une augmentation manifeste de la tumeur, qui s'étendit vers le côté droit de son ventre.
Vers le 3 mars, tous les symptômes morbides perdirent de leur acuité, et en ce jour la malade eut deux évacuations copieuses, qui étaient parfaitement noires et consistaient entièrement en sang corrompu. La môme après^ midi elle éprouva une sensation comparée à quelque chose qui s'ouvrait intérieurement, et ceci fut immédiatement suivi d'un jaillissement abondant, hors du vagin, d'un liquide fétide ressemblant en apparence à de la terre couleur café. Ce liquide jaillit d'abord avec abondance, puis plus doucement jusqu'au matin. Un nouveau jet de liquide eut lieu le jour suivant et se renouvela fréquemment pendant plusieurs jours, acquérant par degrés une couleur plus pâle et finit à la fin par prendre une teinte sale grisâtre. La santé de la malade se remit très-lentement, mais en môme temps son ventre diminuait de volume ; il avait été mesuré à son admission ; la circonférence était de 46 pouces. Le 24 mars il n'en avait plus que 40. La tumeur de la région hypogastrique droite diminua sensiblement de volume et prit une position plus médiane.
Le 5 avril l'utérus avait presque entièrement repris sa première position ; derrière lui il n'y avait plus aucune
A. Voisin- 23
354 DE l'hÉHATOCÈLE BiTBO-UTÉRlNE.
tumeur distincte, excepté une sorte d'empâtement dur, demi-cartilagineux, mal déterminé quant à son étendue et à ses rapports.
Le i7 avril tout écoulement vaginal avait cessé, et le 5 mai toute trace de tumeur abdominale avait complètement disparu. La position de l'utérus était tout à fait normale.
Un an après, je vis de nouveau la femme, elle était en parfaite santé ; il n'y avait aucune trace de douleur abdominale. L'utérus était parMtement mobile , et l'on ne sentait qu'avec peine derrière lui un peu d'épaississement, ainsi qu'à sa gauche.
XXXVP Obs. — Hématocele rétro-utérine paraissant provaquée par un effort exagéré et coïncidant avec la menstruation. — Traitement médical, — Guérison.
Hôpital des Cliniques. — Service de M. le professeur Nélaton.
Au n^ i4 de la salle des femmes est couchée la nommée Geo£Proy (Marie-Louise), domestique, 30 ans, demeurant rue du Plâtre, i% née à Parthenay (Deux-Sèvres).
Elle n'a pas connu son père ni sa mère, et ne sait pas la cause de leur mort. — Pas de maladies dans l'enfance. — Elle est peu impressionnable. — Yeux noirs. — Peu portée aux désirs vénériens. — Réglée pour la première fois à 14 ans. — Pendant les premières années la menstruation a été irrégulière. Durant la première, flux cataménial durant cinq jours, et assez coloré, mais non précédé de douleurs. Les deux années suivantes, l'écoulement revenait bien tous les mois, mais était très-pâle. La santé devint mauvaise ; la malade fut atteinte de douleurs épigastriques et frontales, d'inappétence, et de faiblesse des membres inférieurs. Pas de douleurs abdominales. Après ces deux années la menstruation devint régulière jusqu'à il y a deux ans.
A rftge de 21 ans, première grossesse heureuse. Elle ne remarqua alors qu'un peu d'enflure aux jambes, mais ne fut pas affectée de varices. L'accouchement fut normal. Elle s'est bien rétablie, mais depuis, les règles sont abondantes, sont précédées et suivies de douleurs pendant quatre jours, ainsi que de leucorrhée.
Il y a deux ans, le quatrième jour de l'écoulement menstruel , elle se sentit mal à l'aise et le flux se supprima. (Elle avait lavé du linge à la Seine pendant plusieurs jours.) Dans la nuit, frissons^ vomissements ; respiration entrecoupée, douleurs hypogastriques bilatérales.
Un médecin appelé fit appliquer des sangsues à l'anus. Les règles reparurent quelques heures après, mais sous la forme d'une hémorrhagie qui a duré trois mois, tout en présentant quelques alternatives, et devenaient plus abondantes pendant les époques menstruelles.
Pendant les six premières semaines, elle est restée chez elle, la plupart du temps couchée, dans un état de faiblesse extrême, mangeant à peine, et en proie à des douleurs pelviennes, lancinantes, s'irradiant dans les régions inguinales et sacrée. Elle fut prise d'une diarrhée et de ténesme anal qui durèrent trois mois.
Après six semaines de maladie, l'acuité des douleurs l'a décidée à entrer, en mars 1858, à l'hôpital des Cliniques, où elle est restée trois mois. Pendant deux mois, la ménorrhagie n'a pas cessé, ainsi que les symptômes de dyssenterie. On lui a posé de nombreux vésicatoires et on lui a donné des bains sulfureux. Elle est sortie guérie en juin 1858, et après avoir eu une époque menstruelle normale. Depuis, les règles ont continué à être précédées et suivies de douleurs et à être très-abondantes (quinze serviettes salies en 24 heures, pas de caillots). Les règles ont toujours été accompagnées et suivies de lassitude très-grande, d'inappétence, de bourdonnements d'oreille, d'éblouissements ; les yeux sont cernés et la face pâle. <—
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Chaque mois l'époque menstruelle avance de quatre à cinq jours, rarement de dix.
Les douleurs qui précèdent Técoulement cataménial siègent dans les parties latérales du bas-ventre.
Les dernières règles ont eu lieu le 11 juin 1859. Les douleurs qui les précèdent à l'ordinaire ont été plus vives que jamais, mais n'ont pas duré plus longtemps que les autres fois; elles ont disparu dès l'apparition du flux menstruel. La quantité de sang n'a pas été abondante, mais a duré quatre jours au lieu de six , qui est le temps ordinaire. Le quatrième jour, l'écoulement des règles diminua brusquement ; et aussitôt la malade éprouva des douleurs dans les parties latérales de l'hypogastre ; elle attribue cette aménorrhée à un effort qu'elle aurait fait pour porter un baquet rempli d'eau. Elle dit avoir ressenti aussitôt une sensation de tiraillement et de grande fatigue dans le basventre. — Ceci se passait à 3 heures de l'aprés-midi.
Dans la nuit, vomissements, coliques très-vives, frissons et suppression complète du flux menstruel.
Le lendemain, frissons, nausées, douleurs très-vives dans les parties latérales du petit bassin, se portant dans la région sacrée, leucorrhée.
Deux jours après, réapparition du flux menstruel trèspeu abondant, écoulement de petits caillots noirs pendant cinq jours, suivi de leucorrhée durant cinq autres jours. Cependant, les douleurs ont persisté, siégesgat à la môme place et conservant un caractère d'acuïté très-vive ; le moindre palper les exaspérait.
C'est dans les quelques jours qui ont suivi la réapparition des règles que la malade s'est aperçue elle-même de l'existence d'une tumeur siégeant à la partie droite de l'hypogastre, et qui lui parut avoir le volume d'une tôte de fœtus k terme. Elle put cependant se lever de son lit, mais elle vacillait et pouvait à peine se tenir debout. Depuis quinze jours, elle est prise de diarrhée, accompagnée
OBSIRYATIONS. 357
de ténesme anal. A bout de douleurs, elle se décide à entrer à rhôpital des Cliniques, le ^ juin 1859.
État actuel. Teint pâle, cheveux d^un châtain foncé» Inappétence. Selles glaireuses et légèrement sanguino<lentes (six selles par vingt-quatre heures). Ténesme anal. Pas d'hémorrhoïdes ni de varices.
L'abdomen n'est pas tendu, mais dans la partie latérale droite de Thypogastre, à partir de Taiae droite^ il y a une matité absolue qui se confond avec celle que donne la percussion de Tutérus; cette matité est limitée à droite par une ligne verticale partant de Tépine iliaque antéror postérieure^ en haut par une ligne horizontale passant à 8 centimètres au-dessous de l'ombilic. (A partir de 3 cen- * timètres au-dessous de l'ombilic jusqu'à cette ligne située à 8 centimètres, il y a une matité relative.) A gauche de la ligne médiane on perçoit par la percussion une matité relative qui commence à 2 centimètres de la ligne médiane et qui finit à 8 centimètres, en conservant la môme hauteur que la matité absolue perçue à droite.
On sent par le palper abdominal une tumeur dure, lobulée , du volume d'une orange, à gauche , et à droite une autre tumeur de même consistance^ mais à peu près double de volume , se réunissant toutes deux au-dessus de l'utérus dont le corps est situé à droite de la ligne médiane dans les trois quarts de sa largeur, et est assez rapproché de la surfoce cutanée pour pouvoir être senti par le palper. Le fond de l'utérus parait se trouver à 5 centimètres au-dessus du pubis. Une pression peu forte réveille les douleurs.
Toucher vaginal. Le col utérin est à 4 centimètres et demi de l'orifice vulvaire ; il est distant de i centimètre du pubis ; il est fixé dans une immobilité presque absolue et entr'ouvert dans le sens transversal; il est assez mou. Le corps utérin est porté à droite, on le sent dans cette position à travers la paroi supérieure du vagin.
358 DE l'hêmatogèle kêvro-utérine.
En arrière du col est une tumeur distante de 6 centimètres de Torifice vulvaire, aplatie d'arrière en avant, dure, occupant tout le diamètre du détroit inférieur du bassin, trës-douloureuse, séparée du doigt par une couche de parties molles, de consistance œdémateuse, et ne présentant pas de battements. Elle se porte surtout en haut et à droite vers la tumeur sentie par le palper bypogastrique. Si Ton percute légèrement cette dernière tu* meur, on perçoit évidemment une sensation de flot à l'extrémité du doigt appuyé sur la tumeur post-utérine. Ce mode d'exploration est très-douloureux.
Mucus épais assez abondant dans le vagin.
La malade éprouve dans la cavité pelvienne des douleurs spontanées, lancinantes, qui partant des régions pubienne et inguinale droite , retentissent dans la région sacrée*
Pas de douleurs vers Tanus, miction urinaire à peu près normale. Marche chancelante.
M. Nélaton diagnostique une hématocèle rétro-utérine présentant son plus gros volume à droite, ayant fait basculer de son côté le corps de Tutérus.
n ordonne chaque jour un bain froid de vingt minutes.
Le 5 juillet, la tumeur a un peu diminué. Moins de douleurs.
Même traitement.
9 juillet (époque des règles). Le flux menstruel n'apparaît pas. Inappétence. Douleurs sourdes, continues dans les parties latérales de Thypogastre; les douleurs sont rémittentes ; elles sont comparées par la malade à des coupures faites avec un instrument tranchant. Elle s'agite dans son lit, ne sait quelle position prendre.
Ténesme vésical ; i5 besoins d'uriner en vingt-quatre heures. Constipation.
Bains froids.
Le iO et le il juillet. Douleurs abdominales très-vives. Pas d'écoulement menstruel. Frissons.
12 et jours suivants. Les douleurs diminuent.
18. La palpation du ventre est à peine douloureuse. Par le toucher vaginal, on sent le col plus en arrière qu'auparavant, et derrière lui une tumeur très-dure, immobile, occupant tout le détroit inférieur.
Le corps utérin est toujours incliné à droite. Autour de lui on sent par le palper abdominal deux petites tumeurs qui roulent sous le doigt.
Appétit meilleur. Peu de douleurs spontanées.
Môme traitement.
19. Dans la nuit du 19 au 20, douleurs pelviennes lancinantes, suivies de l'écoulement par le vagin d'un liquide séreux que la malade compare à de la sérosité d'un vésicatoire.
L'écoulement prend le 22 un caractère sanguinolent qu'il conserve jusqu'au 24.
Le 22, j'examine la malade à l'aide du spéculum. Je constate la présence de mucus épais au col de l'utérus, qui parait être en sa position normale, mais je ne puil^ découvrir aucun orifice dans le cul-de-sac vaginal supéropostérieur, môme entendant fortement la muqueuse. Le liquide sanguinolent que j^obtiens avec le pinceau vient de l'utérus.
A partir du 26 la malade va de mieux en mieux; le 30 juillet, on peut à peine découvrir traces de la tumeur. La menstruation reparaît normale le 8 août , dure quatre jours, accompagnée de peu de douleurs; et la malade sort le 13 août conservant de son ancienne tumeur une légère induration située à droite de l'utérus qui a repris sa position normale.
