ADRIEN DELAHAYE, LIBRAIRE-ÉDITEUR

Place de l’École-de-Médecine, 23.

Part? Imprimerie Moquer, rue des Kosses Saint-Jacques, 11.

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L’HÉMATOCÈLE UTÉRINE.

De l’aveumême de M. Nonat, l’histoire clinique de l’héraatocèle n’est pas constituée d’une manière définitive ; et malgré les travail v importants publiés sur cette maladie par MM. A. Voisin, Fenerly, Bernutz, M. Nonat luimême et plusieurs de ses élèves, il faut convenir qu’il reste quelque chose à faire, pour dissiper certaines incertitudes toujours inséparables d’un sujet nouveau.

Le siège de l’épanchement sanguin, le tissu dans lequel il se fait, sont l’objet de discussions interminables ; il n’est pas jusqu’au nom de la maladie ebe-même qui ne divise les observateurs les plus consciencieux. L’appellerons-nous péri-utérine avec M. Nonat, ou bien rétro-utérine avec M. Nélaton? Pourquoi ne pas lui donner le nom général d hématocèle-utérine, en réservant les noms de péri ou de re7ro-utérine, pour désigner la place qu’occupe la tumeur par rapport à l’utérus? Les observations ne démontrentelles pas que les épanchements peuvent siéger autour ou en arrière de la matrice, et qu’ils constituent ainsi des

variétés distinctes de la môme entité morbide, bien qu’ils paraissent être plus fréquents dans celte dernière position?

M. le docteur P. Picard a fait connaître certaines publications allemandes sur ce sujet, que l’on trouve dans la thèse de M. A. Voisin. Nous pensons être agréable au public médical, en portant aussi à sa connaissance les idées des Anglais sur cette matière, au moins celles professées parle docteur Mathieu Duncan, et telles que j’ai pu les recueillir dans le journal d’Ldimbourg(n° de novembre 1802); elles s’y trouvent consignées avec six observations détaillées qui ont trait à chaque espèce d’hématocèle utérine.

On verra de plus dans ce travail que, d’accord avec la majorité de nos pathologistes, l’auteur de l’article reconnaît que le sang a bien plus de tendance à s'épancher dans la cavité péritonéale que sous cette séreuse, comme du reste le conûrme l’anatomie pathologique ; mais il fait ses réserves pour les cas extra-péritonéaux, qui, étant moins graves que les premiers, n’entraînent pas la mort et ne peuvent donner lieu à des autopsies; et l’on ne saurait en inférer qu’ils n’aient encore une certaine fréquence.

Docteur E. Verrier.

Par le Dr Matews Duncan, Médecin à l’Infirmerie Royale d’Édimbourg.

Traduit de l’anglais par le Dr Verrier.

L’hématocèle utérine n’est pas une maladie extrêmement rare , et souvent elle forme des tumeurs d’une grosseur énorme ; comment donc se fait-il qu’elle ait échappé presqu’entièrement à l’attention des praticiens eux-mêmes, qui traitent, spécialement les maladies des femmes? N'est-ce pas inexplicable ! Ce n’est à vrai dire que des douze dernières années que datent les premières observations concernant l’hématocèle utérine.

Les livres et les professeurs gardaient le silence sur cette maladie si importante jusqu’au jour où furent publiées les leçons de clinique de M. Nélaton sur ce sujet : le mal désormais ne passera jamais inaperçu. Son identité du reste se constate aisément parmi les nombreux exemples que j'ai pu observer; je me propose d’en rapporter six que j’ai soignés moi-même .à l’Infirmerie Royale, pendant le cours des derniers 18 mois. 11 sera démontré au lecteur que ces cas présentent tous les mêmes symptômes, mais que les caractères physiques varient beaucoup selon les différentes espèces de ce genre de tumeurs, et diffèrent tellement, qu’il est impossible d’admettre que l'épanchement sanguin se soit toujours produit dans les mêmes situations et conditions anatomiques. Quoique l’identité de la maladie soit facile à constater, et que les caractères généraux en soient bien connus, il reste des points pathologiques nombreux et importants à établir. La question difficile pour moi serait d’en reconnaître les origines variées et les diverses situations; car elles n’obéissent, j’en ai la conviction, à aucun principe d’uniformité, à aucune loi fixe. Pour expliquer l’ori-

gine de cette maladie, on a invoqué toutes les sources possibles d’hémorrhagie dans le voisinage des parties affectées, et, plusieurs fois, l’autopsie est venue confirmer ces observations.

En ce qui concerne la position anatomique, deux théories principales sont énoncées :

Dans la première, la plupart des pathologistes du continent soutiennent qm-. le sang s’épanche forcément dans la cavité péritonéale, et AJ. Bernutz a longuement défendu cette théorie dans son travail sur les maladies des femmes ; elle a aussi en sa faveur l'imposante autoriié d’un grand nombre d’autopsies.

La deuxième théorie, démontrant que le sang s épanche dans le tissu cellulaire des parties supérieures du bassin, est soutenue par plusieurs médecins de ce pays ; mais elle s’appuie principalement sur des données théoriques, car les autopsies qui pourraient la confirmer sont malheureusement fort peu nombreuses. On a essayé de relier quelques points du progrès de celle maladie et de son histoire avec les rapports anatomiques des différentes portions au bassin ; mais jusqu’ici cet essai n’a été tenté qu’en paroles ou en descriptions ayant pour base des hypothèses confuses ; la question ne peut être résolue que par l’examen après la mort, et il est très-désirable que des autopsies sur ce sujet soient rapportées. Je ne parle pas seulement des autopsies de femmes mortes de cette maladie, car il peut fort bien se faire que la mortalité, plus grande dans la forme intra-péritonéale, puisse conduire à une opinion erronée de sa fréquence et de son importance. Il est naturel de supposer que la forme extra-péritonéale de la maladie doit rarement entraîner la mort, et que, par conséquent, l’occasion d’examen après la mort est peu fréquente ; mais ceci ne prouve pas que la maladie de la forme extra-péritonéale soit plus rare que celle de la forme intra-péritonéale : il est seulement probable que la seconde de ces maladies est plus mortelle. Les pathologistes devront donc saisir toutes les occasions de faire l’autopsiedes femmes mortes d’une maladiequelconque, chez lesquelles l’hématocèle utérine est venue compliquer la situa-

tion. A ,.

De nombreuses autopsies prouvent que i hematocele est une maladie commune, et il est aussi simple de s’attendre à son apparition, qu’il est aisé d en trouver 1 explication dans les diverses sources d’hémorrhagie. L’autopsie a rarement signalé l’hématocèle dans la forme péritonéale, qui néanmoins ni a toujours paru être le caractère ordinaire de cette maladie.

L’analogie desapoplexies placentaires, spléniques, pulmonaires et cérébrales se suggère d’elle-même. Il est plus à propos de rappeler le trombus de la vulve, si bien connu, et le fait de semblables épanchements sous les parois du vagin ; épanchements que j’ai vus plusieurs fois lors de l’autopsie de femmes en couches.

Il est d’ailleurs reconnu que des épanchements sanguins se produisent quelquefois entre les deux couches du péritoine, formant les ligaments larges, et j’ai moi-même, en disséquant des truites pleines, reconnu des épanchements très-étendus de la même nature, et dans une situation identique. De plus, il m’a paru difficile, sinon impossible, d’espérer le retour complet, ou même presque complet, de la mobilité de l’utérus et de la souplesse des parois du vagin, lorsque l’épanchement est intrapéritonéal, le sang enfermé par l’adhérence des viscères, et la maladie guérie par l’évacuation du sac, sa suppuration et son affaissement graduel. La grossesse même s’est effectuée heureusement chez des femmes antérieurement affectées d’hématocèle utérine. J’ai pu constater le retour de la mobilité et le raffermissement de la santé générale dans un cas d’hématocèle utérine très-étendue, que je me propose de rapporter. Dans ce que j’appelle l’hématocèle rétro-utérine caractéristique, on remarque que l’épanchement de sang pèse fortement en avant, et forme une masse inclinée vers le bas. Il y a dans ce cas une si grande distension du cul de sac recto-vaginal, un si intime rapprochement entre la tumeur et le périnée, et une si grande élévation de l’utérus, qu’il paraît difficile de supposer que la masse qui avance, pousse devant elle le péritoine. De plus dans les grandes hématocèles, la sensibilité parfois est très affaiblie ; et, ce qui est plus important, c’est que l’on peut reconnaître au toucher la tumeur remontant dans l’abdomen, par un mouvement contraire à celui que décrit le foie dans les cas de grosseur hépatique, quoiqu’avec un rebord plus arrondi (comme dans le cas IV). On trouve encore au toucher dans l’hématocèle, aussi peu d’adhésion des intestins dans le premier cas, que du foie dans le second, où souvent nous reconnaissons qu’il n’en existe aucune.

Pour être fixés définitivement sur ce sujet si intéressant, il faut nous résigner à attendre que de soigneuses observations s’accumulent avant et après la mort, et viennent nous éclairer. La pathologie rencontre la même difficulté dans l’abcès pelvien ou péritonite pelvieine : une série d’observateurs, parmi les-

quels se trouve M. Nonat, prétend que ces abcès et indurations occupent la position extra-péritonéale. Une autre série d’observateurs avec VI. Bernutz soutient, au contraire, que leur situation est intra-péritonéale. De même relativement à ce qui regarde l’hématocèle, il estprobabie quela vérité n'est exclusive d’aucun côté, et il est à désirer qu’on puisse, pendant la vie, diagnostiquer non seulement l'inflammation ou l’épanchemeut sanguin, mais aussi leurs rapports anatomiques.

Dans les cas suivants, les causes productrices de la maladie, autant que nous avons pu le constater, furent le coït pendant les règles, les règles supprimées par le froid, et l’irrégularité dans les époques. Dans deux cas où la suppression des règles a été reconnue comme cause productrice, les femmes s’étaient crues grosses, et l’auteur était assez disposé à cette croyance pour soupçonner la coexistence d’une grossesse extra-uiérine et en rechercher l’évidence dans la nature des écoulements; mais rien ne vint corroborer cette supposition.

L’état du sang épanché varie en différents cas.

Dans le quatrième, par exemple, en introduisant le doigt par une ouverture artificielle, on le trouvait à l’état de caillot modérément ferme ; mais à la partie inférieure de la même tumeur il s’était amassé une petite quantité de sang liquide, épais comme du sirop et exhalant une odeur de feuilles fanées. Dans le troisèime cas, l’état du sang était certainement le même sous tous les rapports. Dans beaucoup d’exemples, la tumeur est si petite qu’on ne peut décider si elle est ou non mobile; mais dans les deux derniers cas, la tumeur abdominale était grosse et maniable; on n’y reconnaisait aucune mobilité, et la même observation fut faite dans le deuxième cas.comme on le verra ci-après. L'immobilité est expliquée par l’état solide du sang. Dans les troisième et quatrième cas, on trouvait un peu de liquide dans les parties inférieures de la tumeur, qui se projetait profondément dans le vagin.

Dans le cas premier, la tumeur, d’une grosseur énorme, ne présenta, à un premier examen, qu’une mobilité douteuse; mais ce doute par la suite s’étant éclairci, on put reconnaître l’existence delà tumeur, et, l’expliquer, dans ce cas, en partie par la grande tension du kyste. Elle était due probablement aussi à l’état imparfaitement liquide du sang renfermé. Avant que le sang fut entièrement évacué, la mobilité était devenue distincte, et pour expliquer ce changement, on reconnut que le sang retiré était de l’épaisseur d’un sirop et répandait une

odeur de fleurs flétries et légèrement décomposées. Dans tous ces cas, le sang devenait d’une couleur brune foncée et présentait un aspect granuleux comme du marc de café, peu de temps après l’ouverture du kyste, et l'odeur eu devenait fétide Dans aucun des cas enregistrés ici, excepté dans celui de madame H., on n’a pu, à l’œil nu, découvrir de pus. Dans ce cas exceptionnel, la surface du liquide brillait, comme des écailles de cholestérine et était nuancée d’un brun verdâtre; au microscope on découvrit, dans le sang évacué et dans tous les cas, de nombreux corpuscules, à chaque degré de la décomposition ; plus nombreuses encore étaient les cellules du pus parsemées de cristaux de cholestérine et de tyrosine.

On doit naturellement s’attendre à ce qu’à mesure que les caillots de sang s’effondrent lentement et se changent en un fluide ayant la consistance du- sirop, des cellules de pus des parois du kyste viennent librement s’y mêler. Dans tous ces cas, à mesure que le sang s’évacuait complètement, et tandis que le kyste qui le contenait se contractait, le mélange du pus et de la matière grumeleuse devenait de plus en plus visible, jusqu’à ce qu’il finît par remplacer entièrement le sang. L’écoulement purulent dans lequel n’entrait plus ce sang décomposé n’avait, pas une odeur fétide. Dans le cas 3, quoique l’hématocèle fût volumineuse, cette émission purulente était peu considérable, le kyste se contractant évidemment étroitement à mesure que le sang s’écoulait.

Je puis ici observer que j’ai opéré dans des cas de grande hématocèle péri-utérine où le sang et le pus étaient évidemment mélangés.

Mais dans ces cas, la maladie était ancienne. Je signalerai un exemple, approprié et très intéressant., d’une dame qui s’est confiée à mes soins, il y a quelques années, et dont la maladie avait été diagnostiquée «à Londres comme étant une tumeur fibreuse, et. avait été l’objet de la même erreur à Edimbourg ; je lui ai retiré, avec le trocart Pouteau, à plusieurs reprises, près de 2 pintes de pus fétide, mêlé de vieux sang brun ; j’en fis évacuer la moitié, en ponctionnant, par le vagin, une tumeur au bord du pelvis et sur le côté droit du col utérin; je répétai I opération du côté gauche pour l’autre moitié. La pauvre malade ne se voyait délivrée que des grosseurs trompeuses des régions hypogastriques, les symptômes douloureux du kyste chronique étant peu amendés. Je mentionne ce cas pour démontrer la transformation graduelle d’une vieille hématocèle en

abcès, et pour faire comprendre comment une hématocèle peut suppurer et se terminer comme une sorte d'abcès pelvien. Un changement analogue survient souvent dans les ecchymoses^e l£ vulve et du vagin.

Je me propose maintenant de décrire six cas de cette intéressante maladie en entrant dans leurs particularités, et je diviserai ces cas en trois classes : 1° Utérine ; 2° — Rétro-utérine ; — 3° Péri-utérine. — Cette division, à laquelle je n’attache pas beaucoup d’importance, se fonde néanmoins sur des différences bien marquées dans les caractères physiques qui m’ont servi à l’établir.

L’exemple suivant nous offre une hématocèle d’une grosseur énorme; constatée par la quantité de sang qu’on en a retirée, ainsi que par l’examen physique. C’est le seul entre les six cas rapportés ici dont l’examen physique ne m’ait rien révélé qui m’autorise à nier positivement sa position intra-péritonéale. Je pense même que tel était probablement son caractère. A une époque sa grosseur m’avait fortement disposé à croire qu’elle occupait une portion de la cavité péritonéale, mais cette idée fut repoussée par suite de l’observation d’un cas de très gros et faux anévrisme au bord du pelvis et dans la région iliaque avoisinante ; ce cas fut traité avec succès par M. Syme, et je fus témoin de l’évacuation des caillots contenus dans le sac, pendant le cours de l’opération dans laquelle le péritoine fut laissé intact.

lr° Observation. — Madame, M., etc., 28 ans, stérile, avait, jusqu’en ces derniers temps, joui d'une bonne santé; vers le mois de juin 1861, elle eut une époque menstruelle fort douloureuse. Au commencement d’octobre, elle était encore au moment de ses règles, lorsque, le second jour de l’écoulement sanguin, elle éprouva une douloureuse sensation de froid, tandis qu’elle était assise au grand air. Le jour suivant, elle fut subitement prise d’une douleur violente et indescriptible dans l’abdomen, et s’évanouit. Elle resta faible et insensible pendant deux jours, et on la crut mourante. Lorsqu’elle eut repris connaissance, elle éprouva une vive douleur dans l’abdomen et ressentitdans le côté gauche du ventre uneenflure qui augmenta graduellement. Elle était très constipée. A cela se joignirent des nausées, des vomissements, mais point de dysurie.

Lors de son admission, le 9 novembre, à l’Infirmerie Royale, elle était fort pâle et anémique. Peau brûlante, langue chargée; 130 pulsations. L’abdomen très tendu par des gaz, de sorte que la grosse tumeur qu'il contenait ne pouvait être distinctement appréciée; cette tumeur occupait le côié gauche du ventre, et s’étendait aussi vers le côté droit. La ligne de matité absolue s’étendait au-dessus du niveau du nombril, sur la gauche, de haut en bas et vers la région iliaque droite. La tumeur, modérément molle et élastique, était le siège d’une grande douleur et d'une sensation de tension si forte que la malade put croire que cette tumeur allait se rompre. L’exploration du vagin ne fournit d’autre indice qu’une certaine fixité de l’utérus qui était quelque peu élevé et entouré de tissus plus solides que dans l’état ordinaire. La grosseur delà tumeur l’avait fait diagnostiquer comme ky ste de l’ovaire, dans lequel s’était produite une hémorrhagie. Mais la marche de la maladie leva bientôt tout doute sur la nature du cas.

Au bout de quelques jours on put reconnaître dans la tumeur une mobilité qui devint de plus en plus perceptible, et elle parut plus grosse par suite de la disparition des gaz qui avaient distendu l’abdomen. Les souffrances de la femme ne diminuaient pas. Le 15 novembre je ponctionnai l’abdomen à environ un pouce et demi au dessous du nombril et lui soutirai 115 onces de sang .sirupeux dans lequel l’on reconnut au microscope des globules de pus en abondance. Ceci fut suivi d’un soulagement presque complet des souffrances de la malade et (Lune grande amélioration dans l’état général de sa santé. Elle continua d’aller assez bien, sans autre malaise que la cons* tipation, la présence de gaz et des vomissements qui se reproduisirent de temps en temps jusqu’aux premiers jours de décembre. A cette époque, les premiers symptômes reparurent faiblement, mais le 10 du même mois la ponction se rouvrit spontanément, de grandes quantités de liquide sanguin en découlèrent, et la dame, d’après son propre récit, acheva de se rétablir entièrement ; de fréquentes évacuations de plusieurs onces de fluide continuèrent. Le kyste, diminuant rapidement et d une laçon régulière, n’égalait pas même, en volume, au dernier examen, ta tête d’un petit fœtus.

La nature de l’écoulement aboutit par degrés à la purulence.

La pauvre femme se sentait si bien qu’on ne put la décider à rester à l’hospice, et elle s’en alla à la fin de décembre.

Le cas suivant ressemble extrêmement au précédent par ses caractères physiques et anatomiques ; ce qui fait que nous les classons ensemble.

L hématocèle n’était pas, à beaucoup près, aussi volumineuse que dans le cas ler; et lorsque le ventre devint mou et put être manié, la facilité avec laquelle on pouvait déprimer les parois au-dessus de la tumeur éloignait naturellement la supposition que la voûte supérieure pût être formée par l’adhérence des intestins. Cette facilité de dépression de la voûte abdominale. entourant le bord supérieur de la tumeur, ne s’était pas présenté, dans le cas 1er.

2e Observation, — Madame T. , etc. , vingt-un ans, non mariée, mais ayant cohabité avec un jeune homme pendant une année avant le commencement de sa maladie. En juillet et en août, ses règles avaient avancé d’une semaine, et depuis quelques mois l’écoulement avait été fort peu abondant. Le ler septembre, un rapport sexuel pendant les règles lui avait occasionné une vive douleur, mais qui ne fut suivie d’aucune autre souffrance. Le 11 septembre elle eut de nouveaux rapports douloureux. Le jour suivant, elle éprouva de vives douleurs abdominales et consulta son médecin. Elle put encore se mouvoir pendant deux jours, mais ensuite elle s’alita, tant la douleur s’était aggravée. Huit jours après le dernier coït douloureux, se manifesta une douleur intense et nouvelle au-dessus du pubis et dans la région iliaque ; et dans cette même région, un gouflement que cette femme ressentit pour la première fois. C’est alors qu’elle se rendit à Edimbourg et qu’elle fut admise le 21 septembre .à l’Infirmerie Royale. Elle se plaignait d’une forte douleur et de sensibilité dans l’abdomen, avec de fréquents vomissements de bile et de diarrhée; pouls rapide, langue feutrée, peau brûlante.

Le principal siège de souffrance et de sensibilité était une tumeur solide et dure occupant en entier la région iliaque gauche, où elle s’élevait ainsi que sur la ligne médiane à environ un pouce au-dessous de l’ombilic, son bord supérieur incliné vers le bas à partir de la droite du nombril, et se drigeant vers l'épine antérieure inférieure de l’iliaque droite. L’utérus était fixe. Il avait sa cavité longue de trois pouces et. demi, le col petit et dur, et présentait, dans sa position élevée, un déplacement qui allait jusqu’à la gauche de la ligne médiane ; et quoique la masse de la tumeur fût du côté gauche du ventre, la dureté qui occupait les trois quarts postérieurs du bord, du

pelvis était plus distincte, et le doigt pouvait plus facilement l’atteindre du côté droit. Comme dans le premier cas, il n’y avait pas de bombement reclo-vaginal. Aucune induration dans les parties antérieures du bord du pelvis ; le toucher, à la fois externe et interne de cette région démontra que les tissus étaient mous et compressibles ; les menstrues commencèrent le jour de l’admission de la femme à l’hôpital, et cessèrent le 25 septembre. L’écoulement était rouge et sans fétidité. Le 28 du môme mois, un écoulement qui ressemblait aux règles reparut et dura quatre jours; cet écoulement était brillant, nullement fétide et en quantité modérée; le même jour la malade commença à éprouver un mieux sensible, et la tumeur commença aussi à décroître rapidement. Le 2 octobre, le bord supérieur de la tumeur se trouvait un pouce au-dessous du nombril, et, si ce n’est quelque sensibilité de l'hypogastre. tous symptômes douloureux avaient disparu chez la personne, qui désira môme quitter son lit. La tumeur ne rendit plus de sang et continua de décroître La santé générale se rétablit complètement. Il y avait, le 17 octobre, une résonnance sur tout l’hypogastre, mais la dureté se reconnaissait facilement en pressant la région du bord du pelvis. Au toucher par le vagin, l’utérus fut trouvé dans sa situation naturelle, diminué de volume et légèrement mobile, tout ce qui restait de la tumeur se mouvant simultanément avec l’utérus.