III. Hématocèle péri-uté) me

Dans les deux cas suivants, la tumeur était comparativement petite et différait anatomiquement de celle des deux catégories

de cas qui précèdent. Je dois avouer pourtant que je ne suis nullement convaincu que les caractères physiques de ces deux cas doivent être séparés des espèces utérine et rétro-utérine. Il est très-possible que si la grosseur de la tumeur eût augmenté, elle eût revêtu le caractère d’une hématocèle utérine ou rétroutérine.

Mais comme je n’ose deviner ce qui aurait pu être, ni déterminer conjecturalement l’histoire de ces derniers cas, je les réserve dans une classe à part.

Le nom péri-utérin est approprié à ces cas à cause de leur ressemblance de position et de leurs rapports avec les indurations péri-utérines inflammatoires ordinaires ou indurations produites par la péritonite pelvienne.

Il est important de faire remarquer, au sujet du 5e cas. la preuve qui en résulte pour ce fait clinique intéressant, savoir : que la gravité des symptômes ne se rapporte pas toujours à l’étendue de l’épanchement.

Ainsi, les symptômes chez madame H. semblaient annoncer plus de gravité que ne comportait l’hématocèle, qui était fort petit* ; la gravité de ces symptômes était due aux gaz fétides que contenait le sac : ceci est une observation assez curieuse.

Observation 5°. — Madame 11. 35 ans, avait eu plusieurs enfants; sa dernière grossesse se termina par un avortement au 3e mois, il y a environ 2 ans. Confiée d’abord aux soins du docteur Gairdneur, elle fut ensuite transférée dans ma salle.

Sa santé était mauvaise depuis plusieurs mois, les règles venant trop fréquemment; elle éprouvait de la faiblesse et, de temps en temps, souffrait de dou'eurs à l’hypogastre. Pendant les 3 mois qui précédèrent son admission à l'infirmerie Royale, ses menstrues n’avaient pas paru et, avant cette époque, elle n’avait éprouvé aucune irrégularité; depuis que les menstrues avaient cessé, elle avait remarqué une légère leucorrh ;e, parfois teintée de sang, mais jamais fétide. Vers le milieu d’avril 1862, elle fut subitement prise de fortes douleurs dans la région hypogastrique gauche, suivies dégonflement et de dureté du bas-ventre; à ces douleurs s’en joignaient d’autres également intenses et accompagnées de pesanteur dans le sacrum, qui continuèrent, à un degré modéré, jusqu’au 29 avril, jour de son admission à l’infirmerie Royale. Depuis le milieu du mois d’avril, il a fallu plusieurs fois lui tirer l’urine avec la sonde.

Elle était épuisée, pâle et anémique lors de son arrivée, et se

plaignait de douleur? au moment de la défécation, les intestins étant très resserrés. Elle souffrait de la moindre pression dans la région hypogastrique gauche, mais on ne sentait rien au toucher externe. Elle éprouvait, de temps à autre, des frissons, avait de fortes et fréquentes transpirations, et vomissait parfois. Le 3 mai, elle eut de violentes douleurs au sacrum, et la région hypogastrique gauche devint très-sensible; on me pria de la visiter, et je découvris sur le côté gauche postérieur du bord du pelvis une grosseur dure et considérable. Cette grosseur avait peu d épaisseur, en la mesurant de haut en bas ; elle fut diagnostiquée comme étant une péritonite pelvienne dans laquelle il était probable que se formerait bientôt un épanchement de puè. La malade eut ses règles vers le milieu du mois de mai et le flux dura 3 jours ; il fut suivi d’un écoulement purulent, qui dura environ 1 4 jours.

Le 2 4 mai, on remarqua que la tumeur avait considérablement épaissi, et il était facile de la reconnaître au toucher externe ; on opéra la ponction avec un trocart et une canule ; tant que la canule resta dans la plaie, il n’en sortit que très-peu de liquide; mais dès qu’elle fut re’irée, un sang brunâtre jaillit avec abondance. Le jour suivant, la tumeur ne se sentait plus extérieurement, et la malade éprouvait un très-grand soulagement. L'écoulement sanguin cessa au bout de deux jours ; le quatrième jour, il reparut de nouveau; mais quoique ce sang fétide s'échappât delà plaie en assez grande abondance, les symptômes s’aggravèrent de nouveau graduellement, et la tumeur grossit de nouveau. I e 14 juin, j introduisis le trocart Pouteau et la canule dans la tumeur, et en retirai huit onces de fluide fétide sanguinolent, ressemblant à du pus; des gaz fétides s’échappèrent aussi par la canule. Après cette opération, l’écoulement de sang grumeleux ne dura que quatre jours. La femme se disait maintenant tout à fait rétablie, allait et venait dans la salle, et fut renvoyée guérie à la mi-juillet. En examinant le vagin avant son départ, on reconnut un peu d’induration où avait été la tumeur.

Observation 6 .—Madame M , 33 ans, stérile, avait toujours été bien réglée et d’une façon abondante. Le 2 mai 1862 les règles, dans leur retour, se présentèrent d’abord comme d’habitude, mais elles cessèrent le lendemain pendant que cette dame lavait du linge. Dans la soirée du même jour, elle se sentit malade et éprouva de vives douleurs dans le ventre, surtout du éôté gauche,! qui élait, enflé. Cette douleur alla en empirant

jusqu’au Î7 mai, jour de son entrée à l’infirmerie Royale. Ce même jour, le ventre était tendu et sensible au toucher à la partie inférieure du côté gauche, mais rien d’anormal ne fut reconnu; les intestins étaient resserrés, mais pas de dysurie. A l’examen par le vagin, l’utérus a été tiouvé dans sa position normale, mais rendu fixe par une grosseur fort dure remontant très-avant dans le pelvis, et siiuée entre la matrice et le rectum, sur la gauche de la ligne médiane; des laxatifs furent ordonnés. Le 3 juin, la malade eut par le rectum deux évacuations sanguines ; à la première, le sang était rouge; à la deuxième il était brunâtre ; les deux ou trois jours qui suivirent, on remarqua de petites quantités de sang dans les évacuations. Le 7 juin, les règles parurent abondamment et elle souffrit beaucoup de douteurs utérines ; 1 écoulement dura six jours : quand il eut cessé, toute souffrance disparut également. A l’examen par le vagin, on ne trouva plus que de l'épaississement et de l’induration des tissus à la place qu’avait occupée la tumeur; l’utérus avait repris sa mobilité.

Le Dr. West nous fait remarquer que la plupart des hématocèles utérines se rapportent à un dérangement quelconque dans les menstrues, et son opinion est confirmée par l’historique des cas qui précèdent. L’examen rapide de ce compte rendu démontre que cette maladie peut survenir subitement, qu’elle produit une vive angoisse et une douleur analogue aux crampes d estomac, une douleur pesante et de l’irritation dans la vessie, une grande sensibilité au siège de l’épanchement ; le ventre devient généralement plus ou moins tendu par des gaz. D’autres sympiômes, tels que des vomissements d’un caractère généralement bilieux et de la constipation, se manifestent souvent. Dans le cas 2 il y avait de la diarrhée.

Mais si ce n’est l’anémie et plus ou moins de surexcitation fiévreuse, on ne remarque en général aucun autre désordre dans l’économie. .

Cette maladie peut être prise pour une hydropisie de 1 ovaire, une tumeur fibreuse, un abcès ou induration pelvienne inflammatoire, une péritonite pelvienne, une grossesse utérine ou extra-utérine, enfin une rétroversion de l’utérus gravide. Je n’entrerai pas dans les détails sur les diagnostics de ces diverses maladies, la plupart d’entre eux se suggérant d euxmêmes aux hommes intelligents. J observerai néanmoins que l’historique bien fait de cette maladie doit éclairer le praticien. Mais même alors il sera souvent impossible, sur-

tout si la tumeur est petite, de faire un diagnostic satisfaisant de l’abcès ou induration inflammatoire du pelvis, de la péritonite pelvienne ou de la grossesse extra-utérine; heureusement le diagnostic de la maladie n’est pas très-important pour la pratique. Il est un autre point de doctrine symptomatique qui mérite notre attention : le Dr. West donne l'allongement de l'utérus comme une indication de grossesse extrautérine, Cette opinion, selon nous, ne doit être acceptée que sous toute réserve.

Sans doute dans la grossesse extra-utérine, la cavité de l’utérus s’allonge, mais les cas ci-dessous n’ont-ils pas produit le même fait chaque fois que l’hématocèle était volumineuse, et la contraction de cet organe n’accompagnait-elle pas l’évacuation sanguine dans tous ces cas? Dans tous aussi le col de l’utérus, en co-existence avec son allongement, n’avait aucune des conditions ordinaires de son état pendant la grossesse. Dans tous, un examen soigneux a conduit à la conviction qu’il n’existait aucune forme de grossesse, et si quelques-uns de ces cas ont pu permettre le doute à cet égard, il n’était point possible dans les autres. Je ne ferai aucune remarque spéciale sur le traitement général des symptômes variés de cette triste maladie, et je me bornerai à un exposé concis du traitement chirurgical de la tumeur, Il y a «à ce sujet une grande divergence d’opinions, les uns croyant devoir, dans tous les cas, s’abstenir d’opérer l’hématocèle ; d’autres, au contraire, conseillant, du moins dans quelques cas, l’incision ou la ponction, en vue de son évacuation. Dans le 6e cas, nous avons vu la tumeur sevacuer spontanément par le rectum, et ce fait qui survient quelquefois dispense de toute intervention chirurgicale. D’autres fois, comme nous l’avons signalé dans le 2e cas, l’épanchement sanguin est rapidement absorbé, et le chirurgien est heureux de voir la malade dispensée d’une opération que son talent ne regrette plus dès que le succès en est inutile. Dans d autres cas, comme le second de ceux ici rapportés, il se peut que le chirurgien, malgré l’utilité de l’opération, ne trouve aucun accès pour arriver sans danger à la tumeur : il se peut que celle-ci lui présente un aspect vaginal et abdominal qui entoure de périls l’instrument de l’opérateur, et alors 7 sera plus prudent de s’en tenir à un traitement expectant;

I aspect vaginal de la tumeur peut ou être trop élevé ou présenter trop peu de résistance au doigt de l’examinateur; et celui-ci peut craindre, d’un autre côté, d’après l’aspect abdominal des

tumeurs supposées extra-péritonéales, de perforer le péritoine» si la tumeur n’est pas très-grosse.

Mais tout bien considéré, je suis certain que l’ouverture du sac est souvent, et dans beaucoup de cas, le seul moyen effi • cace. Dans quatre des cas rapportés plus haut, j'ai tout lieu de m’applaudir d’y avoir eu recours; car, dans chacun d’eux, ce moyen a procuré aux malades un soulagement partiel presque iminéd at et s’augmentant graduellement.

Dans le premier de ces cas tout faisait craindre la rupture du sac et l’épanchement du sang sur toute l’étendue du péri toine, accident qui s’est souvent produit, et que l’incision du sac. avait pour but d’éviter. Dans les 3e et kt cas, à en juger d’après l’état du sang sirupeux remplissant les grosseurs recto vaginales, il est presque certain que la tumeur se serait rompue spontanément dans le vagin ou dans le rectum : il est donc évident que l’opération abrégea les souffrances des malades, ménagea leur force et contribua à leur prompt rétablissement, en même temps quelle écartait tout danger de mort. Dans le 5e cas, la gravité des symptômes et la grande lenteur dans le progrès du mal me démontrèrent l’urgence d’user de tous les moyens qui pouvaient alléger les souffrances et chasser le mal; car, il faut bien dire, un cas comme celui-ci peut durer indéfiniment. Dans le cas de Londres, auquel j’ai déjà fait allusion, la maladie avait persisté pendant plus d’un an, sans qu’aucun signe indiquât que ces grosses tumeurs dussent aboutir d’elles mêmes.

Dans quelques cas l’incision est nécessaire, et le 5e cas en est une preuve évidente, car la tumeur grossissait toujours en même temps que l’écoulement continuait; non seulement elle augmentait en volume, mais des gaz pernicieux et fétides s'y développaient et en décomposaient le contenu. Dans cette maladie, comme dans l’abcès pelvien, l’ouverture du sac et l’éeoument constant n’ont pas infailliblement pour effet d’arrêter le développement de la tumeur ni de prévenir sa rupture sur un autre point. Un libre passage à l’écoulement peut certainement empêcher la tumeur de grossir, mais non le contenu du sac de s’infiltrer dans plus d’une nouvelle direction, ce qui m’a été démontré par nos observations cliniques. Le l«r cas nous offre un exemple de l’ouverture de la tumeur par la voie ordinaire (paracentèse abdominale). Dans ce cas et dans le deuxième, cette manière d’arriver au sac était plus aisée et plus directe que par le vagin Dans les cas rétro-utérins, la tumeur

fat ouverte par le vagin, seul moyen auquel l’opérateur doit avoir recours en pareille circonstance.

On pourra se servir d’un trocart ou d’un bistouri gardé, l’opérateur ayant soin de n’inciser que sur la ligne médiane et d’éviter d’atteindre un vaisseau dont il pourra sentir les pulsations. Il a été conseillé, dans les cas de cette nature, d’introduire le doigt par l’ouverture artificielle, afin de briser les caillots et les cloisons qui pourraient exister;mais un tel procédé est impraticable et ne doit pas être conseillé. Dans les cas non rétro-utérins, l’opération par le vagin étant décidée, le chirurgien devra choisir pour l’incision ou la ponction la partie la plus proéminente, en ayant toujours soin d’éviter les vaisseaux dont il sentira les battements ainsi que de léser la vessie ou le rectum.

L’absorption rapide du sang épanché, comme on l’a vu dans le cas 2, est indubitablement la terminaison la plus désirable de l’hématocèie. Mais elle n’arrive pas souvent lorsque l’épanchement est considérable, et je ne puis assigner aucune raison pour expliquer les différences qui existent, sur ce point, da'ns l’historique de l’hématocèle; probablement que la différence dépend beaucoup de l’état du sang extravasé ; s’il se dissout et devient sirupeux, il se mélangera toujours avec du pus, et en ce cas il s’écoulera et ne s’absorbera point. Si, au contraire, il demeure à l’état de caillots, l’absorption sera possible. Dans le second cas je trouve pour cette persistance de l’état coagulé du sang, une raison probable dans l’absence complète de mobilité tandis que la tumeur diminuait graduellement. L’état sirupeux du sang dépend probablement beaucoup de la présence d’inflammation dans le sac et d’une sécrétion de pus.

La nécessité d’une évacuation spontanée ou artificielle n’est, pas toujours démontrée par la grosseur de la tumeur, ainsi que nous le voyons dans l’historique du second cas; néanmoins 1 absorption dans les grandes hématocèles est moins probable que dans les petites hématocèles. Si ces remarques sont bien fondées, nous n’aurons pas à décider si l’évacuation du sac devra ou non se faire lorsque la mobilité sera reconnue sur un point quelconque ou lorsque la dissolution partielle du sang extravasé aura eu lieu.

Ces faits se produiront certainement, et le chirurgien peut u ,déci^er s’il devra laisser agir la nature ou agir lui-même, ahn de hâter ou diriger la marche de la maladie.