PRE: AGE

La tumeur parait être formée par l'utérus extrèémement distendu.

Avec le trocart on fait une ponction qui donne issue à 6 ou 7 litres de liquide sanglant, noirâtre. Après cette évacuation, la tumeur est diminuée de volume mais pas d'une façon très notable, étant donnée l'épaisseur considérable d2 la paroi.

La tumeur est extraite avec beaucoup de peine du ventre.

Hystérectomie totale.

Suites opératoires bonnes. Le 21 décembre, la malade sort guérie.

La malade revue trois ans après, en 1896, est en très bonne santé.

Examen de la pièce : Poids de la tumeur vide, 3 kilogrammes.

Elle mesure O0 m. 27 de long sur O0 m. 25 de large. Il est incontestable d'ailleurs qu’elle est revenue sur elle-même après l'évacuation du liquide qui y était contenu.

Une coupe est pratiquée sur toute l'étendue de la paroi antérieure et conduit dans une cavité unique, spacieuse, absolument fermée et renfermant encore un peu de ce même liquide rouge noirâtre, sanglant, dont on a retiré 7 litres par ponction.

La surface externe est revêiue par la séreuse péritonéale adhérente dans la moitié supérieure, pouvant glisser à la surface dans la partie inférieure. De chaque côté on voit ramper les trompes et les ovaires avec leurs ligaments respectifs.

La section de la paroi antérieure permet de constater : 1° que cette paroi à une épaisseur considérable, de O0 m. 03 à Om. 05; 20 qu’elle est constituée nettement par-deux couches. l'une externe qui est évidemment la paroi musculaire de l'utérus extréèmement et régulièrement épaissie, mesure 0 m. 03 en bas et0 m. 01 en haut; l'autre interne, qui n’a plus rien des caractères de la muqueuse, est formée par un tissu gris blanchâtre, gris rosé, un peu transparent par places, présentant çà et là des points ecchymotiques, friables, en voie de ramollissement et qui rappelle assez bien le tissu sarcomateux. Ces

deux couches sont séparées l’une de l’autre avec la plus grande netteté par un tissu conjonctif lâche, vasculaire, qui permet de les séparer sans effort. Nulle part sur la coupe il ne paraît y avoir confusion entre les deux couches, c'est-à-dire envahissement du tissu musculaire par le tissu: néoplasique, il y a seulement amincissement considérable de la paroi musculaire au niveau du fond où elle n'a que 0 m. 005 d'épaisseur.

L'examen de la surface externe ne montre nulle part une apparence de col intact ou sectionné. Cependant au milieu environ de la surface qui représente la section du pédicule, on voit une petite surface lisse, arrondie, du diamètre d’une pièce d'un franc.

La surface interne de la poche, formée par la couche d’aspect sarcomateux, est loin d’être régulière. Elle présente de grosses bosselures séparées par des dépressions, des sillons ; la coloration est tantôt gris blanchâtre, gris rosé, et l'aspect lisse. Par places, on voit des dépôts de fibrine qu'il est facile d’ailleurs de détacher, et qu'on retrouve dans le liquide remplissant la tumeur. Cà et là, on voit nettement des vaisseaux très superficiels, quelques uns rompus, ce qui donne à la surface interne l’aspect ecchymotique et ce qui explique le contenu sanguin de la tumeur.

A la partie toute inférieure de la poche, on remarque sur sa surface interne une petite dépression ombiliquée, mais obturée complètement et qui correspond au centre de la surface lisse existant sur la face externe.

En ce point également, on voit à la coupe que la paroi n’a qu'une faible épaisseur et qu’elle est presque uniquement constituée par la couche interne, sarcomateuse, qui passe comme un pont au-dessus de ce qui aurait été l’orifice interne du col.

L'examen microscopique révèle un sarcome diffus de la

muqueuse utérine.

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OBsERVATION XXI (Docteur Péan (1).)

Malade âgée de 53 ans. Le début de la tumeur avait été reconnu il y a 20 ans. et celle-ci ne paraît pas avoir déterminé de troubles sérieux pendant fort longtemps. La suspension des règles s’est produite il y a trois années ; depuis il y à eu une augmentation plus rapide de la tumeur ; depuis huit mois surtout, cette augmentation s’est accusée d’une facon fort remarquable.

La tumeur, avant l’opération. offrait tous les caractères des kystes de l'ovaire à contenu sanguin, sauf que le col utérin se trouvait très remonté. Elle remplissait toute la cavité abdominale, atteignait l'épigastre et était devenue si volumineuse, que je dus pratiquer, il y a deux mois, une ponction pour arracher la malade à une suffocation imminente. Klle donna issue à une quinzaine de litres de liquide sanguin et très mélangé de grumeaux fibrineux.

La production du liquide qui se fit très rapidement m'aurait porté dès cette époque à proposer l'opération, sila malade n’eût été alors aussi profondément épuisée. Elle était tourmentée par des accès constants de dyspnée, par l’insomnie, ne mangeait plus et sa nutrition était par trop insuffisante. Pourtant, je parvins à faire tolérer quelques aliments à la malade; et bientôt après que les forces furent revenues: la suffocation était encore une fois devenue extrême. Je me décidai à recourir à l’opération.

(1) Péan. Gazette des Hôpitaux, 25 mars 1877. In 7'hèse Aubry. Paris, 1890, obs. 2, p. 110.

Se QT

Les parois abdominales étaient très amineies et peu vasculaires.

La tumeur, de coloration rougeâtre, avec des vaisseaux sanguins à sa surface, de consistance ferme, résistante, était bien une tumeur utérine.

Un trocart loug et fin, enfoncé dans la tumeur, traversa une couche de 0 m. 06, avant de laisser écouler le liquide. Celui-ci était sanguin, épais, visqueux, mélangé de caillots et de fragments de tissu morbide, qui, malgré l'aspiration, avaient peine à couler.

Quand la tumeur fut réduite de moitié, elle fut attirée en dehors.

En raison du poids encore énorme de la tumeur qui eût pu entrainer la déchirure des ligaments larges et des vaisseaux utéro-ovariens considérablement dilatés et placés symétriquemeni sur les côtés, je fis à travers l’enveloppe du kyste une incision longue de 0 m. 10 qui me permit de passer la main à l’intérieur et d’en retirer des caillots en assez grandé quantité pour remplir plusieurs cuvettes.

J'appliquai ensuite 2 ligatures métalliques autour de la tumeur, très près de son implantation; les fils furent serrés fortement. Puis après avoir traversé la base d'implantation avec des broches, j'incisai la tumeur entre les liens.

Les suites opératoires furent bonnes, la malade sortit guérie; résultat éloigné inconnu.

Examen de la pièce : on put alors constater que le corps de la tumeur était constitué par l’utérus hypertrophié, doublé extérieurement d'un péritoine vasculaire, de vaisseaux sanguins très dilatés, d’une tunique musculaire qui entourait complètement la masse enlevée. épaisse par places de Om.01 et dans d’autres de Om.06 à Om.07.

Quant aux cavités dont était creusée la tumeur, on distinguait :

19 Une grande loge kystique développée dans l'épaisseur d la tunique musculaire.

90 Une autre loge, beaucoup plus importante, à surface interne mamelonnée, couverte de caillots sanguins et de détritus charnus, fongueux, qui nous parut formée très probablement par la cavilé ulérine énormément dilatée. Par places, la membrane interne de cette grande cavité était lisse comme celle d’un utérus hypertrophié ; partout elle était jaunie et comme imbibé de sang vieilli et altéré. Par un examen ultérieur, je pus m’assurer qu'elle élail séparable des couches musculaires périphériques.

Quant au contenu des poches, celle qui était interstitielle (la plus petite) et développée dans l’épaisseur de la tunique musculeuse donne un liquide franchement sanguin de 4à 5 litres, mais ne contenant que peu de caillots fibrineux et de matières solides. Au contraire, la plus grande, formée par la cavité utérine énormément dilatée, contenait en quantité extrêmement considérable des concrétions fibrineuses et des masses fongueuses friables et ramollies, de couleur gris brunâtre, qui rendaient le contenu très épais.

Ces masses fongueuses, à la coupe, ressemblaient beaucoup plus à des masses sarcomateuses.

Examen de la lumeur pratiquée par MM. Robin et Codiat. On à reconnu qu'elle était formée aux dépens de la totalité du tissu propre de la muqueuse utérine, qui portait encore son épithélium dans les portions les moins fongueuses.

La tunique musculaire présentait l’état de développement qu’elle offre aux derniers mois de la grossesse et le même aspect. :

Quant au tissu morbide lui-même, dérivant de la muqueuse dans toute son étendue, il est constitué par un tissu sarcomateux.

Ge tissu est remarquable par son extrême vascularité capillaire, beaucoup plus développée en certains points qui sont rougeàtres, pulpeux et friables, que dans d’autres portions où l’on constate un état mamelonné offrant la couleur et la consistance dites encéphaloïdes.

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OBSERvATION XXII

(Fafius (1).)

Femme de 56 ans, malade depuis 5 mois, se plaint de douleurs pongitives et revenant par accès dans le bas-ventre et d’une tumeur dans le ventre.

Règles arrêtées depuis 5 ans, la femme a eu 8 grossesses.

À l’examen, on reconnaît l'existence d'une tumeur pareille à un utérus gravide de 7 mois ; les culs-de-sac sont effacés. le col et son orifice n'existent pas ou du moins se trouvent remplacés par une tumeur dure. lisse, ronde, non fluctuante, sauf en un point au-dessus de la symphyse.

La malade ayant eu une leuchorrèe abondante arrêtée depuis cinq mois, on suppose wne accuimulalion de mucus dans l'utérus obliléré.

On ouvre la cavité à l’aide d'un trocart enfoncé dans le point fiuctuant, il s'écoule un liquide sanguinolentetdes caïllots fibri-

neux;0on en enlève une grande quantité avec la curette mousse.

après avoir agrandi l’orifice.

Cet orifice est ensuite tamponné et on fait par là des lavages utérins tous les deux jours.

L’exploration avec le doigt fait reconnaître des excroissances mamelonnées.

L'examen histologique de l’une d’elles montra qu’il s'agissait d’un sarcome très vasculaire.

La tumeur ayant diminué d’un tiers après cette intervention, la malade quitta l'hôpital.

L'opération radicale était contre-indiquée par le peu de mobilité de la tumeur et par l'état athéromateux du système vaseu laire de la malade.

(1) D. Fafius. Société d'accouchement et de gynécologie de Moscou, 1894. In T'hëse, Boissier. Montpellier, 1899.

OBsEeRvATION X XIII

(Docteur Terrillon 1).

Mme D... âgée de 53 ans, entre à la Salpétrière le 2 novembre 1882. Les antécédents de cette malade sont assez simples. Les premières règles parurent à 14 ans. Klle n'eut aucun trouble de ce côté jusqu'à 40 ans. A cette époque, elles devinrent moins abondantes et cessèrent à 45 ans. Mariée à 18 ans, elle n'eut jamais d'enfant.

En 1871, à peu près à l’époque où elle remarqua que ses règles diminuèrent, la malade s'aperçut que son ventre devenait plus volumineux, et bientôt se déclarèrent des douleurs très vives dans la région de l’abdomen. Celles-ci persistèrent pendant un mois au moins, avec une grande intensité, mais en présentant des exacerbations tous les jours pendant quelques heures. Depuis cette époque, le ventre a continué’ lentement à grossir, les douleurs ont reparu à intervalles assez irréguliers ; la malade à maigri d’une façon notable. L'état général s'est aggravé et surtout depuis quelque temps la malade se plaint d’un grand affaiblissement. Le seul phénomène sur lequel la malade insiste est la perte. à intervalles réguliers, d’une certaine quantité de matières blanchâtres au moment des douleurs abdominales.

L'examen de l'abdomen donne les résultats suivants :

Le ventre est très volumineux, très tendu ; on sent manifestement une tumeur à convexité supérieure et inclinée légèrement du côté droit. Elle donne tous les caractères de la fiuctuation dans une poche très remplie. Par le toucher on constate

(1) Terrillon. Bulletin Société chiruryie, 3 mars 1886, p. 157. In Thèse Aubry, obs. III, p. 115.

RAR y pere

que le col est très élevé, immobilisé contre la symphyse. Le cul-de-sac postérieur n’est pas effacé, mais en le repoussant profondément, on arrive sur la tumeur abdominale, La tumeur et le col paraissent se confondre. Avec un hystéromètre flexible, j'essaie de pénétrer dans l'utérus; mais le col me semble imperméable, ce que j’attribue à l’âge de la malade.

Le diagnostic préalable était donc kyste ovarique, tumeur fibro-kystique ou kyste ovarique, ayant des connexions assez intimes avec l'utérus.

Pour être plus certain du diagnostic, je pratique une poncetion exploratrice sur la ligne médiane, laquelle donne six litres de liquide noirâtre, épais et contenant des cristaux de cholestérine.

En présence de ce résultat, le diagnostic ne semblant pas douteux, l'opération fut décidée. malgré l'état d’affaiblissement considérable de la malade.

Opération le 11 décembre 1882. Laparotomie.

La paroi de la tumeur était épaisse, nacrée, assez semblable à un utérus gravide. et des veines volumineuses rampaient à sa surface, principalement vers les côtés. Un gros trocart aspirateur fut enfoncé dans la paroi, en ayant soin de ménager les veines volumineuses. On put ainsi extraire sept litres de liquide rougeâtre, peu filant. assez semblable à celui qu'avait donné la ponction précédente. Après avoir vidé cette poche. la main est introduite dans l’abdomen ; et par le toucher vaginal avec l’exploration de la vessie, on acquiert la certitude quil s’agit d’un utérus considérablement distendu par du liquide sanguin, mais sans effacement du col .

Les paquets veineux utéro-ovariens supérieurs sont coupés entre deux ligatures de chaque côté.

Il est facile alors de faire saillir toute la tumeur au-dessus de la plaie abdominale, et on constate alors plus nettement une partie rétrécie qui correspond au col de l'utérus. A l’union de cette partie et de la masse principale, on place une broche

transversale au-dessous de laquelle est placée une branche de fil de fer au moyen du ligateur de Cintrat.

Lorsque l’hémostase fut assurée par la constriction, je coupai les parties situées au-dessus de la broche et je constatai alors que la section avait porté sur le col utérin, très épaissi à ce niveau. Sutures multiples. L'opération a duré une heure vingt minutes. La malade est dans un collapsus très prononcé et respire difficilement. Suites de l'opération furent simples.

Mais la malade s’épuisa progressivement et mourut 58 jours après l’opération, suite de faiblesse extrême.

Examen de la pièce. La tumeur. ainsi enlevée et vidée du sang qu’elle contenait, pesait 8 kilogrammes. Elle était constituée par l’utérus considérablement distendu et hyper-

trophié. Les parois musculeuses avaient, surtout vers les par-

ties inférieures, près de deux travers de doigts d'épaisseur près de 0 m.05. Elles étaient formées par le tissu utérin même hypertrophié, contenant de gros sinus veineux. La cavité était unique, sans diverticules, et séparée de celle du col par une masse épaisse qui correspondait exactement à l'orifice interne du col. Cette masse oblitérait complètement l’orifice interne du col.

Les trompes n'étaient pas dilatées, on les trouvait étalées à la surface de l'utérus. Cet utérus hypertrophié contenait, à ce moment, plusieurs centaines de grammes de sang très liquide et presque pur qui avait dû s’épancher dans son intérieur après la ponction faite au début de l’opération. La perte du sang ainsi produite, après l'évacuation de la poche, avait été probablement la cause de l'épuisement extrême dans lequel était la malade après l'opération. La surface interne de la poche était recouverte de masses mamelonnées dont plusieurs avaient le volume d’un gros marron. Elles paraissaient constituées par la muqueuse, considérablement hypertrophiée, mais ramollie et devenue caverneuse et comme formée par un tissu télangiecasique. Quelques-unes étaient pédiculées et se détachaient facilement en se déchirant. L'orifice interne était obturé par une