OBSERVATION XXV

(Docteur Doléris (1).;

Mme À. À.…., âgée de 62 ans, se présente, le 12 janvier 1857, à la Clinique gynécologique du docteur Doléris.

(1) Doléris. Socièté obstétricale et gynécologique dé Paris, 1S mars 1887. In Arohives de biologie, 1887, p. 364.

Cette femme se plaint de douleurs violentes à la région suspubienne et d'un écoulement sanieux, fétide, par le vagin.

Ses père et mère sont morts d'accidents : une sœur est morte jeune.

Bonne constilution, nature vive et nerveuse, n'a jamais élé sérieusement malade. Réglée à 18 ans ; règles régulières, peu abondantes, durant quatre jours. Mariée à 24 ans. Deux enfants en deux ans. Grossesses et accouchements normaux. Ménopause à 48 ans (il y a quatorze ans) sans aucun trouble.

Depuis deux ans environ (1885), elle a commencé à s’apercevoir d'un léger écoulement sanguin qui, en peu de temps, s’est tellement accentué, que la malade, selon son APRES est constamment dans le sang.

Les pertes alternent parfois avec l'écoulement d’un liquide très abondant, à peine coloré en rouge, etelles s’accompagnent de douleurs vives dans le ventre.

Par périodes et surtout depuis quelques mois. le liquide qui s'écoule par la vulve est d’une fétidité extrême.

L'appétit a diminué et depuis six mois la malade a maigri considérablement, elle à aujourd’hui un aspect cachectique très prononcé. Elle se plaint d’une toux pénible avec expectoration abondante, surtout dans la matinée.

Le 12 janvier, à l’examen on constate l’état suivant : En raiïson du soulèvement de l'utérus, le col utérin paraît très amoindri, c’est-à-dire qu'il ne fait presque pas saillie dans le vagin, dont le fond se termine en un cul-de-sac où l’on sent l’orifice externe.

Il est trés difficile de saisir les lèvres avec les pinces ; mais, une fois saisies, il est très aisé de pratiquer l’abaissement.

L'orifice du col est étroit, à peine entr ouvert, mais permet cependant l'introduction du cathéter. On constate alors que l'utérus est notablement agrandi, que sa cavité mesure 10 centimètres. Il y a en même temps écoulement d'un liquide sanquin félide et surtout {très abondant.

Palpation: L'utérus est volumineux, très perceptible par la

palpation bien au-dessus de la symphyse pubienne. Le fond dépasse la symphyse à trois travers de doigt. La forme géné- ‘ rale de l'organe est plutôt sphériqte qu’ovoiïde, en raison de l'accroissement de son diamètre transversal. La consistance en est beaucoup moindre qu’à l’état normal et cette mollesse est, par moments, caractéristique. La surface en est régulière et la mobilité parfaite dans tous les sens. La palpation profonde du bassin montre qu'aucune adhérence, aucune induration n'existent autour de l'utérus, et le toucher confirme aussi l'intégrité du paramétrium.

Sur le champ M. Doléris introduit le dilatateur de Sims, puis la curette tranche afin de pratiquer un curage explorateur.

La curette ramène des débris nombreux de tissu fongueux : quelques portions sont même sphacélées et expliquent la fétidité de l’écoulement.

Après cette exploration. M. Doléris introduit un écouvillon enduit de glycérine créosotée (créosote à un liers) et nettoie ainsi la cavité utérine.

Pendant l'introduction de la curette l’utérus semblait se distendre et sa cavité s’allonger, car l'instrument pénétrait de plus en plus profondément. ; .

Rien ne s'écoulait à ce moment par le col. Cette apparence commandait naturellement un rédoublement de prudence dans les manœuvres intra-utérines, car la mollesse des parois pouvait faciliter leur perforation.

Ce fut même un court moment d'anxiété, que celui où la curette, longue de 20 centimètres environ, qui cependant était large et mousse à son extrémité, semblait près de disparaître dans la cavité utérine, dont la profondeur avait été trouvée de 10 centimètres. La main, placée sur le fond de l'utérus, sentait très bien l'extrémité de l'instrument au travers de la paroi abdominale, mais on appréciait mal l'épaisseur des tissus qui la séparaient de la curette.

Toutefois, des mouvements latéraux imprimés à celle ci n étaient point perçus par la main placée sur l'abdomen, ce qui

EN OURErT

éloignait l’idée de toute perforation. L'instrument retiré, on vit sortir. par l'orifice, un large flot d'un liquide rouge clair, ayant la consistance de la gelée de groseille, suivi d'un liquide moins épais et plus foncé. Il devint évident que la cavité utérine, incapable de tonicité et de résistance, s'était laissée distendre par le sang coagulé dont l'écoulement avait été empêché par l'étroitesse du col. Après cette expulsion, l'utérus revint promptement sur lui-même. Après le nettoyage des voies génitales, on place un tampon iodoformé dans le vagin.

L'examen microscopique des fragments démontre l'existence d’un sarcome ayaut envahi toute la muqueuse du corps de l’utérus. Le col paraissait indemne dans ses portions vaginale et sus-vaginale. Suites bonnes, il s'écoule toujours un liquide rouge rose, en assez grande quantité, mais moins fétide.

Le 15 février, elle revient, l'écoulement est redevenu fétide, très abondant, et l’'épuise beaucoup. L’utérus est notablement plus volumineux qu'autrefois. La malade est dans un état d’affaiblissement très prononcé. Il y a perte d’appétit complète. La pâleur et l’amaigrissement sont extrêmes ; elle arrive à un degré d’émaciation très avancé.

Le 20 février, hystérectomie vaginale totale.

Par suite de la petitesse de l’orifice vulvaire, l'abaissement de l'utérus fut assez difficile. Kt dans le cours des manœuvres la traction par les pinces amena une déchirure au niveau de la portion sus-vaginale de la partie antérieure du col. Par cette déchirure s’échappa une petite quantité de produits septiques intra-utérins. 2

Mais l'extraction ne put se terminer que par morcellement du corps utérin. Suites opératoires bonnes ; le 9 mars la malade se lève.

Examen de la pièce : L'utérus reconstitué par l’assemblage des fragments séparés pendant l'opération, mesure 4 fois à peu près le volume d'un utérus ordinaire. Il a l’apparence d’une grosse poire peu allongée et se rapprochant de la forme sphéroïdale .

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Le col est indemne de tout état morbide apparent, sauf au niveau de l’orifice interne. La surface externe pér'tonéale est lisse, régulière, et n’est atteinte d’aucune dégénérescence.

Muqueuse : Le corps et le fond de l’utérus offrent sur leur surface interne une dégénérescence sarcomateuse accentuée. La muqueuse à disparu et à sa place on voit la cavité utérine tapissée en entier par un tissu végétant, friable, ramolli, de couleur rosée à l’état frais. Ce tissu est mamelonné, il présente par endroits des proéminences de consistance plus molle que le reste, laiteuses à la coupe et infiltrées par places aussi bien qu’à la surface de nappes apopiectiques plus ou moins étendurs. Quelques ecchymoses récentes, superficielles, et en certains moments, plaques de sphacèle peu étendues.

L'épaisseur de la nappe sarcomateuse varie suivant les endroits de Om.004 à Om.03.

La végétation s'arrête aux orifices tubaires et à l’orifice interne du col qu'elle rétrécit.

Paroi musculaire : Sur toutes les coupes. il est très facile de délimiter la muqueuse dégénérée de la paroi musculaire, qui est restée intacte.

Examen microscopique : Sarcome diffus de la muqususe utérine.