CHAPITRE V

C’est l’examen physique qui fournira les éléments nécessaires pour établir le diagnostic de rétention intrautérine.

En effet, le palper abdominal simple et la percussion permettent d’établir la présence d’une tumeur liquide abdominale.

Et par le palper bimanuel on détermine que cette tumeur liquide est une tumeur faisant corps avec l’utérus, formé par l’utérus lui-même.

Si, d’autre part, les commémoratifs sont suffisamment nets, le diagnostic sera facile.

Diagnostic différentiel

Le cancer utérin compliqué d’hématométrie peut être confondu avec :

Un kyste de V ovaire, surtout dans le cas de sarcome où l’utérus distendu atteint de grosses dimensions.

L’erreur est d’ailleurs assez fréquente, puisque nous la relevons dans plusieurs de nos observations (Obs. XXI, XXIII, XXIV). En effet, dans ces cas, l’examen en temps que percussion et palpation abdominale donne des résultats fort en rapport avec la symptomatologie du kyste ovarique ; même tumeur, saillante en avant, fluctuante avec zone de matité identique.

Mais ce qui éclaire le diagnostic, ce sont les rapports que présente la tumeur avec l'utérus.

Seule la palpation bimanuelle, c’est-à-dire le toucher vaginal combiné au palper abdominal, peut nous renseigner d’une façon précise. En effet par cette manœuvre on trouve que la tumeur est constituée par l’utérus lui-même, distendu tandis que dans le cas de kyste de l’ovaire la tumeur est en rapport de contiguïté avec le corps utérin tout en restant indépendant de ce corps. Cependant, dans certains cas, il est matériellement impossible de déterminer les rapports qui existent entre la tumeur et l’utérus ; l’utérus étant, par exemple, tellement élevé qu’il devient très difficile de l’atteindre (Obs. XX).

C’est dans ces cas où les commémoratifs et l’histoire clinique viendront aider au diagnostic.

Il est en effet des plus rares qu’une malade atteinte de k}^ste de l’ovaire ait présenté des écoulements hémorragiques, hydrorrhéiques ou séro-sanguins parfois très abondants, que ces écoulements aient disparu à un moment donné et qu’à ce moment précis il y ait eu une augmentation du volume du ventre.

De plus, l’état général d’une malade ayant un kyste

de l’ovaire n’a point subi les atteintes plus ou moins graves que l’on remarqué chez toute malade atteinte d’un cancer utérin.

Enfin l hystérométrie et le toucher intra-utérin, impossibles dans le cas de cancer avec hématométrie, donnent au contraire des renseignements précis sur la cavité utérine, son contenu et ses dimensions dans le cas de kyste de fovaire.

Une grossesse. Ce diagnostic ne sera à faire évidemment que dans le cas où la malade n’a point atteint l’âge de la ménopause.

a) Quand la tumeur n’a que le volume d’un utérus gravide de 3 à 4 mois, alors que les signes de certitude de grossesse n’existent point encore, c’est surtout par les commémoratifs que l’on fera le diagnostic qui pourra n’être vraiment qu’un diagnostic de probabilité. Il serait alors très important de rechercher à quelle époque remontent les premiers accidents et quelle physionomie ils avaient. De plus, le toucher vaginal pourra montrer, dans le cas d’une grossesse, un col ramolli, très légèrement perméable, alors que dans le cas de cancer intra-utérin, ou bien le col est dur, ou bien il est un peu mou, et dans son intérieur on pourra percevoir quelques fongosités qu’il ne faudrait pourtant point prendre pour un placenta prœvia.

[3) Au contraire, dans le cas d’une tumeur du volume d’un utérus gravide à terme, le diagnostic est plus aisé, car à ce moment les signes de certitude existent dans le cas de grossesse.

Cependant, dans le cas de grossesse compliquée

d’hydramnios, certains signes de certitude, comme les mouvements du foetus, le ballottement abdominal, les battements du cœur fœtal, sont moins appréciables, mais il est exceptionnel qu’ils disparaissent tous.

Le diagnostic devient des plus délicats dans le cas d’hydramnios avec enfant mort. L’examen soigné des commémoratifs, du mode de début des accidents permet cependant d’y parvenir.

Un fibromyome de gros volume. On trouve alors par la palpation une tumeur dure, de consistance ferme, non fluctuante, comme dans le cas de néoplasme avec hématométrie. La palpation permet également le plus souvent de trouver à la surface de la tumeur des inégalités, même parfois de petites tumeurs arrondies, sessiles ou pédiculées. De plus, si dans le fibrome on a des hémorragies, de Thydrorrhée intermittente, comme dans le cancer, en revanche ces phénomènes ne se suppriment point en s’accompagnant de variation de volume de la tumeur, comme dans le cancer compliqué d’hématométrie.

De plus la marche est plus lente dans le cas de myome que dans le cas de cancer avec hématométrie.

Les douleurs n’ont point non plus les mêmes caractères. Tout en étant intermittentes dans les deux affections, elles apparaissent au moment des hémorragies, quand il s’agit de fibromyomes, tandis qùe dans le cancer avec hématométrie elles ont leur minimum au moment des pertes pour atteindre leur maximum alors qu’il n’y a plus d’écoulement.

D’autre part, comme dans le fibromyome, le col uté-

rin n’est pas oblitéré, l’hystéromètre nous révélera le bon état de la cavité utérine et son augmentation plus ou moins notable de longueur.

Un cysto- fibrome. Dans ce cas le diagnostic devient des plus délicats. En effet, les signes physiques et les troubles fonctionnels présentent de nombreuses

ressemblances dans le cvsto-fîbrome et dans le sarcome

compliqué d’hématométriei en particulier.

Evidemment, les hémorragies et les écoulements hydrorrhéiques sont moins fréquents dans le cystofibrome que dans le sarcome, mais ces différences sont si inconstantes et si peu marquées que le diagnostic est des plus délicats. Le seul symptôme qui puisse permettre de le faire c’est que dans le cas de cysto-fibrome le col reste toujours perméable et que par là même rhystéromètre montrera l’intégrité de la cavité utérine, alors qu’il n'en est point de même dans le cas de sarcome avec hématométrie.

. Une ascite. Dans le cas où la tumeur énorme arrive jusqu’au niveau des fausses côtes, comme on le voit dans certains cas de sarcome avec hématométrie (Obs. XX, XXIV), le diagnostic peut être à faire avec une ascite ; mais dans le cas d’ascite le ventre est plus aplati, les flancs plus étalés. De plus, la percussion donne une matité très différente dans les deux cas : matité à limite concave en haut dans le cas d’ascite, à limite concave en bas dans le cas de tumeur sarcomateux.

D’autre part, dans le cas d’ascite, la zone de matité

change suivant la position du malade, alors qu’elle reste invariable dans le cas de sarcome.

Enfin les commémoratifs sont très différents dans les deux cas.

Une péritonite enkystée. Seul l’examen physique présente quelque analogie dans le cas de péritonite et le cas de cancer du corps.

Les autres symptômes sont suffisamment différents pour que l’interrogatoire permette de faire le diagnostic.

Une métrite villeuse compliquée d’hématométrie. Quoique n’ayant pas trouvé, dans les publications que

nous avons compulsées, d’observations de métrite vil-

leuse sénile compliquée de rétention intra-utérine de liquide et en particulier de sang, on peut admettre la possibilité de cette 'complication.

En effet, cette rétention pourrait s’établir par le même mécanisme que dans l’épithélioma utérin.

Et alors le diagnostic serait à faire entre la métrite villeuse sénile et le cancer épithélial.

Dans les deux cas on pourra avoir les memes écoulements : métrorragies, hydrorrhée, leucorrhée séropurulente.

Mêmes douleurs comme acuité et comme caractères, paroxystiques, intermittentes, mêmes signes physiques.

Alors seul l’examen histologique des villosités pourra permettre de faire un diagnostic.