PREMIÈRE PARTIE Observations d’épithélioma
Observation 1 (Inédite)
Mme D..., 63 ans. Pas d’affection morbide antérieure.
Réglée à 13 ans régulièrement. Deux accouchements nor maux.
Ménopause à 50 ans. Bonne santé jusqu’à il y a quelques mois.
En novembre 1899, premier symptôme.
Ecoulement sanguinolent, abondant, non fétide, qui persiste jusqu’en avril 1900. A cette époque, il s’arrête complètement pour ne reparaître que la veille de l’opération, le 26 avril 1900, où il se manifeste sous forme de pertes légères.
Les douleurs qui s’étaient produites légères depuis le début d’avril étaient devenues de plus en plus vives au niveau de l’hypogastre depuis le 15 avril, elles se calmèrent un peu le jour où l’écoulement reparut. Ces douleurs avaient les caractè-
res de coliques utérines, c’étaient comme des coliques d’accouchement, aux dires de la malade.
Etat général bon, pas d’amaigrissement, pas de perte d’appétit.
A l’examen, pratiqué le 20 avril, on constate au palper une tumeur arrondie, régulière, mobile, non douloureuse, remontant à mi-chemin de l’ombilic^et delà symphise.
Au toucher vaginal, on trouve un col dur, lisse, régulier,
à peine entr’ouvert, ne permettant pas l’introduction de l’extréniité digital.
Par le palper bimanuei, on trouve que la tumeur est constituée par l’utérus volumineux, tendu, très facile à mobiliser.
On porte le diagnostic de dégénérescence de la muqueuse.
Le 27 avril 1900. Intervention par mon maître, M, le docteur Vignard.
Après incision de la paroi abdominale, on tombe sur un utérus distendu, ayant conservé Sa forme régulière du volume d’une tête de foetus et remontant à mi-chemin de la symphyse et de l’ombilic de coloration violacée.
Une ponction faite avec un trocart fin, donne issue à environ un litre de liquide sanguinolent légèrement noirâtre.
Hystérectomie totale.
Suites opératoires excellentes.
Le 10 mai 1900, la malade sort en excellent état.
La malade, revue le 17 novembre 1900, est en bon 'état, sauf un peu de gonflement se produisant le soir au niveau des chevilles et une hernie inguinale gauche.
Appétit bon, pas d’amaigrissement, la malade prétend même avoir engraissé. ,
Bonne mine. Aucun trouble fonctionnel.
Le 1er avçil 1905, la malade, de nouveau revue, est toujours en excellente santé.
Examen de la pièce enlevée.
L’utérus, revenu sur lui-même, est de la grosseur du poing, la moitié inférieure du coi (portion vaginale) paraît saine.
A l’ouverture de l’utérus, la paroi présente, au niveau du segment inférieur, une épaisseur de 0 m. 015 et au niveau du segment supérieur, une épaisseur de 0 m. 01.
La coloration et la consistance de cette paroi rappellent celles du muscle utérin.
Outre le liquide hématique, la cavité utérine contient un magma blanc rougeâtre composé de masses granuleuses ayant
une forme framboisée, constitué de grains de la grosseur d’un grain de millet, agglomérés, de consistance molle et absolument libres dans la cavité.
La paroi interne de l’utérus n’est pas végétante au niveau du segment supérieur, mais elle présente de fines bosselures.
Au niveau du segment inférieur, on voit implantées sur la paroi et la tapissant entièrement des végétations d’une longueur de quelques millimètres à 0 m. 01 environ, très irrégulières de forme, tapissées les unes contre les autres et présentant une consistance absolument molle..
A leur niveau, la paroi musculaire ne présente pas d’altération macroscopique spéciale.
Ges végétations s’étendent en bas jusque dans la cavité du col, mais en ne débordant que très peu l’isthme utérin. A ce niveau les végétations sont tellement pressées dans cet étroit canal, qu’elles l’oblitèrent à peu près complètement.
Un segment de la paroi utérine est prélevé au niveau du segment inférieur et est soumis à l’examen histologique.
Pièce n° 63, année 1900, collection du docteur Malherbe.
L’examen histologique donne le diagnostic d’épithélioma tubulé.
Observation II (Docteur Barette (1).)
Mme X. . ., âgée de 62 ans, arthritique, n’a jamais eu d'en fants.
Cesse d’être réglée à 49 ans. Il y a deux ans, elle remarqua que de temps en temps elle avait un très léger suintement rosé. Il devint ensuite continu mais toujours très peu abondant. Jamais il n’y eut de perte de sang pur.
(1) Bulletin Société Chirurgie , t. XXIX, n° 36. Séance du 9 décembre 1903.
VERDIER
Six mois environ après le début, se montrèrent des douleurs sourdes et passagères dans le bas-ventre. Depuis huit mois, elles furent d’abord plus intenses, plus fréquentes ; enfin elles sont devenues permanentes avec exacerbations à l’occasion dé la moindre fatigue et surtout la nuit.
La malade a maigri, ses forces ont notablement diminué, elle a été atteinte de glycosurie grave qui a cédé à un traitement médical bien suivi.
L’examen du ventre nous a montré une tumeur ovoïde volumineuse, remontant à un traders de doigt de l’ombilic. Elle était lisse, régulière, un peu plus développée à droite, très sensible au toucher, mobile latéralement.
Au toucher, on trouvait un col lisse, normal, fermé, s’élargissant assez rapidement en haut pour se continuer avec le segment inférieur qui augmentait rapidement de volume.
Les mouvements imprimés à la tumeur abdominale se transmettaient au col et réciproquement bien qu’avec une certaine difficulté due au volume de l’organe.
Au spéculum le museau de tanche se montrait de volume normal, très congestionné, sans exulcération, on voyait un peu de liquide rosé suinter à travers le pertuis cervical, nous n’avons pas jugé prudent d’introduire l’hystéromètre.
La forme, le volume, la dureté et la sensibilité de la masse nous avaient fait porter le diagnostic de tumeur sarcaomateuse de l’utérus. L’âge de la malade éloignait l’idée de fibrome et l’absence d’hémorragies celle d’épithélioma endo-utérin.
Nous avons ces jours derniers pratiqué l’hystérectomie abdominale totale. Mais pendant l’intervention l’utérus se rompit transversalement au niveau de l’isthme, de grosses fongosités et un peu de liquide brunâtre sortirent de la tranche supérieure de la rupture.
Suites opératoires normales.
Examende la pièce enlevée : Son plus grand diamètre mesurait 0 m. 18 en largeur sur 0 m. 19 en hauteur.
L’incision de la face antérieure du corps livra passage à une
masse liquide épaisse, poisseuse, inodore, absolument semblable au contenu des vieilles hématocèles vaginales. La muqueuse du corps de l’utérus était blanchâtre, lisse, dure, tapissée de placards fibrineux jaunâtres. Au niveau de l’isthme elle était détruite par des bourgeons épithéliomateux obstruant complètement la partie supérieure de la cavité cervicale et présentant du côté de la cavité utérine des prolongements formant de longues villosités.
Sur la tranche on voit nettement que la néoplasie épithéliale a envahi déjà profondément la couche musculaire sous-jacente sans toutefois se montrer à sa surface externe.
La paroi musculaire du corps est épaissie et mesure de 0 m. 012 à 0 m. 014 en moyenne. Cette hypertrophie a dû se faire parallèle ment à la dilatation de la cavité utérine. Cette dilatation a été produite par l’accumulation du sang produit par Ja partie supérieure de l’épithélioma isthmique. L’oblitération du canal cervical empêchant l’hémorragie de se faire au dehors, l’hématomètre s’est produit et la musculature a subi une hypertrophie compensatrice. Nous devons encore faire remarquer qu’après l’évacuation de son contenu la paroi utérine est revenue d’un tiers sur elle-même.
Au milieu de la paroi postérieure de l’utérus existait un petit fibrome interstitiel du volume d’une grosse noix.
Observation III (Inédite).
Mme B..., 38 ans, pas de maladies antérieures. Réglée à 15 ans, règles régulières, normales.
Mariée à 21 ans, 2 grossesses à 23 et 25 ans, accouchements normaux.
Il y a neuf ans, la malade a eu des hémorragies utérines abondantes se renouvelant tous les quinze jours. A ce moment ni douleur ni autre écoulement. Elle fut alors soignée pour une métrite.
Ces troubles durèrent trois mois environ puis tout rentra dans l’ordre.
Depuis rien d’appréciable jusqu’au mois de novembre 49CH. A ce moment la malade eut des règles très abondantes durant huit à dix jours. En même temps la malade avait de la lassitude et de légères douleurs lombaires.
Il est à remarquer que dès ce moment lorsque l’écoulement sanguin cessait la malade souffrait et se sentait dans le ventre gros (( comme une boule )> au-dessus du pubis.
En janvier 1905, l’écoulemént sanguin ne s’arrêta point pendant trois semaines, peu abondant mais continu.
Au bout de ce temps, l’écoulement s’étant arrêté, les douleurs reprirent, ayant les caractères de coliques utérines.
Puis, en mars 4905, un écoulement rosé reparut, un peu odorant.
Enfin, depuis quinze jours, arrêt complet de tout écoulement vaginal.
Les douleurs sont très fortes et ont les mêmes caractères.
A l'examen :
Amaigrissement léger, un peu de perte de force, pâleur ca-
chectique des téguments, anorexie presque complète.
A la palpation abdominale :
Tumeur arrondie, médiane régulière, mobile, non douloureuse, remontant à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne.
Au toucher :
Col normal de multipare, fermé..
Au-dessus du dôme vaginal on sent que le col s’évase très rapidement pour se continuer directement avec la tumeur abdominale. Culs-de sac normaux.
Par la palpation bimanuelle on trouve que la tumeur est constituée par l’utérus distendu.
On fait le diagnostic de cancer du corps utérin avec rétention intra-utérine probable?
Le 8 avril intervention.
Hystérectomie abdominale totale.
Suites opératoires excellentes. La malade sort un mois après complètement rétablie, et s’est maintenue en bonne santé jusqu’à ce moment (novembre 1905).
Examen de la pièce :
Utérus de 0 m. 10 de haut sur 0 m. 08 de large.
A la coupe, il s’échappe environ 600 grammes de liquide noirâtre, mêlé de caillots et de petites masses néoplasiques.
Une fois l’utérus vidé, on trouve que dans le segment inférieur de l’utérus la muqueuse utérine est envahie par des bourgeons d’une longueur de 0 m. 01 à 0 m. 004, villosités mollasses, blanchâtres.
La lésion empiète sur l’orifice interne du col et déborde de 0 m. 01 à 0 m. 015 sur le canal cervical.
A ce niveau les villosités sont serrées les unes contre les autres et il était impossible de faire pénétrer le plus fin stylet.
Le reste de la muqueuse utérine paraissait sain.
La paroi musculaire du corps dans la partie supérieure était épaissie et mesurait de 0 m. 01 àO m. 03 suivant les points.
L’examen histologique révèle un épithélioma tubulé de la muqueuse du corps utérin.
Observation IV (inédite).
(Docteur Potherat.)
Mme E..., 46 ans, entre à la maison municipale de santé en mai 1902. Pas d’antécédents particuliers. Réglée à 16 ans toujours régulièrement. Multipare.
Depuis quelques mois la malade perd du sang dans l’intervalle de ses règles. Au début, elle en perdait en petite quantité, mais depuis quelque temps l’écoulement a beaucoup augmenté, cet écoulement se produit par intermittence.
Cet écoulement estfranchement sanguinolent, n’est ni hydrorrhéique ni bucchoréique et n’a pas d’odeur.
Pas d’amaigrissement, mais anémie très grande.
Peau et muqueuses absolument décolorées.
A l’examen, col gros, non ulcéré, nullement végétant aucune induration. Orifice externe légèrement entr’ouvert et par cet orifice on aperçoit une masse charnue, arrondie, paraissant volumineuse.
Utérus volumineux, arrondi, globuleux, dépassant la symphyse pubienne, utérus de consistance dure.
Utérus très mobile, sans adhérences.
Culs-de-sac normaux.
Le diagnostic porté est fibrome probable, è pithélioma intrautérin possible.
Intervention faite par le docteur Potherat, qui avait décidé d’intervenir par la voie intra-utérine.
La malade endormie, un tire-bouchon est enfoncé dans la masse intra-utérine pour amener cette masse (fibrome) à tra vers le canal cervical. Le tissu cède le tire-bouchon s’arrache. Toutes les tentatives renouvelées échouent. La masse est alors attaquée à la curette tranchante. L’opérateur avait déjà amené une abondante quantité de matière néoplasique quand, tout à coup, il fut inondé par l’issue d’une abondante quantité (certainement plus d’un litre) de sang noir, non récemment sorti des vaisseaux et de caillots.
Il achevait le curettage soigneux de l’utérus et constatait, par le double palper, que le volume de l’organe avait considérablement diminué sous l’influence de l’évacuation de cet abondant hématomètre.
Les suites furent simples, la malade se remonta très vite et retourna chez elle au bout de quatre semaines.
Quatre mois plus tard, elle revenait parce que les hémorragies avaient reparu.
Un nouvel examen permit de constater la parfaite intégrité
du col, un utérus assez gros mais bien moindre qu’au premier examen.
Une seconde intervention est décidée.
Hystérectomie vaginale totale.
La malade guérit parfaitement et sortit de la maison de santé.
Examen de la pièce. Epithélioma végétant, assez étendu de la cavité utérine, développé vers la partie inférieure du corps utérin.
Observation V (Docteur Segond (1).)
Mme A..., 61 ans.
Malade opérée par des hémorragies très abondantes.
Hystérectomie vaginale le 5 juin 1898.
Le curettage préalable ramène des fongosités en grande quantité, il ouvre un hématomètre siégeant dans la cavité du corps. Ablation totale.
Suites. — La malade meurt le troisième jour de congestion pulmonaire.
Elle n’a jamais eu rien d’alarmant du côté du ventre.
L’examen fait par le professeur Cornil révèle un épithélioma à cellules cylindriques développé dans la cavité et la paroi du corps de l’utérus.
Observation VI (Musset (2).)
Mme C..., âgée de 49 ans, teinturière, mariée, entrée à l’Hôtel-Dieu le 31 octobre 1850, salle Saint-Maurice, n° 21.
(1) Thèse de Bigeard. Paris, avril 1899. Observation XCIV, p. 283.
(2) Bulletin Société anatomique. Paris, 25e année. 1850, p. 376. In Thèse Pichot. Paris, 1876, observation IV, p 93.
Cette femme raconte qu’elle a toujours joui d’une très bonne santé jusqu’à l’époque de l’âge critique survenue il y a quinze mois .
A partir de ce moment, elle a éprouvé, surtout dans les premiers temps, cet ensemble de phénomènes communs à toutes les femmes dont les menstrues se suppriment, tels que pesanteur de tête, vertiges, douleurs lombaires, malaise général.
Les règles ne s’étaient pas montrées depuis cinq mois quand tout à coup éclata une perte qui a persisté six mois avec une gravité inquiétante. 11 v a quinze jours à peine qu’elle s’est supprimée. Aussitôt et pour la première fois des accidents très alarmants se manifestèrent du côté de la poitrine, la respiration devint très pénible et s’accompagna d’oppression, d’orthopnée intermittente, d’accès de suffocation et d’une toux violonte.
Aspect de la malade : Pâleur de la face, décoloration de tous les tissus, amaigrissement général, grand affaiblissement.
Elle a l’attitude et la physionomie d’une femme asthmatique et épuisée par des pertes sanguines copieuses.
(Ici l’auteur décrit longtemps les symptômes physiques de l’épanchement pleural droit que la malade avait.
24 heures après la malade succombe.
Autopsie : L’abdomen, les intestins, le foie, la rate, les reins, la vessie n’offrent aucune altération.
La matrice est profondément altérée. Le corps de cet organe est envahi par une tumeur encéphaloïde considérable. Le col est sain dans toute son étendue.
Une coupe pratiquée d'avant en arrière permet de constater dans la cavité utérine un énorme caillot fibrineux mou, en partie décoloré. C’est sans doute à sa présence qu’il faut attribuer la suppression brusque de l’hémorragie utérine qui dure depuis si longtemps.
Ihorax (l’auteur décrit longuement une métastase cancéreuse au niveau de la plèvre droite avec épanchement sanguinolent).
Observation VII (Simpson (1).)
Il y a huit ans, je vis à plusieurs reprises, pendant les douze derniers mois de sa vie, une malade du docteur Brotheroty d’Alloa, qui se plaignait de pertes sanguines et fétides ; l’orifide et le col de l’utérus cependant étaient en grande apparence tout à fait sains.
Elle avait environ 60 ans, avait eu beaucoup d’enfants et sa menstruation avait cessé treize ans avant l’apparition de l’écoulement morbide. Cet écoulement fut dès le début d’une odeur repoussante et de couleur verdâtre. Il y eut une sensation de pesanteur, d’incommodité qui n’alla jamais jusqu'à la douleur. A la fin, un polype fibroïde qui était à l’intérieur de l’utérus se gangréna et se détacha, puis fut extrait artificiellement en une quantité de morceaux. Pendant quelque temps la santé de la patiente sembla relativement améliorée et les pertes diminuèrent, mais elle revinrent en plus grande quantité, très fétides et parfois mêlées de sang.
Après une hémorragie grave, dix jours avant la mort, tout écoulement cessa comme si les voies utérines s’étaient trouvées obstruées.
Peu après survint un grand abattement, les parois ulcérées de la matrice s’étaient déchirées et perforées sous l’effort de la sécrétion qui les distendait.
A l’autopsie, le col de l’utérus de l’orifice interné à l’orifice externe présentait un aspect sain.
Le corps de l’organe distendu formait une large cavité d’environ 0 m. 13 de long, contenant un fluide semi putride mêlé de caillots sanguins.
In Thèse Pichot. Paris, 1876, observation XII, p. 164.
La surface était en plusieurs points excavée par des ulcérations cancéreuses dont une avait complètement perforé ou rompu la paroi postérieure de 1 utérus.
L’orifice interne semblait former une ligne de démarcation entre les parties malades et les parties saines.
Il y avait une grande quantité de pus et de lymphe dans la cavité péritonéale.
Observation VIII (Hartmann (1).)
Mme C.... 63 ans, entre le 18 juin 1889 à l’hôpital Bichat, dans le service de M. Terrier, pour un épithélioma intra-cer-
vical.
Cette malade, formée à 19 ans, a toujours été réglée régulièrement, les règles coulaient deux à trois jours sans douleurs, ni caillots.
A 51 ans ménopause. Deux accouchements faciles, à terme, sans accidents, l’un à 30 ans, l’autre à 33 ans.
Le début des accidents remonte à dix-huit mois. Jusque-là elle n’avait rien éprouvé du côté de l’utérus. A cette époque elle commença à être prise de pertes qui n’ont jamais cessé et qui se produisent d’une manière spéciale qu’elle précise très bien.
Tous les huit ou quinze jours, en général, parfois à des intervalles plus grands de trois semaines, elle est prise de douleurs dans les fosses iliaques et dans les reins; ces douleurs vont en augmentant pendant vingt-quatre à trente heures, au bout desquelles elle a une véritable perte qui ne dure qu’une
(1) Reçue de Chirurgie , 1892, p. 317. In Thèse Kaminer. Paris, 1893, observation II, p. 38.
heure et demie en moyenne, mais qui est suffisamment abondante pour l’obliger à se garnir. Cette perte est constituée par un mélange de sang et de matière comparable à du blanc d’œuf, le tout d’une odeur infecte. Dès que la perte est terminée les douleurs cessent complètement et il y a une sensation de bien-être très réelle.
En dehors de ces écoulements périodiques, la malade perd constamment un peu d’eau rousse.
Depuis le début de ces accidents, c’est-à-dire depuis dix-huit mois, la malade a considérablement maigri. Il y a deux mois, rétention d’urine ayant nécessité Je cathétérisme pendant dix jours.
A V examen, 20 juin 1889, ventre souple.
Au toucher vaginal, col abaissé assez près delà vulve, dur, à contour régulier, lisse. Dans sa cavité, qui admet l’extrémité du doigt, on sent des bourgeons assez durs et inégaux.
Utérus en rétroversion légère, mobile, mais au niveau des culs-de-sac latéraux le doigt perçoit une certaine résistance, surtout marquée à droite (évasement de l’utérus ?) .
L’examen au spéculum montre que la cavité du col est remplie de bourgeons arrondis, un peu irréguliers cependant, rougis, ulcérés, qui font saillie jusqu’au niveau de son orifice externe. - -
Malade pâle, à chairs flasques, néanmoins elle a bon appétit et n’accuse aucun trouble de miction ou de défécation.
8 juillet, intervention.
Hystérectomie vaginale; au cours de l’intervention, l’isthme utérin s’écrase et laisse écouler une assez grande quantité de sanie cancéreuse mélangée de caillots sanguins.
Suites opératoires excellentes. Le 29 juillet la malade sort guérie.
Un an après elle a été reprise de métrorrhagies. Elle souffrait et s’affaiblissait, déjà depuis quelque temps.
Elle est morte en septembre 1891.
Examen de la : pièce enlevée .
Toute la cavité du col est occupée par une masse bourgeonnante qui s’étend jusqu’au dessus de l’isthme, détruisant en grande partie le muscle utérin à ce niveau.
La cavité du corps est très dilatée, contient encore quelques caillots, la paroi musculaire est très hypertrophiée.
L’examen histologique a montré qu’il s’agissait d’un épithélioma cylindrique.
Observation IX (Hartmann (1).)
Mme L.;., 63 ans, concierge, entre le 27 septembre 1892 à l’hôpitol Bichat. Réglée à 17 ans, régulièrement sans avoir de pertes blanches.
Deux grossesses à terme, l’une à 21 ans, l’autre à 32 ans. Ménopause à 53 ans. Depuis deux ans elle se plaint d’éprouver quelques sensations vagues dans l’abdomen, mais ne se plaint de souffrir réellement que depuis six mois. A ce moment, la malade, après avoir souffert pendant quelques jours de douleurs graduellement croissantes, est prise dhine douleur beaucoup plus forte qu’à l’ordinaire ; et dans la nuit qui suit, elle a une perte assez abondante, assez fétide, constituée, dit-elle, par de riiumeur mêlée de débris plus ou moins jaunâtres et d’une certaine quantité de sang. Cette perte se continue pendant trois jours consécutifs, puis s’arrête complètement. A la suite de cette perte, 1-a malade est soulagée. Et depuis cette époque, elle perd presque constamment un peu de liquide rosé. De plus, de temps à autre, elle éprouve des douleurs plus vives, que la malade compare à des douleurs d’accouchement ; des douleurs qui sont suivies d’une expulsion d’une masse glaireuse, d’odeùr
(1) In Thèse Kaminer. Paris, 1893, observation I, p. 36.
fréquemment fétide, teintée en rouge et mêlée de caillots sanguins.
Rien de particulier dans ses antécédents, si ce n’est que la mère est morte à 45 ans d'un cancer de l’estomac.
A l’examen, léger degré de cystocèle, déchirure partielle du périné. Col en place, mobile, corps volumineux, rien dans les culs-de-sac.
Au spéculum, le vagin est pâle, décoloré comme chez beau
coup de vieilles femmes. Le col est régulier, mais en faisant bâiller ses lèvres, on constate dans la profondeur des petites productions végétantes.
5 octobre 1892. Hystérectomie vaginale.
Pendant l’opération, il se produit sous l’influence des tractions une déchirure partielle de l'isthme et le champ opératoire est inondé par une masse abondante de glaires sanguinolentes qui viennent de la cavité utérine. Suites opératoires excellentes.
Le 29 octobre 1892 la malade sort guérie.
Examen de la pièce enlevée : L’examen montre l'existence d’une masse végétante qui occupe l’isthme, de l’utérus, débordante à la fois dans la cavité du corps et celle du col.
Sous la muqueuse de la cavité du corps considérablement agrandie, on voit deux noyaux grisâtres du volume d’un pois.
Dans la cavité, il reste encore quelques glaires mêlées de petits caillots sanguins.
L’examen histologique montre que les végétations sont constituées d’épithélioma cylindrique et les deux petits noyaux sous-muqueux sont deux petits fibro-myomes.
Observation X (Arthur Foges (1).)
Mme A. B..., âgée de 60 ans, veuve, vient le 14 juillet 1897 consulter au Rudoifinerhaus et dit avoir des pertes sanguines depuis juillet 1896, augmentées les derniers temps et de douleurs intermittentes siégeant aux reins. L’appétit et les selles restent normaux ; elle dit avoir maigri depuis peu de temps. La malade a la ménopause depuis 10 ans. Avant, les règles venaient toutes les quatre semaines et duraient 5 à 6 jours ; elle a eu 10 enfants, les couches et leurs suites ont été toutes normales.
Etat actuel : La malade est pâle, la musculature et le pannicule adipeux sont en bon état, les organes thoraciques normaux, l’abdomen est sphérique, la paroi faible, il existe partout du tympanisme. L’aspect extérieur des organes génitaux est normal. Le vagin large, de longueur moyenne; le museau de tanche en forme de cône est déchiré, assez dur ; l’orifice utérin laisse passer la pulpe du doigt ; il s’en écoute un liquide sanguinolent très fluide. Le corps de l’utérus est gros comme un poing sphérique, à surface lisse, dur, élastique, très mobile, antéfléchi. Les annexes sont palpables, le paramétrium est normal. Le diagnostic de carcinome du corps utérin étant posé, on décide de dilater le col après anesthésie et de recourir ensuite à une amputation ou à l’extirpation totale, suivant les résultats fournis par l’examen.
La malade est anesthésiée le 4 août 1897. L’introduction de la plus fine des bougies d’Hegar est d’abord impossible, un obstacle assez gros siégeant au niveau de l’orifice interne.
(1) Arthur Foges. Centvaiblatt fur Gjjn. 1898, n° 3. lu Mlle Zabloudowsky. Thèse , Paris, 1900, obs. 29, p. 84.
En pressant un peu fort, on introduit d’abord 0 m. 12 de bougie.
En la retirant, on fait sourdre par l’orifice environ 60 centimètres cubes de liquide assez épais, couleur de marc de café ; il est évacué après dilatation préalable du col. De petits fragments de tumeur apparus en même temps sont enlevés à la curette tranchante. L’examen bi-manuel montre alors l’utérus sensiblement plus petit, plus plat, plus mou.
On se décide à l’extirpation totale, Futérus étant absolument mobile ; ceci est réalisé séance tenante sans aucune difficulté. Les ovaires sont atrophiés, on né trouve rien d’anormal dans les trompes. Les suites d’opération sont parfaites, la patiente quitte l’hôpital le 19 août. Depuis elle est très bien.
Examen de la pièce : La muqueuse du col est normale dans sa partie inférieure. À0 m. 025 au-dessus de l’orifice externe sur toute la circonférence elle semble être envahie par une grosse masse (dont la plus grande partie avait été enlevée par la curette), remontant sur une hauteur de 0 m. 03 et allant jusqu’à l'orifice interne, le frachissant par places et s’y limitant en une ligne crénelée nettement visible. La cavité utérine est agrandie, sa muqueuse lisse, la paroi musculaire est très épaissie; à la coupe, on remarque plusieurs vaisseaux béants, le péritoine péri-utérin est normal.
Examen microscopique : Carcinome cylindrique du col.
Observation XI (service du professeur Poirier) (1). v
Mme R... Ernestine, 42 ans, entrée le 8 février 1901, salle Richard.
Il y a dix mois, le col de l’utérus fut lésé par une canule en
(1) In Thèse de Courmontagne, juillet 1901, p. 22, obs. II.
verre cassée pendant nne injection. Un schrœderfut pratiqué à ce moment là par le professeur Poirier quiavait constatél’existence d’un épithélioma du col.
Depuis quelque temps, la malade se plaint de douleurs abdominales surtout au moment des règles, qui ne durent qu’un jour ou deux au lieu de trois à quatre jours en temps normal. Pas de pertes blanches.
Antécédents: réglée à 13 ans, toujours régulièrement; pas d’enfants, pas de fausses couches. Fièvre typhoïde à 9 ans.
A V examen : on constate la récidive locale de l’épithélioma opéré avant.
Opérée le 11 février. Laparotomie. Hystérectomie abdominale totale rendue difficile par l’infiltration vaginale dans sa portion vésicale.
Suites excellentes. Sortie guérie le i0 mars.
Examen de la pièce : La cavité utérine est très dilatée en amont de son ouverture et remplie de caillots sanguins. Hématométrie.
Observation XII (1)
Dame parvenue à l’âge critique, c’est-à-dire âgée d’environ 45 ans et privée de ses évacuations périodiques ; elle se sentait depuis déjà assez longtemps incommodée de quelques légères douleurs utérines, de pressions sur la vessie avec envies fréquentes d’uriner et surtout d’une perte continuelle et assez abondante pour pénétrer en peu d’heures des linges épais. Cette perte n’était point sanguine, mais constituée par une humeur séro-muqueuse teintée en rose léger et d’une fétidité
(1) MM. Boivin et Dugès. Traite pratique des maladies de l’utérus. Paris, 1833, t. Il, p. 92.
insupportable ; cette matière paraissait avoir beaucoup d’acre té, car elleavait enflammé, excorié la vulveet unepartiede la peau des cuisses.
La malade en était extrêmement affaiblie... elle présentait tous les symptômes généraux d’un état cancéreux déjà ancien de quelque partie de l’utérus.
Au toucher le col est dur, volumineux, inégal, son orifice assez largement ouvert, permettant de sentir des inégalités, des végétations dures, irrégulières, venant des parois internes des viscères. On pouvait, on'devait croire que le mal avait commencé à l’intérieur du col, peut-être même à l’intérieur du corps de la matrice; l’abondance et la nature de l’écoulement semblait indiquer une vaste ulcération. En outre, la pression de l’utérus sur la vessie dans la station debout. L’extension de la dureté et du gonflement qu’on pouvait sentir avec le doigt se propager fort haut du côté antérieur de l’utérus ; enfin le grand volume que cet organe en totalité semblait a voir en le fixant par la palpation bimanuelle ; c’étaient autant d’indices d’un engorgement général de l’organe auquel le corps participait aussi bien que le col.
Au bout de deux ans, nouvel examen ; l’affaiblissement et les douleurs avaient considérablement augmenté.
Au toucher, le col utérin était beaucoup plus élargi que je ne * l’avais trouvé à ma première exploration, qu’il était comme renversé, retroussé en dehors, tant il était rempli de végétations; l’écoulement avait changéde nature, il avait perdu toute odeur depuis que l’on avait usé d’injections chlorurées et cette odeur auparavant si pénétrante et si fétide, ne s’était plus re~ produite. La matière de cet écoulement était tantôt mais rarement sanguinolente, tantôt presque incolore comme de l’eau pure.
Et chose n m moins remarquable, au lieu de s’échapper continuellement, cette matière n’était rejetée que quatre à cinq fois par jour par ondées comme les appelait la malade ellemême.
VERDIER
Les ondées étaient-elles supprimées, il. y . avait douleur et tumeur dans le ventre jusqu’à ce qu’une abondante évacuation vint procurer un soulagement instantané.
Sous l’influence d’un traitement émollient, cet engorgement momentané qui avait produit la rétention, se dissipa. Gela apporta une grande amélioration de l’état général pendant quelques semaines. Puis l’état cachectique reparu et la malade succomba.
2° Observations de sarcomes avec hématométrie .
Observation XX
(Jouon-Vignard (1).)
Mlle Marie Ch..., âgée de 60 ans, entrée à l’Hôtel-Dieu le 29 décembre 1892.
Malade non mariée, n’a jamais eu d’enfant, ni défaussés couches. A été réglée à 13 ans environ. A 23 ans, à la suite d’une fièvre typhoïde, suppression des règles pendant 3 mois. A part cet incident, menstruation régulière. Entre 45 et 5oans, les règles sont devenues très abondantes, duraient 7 à 8 jours et apparaissaient même deux fois dans le même mois. Depuis cette époque, les pertes en rouge ont continué d’une façon irrégulière, moins abondantes cependant qu’au début. Depuis le
(lj Jouon et Vignard. In Archives provinciales de Chirurgie, décembre 1895.
mois d’août d’ailleurs, elles se sont arrêtées presque complément.
Il y a 2 ans, la malade eut pendant trois mois des pertes, en très grande quantité d’un liquide clair comme de l’eau et son abondance était telle qu’il pouvait imbiber au moins une serviette en une nuit. Ce phénomène dura, dit elle, 3 mois et fut marqué surtout pendant 15 jours. Durant tout cet intervalle, il n’y eut pas de pertes rouges. Elle n’eut jamais d’écoulement purulent.
Le ventre s’est mis à grossir peu à peu il y a cinq ans, sans grandes douleurs, sauf dans les derniers mois. Egalement dans ces derniers temps la malade eut quelques troubles digestifs ^ perte d’appétit, digestions laborieuses, constipation.
Depuis le mois de septembre, la malade s’est amaigrie ; pourtant l’état général s’est maintenu et la malade ne paraît pas cachectique.
Examen actuel : Ventre symétrique, saillant en avant avec quelques dilatations des veines sous^cutanées dans les deux tiers supérieurs du ventre. Pas de vergetures.
Ventre gros : tour du ventre au niveau de l’ombilic, i m, 06. Matité remontant jusqu’à l’appendice xyphoïde. Sonorité très nette dans les flancs distendus par les anses intestinales. A la palpation, consistanée uniforme sur tous les points de la matité. Sensation d’une poche rénitente assez fortement tendue et remplie de liquide.
La palpation comme la percussion ne déterminent pas de douleur, sauf dans la région hypogatrique.
Comme phénomènes de compression, dilatation des veines sous cutanées de l’abdomen, troubles digestifs, mictions un peu fréquentes. Cœur normal, pouls plein et régulier. Poumons sains. Rien dans les urines.
Par le loucher vaginal, on trouve que l’utérus est attiré en haut et qu’il est impossible d’atteindre le col.
On ne trouve aucune espèce de tumeur dans le bassin.
Opération le 3 décembre. Laparotomie.
La tumeur parait être formée par l’utérus extrêmement dis tendu.
Avec le trocart on fait une ponction qui donne issue à 6 ou 7 litres de liquide sanglant, noirâtre. Après cette évacuation, la tumeur est diminuée de, volume mais pas d’une façon très notable, étant donnée l’épaisseur considérable d3 la paroi.
La tumeur est extraite avec beaucoup de peine du ventre.
Hystérectomie totale.
Suites opératoires bonnes. Le 21 décembre, la malade sort guérie.
La malade revue trois ans après, en 1896, est en très bonne santé.
Examen de la pièce : Poids de la tumeur vide, 3 kilogrammes.
Elle mesure 0 m. 27 de long sur 0 m. 25 de large. Il est incontestable d’ailleurs qu’elle est revenue sur elle-même après l’évacuation du liquide qui y était contenu.
Une coupe est pratiquée sur toute l’étendue de la paroi antérieure et conduit dans une cavité unique, spacieuse, absolument fermée et renfermant encore un peu de ce même liquide rouge noirâtre, sanglant, dont on a retiré 7 litres par ponction.
La surface externe est revêtue par la séreuse péritonéale adhérente dans la moitié supérieure, pouvant glisser à la surface dans la partie inférieure. De chaque côté on voit ramper les trompes et les ovaires avec leurs ligaments respectifs.
La section de la paroi antérieure permet de constater: 1° que cette paroi a une épaisseur considérable, de 0 m. 03 à 0 m. 05; 2° qu’elle est constituée nettement par deux couches, l’une externe qui est évidemment la paroi musculaire de l’utérus extrêmement et régulièrement épaissie, mesure 0 m. 03 en bas et 0 m. 01 en haut ; l'autre interne, qui n’a plus rien des caractères de la muqueuse, est formée par un tissu gris blanchâtre, gris rosé, un peu transparent par places, présentant çà et là des points ecchymotiques, friables, en voie de ramollissement et qui rappelle assez bien le tissu sarcomateux. Ces
deux couches s,ont séparées l’une de l’autre avec la plus grande netteté par un tissu conjonctif lâche, vasculaire, qui permet de les séparer sans effort. Nulle part sur la coupe il ne paraît y avoir confusion entre les deux couches, c’est-à-dire envahissement du tissu musculaire par le tissu néoplasique, il y a seulement amincissement considérable de la paroi musculaire au niveau du fond où elle n’a que 0 m. 005 d’épaisseur.
L’examen de la surface externe ne montre nulle part une apparence de col intact ou sectionné. Cependant au milieu environ de la surface qui représente la section du pédicule, on voit une petite surface lisse, arrondie, du diamètre d’une pièce d’un franc.
La surface interne de la poche, formée par la couche d’aspect sarcomateux, est loin d’être régulière. Elle présente de grosses bosselures séparées par des dépressions, des sillons; la coloration est tantôt gris blanchâtre, gris rosé, et l’aspect lisse. Par places, on voit des dépôts de fibrine qu’il est facile d’ailleurs de détacher, et qu’on retrouve dans le liquide remplissant la tumeur. Çà et là, on voit nettement des vaisseaux très superficiels, quelques uns rompus, ce qui donne à la surface interne l’aspect ecchymotique et ce qui explique le contenu sanguin de la tumeur.
A la partie toute inférieure de la poche, on remarque sur sa surface interne une petite dépression ombiliquée, mais obturée complètement et qui correspond au centre de la surface lisse existant sur la face externe.
En ce point également, on voit à la coupe que la paroi n’a qu’une faible épaisseur et qu’elle est presque uniquement constituée par la couche interne, sarcomateuse, qui passe comme un pont au-dessus de ce qui aurait été l’orifice interne du col.
L’examen microscopique révèle un sarcome diffus de la muqueuse utérine.
Observation XXI
(Docteur Péan (1).)
Malade âgée de 53 ans. Le début de la tumeur avait été reconnu il y a 20 ans, et celle-ci ne paraît pas avoir déterminé de troubles sérieux pendant fort longtemps. La suspension des règles s’est produite il y a trois années ; depuis il y a eu une augmentation plus rapide de la tumeur ; depuis huit mois surtout, cette augmentation s’est accusée d’une façon fort remarquable. -
La tumeur, avant l’opération, offrait tous les caractères des kystes de l’ovaire à contenu sanguin, sauf que le col utérin se trouvait très remonté. Elle remplissait toute la cavité abdominale, atteignait l’épigastre et était devenue si volumineuse, que je dus pratiquer, il y a deux mois, une ponction pour arracher la malade à une suffocation imminente. Elle donna issue à une quinzaine de litres de -liquide sanguin et très mélangé de grumeaux fibrineux.
La production du liquide qui se fit très rapidement m’aurait
porté dès cette époque à proposer l’opération, si la malade
n’eût été alors aussi profondément épuisée. Elle était tour-
mentée par des accès constants de dyspnée, par l’insomnie, ne mangeait plus et sa nutrition était par trop insuffisante. Pourtant, je parvins à faire tolérer quelques aliments à la malade^ et bientôt après que les forces furent revenues, la suffocation était encore une fois devenue extrême. Je me décidai à recourir à l’opération .
(1) Péan. Gazette des Hôpitaux , 25 mars 1877. In Thèse Aubry. Paris, 1890, obs. 2, p. 110.
Les parois abdominales étaient très amincies et peu vasculaires.
La tumeur, de coloration rougeâtre, avec des vaisseaux sanguins à sa surface, de consistance ferme, résistante, était bien une tumeur utérine.
Un trocart long et fin, enfoncé dans la tumeur, traversa une couche de 0 m. 06, avant de laisser écouler le liquide. Celui-ci était sanguin, épais, visqueux, mélangé de caillots et de fragments de tissu morbide, qui, malgré l’aspiration, avaient peine à couler.
Quand la tumeur fut réduite de moitié, elle fut attirée en dehors.
En raison du poids encore énorme de la tumeur qui eût pu entraîner la déchirure des ligaments larges et des vaisseaux utéro-ovariens considérablement dilatés et placés symétriquement sur les côtés, je fis à travers l’enveloppe du kyste une incision longue de 0 m. 10 qui me permit de passer la main à l’intérieur et d’en retirer des caillots en assez grande quantité pour remplir plusieurs cuvettes.
J’appliquai ensuite 2 ligatures métalliques au-tour de la tumeur, très près de son implantation; les fils furent serrés fortement. Puis après avoir traversé la base d’implantation avec des broches, j’incisai la tumeur entre les liens.
Les suites opératoires furent bonnes, la malade sortit guérie; résultat éloigné inconnu.
Examen de la pièce : on put alors constater que le corps de la tumeur était constitué par l’utérus hypertrophié, doublé extérieurement dun péritoine vasculaire, de vaisseaux sanguins très dilatés, d’une tunique musculaire qui entourait complètement la masse enlevée, épaisse par places deOm.Ol et dans d’autres de 0m.06 à 0m.07.
Quant aux cavités dont était creusée la tumeur, on distinguait :
1° Une-grande loge kystique développée dans l’épaisseur de la tunique musculaire.
2° Une autre loge, beaucoup plus importante, à surface interne mamelonnée, couverte de caillots sanguins et de détritus charnus, fongueux, qui nous parut formée très probablement par la cavité utérine énormément dilatée. Par places, la membrane interne de cette grande cavité était lisse comme celle d’un utérus hypertrophié ; partout elle était jaunie et comme imbibé de sang vieilli et altéré. Par un examen ultérieur, je pus m’assurer qu 'elle était séparable des couches musculaires périphériques .
Quant au contenu des poches, celle qui était interstitielle (la plus petite) et développée dans l’épaisseur de la tunique musculeuse donne un liquide franchement sanguin de 4 à 5 litres, mais ne contenant que peu de ‘caillots fibrineux et de matières solides. Au contraire, la plus grande, formée par la cavité utérine énormément dilatée, contenait en quantité extrêmement considérable des concrétions fibrineuses et des masses fongueuses friables et ramollies, de couleur gris brunâtre, qui rendaient le contenu très épais.
Ces masses fongueuses, à la coupe, ressemblaient beaucoup plus à des masses sarcomateuses.
Examen de la tumeur pratiquée par MM. Robin et Codiat. On a reconnu qu’elle était formée aux dépens de la totalité du tissu propre de la muqueuse utérine, qui portait encore son épithélium dans les portions les moins fongueuses.
La tunique musculaire présentait l’état de développement qu’elle offre aux derniers mois de la grossesse et le même aspect.
Quant au tissu morbide lui-même, dérivant de la muqueuse dans toute son étendue, il est constitué par un tissu sarcomateux.
Ce tissu est remarquable par son extrême vascularité capillaire, beaucoup plus développée en certains points qui sont rougeâtres, pulpeux et friables, que dans d’autres portions où i’on constate un état mamelonné offrant la couleur et la coasistance dites encéphaloïdes.
Observation XXII (Fafius (I).)
Femme de 56 ans, malade depuis 5 mois, se plaint de douleurs pongitives et revenant par accès dans le bas-ventre et d’une tumeur dans le ventre.
Règles arrêtées depuis 5 ans, la femme a eu 8 grossesses.
, A l’examen, on reconnaît l’existence d’une tumeur pareille à un utérus gravide de 7 mois ; les culs-de-sac sont effacés, le col et son orifice n’existent pas ou du moins se trouvent remplacés par une tumeur dure, lisse, ronde, non fluctuante, sauf en un point au-dessus de la symphyse.
La malade ayant eu une leuchorrée abondante arrêtée depuis cinq mois, on suppose une accumulation de mucus dans l'utérus oblitéré .
On ouvre la cavité à l’aide d’un trocart enfoncé dans le point
fluctuant, il s’écoule un liquide sanguinolent et des caillots fibrineux, on en enlève une grande quantité avec la curette mousse après avoir agrandi l’orifice.
Cet orifice est ensuite tamponné et on fait par là des lavages utérins tous les deux jours.
L’exploration avec le doigt fait reconnaître des excroissances mamelonnées.
L’examen histologique de l’une d’elles montra qu’il s’agissait d’un sarcome très vasculaire.
La tumeur ayant diminué d’un tiers après cette intervention, la malade quitta l’hôpital.
L’opération radicale était con-tre-indiquée par le peu de mobilité de la tumeur et par l’état athéromateux du système vascu laire de la malade.
(1) D. Fafius. Société d’accouchement et de gynécologie de Moscou, 1894. In Thèse , Boissier. Montpellier, 1899.
Observation XXIII
(Docteur Terrillon (1).)
Mme D..., âgée de 53 ans, entre à la Salpêtrière le 2 novembre 1882. Les antécédents de cette malade sont assez simples. Les premières règles parurent à 14 ans. Elle n’eut aucun trouble de ce côté jusqu’à 40 ans. A cette époque, elles devinrent moins abondantes et cessèrent à 45 ans. Mariée à 18 ans, elle n’eut jamais d’enfant.
En 1871, è peu près à l’époque où elle remarqua que ses règles diminuèrent, la malade s’aperçut que son ventre devenait plus volumineux, et bientôt se déclarèrent des douleurs très vives dans la région de l’abdomen. Celles-ci persistèrent pendant un mois au moins, avec une grande intensité, mais en présenlant des exacerbations tous les jours pendant quelques heures. Depuis cette époque, le ventre a continué lentement à grossir, les douleurs ont reparu à intervalles assez irréguliers ; la malade a maigri d’une façon notable. L’état général s’est, aggravé et surtout depuis quelque temps la malade se plaint d’un grand affaiblissement. Le seul phénomène sur lequel la malade insiste est la perte, à intervalles réguliers, d’une certaine quantité de matières blanchâtres au moment des douleurs abdominales.
L'examen de l’abdomen donne les résultats suivants :
Le ventre est très volumineux, très tendu ; on sent manifestement une tumeur à convexité supérieure et inclinée légèrement du côté droit. Elle donne tous les caractères de la fluctuation dans une poche très remplie. Par* le toucher on constate
(1) Torrillon. Bulletin Société chirun/ie, 3 mars 1886, p. 157. In Th èse Aubry, obs. III, p. 115.
que le col est très élevé, immobilisé contre la symphyse. Le cul-de- sac postérieur n’est pas effacé, mais en le repoussant profondément, on arrive sur la tumeur abdominale. La tumeur et le col paraissent se confondre. Avec un hystéromètre flexible, j’essaie de pénétrer dans l’utérus; mais le col me semble imperméable, ce que j’attribue à l’âge de la malade.
Le diagnostic préalable était donc kyste ovarique , tumeur fibro-kystique ou kyste ovarique, ayant des connexions assez intimes avec l’utérus.
Pour être plus certain du diagnostic, je pratique une ponction exploratrice sur la ligne médiane, laquelle donne six litres de liquide noirâtre, épais et contenant des cristaux de cholestérine.
En présence de ce résultat, le diagnostic ne semblant pas douteux, l’opération fut décidée, malgré l’état d’affaiblissement considérable delà malade.
Opération le 11 décembre 1882. Laparotomie.
La paroi de la tumeur était épaisse, nacrée, assez semblable à un utérus gravide, et des veines volumineuses rampaient à sa surface, principalement vers les côtés. Un gros trocart aspirateur fut enfoncé dans la paroi, en ayant soin de ménager les veines volumineuses. On put ainsi extraire sept litres de liquide rougeâtre, peu filant, assez semblable à celui qu’avait donné la ponction précédente. Après avoir vidé cette poche, la main est introduite dans l’abdomen ; et par le toucher vaginal avec l’exploration de la vessie, on acquiert la certitude qu’il s’agit d’un utérus considérablement distendu par du liquide sanguin, mais sans effacement du col .
Les paquets veineux utéro-ovariens supérieurs sont coupés entre deux ligatures de chaque côté.
Il est facile alors de faire saillir toute la tumeur au-dessus de la plaie abdominale, et on constate alors plus nettement une partie rétrécie qui correspond au col de l’utérus. A l’union de 'cette partie et de la masse principale, on place une broche
transversale au-dessous de laquelle est placée une branche de fil de fer au moyen du ligateur de Cintrât.
Lorsque l’hémostase fut assurée par la constriction, je coupai les parties situées au-dessus de la broche et je constatai alors que la section avait porté sur le col utérin, très épaissi à ce niveau. Sutures multiples. L’opération a duré une heure vingt minutes. La malade est dans un collapsus très prononcé et respire difficilement. Suites de l’opération furent, simples.
Mais la malade s'épuisa progressivement et mourut 58 jours après l’opération, suite de faiblesse extrême.
Examen de la pièce. La tumeur, ainsi enlevée et vidée du sang qu’elle contenait, pesait 8 kilogrammes. Elle était constituée par l’utérus considérablement distendu et hypertrophié. Les parois musculeuses avaient, surtout vers les parties inférieures, près de deux travers de doigts d’épaisseur près de 0 m. 05. Elles étaient formées par le tissu utérin même hypertrophié, contenant de gros sinus veineux. La cavité était unique, sans diverticules, et séparée de celle du col par une masse épaisse qui correspondait exactement à l’orifice interne du col. Cette masse oblitérait complètement l’orifice interne du col.
Les trompes n’étaient pas dilatées, on les trouvait étalées à la surface de l’utérus. Cet utérus hypertrophié contenait, à ce moment, plusieurs centaines de grammes de sang très liquide et presque pur qui avait dû s’épancher dans son intérieur après la ponction faite au début de l’opération. La perte du sang ainsi produite, après l’évacuation de la poche, avait été probablement la cause de l’épuisement extrême dans lequel était la malade après l’opération. La surface interne de la poche était recouverte de masses mamelonnées dont plusieurs avaient le volume d’un gros marron. Elles paraissaient constituées par la muqueuse, considérablement hypertrophiée, mais ramollie et devenue caverneuse et comme formée par un tissu télangiecasique. Quelques-unes étaient pédiculées et se détachaient facilement en se déchirant. L’orifice interne était obturé par une
de ces masses. Enfin, toutes ces surfaces étaient recouvertes d’une couche fibrineuse, colorée, épaisse par place et se détachant par lambeaux. Cette fibrine altérée était le reliquat des caillots dus aux épanchements sanguins antérieurs.
L’examen histologique révèle la transformation de toute la muqueuse épaissie et molle en sarcome.
Les parois musculeuses, très hypertrophiées, ne contenaient pas de sarcome.
Observation XXIV (Docteur Terrillon (lj.)
Femme de 56 ans, qui avait commencé en ^ 884 à souffrir dans l’abdomen et à avoir des pertes abondantes.
M. le docteur Damaschino, consulté, ne trouva qu’une lésion utérine à peine appréciable ; il pensa à un fibrome au début.
Mais la maladie faisait de rapides progrès et bientôt une tumeur apparaissait nettement au-dessus de l’ombilic ; en mai 1890, elle remontait jusque vers l’appendice xyphoïde.
L’état général était médiocre, J’anémie extrême.
Lorsque je pratiquai l’examen, je trouvai une tumeur bosselée, solide par places, liquide dans d’autres, faisant corps avec l’utérus qui était repoussé en avant et gênait la miction.
Je fis le diagnostic de sarcome utérin avec kystes assez étendus. Cédant aux désirs de la malade et du médecin qui l’accompagnait, je consentis à faire l’opération.
A l’ouverture de l’abdomen, je trouvai une masse énorme
(1) Dr Terrillon. Bulletin Société de Chirurgie , 1890. In Thèse de
Boissier. Montpellier, 1899.
dont la surface était parcourue par des veines dilatées. Une ponction donna en deux fois cinq litres de liquide noir, constituée par du sang altéré par un long séjour dans cette poche kystique. Le reste de la tumeur était solide.
Mais, en examinant avec plus de soin cette masse, je ne tardai pas à voir qu’elle était en partie développée dans le ligament large, qu’elle avait soulevé trois anses d’intestin grêle auxquelles elle adhérait ainsi qu’à l’épiploon ; enfin, que la surface du péritoine pariétal et viscéral était parsemée de granulations.
Après avoir détaché et lié une partie de l’épiploon, je reconnus qu’il était impossible de séparer la tumeur du bassin et des anses intestinales.
Je pris donc un fragment du néoplasme, qui put permettre un examen histologique, et je refermai l’abdomen à l’aide de douze sutures.
Les suites de l’opération furent bonnes.
La malade s’alimenta mieux à partir de ce moment et, en juillet (moins d’un mois après kincision exploratrice) elle put retourner chez elle.
L’examen microscopique montra qu’il s’agissait d’un sarcome à petites cellules.
Observation XXV (Docteur Doléris (1).)
Mme A. A..., âgée de 62 ans, se présente, le 12 janvier 1887, à la Clinique gynécologique du docteur Doléris.
(1) Doléris. Société obstétricale et gynécologique de Paris, 18 mars 1887. In Archives de biologie, 1887, p. 364.
Cette femme se plaint de douleur s violentes à la région suspubienne et d’un écoulement sanieux, fétide, par le vagin.
Ses père et mère sont morts d’accidents ; une sœur est morte jeune.
Bonne constitution, nature vive et nerveuse, n’a jamais été sérieusement malade. Réglée à 18 ans ; règles régulières, peu abondantes, durant quatre jours. Mariée à 24 ans. Deux enfants en deux ans. Grossesses et accouchements normaux. Ménopause à 48 ans (il y a quatorze ans) sans aucun trouble.
Depuis deux ans environ (1885), elle a commencé à s’apercevoir d’un léger écoulement sanguin qui, en peu de temps, s’est tellement accentué, que la malade, selon son expression, est constamment dans le sang.
Les pertes alternent parfois avec l’écoulement d’un liquide très abondant, à peine coloré en rouge, et elles s’accompagnent de douleurs vives dans le ventre.
Par périodes et surtout depuis quelques mois, le liquide qui s’écoule par la vulve est d’une fétidité extrême.
L’appétit a diminué et depuis six mois la malade a maigri considérablement, elle a aujourd’hui un aspect cachectique très prononcé. Elle se plaint d’une toux pénible avec expectoration abondante, surtout dans la matinée.
Le 12 janvier, à l’examen on constate l’état suivant : En raison du soulèvement de l’utérus, le col utérin paraît très amoindri, c’est-à-dire qu’il ne fait presque pas saillie dans le vagin, dont le fond se termine en un cul-de-sac où l’on sent l’orifice externe.
11 est très difficile de saisir les lèvres avec les pinces ; mais, une fois saisies, il est très aisé de pratiquer l’abaissement.
L’orifice du col est étroit, à peine entr’ouvert, mais permet cependant l'introduction du cathéter. On constate alors que l’utérus est notablement agrandi, que sa cavité mesure 10 centimètres. Il y a en même temps écoulement d’un liquide sanguin fétide et surtout très abondant.
Palpation: L’utérus est volumineux, très perceptible par la
palpation bien au-dessus de la symphyse pubienne. Le fond dépasse la symphyse à trois travers de doigt. La forme générale de l’organe est plutôt sphérique qu’ovoïde, en raison de l’accroissement de son diamètre transversal. La consistance en est beaucoup moindre qu’à l’état normal et cette mollesse est, par moments, caractéristique. La surface en est régulière et la mobilité parfaite dans tous les sens. La palpation profonde du bassin montre qu’aucune adhérence, aucune induration n’existent autour de l’utérus, et le toucher confirme aussi l’intégrité du paramétrium.
Sur le champ M. Doléris introduit le dilatateur de Sims, puis la curette tranche afin de pratiquer un curage explorateur.
La curette ramène des débris nombreux de tissu fongueux : quelques portions sont même sphacélées et expliquent la fétidité de l’écoulement.
Après cette exploration, M. Doléris introduit un écouvillon enduit de glycérine créosotée (créosote à un tiers) et nettoie ainsi la cavité utérine.
Pendant l’introduction de la curette l’utérus semblait se distendre et sa cavité s’allonger, car l’instrument pénétrait de plus en plus profondément.
Rien ne s’écoulait à ce moment par le col. Cette apparence commandait naturellement un rédoublement de prudence dans les manoeuvres intra-utérines, car la mollesse des parois pouvait faciliter leur perforation.
Ce fut même un court moment d anxiété, que celui où la curette, longue de 40 centimètres environ, qui cependant était large et mousse à son extrémité, semblait près de disparaître dans la cavité utérine, dont la profondeur avait été trouvée de 40 centimètres. La main, placée sur le fond de l’utérus, sentait très bien l’extrémité de l’instrument au travers de la paroi abdominale, mais on appréciait mal l’épaisseurdes tissus qui la séparaient de la curette.
Toutefois, des mouvements latéraux imprimés à celle ci n étaient point perçus par la main placée sur l’abdomen, ce qui
éloignait l’idée de toute perforation. L’instrument retiré, on vit sortir, par l’orifice, un large flot d’un liquide rouge clair, ayant la consistance de la gelée de groseille, suivi d’un liquide moins épais et plus foncé II devint évident que la cavité utérine, incapable de tonicité et de résistance, s’était laissée distendre par le sang coagulé dont l’écoulement avait été empêché par l’étroitesse du col. Après cette expulsion, l’utérus revint promptement sur lui-même. Après le nettoyage des voies génitales, on place un tampon iodoformé dans le vagin .
L’examen microscopique des fragments démontre l’existence d’un sarcome ayant envahi toute la muqueuse du corps de l’utérus. Le col paraissait indemne dans ses portions vaginale et sus vaginale. Suites bonnes, il s’écoule toujours un liquide rouge, rose, en assez grande quantité, mais moins fétide.
Le 15 février, elle revient, l’écoulement est redevenu fétide, très abondant, et l’épuise beaucoup. L’utérus est notablement plus volumineux qu’autrefois. La malade est dans un état d’affaiblissement très prononcé. 11 y a perte d’appétit complète. La pâleur et l’amaigrissement sont extrêmes ; elle arrive à un degré d’émaciation très avancé.
Le 20 février, hystérectomie vaginale totale.
Par suite de la petitesse de l’orifice vulvaire, l’abaissement de l’utérus fut assez difficile. Et dans le cours des manœuvres la traction par les pinces amena une déchirure au niveau de la portion sus vaginale de la partie antérieure du col. Par cette déchirure s’échappa une petite quantité de produits septiques intra-utérins.
Mais l’extraction ne put se terminer que par morcellement du corps utérin. Suites opératoires bonnes ; le 9 mars la malade se lève.
Examen de la pièce : L’utérus reconstitué par l’assemblage des fragments séparés pendant l’opération, mesure 4 fois à peu près le volume d’un utérus ordinaire. Il a l’apparence d’une grosse poire peu allongée et se rapprochant de la forme sphéroïdale .
VERDIER
Le col est indemne de tout état morbide apparent, sauf au niveau de l’orifice interne. La surface externe péritonéale est lisse, régulière, et n’est atteinte d’aucune dégénérescence.
Muqueuse : Le corps et le fond de l’utérus offrent sur leur surface interne une dégénérescence sarcomateuse accentuée* La muqueuse a disparu et à sa place on voit la cavité utérine tapissée en entier par un tissu végétant, friable, ramolli, de couleur rosée à l’état frais. Ce tissu est mamelonné, il présente par endroits des proéminences de consistance plus molle que le reste, laiteuses à la coupe et infiltrées par places aussi bien qu’à la surface de nappes apoplectiques plus ou moins étendues. Quelques ecchymoses récentes, superficielles, et en certains moments, plaques de sphacèle peu étendues.
L’épaisseur de la nappe sarcomateuse varie suivant les endroits de 0m.004 à 0m.03.
La végétation s’arrête aux orifices tubaires et à l’orifice interne du col qu’elle rétrécit.
Paroi musculaire : Sur toutes les coupes, il est très facile de délimiter la muqueuse dégénérée de la paroi musculaire, qui est restée intacte .
Examen microscopique : Sarcome diffus de la muqususe utérine.
