CHAPITRE IV

Anatomie Pathologique. — Diagnostic.

Valeur Pronostique.

Les lésions anatomiques observées dans les yeux atteints d’héméralopie survenantau cours des affections générales sont de nature variable. Tandis que Desmarres affirme qu'il n'existe aucune altération, d’autres auteurs déclarent avoir trouvé des lésions notables; mais l’accord cesse quand il s’agit de préciser le siège etla nature de ces lésions anatomiques. Mackensie aurait trouvé, sur la rétine, des taches noires ressemblant à de la mélanose, qu'i n’identifie pas aux lésions de la rétinite pigmentaire. Teissier avait observé un malade atteint d'héméralopie depuis de longues années; l’'autopsie lui révéla une atropie du nerf optique avec ramollissement de sa partie centrale. Deval retrouva cette atrophie optique, enfin, l’infiltration œdémateuse de la rétine a été signalée par Quaglino, Rampoldi; Leber et Hori, au Congrès ophtalmologique de Heidelberg (1895)

— 60 — | affirment également l'existence d’un œdémerétinien. A côté de ces auteurs qui placent la lésion caractéristique dans la rétine, il en est d’autres qui prétendent trouver des lésions dans la choroïde et dans la couche pigmentaire en particulier; des vérifications de Parinaud, Charpentier, Chauffard (d’Avignon) leur auraient fourni la certitude qu'il existe des lésions choroïdiennes alors que le nerf optique serait indemne. Outre ces lésions caractéristiques, on a signalé des altérations concomitantes de l'œil: Villemin, Bitot, Dujardin, Lecœuvre admettent une lésion de la conjonctive, le xérosis conjonctival, constante et pathognomonique de l’héméralopie pour quelques-uns; on ne serait pas exactement fixé sur la nature de ce signe, qui n’est autre que l’épaississement de la conjonctive bulbaire. Sichel, Chaussonnet parlent de conjonctivite simplé; Gosselin prétend que la blépharite accompagne toujours l’héméralopie.

Pour notre part, nous n'avons pas eu l'occasion de faire de vérification de sujet mort héméralope ; aussi nous ne saurions prendre parti pour les uns ou pour les autres. Cependant, nous nous permettrons de faire remarquer que, conformément à la pathogénie que nous avons donnée de l’'héméralopie, il semble qu'on ait à faire à des lésions de la rétine, mais à un stade avancé de l'affection, ce qui expliquerait la variété des lésions décrites par les auteurs, altération non appréciable dans l’héméralopie, se manifestant dans un stade plus avancé par de la décoloration, enfin par de l’atrophie vraie de

la papille optique. Voilà, sans doute, pourquoi Mackensie a noté de la pigmentation rétinienne, alors que Teissier, Deval trouvaient de l’atrophie du nerf optique. |

Diagnostic. — Etant donné un malade qui accuse de la cécité crépusculaire, dont la vue est à peu près bonne pendant le jour, qui, ajoute Dor, a un champ visuel rétréci, il faut soupçonner l’héméralopie. Pour Fontan, le diagnostic positif doit se baser encore sur l'existence de deux autres signes; la paresse de l’accomodation et la dilatation pupillaire. Mais rien n'est plus variable que la symptomatologie et le seul signe pathognomonique parait être la baisse anormale de l’acuité visuelle dès que le soleil a quitté l'horizon.

L'héméralopie existe-t-elle réellementou bien estelle simule?

La simulation est un facteur important dans la genèse des épidémies d'héméralopie, en usage dans les milieux militaires. Le doute est d'autant plus grand que, parfois, l’'héméralopie ne se traduit par aucun autre signe que la cécité crépusculaire. Seule, une observation soutenue pourra déceler la simulation.

Le seul diagnostic différentiel que l’on trouve fait dans les auteurs est celui de l'amblyopie. Mais, diton, l’'amblyopie est une baisse dans l'acuité visuelle, baisse proportionnelle à la diminution de la quantité de lumière et, par suite, aisément différenciable de l'héméralopie. Ce n'est pas notre façon de

100, voir et nous nous expliquons. L'héméralopie et l'amblyopie sont les deux étapes de la même mani-

festation oculaire; partant on est réduit à faire le

diagnostic de l’évolution, l'amblyopie étant le degré supérieur à la cécité crépusculaire.

Supposons fait le diagnostic différentiel de l’amblyopie avec l’héméralopie, quelle est la cause de ce symptôme? Ce pourra être de la réfinite pigmentaire; nous aurons alors pour guide la notion de l’hérédité, de la congénitalité, les signes ophtalmoscopiques de taches pigmentaires couleur charbon, corpuscules étoilés partant du côté nasal, envahissant progressivement la rétine, la macula, pour abolir la vision centrale, même le disque optique et les vaisseaux qui apparaissent sclérosés, la pâleur du fond d'œil, indice de lésions choroïdiennes; nous avons la certitude qu'il n’y a pas de lésions

oculaires.

Alors, sous quelle influence générale s’est développé le syndrome héméralopie? Nous ne saurions, sans tomber dans des redites, passer en revue les diverses affections susceptibles de créer cette cécité particulière. Elles se présentent toutes à l’examen, du reste, avec leur cortège symptomatique spécial ; néanmoins, en présence d’un malade aiteint d’'héméralopie, ne présentant pas trace de rétinite pigmentaire, nous conseillons, avec Litten, d’éexaminersoigneusement le foie, quand bien même il n’y aurait pas ombre d’ictère.

Dire

Valeur pronostique. — De cette évolution parti- Culière nous allons tirer la valeur pronostique de l’'héméralopie.

Envisagée seulement au cours des affections hépatiques, cette cécité, dit Parinaud, est la signature d’un état général sérieux ; elle est une signification grave et semblé constituer un symptôme tardif dela lésion hépatique. Cornillon, de Wecker, Mouly | attribuent à ce symptôme la même gravité. C'est également notre avis; toutefois, conformément à la thèse que nous avons soutenue, à savoir que l’héméralopie apparaît au cours des cirrhoses hypertrophiques, nous la considérons comme un signe d'insuffisance hépatique non totale et, partant, d'un pronostic moins sévère que ne l’admet Parinaud. Dans les affections aiguës, l'héméralopie est, à coup sûr, l'indice d'une action toxique violente, atteignant d'emblée Ja cellule hépatique dont elle modifie le fonctionnement ; elle indique une imprégnation profonde de l’économie contre laquelle il faut rapidement lutter. Et, si cet organisme est rendu moins résistant par le fait d’un état général antérieur affaibli, l'héméralopie en devient un symptôme d'autant plus grave.

Quant au pronostic de l’héméralopie considérée en soi, en tant qu'affection oculaire, il a été diversement interprété par les auteurs. C'est une affection bénigne, disent Bomfield, Chaussonnet, Fontan, Lecœuvre, Dumas. Le pronostic est bénin pour Abadie, quoique la durée puisse en être assez longue; favorable aux yeux de Füchs, de même que

HDi

pour de Wecker, lorsqu'il n’y a pas de xérosis conjonctival et d’affaiblissement de l'état général, Audhouït considère l’héméralopie comme une affection grave qui aboutit à l’'amaurose totale et appuie son opinion sur l'évolution de cinq ou six cas. À Mackensie elle apparaît comme une cécité incurable et Litten lui donne un pronostic très réservé. Notre opinion personnelle, visant le pronostic de l’'héméralopie, est basée sur l'issue des divers cas rélatés dans notre travail. Survenant au cours des affections chroniques où la lésion hépatique s’est constituée lentement, cette amaurose nous inspire un pronostic réservé Dans les maladies aiguës, au contraire, où l’action toxique intense, mais, en tout Cas, passagère, n'a pas eu le temps de créer dans le foie des lésions durables, l’'héméralopie cède assez facilement à un traitement rationnel et son pronostic est plutôt bénin. Pour étayer ce que nous avançons, nous avons parcouru les observations recueillies dans notre thèse; nous avons constaté que les cas d'amélioration sont rares dans les affections générales chroniques, alors que la guérison a été la terminaison presque constante de ces atteintes de cécité au cours des affections aiguës. L'héméralopie, considérée comme affection épidémique, guérit dans la totalité des cas, de même qu’elle disparaît après la terminaison de l'embarras gastrique causal.Chez notre malade, atteint d'affection chronique, elle a évolué progressivement, marche encore aüjourd'hui et atteindra sans doute l’atrophie optique.

En somme, nous croyons pouvoir dire : l’'héméra-

lopie est l'indice d’une intoxication lente ou passagère de l'organisme. Envisagée en soi, elle nous impose un pronostic réservé, tout au moins dans les affections générales chroniques, car tout héméralope peut être sous la menace d’une amblyopie prochaine et même d’une atrophie optique consécutive.