ÉVOLUTION. — PRONOSTIC

Inutile d'insister, pour faire remarquer combien ces trois formes diffèrent entre elles, et surtout qu'elle distance il y a entre l'hémianopsie latérale, correspondante, et les deux autres.

Un phénomène caractéristique, presque constant de celle-ci, la névrite optique d'emblée, doit faire exclure jusqu'à l'idée de celle-là.

Et cependant, il y a entre elles plus d'un point commun, 'soit dans leurs manifestations habituelles, soit dans certains accidents qui viennent, au hasard, les compliquer.

Je ne reparlerai pas des paralysies, de l'aphasie, de l'hémianesthésie, que nous avons rencontrées dans l'hémianopsie latérale surtout, parce que c'est surtout celle qui peut reconnaître une origine centrale.

Je signalerai seulement les céphalalgies plus ou moins étendues, correspondant au siège de la lésion, d'une durée, en général, fort longue, et parfois persistantes ; les troubles intellectuels, etc.

On a quelquefois rencontré l'hémianopsie associée au diabète. La première observation qui en a été faite est citée par M. le professeur Bouchardat (130). « Hors des cas souvent observés, dit-il, de simple affaiblissement visuel, on a vu, une fois, une hémiopie, et trois fois une amblj^opie congestive prononcée. »

De Graefe (131), dans un article sur les Troubles qui accompagnent le diabète SMcré, cite le cas d'un jeune homme,

diabétique depuis longtemps, qui eut une hémiopie droite, double, avec ligne de séparation verticale, et nettement tranchée. La vision centrale était bonne ; l'ejcamen ophthalmoscopique ne fit découvrir aucune lésion au fond de l'œil ; l'état du malade resta stationnaire.

Le même auteur (132) rapporte une observation d'hémiopie temporale, par affection basilaire, où il est noté que la malade avait un diabète insipide. Cette femme avait une céphalalgie opiniâtre, et une paralysie du droit externe, en plus de son hémiopie. L'acuité visuelle était de 1/2, le fond de l'œil normal. Percussion du crâne douloureuse ; pas de syphilis. On diagnostiqua une pachyméningite limitée à la base, sans exclure la possibilité d'une tumeur. Bientôt les douleurs se calmèrent; la vue baissa encore; la malade pâlit, s'amaigrit et la polyurie s'ajouta à tout cet ensemble. L'urine, d'un poids spécifique très faible, ne contenait ni sucre ni inosite. Soif inextinguible. On donna à prendre du perchlorure de fer. Quelques jours après, les fonctions visuelles s'améliorèrent, et la guérison s'ensuivit ; un an après, elle continuait à se confirmer.

Leber (133) cite également un cas de diabète, chez un sujet qui offrait comme troubles oculaires, un état de transition entre l'hémianopsie et l'amblyopie ; probablement par névrite optique.

Del Monte (135) a vu un malade dans des conditions analogues. Chez celui-ci, la lésion était attribuable â la syphilis. L'urine ne contenait pas de sucre, mais une notable quantité de pus. Uhémianopsie était temporale, par pachyminingite.

Brecht (135) a vu aussi, comme il l'a dit à Leber, une hémianopsie temporale avec diabète insipide : le malade était syphilitique, l'examen ophthalmoscopique fut négatif.

Dans une statistique de M. Galezowski, comprenant 12,000 malades, M. Kwiatkowski (135) relève 35 manifestations oculaires diabétiques, portant sur l'appareil nerveux. Sur ces 35 cas, il y a 3 hémiopies.

Je tiens à faire remarquer que, sur les cas où la nature du liquide, et la variété de l'hémianopsie ont été indiquées, il y a trois hémianopsies temporales, s'accompagnant toutes les trois de diabète insipide, et deux fois les sujets sont syphilitiques.

I) y a là une relation trop évidente entre la syphilis, qui produit la tumeur, et la compression que celle-ci exerce sur les centres encéphaliques (la région mésocéphalique surtout), pour qu'elle ne soit pas signalée, et pour qu'on ne doive l'indiquer comme cause de la polyurie. L'absence du sucre dans le liquide n'impliquerait-elle pas que la compression agit surtout, au-dessus de la moelle allongée i c'est-à-dire dans la région où les piqûres expérimentales produisent, chez les animaux, la polyurie ?

M. Coursserant (137) signale un cas d'hémianopsie temporale, unilatérale, compliquée de phosphaturie, qu'il ne sait trop comment expliquer ; finalement, il penche vers un diabète phosphatique ou une plaque de sclérose.

Comme complication plus spéciale à l'hémianopsie latérale, il faut compter ces scotomes, qui se développent tout d'un coup ou bien lentement, dans la portion jusquelà saine, du champ visuel, constituant ainsi ce qui a été désigné sous le nom d''hémianopsie compliquée, par opposition aux cas où elle est dite pure. Ces scotomes sont le résultat d'une névrite optique, qui se développe, indépendamment ou en conséquence, de la lésion primitive.

On n'a pas encore signalé dans l'hémianopsie d'origine centrale, la destruction du second tractus optique, par un secondfoyer apoplectique. MaisPeltzer et Schweigger (136)

ont vu une cécité complète frapper les deux yeux, déjà réduits à la moitié de leur fonctionnement, à la suite d'embolies symétriques dans les deux hémisphères.

A la base du cerveau (ceci concerne spécialement l'hémianopsie nasale, l'hémianopsie temporale et l'hémianopsie latérale, quand celle-ci reconnaît pour cause une lésion d'une bandelette), à la base, dis-je, la cécité complète peut encore résulter d'un progrès, d'un accroissement du processus, qui agit sur le tractus ou sur le chiasma ; c'est qu'alors l'atrophie du nerf optique fait de rapides progrès.

Dans certaines observations, où la lésion était bien dé" limitée, on a vu le trouble oculaire se compliquer d'anosmie.

S'il y a une tumeur capable, par son volume, ou son siège, de gêner la circulation intra-crânienne, ou intra-cérébrale, le phénomène de la staaungspapille apparaît, et le champ visuel se rétrécit encore, pendant que l'acuité visuelle baisse, de son côté, de plus en plus.

On voit ainsi, par cette succession de complications, et par l'évolution même qu'elles déterminent, le pronostic de l'hémianopsie basilaire s'assombrir d'une façon désespérante.

Mais en est-il toujours de même ? Non, heureusement.

Même à la base, la lésion déterminante peut s'arrêter, ou mieux, rétrocéder et déterminer un mouvement analogue dans les symptômes. Les cas les plus heureux, à ce point de vue, sont ceux d'hémorrhagies ou d'accidents syphilitiques tertiaires (gommes, exostoses, pachyméningites circonscrites). Je note, en passant, à ce propos, combien il sera important pour le pronostic d'établir exactement le diagnostic de la cause.

Tout différents sont V évolution etle proiiostic de l'hémianopsie latérale, développée en conséquence d'un foyer dans l'hémisphère.

Autant la précédente est progressive et envahissante, autant celle-ci est stationnaire d'habitude. Je fais allusion, dans ce moment, aux foyers hémorrhagiques, et je vise moins ceux qui sont sous la dépendance de l'embolie et du ramollissement.

Quant au pronostic, lorsque la lésion n'a pas déterminé, par son siège et son étendue, une terminaison rapidement fatale, il ne saurait être sujet aux aggravations incessantes que nous avons passées en revue tout à l'heure. Le raptus hémorrhagique, une fois établi, tend vers la réparation : les symptômes qu'il a provoqués ne s'accentueront donc pas davantage ; mais aussi, par compensation, ils n'offriront aucune tendance vers la rétrocession, comme dans les cas heureux de l'hémianopsie basilaire.

Ce que je dis des foyers hémorrhagiques ne peut évidemment s'appliquer aux tumeurs ou aux parasites, d'ailleurs fort rares, qui prennent naissance dans l'hémisphère.Ici lalésion avance sans cesse, jusqu'au moment oiî elle détermine des troubles incompatibles avec la vie. Il n'y a donc rien à espérer : la marche est croissante, l'issue funeste est fatale.

Les cas, peu nombreux, oiî l'hémianopsie (c'est, toujours l'homonyme) a été la conséquence d'un traumatisme portant sur la tête, se sont, à ma connaissance, tous terminés par la guérison de la blessure, avec persistance du trouble fonctionnel. C'est ce qui est arrivé dans les cas suivants, qne j'ai pu rassembler:

Leber (139). Coups de marteau, cinq dépressions prôfondes sur le côté droit du crâne, guérison ; hémianopsie gauche, consécutive ; hémiparésie, hémianesthésie et légère faiblesse de mémoire simulant l'aphasie. Examen ophthalmoscopique normal.

Keen et Thomson (140). Blessure du cerveau par coup

de feu (projectile pénétrant par la partie postérieure du crâne) : guérison malgré un commencement de prolapsus du cerveau ; persistance d'une grande lacune osseuse, au trou de sortie et d'un petit enfoncement, au niveau du trou d'entrée. Hémianopsie droite. Disparition presque complète de l'hémiplégie droite et de l'amnésie partielle, qui avaient duré un an. Persistance de l'hémianopsie droite dans les deux yeux, sans lésion ophthalmoscopique.

Cohn (141). Enfant de 16 ans; chute, d'un lieu élevé ; sur la tête. Perte de connaissance pendant quatorze jours. On constate alors une cécité presque complète. Trois mois après, on note un certain embarras de la parole. Sens des couleurs perdu, sauf pour le bleu. Hémiopie latérale droite, avec une lacune très appréciable, dans la moitié du champ visuel conservé. Quelques mois plus tard, le champ visuel était redevenu normal, l'aphasie avait disparu.

Ce cas est le seul qui fasse exception à la persistauce de l'hémianopsie. On peut sans doute l'expliquer par ce fait, que le siège de la cause était à la base ; car le petit malade de Cohn avait un épanchement sanguin, qu'accusait une ecchymose sous-conjonctivale de chaque côté. Peut-être que dans les autres cas (assurément dans celui de Keen et Thomson) il y avait une lésion de l'hémisphère, se comportant comme un foyer apoplectique.

L'observation que je rapporte (142) plus loin, et qui m'est personnelle, est encore une confirmation de ce que je dis au sujet des hémianopsies traumatiques.

Hughes (143) a vu un cas de fracture du crâne dans la région occipitale, pour laquelle on dut relever et extirper deux gros fragments osseux. Il y avait une très notable perte de substance cérébrale. Il en résulta une hémianopsie droite. L'examen au miroir, fait trois mois après, par l'au-

teur et plusieurs autres persoTines, donna uu résultat négatif.

Bois de Loury (144) (cité par M. Galezowski)a également observé un cas d'hémianopsie d'origine traumatique, que j'ai déjà indiqué au chapitre des syraptômes, a propos de l'achromatopsie survenue dans la partie restée sensible du champ visuel.

Je crois, d'après ces faits, que l'hémianopsie doit se produire quelquefois, dans de semblables conditions ; peutêtre serait-il à propos d'en faire la recherche à l'avenir.