DIAGNOSTIC

Etablir l'existence d'une hémianopsie, qui offre tous ces caractères, au complet, n'est pas, en général, chose bien malaisée. Il n'y a même pas besoin, pour cela, d'avoir déjà observé des malades affectés de ce trouble fonctionnel pour arriver à le reconnaître.

Mais il s'en faut que les choses se présentent toujours de la sorte. Soit que les malades n'offrent pas un degré suffisant d'intelligence, soit qu'ils ne sachent pas s'observer, ou que l'état dans lequel ils sont, par le fait de leur accident, leur ait, en partie, ôté leurs facultés, il leur arrive souvent de méconnaître la lacune de leur champ visuel. Lorsqu'il y a eu hémiplégie, les personnes même qui entourent le patient, peuvent attribuer aux troubles de la motilité, l'hésitation qu'il met à prendre les objets; et cela, simplement parce que l'hémianopsie siège du même côté que la paralysie.

Elle demande donc à être cherchée. C'est ce qu'il faudra faire, surtout dans les hémiplégies. Gowers, qui a appelé l'attention sur cette nécessité, dit que depuis qu'il fait ces recherches, il n'a pas encore trouvé une hémiplégie récente, qui ne lui ait offert cette particularité. Il y a dans ce fait, une analogie intéressante avec le trouble de la motilité. Je crois bien qu'il y a là un certain degré d'exagération ; mais en fin de compte, la chose n'en reste pas moins bonne à prendre. ^

Appareils et méthodes d'exploration. — Je ne reviendrai pas sur l'énumération des symptômes qui doivent servir

de base au diagnostic. Je veux simplement indiquer toute l'importance qu'il y a à recourir (quand c'est possible) à des moyens d'exploration offrant des garanties sérieuses. Tels sont le campimètre et le périmètre. Grâce à eux, on pourra reconnaître la forme et l'étendue du défaut; la neteté ou l'irrégularité de la ligne qui sert de limite; l'intégrité de la portion restante du champ visuel, pour la lumière et pour les couleurs, ou bien les modifications que peuvent y apporter certains phénomènes concomitants, la névrite optique, par exemple. C'est depuis l'emploi de ces moyens qne l'on a pu étendre le cercle de l'hémianopsie, aux défauts en secteurs et en quadrants, et aux scotomes symétriques et correspondants. En un mot, comme le dit Fôrster, à propos de son périmètre, sans ces moyens, on a aussi peu de certitude, que sans thermomètre, pour les maladies générales.

Il suffit d'être prévenu que certains phénomènes concomitants doivent coïncider avec de certains cas d'hémianopsie, pour que la recherche en soit indiquée.

Diagnostic différentiel. — Les rétrécissements hémiopiques ont un aspect si net, si tranché, si personnel, qu'il est impossible de les confondre avec aucun autre trouble de l'appareil optique, quand ils sont complets et purs. On ne saurait, en effet, les prendre pour les rétrécissements concentriques de certaines amblyopies. Mais, quand l'hémianopsie n'est constituée que par des scotomes symétriques, la difficulté augmente. Le diagnostic devra alors se fonder sur la correspondance, lacongruence des obscurcissements du champ visuel, qui doivent être limités par des méridiens symétriques. Toutefois il sera bon d'accorder une certaine latitude aux écarts, qui peuvent se présenter d'un côté à l'autre.

Il ne faut pas se laisser arrêter par certaines apparences, qui en ont autrefois imposé pour de l'hémianopsie. Tels sont quelques troubles consécutifs à des maladies du globe oculaire, et plus particulièrement les décollements de la rétine, ou les embolies des branches de l'artère centrale. Un examen attentif à l'oplithalmoscope met à l'abri de semblables méprises. D'ailleurs, dans ces cas. l'hémianopsie est presque toujours unilatérale, ce qui suffit à juger la question. Toutes les fois, en effet, d'après Forster (145), qu'une moitié du champ visuel fait défaut d'un seul côté, ce n'est pas de l'hémianopsie, dans le sens que je lui ai donné jusqu'ici.

Mais la difficulté devient plus sérieuse, quand on a affaire à certaines formes de névrite optique. La délimitation des lacunes du champ visuel offre, dans ces cas, des formes qui rappellent, souvent à s'y méprendre, celles des hémianopsies complètes, totales, en secteurs, ou en scotomes correspondants. On a signalé, assez fréquemment, une délimitation, que l'on a voulu faire passer pour de l'hémianopsie, mais qui n'en est pas. Je veux parler de l'hémianopsie horizontale. Eh bien, tous ces défauts du champ visuel seront attribués à leur véritable cause, et par conséquent distingués de l'hémianopsie vraie, si l'on fait l'exploration à l'ophthalmoscope. On trouve alors, d'emblée, les signes de la névro-rétinite ou l'atrophie papillaire, qui est si longue à se produire, quand elle accompagne l'hémianopsie, ce qui, en outre, n'est pas la règle ici.

Parce moyen, le défaut horizontal sera réduit à sa juste valeur : symptôme de névrite optique.

Jamais, dans ces cas, la limite entre le scotome et la la partie saine du champ visuel n'est aussi nette, aussi abrupte, que dans l'hémianopsie typique. Elle se faittou-

jours par une sorte de dégradation plus ou moins sensible.

Treitel (146) insiste avec beaucoup de raison sur un excellent caractère différentiel : l'état des champs colorés, qui sont toujours anormaux, dans les cas d'atrophie du nerf optique dont je parle ; tandis qu'ils conservent leur étendue, leur forme, et leurs distances normales pour la moitié du champ visuel, qui fonctionne encore chez les hémiopiques. Aussi, dans les cas douteux, l'auteur que je cite commence-t-il de suite par l'examen de la périphérie de la rétine, au moyen des couleurs.

Il est bien rare, en outre, que l'atrophie optique ne détermine pas très promptement une diminution, au moins notable, de l'acuité visuelle; tandis que celle-ci est à peu près normale dans l'hémianopsie latérale pure. Lorsque l'hémianopsie est accompagnée d'une autre lésion, telle, par exemple, qu'une hémorrhagie l'étinienne, qui vient ajouter une opacité dans la portion saine du champ visuel, ce dernier caractère perd de sa valeur.

Cette concomitance d'un trouble enté sur l'hémianopsie doit être attentivement notée, parce que son ignorance pourrait conduire à des erreurs.

Lorsque l'hémianopsie tourne à l'amblyopie ou à l'amaurose, par extension du défaut sur le côté de la rétine qui perçoit encore la lumière, il faut supposer que la lésion intra-crânienne (surtout basilaire), fait des progrès, ou que l'atrophie se développe dans tout le nerf optique correspondant.

L'hémianopsie nasale et temporale se diagnostique facilement par la forme de la région perdue du champ visuel.

Ces deux formes n'offrent pas généralement la netteté ds limites que l'on trouve dans la précédente; le bord du scotome est en demi-teinte, le plus souvent. C'est un carac-

tère qui les rapproche beaucoup de la névrite optique ; et cela se conçoit, si l'on songe à ce fait, que l'altération du nerf est beaucoup plus rapide que dans l'hémianopsie d'origine centrale, parce que la lésion agit d'une façon plus immédiate sur lui. Néanmoins, la distribution des parties sensibles et insensibles du champ visuel, qui est encore plus caractéristique que dans l'hémianopsie latérale, suffit à lever tous les doutes.

Diagnostic de la nature de la lésion qui cause l'hémianopsie. — J'ai dit plus haut combien est importante pour le pronostic, la notion exacte de la cause productrice du rétrécissement hémianopsique.

Les antécédents du malade peuvent, dans bien des cas, rendre de grands services, pour savoir quelle sera l'issue de l'affection. Tel sujet, par exemple, qui a contracté autrefois la syphilis, peut avoir plus de chance de voir sa lésion dirninuer, sinon disparaître, qu'un autre, dans des conditions inverses. Un alcoolique aura plutôt droit à du ramollissement cérébral ou à de l'athérome artériel, qui le menace du danger d'une hémorrhagie.

Sans insister davantage, je passe à d'autres causes dont il faut rechercher la nature. Une hémianopsie qui se manifeste chez un malade porteur d'une tumeur de mauvaise nature, au voisinage de la base du crâne, doit faire craindre une propagation ou une récidive si l'extirpation a déjà été pratiquée.

La considération des symptômes concomitants de l'hémianopsie pourra aussi aider à faire le diagnostic de la cause : tels sont les troubles moteurs et sensitifs débutant brusquement, qui indiquent une hémorrhagie cérébrale; l'aphasie, qui plaide plus volontiers en faveur d'une embolie de la sylvienne gauche, suivie de ramollissement; les

troubles intellectuels(rares),qui s'accordent plutôt avecune vaste lésion de l'hémisphère, peut être une pachyméningite, agissant par compression ; les troubles circulatoires du nerf optique et du fond de l'œil, accompagnés ou non d'atrophie, qui indiquent une tumeur de la base, mais ne donnent aucun renseignement sur sa nature.

Diagnostic du siège de la lésion. Essai de localisation. — La partie du diagnostic qui offre le plus d'intérêt, surtout à notre époque, où ce genre d'études est, à bon droit, en vogue, c'est la détermination du siège, la localisation du désordre matériel qui a provoqué l'hémianopsie.

Sans m'occuper plus spécialement de l'une que de l'autre des trois variétés, je vais d'abord rechercher si l'on peut distinguer, à la faveur de quelque signe, l'hémianopsie d'origine centrale de celle que déterminent les lésions de la base du cerveau.

« Les lacunes franchement hémiopiques, dit Schweigger, (147) sont en faveur d'une lésion localisée dans l'un ou l'autre hémisphère. Néanmoins, une lésion des nerfs optiques ou du chiasma, ou des bandelettes peut aussi produire de l'hémianopsie ; m.ais si les lacunes ne sont pas parfaitement symétriques, il y a présomption en faveur d'une affection delà base. »

En outre de cette démarcation plus tranchée, et même en conséquence d'elle, l'acuité visuelle est meilleure dans les cas d'origine centrale, que dans les autres; le champ des couleurs est plus franchement limité, lui aussi, dans la portion saine. Enfin, l'atrophie optique survient beaucoup plus lentement et beaucoup plus rarement, dans la première que dans la seconde,

Si, à côté de ces renseignements^ fournis par l'appareil

oculaire, on prend ceux que donnent Jes phénomènes concomitants, le degré de probabilité d'un siège, plus exactement déterminable,augmente.Pour les lésions centrales, on a les troubles intellectuels, les paralysies, ou parésies, soit de tout le côté du corps et de la face opposé à la destruction de la substance cérébrale, (par conséquent le même que celui de l'hémianopsie), soit seulement d'un membre, généralement le supérieur, de ce côté ; les aneshésies complètes ou partielles, d'étendue variable elles aussi, certains phénomènes convulsifs (choréiques); les contractures, les déviations conjuguées, l'immobilité de l'iris qui reste eu déviation. C'est à dessein que je n'ai pas encore signalé l'aphasie, qui accompagne si souvent les hémianopsies droites. Bien que ce symptôme soit d'une grande valeur, il faut s'en méfier un peu, parce que les lésions, qui agissent sur les bandelettes ou sur le chiasma, peuvent aussi étendre leur influence jusqu'à la troisième circonvolution frontale gauche. Telles sont de grosses tumeurs (comme celle signalée par Hirschberg, dans l'autopsie H), ou des épanchements sanguins, comprimant à la fois l'angle extérieur du chiasma et le pied de la troisième circonvolution. Mandelstamm (148), qui esc l'auteur de cette dernière interprétation, attribue l'hémorrhagie à la destruction des bords de la scissure de Sylvius. S'il a puenêtreainsidansquelques cas, je pense aveeSchôn (149), que cela ne doit pas être fréquent, car, dans les autopsies de sujets ayant présenté hémianopsie et aphasie, on n'a pas encore trouvé de collection sanguine en ce point; puis la distance entre le chiasma et le siège qu'occupent d'ordinaire les lésions de l'aphasie est trop considérable pour que l'hémorrhagie ne détermine pas des symptômes importants. Je crois donc qu'une aphasie, sans complication du coté des nerfs qui passent â la base du crâne.

est un bon signe d'une lésion centrale, comme cause de l"hémic<nopsie.

Des lacunes moins nettes, moins symétriques, une acuité visuelle plus faible, un champ des couleurs moins régulier dans la région non obscurcie du champ visuel; une névrite optique ou une atrophie, qui aura de la tendance à se dessiner de meilleure heure, sont autant de conditions favorables aux lésions basilaires.

On peut y ajouter certains signes de compression de la base du cerveau, portant leur action sur l'appareil veineux, (stases, staaungspapille) ou sui les nerfs ; des paralysies se produisent alors : paralysie de la troisième paire, paralysie de l'ocnlo-moteur externe ou du pathétique. Une de cesparalysies périphériques, qui ont le plus d'importance, est assurément celle du nerf olfactif, qui produit de l'anosmie du côté correspondant.

Enfin, la forme même de l'hémianopsie joue ici un grand rôle : un rétrécissement hémiopiquenasal ou temporal, par le seul fait de son existence, est une forte présomption en faveur d'un siège basai, car je ne sache pas qu'on ait encore indiqué une hémianopsie nasale ou temporale, développée en conséquence d'un foyer central .

La possibilité de la diminution ou de la disparition du trouble oculaire ne peut exister qu'à la base : les foyers ue se régénèrent pas. Toutes les fois donc, qu'on se trouve en présence d'un cas, où l'éclaircissement du champ visuel se produit, il faut penser à placer la cause à la face inférieure du cerveau.

Nous voilà maintenant en mesure de savoir, au moins à peu près, si nous avons affaire à l'un ou à l'autre des sièges que peuvent affecter les causes immédiates de l'hémianopsie : la base, les hémisphères.

Descendant dans le détail, pouvons-nous encore aller Bellouard. 9

plus loin, spécifier d'avantage la place exacte qu'occupe la lésion soit à la base du cerveau, soit dans les hémisphères ?

A la Base. — En raison de la théorie de la semi-décussation, une hémianopsie temporale franchememt délimitée doit faire localiser la cause dans l'angle antérieur ou dans l'angle postérieur du chiasma. Si elle s'accompagne de troubles du côté du nerf olfactif, c'est que sa cause siège probablement en avant du chiasma, et inversement derrière celui-ci, dans le cas, où l'on voit apparaître des paralysies oculaires.

Comme je n'ai pas adopté (surtout au point de vue du fonctionnement), l'hypothèse de l'entre-croisement complet, je ne puis songer à placer la cause de Thémianopsie nasale dans l'angle postérieur du chiasma, ainsi que le veulent les partisans de Biesiadecki, Michel et Mandelstamm. Il faut ici l'intervention d'une cause double, agissant surles faisceaux directs des nerfs optiques, comme cela s'est vu à l'autopsie rapportée par Knapp.

La lésion se localisera dès lors sur les bords de la selle turcique, de chaque côté du chiasma, ou bien, plus en arrière, surles bords des deux tractus.

Les auteurs qui admettent la réalité de l'hémiauopsie horizontale (Mauthner entre autres) placent la lésion, soit à la face inférieure, soit à la face supérieure du chiasma, suivant que le défaut du champ visuel est supérieur ou inférieur.

L'hémianopsie latérale produite aux dépens de la bandelette optique, dans son parcours, des corps genouillésau chiasma, exige que la destruction ou l'interruption corresponde à la face externe du pédoncule cérébral, c'est-àdire, profondément en dedans du lobe sphénoïdalde l'hé-

misphère, paralèllement à la grande fente cérébrale de Bichat, que la bandelette contribue à former.

Dans r Hémisphère, la localisation est beaucoup plus difficile.

L'autopsie concluante de P. Baumgarten (150) nous permet de localiser, dans la partie postérieure du lobe occipital (voir les fig. li et 12), la lésion qui produit l'/iémzanopsie latérale homonyme ou correspondante. La région du lobe occipital, la plus importante au point de vue du fonctionnement des centres optiques, est située au voisinage de la corne postérieure du ventricule latéral (fig. 11).

Les faisceaux qui la constituent ne sont séparés de la cavité da ventricule, que par l'épendyme et le tapetum (tapis), expansion particulière du splenium du corps calleux. « C'est dans cette région même, dit M. Charcot (151), mais sur un plan plus profond, que se répandent les expansions cérébrales du faisceau défibres centripètes, dont la lésion détermine l'hémianestésie cérébrale. Il existe donc une relation de contiguïté entre ces faisceaux et les expansions optiques. »

M. Charcot ne se prononce pas cependant, d'une façon absolae, sur la réalité du prolongement plus ou moins direct des fibres du nerf optique, dans ce faisceau des expansions postérieures de la couche optique, qui sont désignées sous le nom d'expansions optiques postérieures de Gratiolet (fig. 11. k, k, et fig. 12. Om.)

Il est facile de comprendre, à cause de l'exiguité de" cette région, qu'un foyer développé à son niveau devra dépasser plus ou moins largement ses limites ; c'est ce qui arrive, en effet; aussi les parties voisines participent souvent à la lésion.

Voilà, sans doute, pourquoi la destruction ou la compression des fibres, qui vont directement du pédoncule

cérébral à la partie postérieure du lobe occipital, et qui sont destinées à la sensibilité générale, produit l'hémia-

FiG, 11. — Radiations de la couche optique (Schéma, d'après M. Huguenin, p, 93, fig. 69, et empruntée aux leçons de M. Charcot, sur les localisations, p. 133, f. 32).

a, couche^optique. — b, corps btrié. — c, voûte à 3 piliers. — a, tubercules quadrijumeaux. — f, corne postérieure du ventricule la^'éral, — g, corne d'Ammon. — h, h, racine antérieure du thalamus. — i, u radiations latérales. — />•, k, radiations optiques de Gratiolet.

nesthéfiie croisée, et complique l'hémianopsie. Dans la théorie de M. Charcot, l'hémianopsie est remplacée par l'amblyopie croisée.

FiG 12, — D'après M. Meynert (Stricker's Handbuch, t. II, p. 721, f, 243. Empruntée aux leçons sur les localisatisns de M. Charcot, p. 140, fig. 33. Elle repiésente une coupe longitudinale et horizontale de la moitié gauche du cerveau de Cercocebus Cinomolgus).

F, extrémité frontale. — 0, région occipitale. — FS, entrée de la scissure de Sylvius. — I, insula. — Cl, avant-mur. — T,corps calleux. — S, septum. — Ca, commissure antérieure. — A, corne d'Ammon. — Y, corne antérieure du ventricule latéral. — Vp, corne postérieure. — Vm, Vm, ventricule moyen. — Cm, commissure moyenne. — Aq, aqueduc.

L\ L**, L'", les segments du noyau lenticulaire. — Na, tête, et Ne, corne du noyau caudé.

Th, partie de la couche optique située en avant des corps genouillés. — Th', couche optique; pulvinar.

Qu, tubercules quadrijumeaux. — Gi, corps genouillé interne. — Ge, corps genouillé externe. — P, pied du pédoncule cérébral.

Om, faisceaux médullaires, qui, du lobe occipital, vont au pulvinar, aux BS, bras des tubercules quadrijumeaux antérieurs, aux BI, bras des tubercules quadrijumeaux postérieurs, aux deux corps genouillés et au pied du pédoncule cérébral.

Si, au contraire, la lésion atteint une zone un peu plus élevée, la participation du faisceau sensitif direct n'a plus lieu, et l'hémianopsie se produit sans trouble de la sensibilité générale. La destruction des fibres radiées postérieures de Gratiolet, sans atteinte portée aux fibres du pied du pédoncule, peut coïncider avec des lésions affectant dans le voisinage, soit la partie postérieure de la couche optique (thalamus), soit une autre région, le noyau lenticulaire, par exemple, qui tient le mouvement sous sa dépendance. Il en résultera une association d'hémiplégie et d'hémianopsie.

Dans le premier cas, la complication hémianesthésie et hémianopsie autorise la localisation, dans la partie postérieure et interne de la couronne rayonnante, tout au voisinage de la corne occipitale du ventricule latéral. Dans le second, au contraire, la réunion de l'hémianopsie et de o l'hémiplégie vulgaire», comme dit M. Charcot,fera placer le foyer intra-cérébral plus en haut et en dehors, sans qu'on puisse absolument en préciser l'étendue. Ou bien il

faudra songer à un foyer cortical distinct, et complètement séparé de la lésion qui produit l'hémianopsie ; ce nouveau foyer aurait pour siège le lobule paracentral qui est, comme on sait, le centre des mouvements des mea.brcs Quant aux autres phénomènes concomitants, avec lesquels on observe fréquemment l'hémianopsie, il est assez difficile d'en rendre compte par une lésion unique, déterminant, en même temps, le trouble visuel et la paralysie motrice.

Je crois, par exemple, qu'il serait assez ardu de vouloir expliquer la coïncidence de l'hémianopsie et de l'aphasie, par une seule lésion. Il faudrait que celle-ci fût bien considérable pour pouvoir atteindre, en avant, le pied de la 3^ circonvolution frontale gauche, et, en arrière, la partie postérieure de la couche optique. Une telle lésion, si elle pouvait exister, déterminerait un ensemble symptomatique bien autrement compliqué, que celui qui est dû à la suppression de la faculté du langage et au manque de fonctionnement d'une moitié du champ visuel. D'ailleurs, la distribution des artères du cerveau ne concorde pas avec la possibilité d'une telle coïncidence anatomique. Si une telle lésion était réalisable, elle ne le serait que par une tumeur. Mais est-ce qu'un néoplasme aurait le temps d'acquérir un volume suffisant pour cela ? J'ai tout lieu de croire que le patient aurait déjà succombé longtemps avant.

Je sais bien qu'on peut dire que la lésion intéresse les fibres radiées postérieures de Gratiolet, sur divers points de leur parcours, de façon à diminuer la distance comprise entre les deux points que j'indiquais tout à l'heure, mais rien ne le prouve.

Jusqu'à plus ample informé (et c'est une conclusion confirmée par les autopsies), je crois qu'il vaut mieux

attribuer la coexistance de l'aphasie et de l 'hémianopsie à deux foyers distincts, sauf à les considérer eux-mêmes comme provoqués par une cause commune (par exemple, une embolie déterminantdes foyers multiples de ramollissement).

Les paralysies oculaires, la blépharoptose, la déviation conjuguée de la tête et des yeux, qui, d'ailleurs, ne sont que rarement signalées avec l'hémianopsie, ne me paraissent pas en état, à l'heure présente, de provoquer une tentative sérieuse de localisation.

Résumé. — Pour résumer la question des localisations dans Vhémianopsie d'origine centrale, on peut dire que les résultats obtenus aboutissent aux trois propositions suivantes :

1° Une hémianopsie latérale pure, complète, totale, typique, en un mot, sans autre phénomène concomitant, doit se localiser dans l'extrémilé postérieure de l'hémisphère, dans la région des fibres optique s postérieures de Grîiliolet, à une très faible distance de la paroi de la cavité du ventricule latéral (corne occipitale) ;

2" Une hémianopsie compliquée d'hémianesthésie avec ou sans hémiplégie doit être rap'portée à la participation des fibres directes, sensitives, du pied du pédoncule ;

3° Enfin la présence de l'hémiplégie dans l'hémianopsie, concorde avec un siège, placé dans l'intérieur de l'hémisphère, un peu au-dessus et en dehors des radiations opatiques postérieures, c'est-à-dire vers le noyau lenticulaire ou la capsule externe. Il peut arriver que le siège de la lésion soit dans le lobule paracentral (centre des mouvements des membres). Mais alors le foyer est distinct de celui de l'hémianopsie.

Inutile de chercher à résumer les propositions sur les localisations dans les hémianopsies de la base ; il faudrait simplement répéter ce que j'en ai dit.