HISTORIQUE

Le premier travail sur la question date de 1865 avec Trousseau, qui cite les paralysies transitoires précédant les mouvements d’incoordination du tabes. Il parle également des hémiplégies survenant au cours de l’ataxie sans entraîner de perte de connaissance et sans diminution ‘le l'intelligence.

Puis, jusqu’en 1878, la question est complètement délaissée, À cette époque, paraissent une série de travaux de Kahler, Pick et Westphall, qui établissent surtout l’absence de contracture et de rigidité musculaire à la suite des hémiplégies tabétiques.

En 1878, MM. Grasset et Apollinario ne dans la Gazette hebdomadaire, l’observation d’une ataxie avec hénianesthésie gauche et diminution ‘le la force musculaire du même côté.

En 1879, Vulpian parle d’hémiplégies survenant au début de l’ataxie, mais pense que c’est à tort qu’on les fait dépendre du tabes lui-même. Il s’agit plutôt pour lui

de paralysies peut-être de nature hystérique ou qui dépendent de maladies où l’ataxie est elle-même secondaire

En 1881, grande révélation avec le cas de Buzzard, mentionnant une hémiplégie tabétique avec contracture, inais sans exagération des réflexes.

A la même époque, le professeur Fournier, dans une

série de leçons, établit la fréquence des paralysies au cours

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du tabes et-en fait ressortir un caractère principal, à savoir

leur peu de durée et leur régression quelquefois sponta-

née sans aucune intervention.

Toujours à la même époque, le professeur Debove essave

üe classer ces hémiplégies, et à côté des hémiplégies tran-

sitoires nettement d’origine ataxique, établit l’existence

2 . A , 5 4 d’hémiplégies permanentes, évoluant pour leur compte

personne] et n’ayant de commun avec le tabes que le fait

de la modification de leurs symptômes, par suite de leur évolution sur un terrain tout particulier.

En 1889 thèse d'Edwards, publiant une série d’observations caractérisées par le retour des réflexes tendineux chez les tabétiques à la suite d’hémiplégies organiques.

En 1897, thèse de Cabrol ; en 1893, thèse de Lopez. avec toujours de nombreuses observations.

En 1899 et 1900. articles de M. Cestan dans le Progrès

Médical. où il cherche à réfuter le fait de la contracture

cu de la réapparition des réflexes à la suite d’hémiplégies.

in 1902, thèse très documentée de M. Cayla.

= Citons enfin, dans ces dernières années, les travaux des

professeurs Grasset, Marie, Déjerine, et enfin la communi-

cation toute récente, à la Société des Sciences médicales de Montpellier, des docteurs Rauzier et Roger sur un cas

d’hémiplégie préataxique survenue dans le service Au pro-

fesseur Rauzier. qui fit l’objet, de la part de ce dernier, d’une lecon de clinique à l'hôpital Suburbain et qui a motivé l’idée de notre travail.

ETIOLOGIE

La fréquence des hémiplégies au cours du tabes est plus grande qu’on ne le croit. C’est ainsi que si nous prenons

la statistique de Fournier, sur. 224 cas de tabes observés

par lui, on note 41 paralysies diverses, dont près de la moitié sont constituées par des hémiplégies. La cause de ces hémiplégies est encore bien obscure et les opinions des auteurs sont loin de concorder à cet égard. Ne faut-il voir én elles qu’une simple coïncidence, un épisode, ou sontelles intimement liées au tabes lui-même ? Voilà tout autant de questions qui ont été résolues de facon différente. ’

Pour Fournier, 1l ne peut y avoir qu’une cause suSCeptible de produire ces hémiplégies : c’est la cause même du {abes, je veux ‘dire la syphilis. On ne peut évidemment s’empêcher de remarquer la grande fréquence de la syphi- Hs dans les antécédents de ces hémiplégiques ataxi-

ques, mais il ne faut pas méconnaître non plus les cas dont :

l’existence est indiscutable et qui permettent de conclure à l’existence d’une origine différente. C’est ainsi que Debove cite l’observation que nous reproduisons plus loin, d’un .tabétique dont la maladie fut entrecoupée par deux attaques d’hémiplégie : la première, transitoire,

d’une durée de 15 jours, fut constituée par de l’hémiplé-

aie droite accompagnée d’aphasie ; la deuxième resta per-

LA

Jai

-inanente, À l’antopsie, il fut impossible de trouver une

lésion susceptible d’expliquer la première attaque, alors que celle de la deuxième attaque, facile à reconnaître, consistait en un foyer de ramollissement occupant la moitié gauche de la protubérance avec dégénérescence secondaire Ju faisceau pyramidal correspondant. Aussi Debove tendrait-il à admettre deux sortes d’hémiplégies survenant an cours du tabes : les unes transitoires et sans lésions Spé-

ciales, les ‘autres permanentes et s’accompagnant des

lésions banales de l’hémorragie ou du ramollissement. Mais cette hémorragie, ce ramollissement, pourquoï ne réconnaitraient-ils pas pour cause la syphilis ? Il est par--

- faitement démontré aujourd’hui que la syphilis peut s’at-

taquer aux artérioles des parties corticales ou centrales du cerveau, pour y entraîner soit des oblitérations entrai-

nant des foyers de ramollissement, soit des anévrysmes

nuliaires susceptibles, à un moment donné, de provoquer une hémorragie cérébrale absolument comparable à l’hémorragtie cérébrale ordinaire.

Et enfin il n’est pas impossible que dans le tabes (et c’est Jà je crois l’opinion de M. Grasset), 1l n’est pas impossible, dis-je, que la sclérose soit moins systématisée qu’on ait voulu le dire, et que cette maladie puisse entraîner des lésions diffuses anssi bien dans le cerveau que dans là

“moelle et en particulier du eôté de la capsule interne.

Pour Vulpian, l’origine de certaines hémiplégies transitoires survenant-an cours du tabes, doit être attribuée -à l’hystérie. Une telle opinion n’a rien que de très vraisemblable dans le cas particulier, surtout lorsqu'il est impossible à l’autopsie de trouver une lésion capable d'expliquer cette hémiplégie transitoire. Et d’ailleurs, il h’Ÿ a pas lieu de s’en étonner, la fréquence des associations de l’hystérie avec les affections organiques étant

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bien démontrée aujourd’hui. Dans les cas où cette cause se saurait être invoquée, Vulpian attribue à la pachyméningite un rôle prépondérant expliquant à la fois par elle les phénomènes ataxiques et l’hémiplégie. à

Citons enfin les opinions de Joffroy, qui fait jouer un grand rôle à la congestion, et celles de Pierret et Chauveau, pour qui il existerait dans la région postérieure de l’encéphale des zones d’atrophie d’où partiraient des excitations susceptibles de produire tantôt des spasmes plus ou moins prononcés, tantôt des crises apoplectiformes accompagnées d’hémiplégie transitoire, |

Par ce court exposé, il est facile de constater là grande divergence des auteurs à ce sujet, mais il nous semble cependant qu’on peut déjà en tirer quelques conclusions pratiques. |

1° Il y a des hémiplégies qui se produisent au cours

du tabes qui ne sont qu'une coïncidence fortuite et qui

n’ont d’autre cause que les lésions ordinaires de l’hé-

morragie cérébrale ou de la nécrobiose. Dans quelques cas cependant, ainsi qu'il ressort de certaines observations Ge Pierre Marie, on trouve une lésion assez particulière consistant en une simple « désintégration lacunaire » au niveau des noyaux centraux ; "

2 Lorsqu'on ne trouve aucune de ces lésions, il n’est

pas impossible que cette hémiplégie soit de nature hysté-

rique, mais il est bien avéré, suivant en cela l’opinion de Fournier, qu’une grande place doit être assignée à la syphilis, qui est bien capable, ainsi que le pense M. Grasset, de créer une maladie cérébro-spinale diffuse pouvant expliquer à la fois les phénomènes ataxiques proprement dits et les hémiplégies survenant au cours du tabes.

SYMPTOMATOLOGTE

Deux sortes d’hémiplégies peuvent se produire au cours du tabes : Phémiplégie passagère et l’hémiplégie permanente. La première semble, de l’avis de la plupart des

# A A / auteurs, rentrer dans les symptômes mêmes du tabes.

Quant aux hémiplégies permanentes, elles peuvent, ainsi que nous l’avons fait ressortir plus haut; avoir pour cause une hémorragie cérébrale ou un ramollissement tout à fait indépendants de l’ataxie, ou encore constituer un des symptômes de la maladie et être produits par le même facteur : la syphilis.

À un autre point de vue, on peut considérer-deux cas

ou bien l’hémiplégie survient en premier lieu, est la pre-

mière manifestation morbide, et le tabes ne vient s’y greffer que secondairement ; ces cas. hâtons-nous de le dire, sont de beaucoup plus rares ou bien, et c’est là ce qui survient généralement, il s’agit d’hémiplégies qui viennent entrecouper un tabes qui, installé déjà bien avant elles, évoluait suivant sa marche habituelle,

Le début de ces hémiplégies est fort variable. Tantôt le malade est frappé d’un ictus suivi d’un coma plus ou moins long, et quand il revient à lui la paralysie s’est installée et est complète. Tantôt le malade ne perd pas connaissance, mais se sent brusquement paralysé de tout un côté du corps, tantôt enfin, et il nous semble que ce cas est des plus fréquents, il existe une période prodromique

très nette, at cours de laquelle Phémiplégie s’installe petit à petit et progressivement. C'est, par exemple, au début une simple gêne pour la marche, le sujet sent sa jambe lourde, puis le bras est envahi à son tour. Enfin, après une période dont la longueur est variable, mais pouvant oseiller de plusieurs heures à un ou deux jours, la paralysie est complète. On ne peut s’empêcher, lorsqu'on y songe, «Pêtre frappé de la parenté qui unit ce tableau à celui du ramollissement cérébral, et effectivement dans tous les cas observés où l’autopsie a pu être faite ; il nous a paru être d’une plus grande fréquence que l’hémorragie.

-L’'hémiplégie des tahétiques intéresse fréquemment la face et siège indifféremment à droite ou à gauche. Lorsque e’est à droite, il est très fréquent'de la voir se compliquer d’aphasie. | /

Dans ce qui précédait, nous avions en vue les hémiplésies du mouvement, mais n’existe-t-il pas des hémiplégies intéressant la sensibilité ? Elles sont excessivement lus rares, mais leur existence est cependant indiscutable : j: n’en veux pour preuve que l’observation publiée en 1878 par MM. Grasset et Apollinario, où, chez un malade tabétique depuis 11 ans, avec crises gastriques, douleurs fulgurantes et incoordination, il y avait une hémianesthésie gauche intéressant tout à la fois la sensibilité géné- 1ale et les sens spéciaux, et coïncidant avec une diminution très notable de la force du même côté. On peut donc dire que les hémiplézies de l’ataxie intéressent tantôt la moti- Eté seule, tantôt la motilité et la sensibihté. :

IT est une hémiplégie à laquelle le professeur Fournier attache une signification toute particulière. c’est l’hémiplégie faciale pré-ataxique. Elle se présente avec des caractères tellement spéciaux, qu’il serait possible, grâce à eux, de dépister un tabes au début de son évolntion.

: - Parmi ces caractères, il en est trois de très particuliers : 1° cette hémiplégie faciale est peu accentuée, c’est plutôt une parésie qu’une véritable paralysie ; 2° elle a une durée : remarquablement courte disparaissant quelquefois en 1 moins d’une semaine ; 3° enfin, très souvent, elle disparaît spontanément, sans le secours d’aucune thérapeutique.

b, Ces caractères sont tellement loin de ressembler à

ceux de la paralysie faciale ordinaire, que lorsqu'on les trouve au complet, « ils sont de nature à éveiller des soupçons et à diriger l’attention du médecin vers la recher- ; che du tabes comme origine possible de ces accidents. » . Quel n’est pas alors son étonnement, lorsqu’il apprend que

ce malade, qui était venu consulter pour des «€ rhumatis- : mes », est en pleine période de tabés avec des douleurs ful- : * gurantes indiscutables, des réflexes abolis et enfin tous “4 les signes typiques de cette affection ?

; Quant à l’hémiplégie ordinaire, nous avons vu qu’elle : — pouvait survenir, dans quelques cas, au début de l’ataxie. lle revêt alors un certain nombre de caractères que nous ne pouvons nous empêcher de comparer à ceux que nous - décrivions plus haut pour l’hémiplégie faciale préataxique, à savoir : 1° leur bénignité relative ; 2° leur durée courte allant de quelques semaines à quelques jours ; 3° leur disparition habituellement complète et absolue et quelquefois même sans qu’elles aient été jamais traitées. Etant donnée leur peu de durée, ces hémiplégies n’ont pas le temps d’avoir leur caractère modifié par le tabès, comme nous allons le voir peur celles qui se produisent en pleine période ataxique.

En effet, lorsque l’on considère toute De ote organique, on a l’habitude de lui décrire deux phases successives : dans la première, la paralysie est flasque, et dans la seconde, la contracture apparaît progressivement à mesure

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que s’établissent tous les signes qui marchent généralement de pair avec elle et qui témoignent de la dégénérescence du faisceau pyramidal, l’exagération des réflexes, la trépidation épileptoïde et le signe de Babinski.

A ce moment, si l’on fait marcher le malade, celui-ci s’avance (en fauchant », c’est-à-dire qu’il fait effectuer par sa jambe paralysée autour de sa jambe saine, un mouvement de cireumduetion. Or, étant donné que le tabes s'accompagne d’abolition des réflexes tendineux, il va forcément se produire une modification dans le tableau de l'hémiplégie cérébrale, consistant en un obstacle à l’établissement de la spasmodicité et de l’exagération des réflexes. :

Théoriquement, il semblerait rationnel d'admettre que le tabés. par suite de lésions anatomiques bien établies, ayant amené l’abolition des réflexes, l’hémiplégie doit être impuissante à les régénérer ; mais en pratique, les choses sont loin de se passer aussi simplement, et ainsi que le témoignent les observations publiées jusqu’à ce jour, on est obligé d’établir plusieurs formes cliniques suivant Ja présence ou non de l’état des réflexes et de l’état spasmodique. De

Nous ne ferons que mentionner deux groupes de faits qui, dans la pratique, semblent être plutôt l’exception.

Dans le premier groupe, on range les cas dans lesquels, à la suite de l’hémiplégie, la contracture s’installe et avec elle les réflexes jusque-là abolis réapparaissent. IL existe cependant quelques observations bien nettes s’y rapportant. DS

Dans le deuxième groupe, encore beaucoup plus rare et qu’on peut qualifier d’anormal, se rang'ent des faits caractérisés par une forme spéciale d’hémiplégie avec contracture mais sans retour des réflexes. Si on examine les for-