INTRODUCTION

Depuis le temps où Ambroise Paré et Guillemeau décrivaient les hémorragies redoutables de la fin de la grossesse et du travail, tout a été dit sur les divers points de l’histoire du placenta prævia. Nous n’avons donc pas la prétention d'apporter des idées nouvelles sur ce sujet, et l’on ne trouvera pas dans ce travail l’exposé d'opinions originales. Au cours des mois où nous eûmes l’honneur d’être son interne, et à l’occasion de nombreuses femmes du service, notre maître le Docteur Demelin a attiré notre attention sur les hémorragies liées à l’insertion vicieuse du placenta, et sur les divers problèmes que soulève leur pathogénie, problèmes dont la solution n’est peut-être pas aussi évidente qu’on pourrait le croire en lisant les classiques français. C’est des opinions de Simpson que se rapprochent les idées que le D' Demelin développait devant nous au sujet de l’insertion vicieuse du placenta, et dont cette thèse est un court exposé : c’est dire qu’elles diffèrent sensiblement de celles qui sont généralement reçues. Nous pensons toutefois qu’à la lecture de ce travail, on se convaincra qu’elles sont au moins aussi vraisemblables et qu’elles cadrent aussi bien avec les faits cliniques que les théories aujourd’hui en faveur.

CAUSE DE L'HEMORRAGIE

L’hémorragie du placenta prævia peut être consécutive à un décollement de cet organe, ou se produire en dehors de cette circonstance.

1°) Théories qui n’expliquent pas l’hémorragie par le décollement du placenta.

Du fait qu'il n’a pas trouvé sur le P. les altérations consécutives aux décollements partiels successifs décrites par Gendrin, Duncan conclut que dans la majorité des cas, les pertes se produisent sans aucun décollement. Il admet que l’hémorragie est due :

a) « à la rupture d’un vaisseau utero-placentaire au niveau ou au-dessus de l’orifice interne de l’utérus », quand le P. est plus ou moins recouvrant, et avant toute dilatation, rupture causée soit par un choc, soit par l'augmentation de la pression sanguine, soit « par quelque altération morbide de cette partie ».

Les deux dernières hypothèses sont gratuites : quant à l’étiologie traumatique, nous verrons qu’elle n’est pas acceptable.

b) « à la rupture d’un sinus marginal utero-placentaire dans l’aire de détachement prématuré spontané, non pas quand l’insertion est centrale, mais quand J’un de ses bords siège sur l’orifice interne ou près de lui. »

La rupture du sinus circulaire est en effet particulièrement fréquente en cas de P. ectopique, sans doute à cause de l’augmenta-

tion de la pression sanguine due à la position déclive du P. (Duncan) : elle résulte soit des tiraillements que les membranes lui font subir au moment de la formation de la poche des eaux, soit de la propagation à sa paroi de la déchirure des membranes au moment de la rupture de la poche. Mais les cas sont beaucoup plus nombreux où la déchirure du sinus coronaire s'accompagne de décollement du P., que ceux où le sinus saigne isolément (Simpson, Tarnier et Budin). C’est dont la séparation du P. de sa surface d'insertion utérine qui doit le plus souvent être invoquée pour expliquer l’hémorragie.

2°) Théories basées sur le décollement du P.

Les auteurs reconnaissent au décollement des causes différentes :

a) le traumatisme. Duncan pense que très souvent « la séparation partielle du P. est due à une cause accidentelle, un choc, une chute ». |

Il n’y a évidemment aucune raison pour que le P., quand il est prœvia, ne soit pas soumis aux mêmes accidents que lorsque son insertion est normale, et une hémorragie est alors possible (Duncan) : mais cette hémorragie accidentelle n’a rien de commun avec l’hémorragie ordinaire du P. ectopique, qui, dit Bitot « apparaît sans aucun trouble prémonitoire, sans contraction utérine préalable, sans choc, sans chute, sans traumatisme en un mot : la caractéristique de l’hémorragie est d’être inopinée, inattendue, silencieuse. » Un traumatisme pourtant à dans la genèse de l’hémorragie du P. P. un rôle indéniable : c’est celui qui résulte du coït. Dans bien des cas c’est à la suite d’un rapport sexuel qu'apparaît la perte révélatrice d’une insertion vicieuse. C’est là une notion étiologique sur la réalité de laquelle tout le monde est d'accord.

b) le manque de parallélisme dans le.développement de l'utérus et du P.: il en résulte des tiraillements qui disjoignent les deux organes.

Pour Jacquemier, c’est l’utérus qui se développe le plus vite ;

pour Legroux, c’est le placenta. Barnes admet qu’à la fin de la grossesse, et surtout aux époques correspondant au molimen

<ataménial, ie P. subit une poussée congestive intense et un développement exagéré par rapport à celui du segment inférieur : il en résulte un petit décollement, et la présence de quelques caillots entre le P. et la paroi utérine peut éveiller la contraction qui détache secondairement une plus grande partie du P..

Si opposées qu'elles paraissent, ces deux opinions ont pourtant -ce point commun d’être « basées sur des hypothèses qui ne s’appuient sur aucun fait » (Duncan). Jacquemier, Barnes et ceux qui les ont suivi, apportent des affirmations plutôt que des preuves. Depaul, en montrant que la région antérieure du segment inférieur se développe plus que la région postérieure, et en citant des cas où, le P. étant inséré en arrière il n’y eut pas d’hémorragie, a apporté un appui à la théorie de Jacquemier : mais ce sont là ‘des raisons qui « ne sont valables que jusqu’à un certain point » (Tarnier et Budin). L'opinion de Jacquemier est fausse dans son principe, car loin de cesser de s’accroître à partir du 6° ou 7° mois, le P. « croît proportionnellement au développement du fœtus » (Tarnier et Chantreuil) : or dans les 55 derniers jours de la grossesse, celui-ci passe de rg4o à 3000 grammes (Hecker) (*). Le P. s'accroît done jusqu’à la fin de la grossesse, et comme on ne peut évaluer de façon précise l’ampliation du segment-inférieur, il n’est pas plus irrationnel de penser que le développement du P. reste parallèle à celui de l'utérus, que d’admrsttre entre les deux organes une inégalité de croissance dans un sens ou dans l'autre. TUE

À la vérité-ce sont là des controverses sans grand intérêt, car le P. est suffisamment élastique pour suivre sans la dépasser la paroi utérine dans son développement : « l'existence de cette propriété d’accomodation du placenta, dit Schrôder, est facile à démontrer dans un accouchement naturel où, même après la rupture des membranes et l’écoulement du liquide amniotique,

(*) En réalité il n’y a pas proportionnalité exacte : dans un relevé fait à la Maternité de Lariboisière, nous trouvons qu'aux poids fœtaux moyens de 50e .et 2380 gr. correspondent des poids placentaires moyens de 560 et 4x5 5 gr. Pour la série (2380-415 gr.) il faut tenir compte que, même en éliminant les cas où il y avait. syphilis ou albuminurie évidentes il s’agit d’accouchements prénraturés ‘dûs en‘partie à des syphilis inore qui n’ont pas -6té sans action sur le poids du P.

même après que le fœtus a quitté la cavité utérine, le P. reste encore adhérent ; ce fait devient plus évident dans la grossesse gemellaire ; je pourrais vous montrer l’utérus d’une femme morte à la suite d’une rupture utérine où le P. était encore totalement adhérent. Par conséquent le P. a une propriété telle de s’accommoder à son lieu d'insertion qu’on ne peut considérer l’augmentation transversale de son lieu d’insertion comme la cause de l’hémorragie ». On trouve dans l’Obstétrique journalière de Varnier, et dans l’Atlas de Pinard et Varnier, des coupes d’utérus faites après la mort qui confirment entièrement ces paroles

de Schrüder.

c) le tiraillement exercé sur le P. par les membranes.

À propos des pertes de sang qui se produisent quand il y a un certain degré de dilatation, Mauriceau écrit : « Si on laissait entières ces membranes qui sont attachées de toutes parts à l’arrière-faix, elles en causeraient encore un plus grand détachement, étant agitées et poussées fortement en devant dans le temps des douleurs de la femme ; mais étant percées elles donnent lieu à l’enfant de s’avancer dans le passage au travers de leur rupture sans tirailler comme elles faisaient auparavant ni faire détacher davantage l’arrière-faix d’avec la matrice. »

Au moment du travail où Mauriceau fait entrer ce mécanisme en jeu, la poche des eaux existe : comme nous le verrons plus. loin, il y a eu clivage entre la caduque et le chorion : celui-ci libéré de ses adhérences à la caduque transmet directement au bord placentaire où il vient s’insérer, la poussée du liquide amniotique : si l’adhérence du placenta à là paroi utérine est moindre que la résistance des membranes, le décollement s'ensuit.

Pinard a expliqué par le même mécanisme les hémorragies qui surviennent à la fin de la grossesse avant toute dilatation : après avoir exposé que dans les derniers mois et sous la pression de la tête engagée, le segment inférieur subit une expansion considérable qui ne porte pas toujours sur toute son étendue, mais est souvent partielle et localisée, (par exemple dans le P. P. où seule la partie de la paroi laissée libre par l'insertion placentaire prend part à l’ampliation), il constate que la paroi utérine en raison

jo

de sa dilatabilité se prête bien à ces distensions locales exagérées, et écrit au sujet des membranes (amnios et chorion) qui subissent cette pression localisée : « elles s’amincissent, elles s’étendent, et cette tension (*) retentit ou doit retentir sur la totalité des membranes » ; cette tension est transmise jusqu’au P. qui se trouve tiraillé autant plus qu'il est inséré plus bas ; si la distension augmente, les tractions sur le P. sont plus énergiques, en même temps que les membranes glissent l’une sur l’autre ; or le chorion ne peut glisser sur la caduque qu’en tirant sur le P. selon que les membranes sont plus ou moins résistantes, on observe ou leur rupture prématurée ou le décollement du P.

Notons que sous l’influence de la pression localisée de la tête fœtale, les membranes en s’amincissant et s'étendant, ne font que suivre la paroi musculaire ; Si la tension qu'elles subissent en un point doit retentir sur leur totalité, la même chose se passe pour la paroi. Si l’action de la ie identique sur les membranes et la paroi, doit retentir jusqu’à la zone utéro-placentaire, elle s’y fait sentir par le tout indivis que constituent muscle, caduque, et amnios : tant que les membranes ne sont pas dissociées de la : paroi, il est difficile de comprendre qu’elles puissent avoir une action isolée sur le P. pour le disjoindre de sa surface d’insertion ; et autant il est facile d'imaginer le glissement des membranes sur la paroi quand la poussée des eaux les fait bomber dans la lumière cervicale, une fois la dilatation commencée, autant il est laborieux de se représenter leur glissement sur une paroi qui subi une pression RUE à celle qui s'exerce sur elles.

Il faut admettre qu’au cours de ses mouvements successifs de descente, la tête fœtale vient appuyer obliquement en un point très localisé des membranes, qui se trouvent pincées entre elle et la paroi : ainsi peut-on s’expliquer le décollement des membranes, puis leur glissement, et le tiraillement du P., quand c’est le chorion qui se déplace sur la caduque.

d) le glissement de la paroi utérine sur la surface externe de: d ut

eo Quand une on 0e die subit une pression localisée elle s’amincit et s ‘étend : ‘il en résulte au pois. comprime une extension de e

membrane. = °-

Le

Cette théorie explique la formation de la poche des eaux dans la parturition normale, et de décollement du P. dans les cas. d'insertion vicieuse. | ù

« L'ouverture du col, dit Bitot, consiste en ce que le segment. inférieur se retire en glissant de bas en haut sur la surface de | l’œuf ». Si l'insertion vicieuse est complètement ou partiellement, recouvrante, il est nécessaire quand le segment inférieur de. l’utérus se retire sur l'œuf, que la séparation se fasse dans la caduque, le décollement n’est pas évitable. S'il s’agit au contraire d’un P. P. latéral, le clivage peut se faire en un point variable de la masse jusque-là indivise formée par la paroi utérine, la. caduque et l’amnios. Dans 26 % des cas (Schülein) le plan de clivage passe entre l’amnios et le chorion, puis entre l’amnios et. la face fœtale du P., la paroi utérine en remontant de bas en haut entraîne la caduqie utérine entière et le P. qui glissent sur la face superficielle de la membrane amniotique jusqu'au moment. où ce mouvement est arrêté par l'insertion du cordon : il ne peut y avoir décollement du P. Habituellement la séparation se fait au sein même de la caduque : la paroi en se rétractant laisse au niveau de la caduque utérine, le chorion accolé à l’amnios pour former la poche des eaux, et au niveau de la caduque utéro-placentaire se détache de la face utérine du P. : le glissement se fait sur la face superficielle du chorion et la face utérine du P. dont le décollement est fatal.

Tant que la poche des eaux subsiste, elle maintient le bord du P. où le chorion s’insère ; le segment inférieur continuant son ascensicn, laisse à nu une portion de plus en plus grande de la face utérine du P. Au moment de la contraction utérine, la masse des eaux ou la partie fœtale pousse de haut en bas, vient appuyer sur la poche et la sollicite à s'engager dans la dilatation : le bord du P. subit de ce fait une traction de haut en bas qui augmente le décollement suivant le mode décrit par Mauriceau. « Lorsque les membranes sont intactes, les contractions utérines: ont pour effet de les pousser vers le vagin en même temps qu’elles reportent peu à peu les bords de l’orifice utérin en haut et en dehors. De ce double mouvement en sens opposé résulte un tiraillement qui s’étend au bord du P. et peut le décoller. »