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Cette citation de Hubert de Louvain (1869) montre qu’il a le prémier combiné la théorie du tiraillement (Mauriceau) à celle du glissement, attribuée à tort à Schrœder (1875) et reprise ensuite par Dumas de Montpellier (1885) et Pinard (1886).

e) la contusion directe du P. par la partie fœtale.

Demelin insiste sur ce mécanisme qui explique l’hémorragie à tous les moments où elle se produit. :

Soit un sommet en voie d'engagement : au moment de la contraction utérine, il vient, quand l'insertion du P. est normale, appuyer sur la: partie inférieure de l'utérus et prend avec “elle ‘un contact intime qui cesse dès que le muscle utérin Be relâche. Supposons maintenant un P.' inséré sur les parties basses de l'utérus, de la variété marginale par exemple : quand le mobile fœtal est poussé en:bas par la contraction — en même ‘temps que celle-ci tend à appliquer la paroi sur le contenu uté- ‘rin —, le sommet dans son mouvement de descente, exerce une friction sur le P. qui double la paroi de l’utérus, et tend: à l’entraîner dans le même sens ; ce mouvement, une fois accompli, le “sommet vient appuyer sur la partie du gâteau placentaire voisine “de Porifice cervical. Si cet appui se faisait d’aplomb, son seul effet serait de comprimer le P. sur la paroïi ; mais en raison de ‘la ‘différence de:miveau qui, du fait de l'insertion basse, existe “d’un côté à l’autre de l’orifice interne du col, la tête s'incline du côté où n’est pas inséré le P. et appuie d’autant obliquement -sur celui-ci qu’à chaque diastole artérielle (Tarnier), le P. subit ‘une expansion rythmique :qui:dévie de côté la présentation. ‘Quand enfin la tête a: trouvé sur la région péricervicale sa posi- ‘tion de: repos, la contraction utérine tend à tasser le mobile sur :Jui-même : il en résulte au niveau ‘de la colonne cervicale du fœ- : .tus ‘des mouvements de nutation antéro-postérieurs ou latéraux, .*variäbles suivant les situations relatives de l'axe du fœtus et de la direction: principale de: la force utérine, mais dont le résultat est toujours de mobiliser'à frottement: dur le sommet sur le gâ- ‘teau placentaire.: L'action de la tête fœtale sur le placenta inséré -bas est comparable à celle du pilon qui glisse obliquement le long de la paroi du mortier, vient en frapper le fond, et là, subit les

mouvements latéraux que lui imprime le poignet. En somme, c'est parce que le sommet vient agir obliquement sur le P. qu'il tend à le faire glisser sur sà base d'insertion : quand il existe une obliquité utérine notable, on conçoit que l’action du mobile fœtal se fasse sentir d’une façon plus intense sur la portion juxta-cervicale du P.

L'effet de la contraction une fois épuisé, le fœtus remonte dans la cavité utérine : quelle que soit la quantité du liquide amniotique, elle donne au fœtus une mobilité suffisante pour que, lors de la descente déterminée par la contraction suivante, l'incidence de la tête sur le P. soit un peu modifiée, et que ce ne soient pas les mêmes zones de celui-ci qui aient à subir les frictions déterminées par cette nouvelle excursion.

Dans le même temps, les contractions utérines qui en poussant le fœtus sur le col font subir à la face amniotique du P. des contacts dont l’effet est d'entraîner celui-ci de haut en bas, imimpriment aux fibres musculaires du segment inférieur des tractions de bas en haut : la zone où la paroi interne et Île P. se continuent l’un à l’autre (caduque utéro placentaire) est donc soumise à des traumatismes de minime importance, mais qui du fait qu'ils sont incessants et n’épargnent aucun point, rendent le décollement inévitable.

Que le P. soit marginal, central, ou latéral, que la présentation soit un sommet, un siège ou une épaule, que le segment inférieur soit en voie de formation, ou que la dilatation soit commencée, la contraction utérine aura toujours pour effet de solliciter de bas en haut la portion de l'utérus où’est inséré le P. ectopique, tandis que les mouvements qu’elle imprime périodiquement au: fœtus tendent à faire glisser le P. en sens inverse sur sa base d’implantation. Nous verrons que la rupture de la poche des eaux change complètement ces conditions, et que la présentation jusqu’alors facteur d’hémorragie, peut devenir un agent efficace d'hémostase. Mais même à ce moment la partie fœtale dans son mouvement de descente peut entraîner avec elle la portion décollée que la rétraction utérine applique fortement sur elle et qui continue à tirer sur la zone encore fixée à l'utérus, « La persistance de l’hémorragie est souvent à craindre lorsque le bord du

P. est détaché et s’avance dans l’orifice utérin où il s'engage de plus en plus par l'effet des contractions utérines, car la partie du P. qui est restée adhérente est tirée en bas par la portion détachée ». (Tarnier et Budin).

Telles sont les diverses explications que les auteurs ont donné de l’hémorragie dans le P. prævia ; elle est causée dans l’immense majorité des cas par le décollement du P. : celui-ci résulte d'une disjonction de la caduque inter-uteroplacentaire, qui est due pendant la grossesse aux frictions qu'’exerce la présentation sous l'influence de la contraction utérine, et peut-être au tiraillement du P. par les membranes préalablement décollées grâce’au même mécanisme ; cette cause de disjonction persiste, la dilatation une fois commencée, et le décollement s'accroît à mesure que le col s’efface davantage sous l'influence de la contraction utérine qui attire la paroi de bas en haut, et pousse dans la lumière cervicale la poche des eaux fixée au bord placentaire. Au cours du décollement, le sinus coronaire peut être intéressé, et apporter son appoint à l’hémorragie : il est absolument exceptionnel qu’il saigne isolément.

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