MANUEL OPÉRATOIRE

Memento anatomique. — Le bord supérieur du sourcil cotyloïdien est à 5 ou 6centimêtres au-dessous de l’épineiliaqueantéro-supérieure, et correspond au niveau du bord supérieur du grand trochanter, à

une profondeur de 5 centimètres environ, quand le membre est en extension et en position normales (point supérieur de détermination de l’interligne articulaire). Son bord tout à fait postérieur est au niveau de la partie moyenne du bord postérieur du grand trochanter, à une profondeur de 5 centim. environ, sur le trajet d’une ligne verticale qui commence à 8 centim. et demi environ en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure (point postérieur de détermination).

Son bord tout à fait antérieur est à 1 centim. en dehors de l’artère fémorale, dont il faut tracer la ligne indicatrice, et à 2 centim. audessous de l’arcade crurale, qu’il faut également tracer (point antérieur de détermination).

Enfin son bord inférieur est à 5 centim. au-dessus de la partie moyenne de la tubérosité ischiatique (point inférieur de détermination). La tête du fémur est entre les quatre points cardinaux indiqués.

Position du cadavre et circulation artificielle. — Le cadavre est attiré à une extrémité de la table, de façon que le siêge déborde. Un aide soutient le membre à opérer, un autre écarte l’autre membre, qui est laissé pendant. On fait commencer la circulation artificielle.

Mensuration de la circonférence du membre. — On mesure cette circonférence au niveau même du pli fessier, dans un plan horizontal.

Mensuration de la longueur de l’étoffe du moignon. — On prend la mesure (rayon, diamètre) à partir du bord supérieur du grand trochanter, en ajoutant l’indice de rétraction, qui est de 0,03 centim. en avant et en dehors, de 0,05 centim. en arrière et en dedans.

OPÉRATION. — 4° Procédé circulaire à fente antérieure. — Après calcul du rayon et addition des indices de rétraction, tracer à la distance voulue un cercle oblique en bas, en dedans et en arrière. Tracer la fente, en la faisant commencer à 1 centim. au-dessus du point antérieur de détermination et en la conduisant un peu obliquement en dehors vers le fémur.

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Exsanguifier le membre, soit par le refoulement avec la bande et le tube d'Esmarch, qu’on arrête à la partie moyenne de la cuisse, soit par l'élévation verticale. Transpercer la racine de la cuisse avec un broche, en la plongeant immédiatement au-dessus et en dehors du point antérieur de détermination, devant lé col du fémur, et en la faisant sortir en arrière de la tubérosité ischiatique (on devine la pointe). Croiser cette broche par une autre qu’on introduit au-devant de la tubérosité ischiatique, qui passe sous le col du fémur et va sortir derrière le sommet du grand trochanter. Accrocher les anneaux de deux forts tubes de caoutchouc aux extrémités de la première broche, de façon que la racine du membre se trouve comprimée tout entière par deux anses élastiques. La seconde broche sert simplement à arrêter le milieu des anses. Enfin enlever le tube d’Esmarch, si l’on a préféré le refoulement à l'élévation verticale. L’hémostase préventive est ainsi terminée.

Par précaution, sur le vivant (on ne saurait être trop avisé pour une opération où l’épargne du sang est si difficile et pourtant si indispensable), on mettrait en place le compresseur aortique de Lister, ou mieux celui d'Esmarch, la pelote répondant à lombilic, et l’on se munirait d’un grand nombre de pinces hémostatiques.

Diviser la peau et le tissu sous-cutané en deux traits demi-circulaires, suivant le cercle tracé. Disséquer les téguments sur une hauteur uniforme de trois centimètres et les faire rétracter.

Diviser les muscles superficiels en deux traits, au ras de la section cutanée ; puis diviser les muscles profonds de la même manière jusqu’à l'os, au ras de la coupe des muscles superficiels, en dirigeant le tranchant un peu vers la racine du membre.

Entamer la fente suivant le tracé, et l’approfondir à grands traits dans toute la longueur, jusqu’à ce qu’on arrive en haut sous le muscle psoas-iliaque, en bas sur le fémur lui-même.

Pendant qu’un aide écarte avec les crochets les deux lèvres de la fente, et que celui qui soutient le membre le meut en divers sens, reconnaître par la vue et le toucher l'interligne articulaire, c’est-à-dire

le rebord du hourrelet cotyloïdien. Fendre la capsule dans toute sa longueur, en commençant sur ce bourrelet du côté de l’éminence iliopectinée; puis débrider la lèvre postérieure aussi loin que possible, en rasant le bord du bourrelet : d’où la forme d’ouverture 7. On pourrait aussi ouvrir la capsule par une incision en T.

Désemboîter la tête du fémur en faisant arriver l’air dans la cavité articulaire. Pour cela, empoigner le pied d’une main, le genou de Pautre ; fléchir la jambe sur la cuisse etun peu la cuisse sur le bassin, puis mettre brusquement la cuisse en rotation externe et abduction en l’abaissant. La tête pourrait encore être dégagée par de fortes tractions exercées sur le col.

Diviser le ligament rond et réséquer la tête avec une scie à chaîne appliquée sur le membre, afin de déblayer le champ opératoire.

Enucléer le fémur de haut en bas, soit en décollant le périoste et détachant les tendons avec la rugine, soit en employant le couteau, et restant toujours le plus près possible de l'os.

Enfin faire l’hémostase définitive d’après les principes généraux, en parcourant avec le plus grand soin la surface traumatique et en oblitérant toutes les lumières des vaisseaux visibles, artères et veines de tout calibre, en premier lieu les vaisseaux fémoraux.

Le nombre des ligatures nécessaires varie beaucoup d’un sujet à l'autre ; il est toujours considérable.

Neurectomie: le grand nerf sciatique, après l’avoir bien isolé de son artère satellite, qu’il faut lier.

2° Procédé mixte à deux lambeaux cutanés latéraux. — Après mesure de l’étoffe, tracer deux lambeaux arrondis égaux, dont les bases correspondent, par leur limite antérieure, à 1° au-dessus du point de détermination antérieure, et par leur limite postérieure, au-dessus de la partie moyenne de la tubérosité ischiatique.

Faire l’hémostase préventive comme dans le procédé précédent; seulement la broche destinée à recevoir les anses élastiques sort en

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arrière entre les deux lambeaux, et la broche d’arrêt est placée dans un plan horizontal.

Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.

Disséquer les deux lambeaux purement cutanés, jusqu’à 3 centim. des anses élastiques.

Diviser toutes les chairs en demi-cercle, à la base des lambeaux, jusqu’au col du fémur, en avant, en dedans et en bas, mais pas en arrière, ni au-dessus du grand trochanter.

Reconnaître la tête du fémur ; diviser la capsule articulaire en demicercle, puis luxer le fémur et couper le ligament rond.

Réséquer la tête du fémur, achever la section de la capsule articulaire; puis, pendant qu’on attire en bas le membre, diviser au ras de l’os tous les tendons, tous les muscles périarticulaires, jusqu’à ce que le membre soit entièrement séparé.

Les heureuses modifications apportées par M. Chalot présentent un double avantage. En premier lieu, la tige d’arrêt empêche les anses élastiques de glisser; la surface traumatique est largement étalée, et, les muscles étant coupés perpendiculairement, l’hémostase définitive devient très-facile.

En second lieu, les deux procédés indiqués par l’auteur suffisent à tous les besoins de la clinique.

L'expérience peut seule permettre de porter un jugement définitif; mais d’ores et déjà nous sommes convaincu que ce procédé ne tardera pas à entrer dans la pratique des chirurgiens.

M. Chalot aurait été désireux de faire quelques expériences sur le cadavre ; nous n’avons pu en faire qu’une seule. L'opération a été faite d’après le manuel opératoire indiqué plus haut pour le procédé circulaire.

Après avoir marqué les points de repère aussi exactement que possible, les deux tiges d’acier arrondies et à pointe mobile ont été mises en place sans difficulté.

La circulation artificielle était obtenue de la manière suivante : de