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On enlève alors la pointe de la tige, et, avec un tube ou une bande élastique, on forme des huit de chiffre entre les deux extrémités de la tige, en passant en avant de la cuisse.

Par ce moyen, les gros vaisseaux de la cuisse et de toutes les parties molles situées en avant de l’article sont parfaitement comprimés.

On introduit alors le couteau de Lisfranc à 4 ou 2 centimètres audessous de la tige, et on taille par transfixion le lambeau antéro-interne. Si on a eu la précaution d’exsanguifier le membre par la bande d’Esmarch, ce qu’on ne doit jamais, négliger, il ne s’écoule qu’une légère quantité de sang par le bout inférieur; il suffit, pour arrêter, de quelques ligatures. Le lambeau antérieur formé, on lie l’artère et la veine fémorale, et quelques autres vaisseaux volumineux; on détache la bande de caoutchouc, on enlève la tige et on achève définitivement l’hémostase.

L’articulation étant alors à découvert, on incise obliquement la capsule en avant, on luxe la tête du fémur, on pratique la section du ligament rond et de la partie postérieure de la capsule, ce qui n’amène aucun écoulement sanguin; c’est tout au plus si les artères du ligament rond donnent queiques gouttes de sang.

On passe alors la tige d’acier obliquement derrière la tête du fémur, à travers les parties molles. La direction de la tige est parallèle à la position qu’elle occupait en avant. Le point d’entrée est situé à 2 centimèêtres environ en arrière du point où l’on enfonce le couteau dans le procédé de Lisfranc, et le point de sortie est au niveau de la tubérosité de l’ischion. Dans son parcours, la tige traverse l’articulation ouverte, à la partie inférieure du rebord cotyloïdien. En jetant des huit de chiffre d’un tube élastique entre les deux extrémités de la tige» à travers la face postérieure de la cuisse, on comprime les parties molles situées en arrière de l'articulation.

On introduit obliquement le couteau de Lisfranc derrière la tête du fémur, pour tailler un petit lambeau postérieur, et le membre est enlevé. Finalement on lie les artères de la fesse, puis la bande élastique et la tige sont enlevées.

Quel que soit le procédé employé, la méthode de la double acupressure élastique réalise un sérieux progrès en chirurgie, et, sans vouloir porter un jugement définitif sur une méthode qui n’a pas encore suffisamment reçu la sanction de l’expérience, nous pouvons affirmer qu’au point de vue de l’hémostase, elle laisse loin derrière elle les méthodes antérieurement connues. La constriction se faisant à la base des lambeaux, la compression est parfaite et met à l’abri de la perte de sang ; la tige ne risque pas de glisser, puisqu'elle se trouve dans un canal qu’elle a tracé elle-même, et que l’incision ne remonte pas tout à fait jusqu’à elle.

Th. Varick (1) a employé le procédé du professeur Trendelenburg, à St-Francis hospital, à Jersey, avec quelques légères modifications, et il le proclame de beaucoup supérieur aux anciennes méthodes. En appliquant la tige à la base du lambeau, il faut avoir soin de lui faire raser exactement le col du fémur, de peur de laisser, entre elle et le fémur, des artères qui échapperaient à la compression. C’est ce qui arriva à Varik : une des branches de la fémorale profonde se trouva en dehors de la zone de constriction, et son malade perdit un peu de sang. |

Les avantages hémostatiques de cette méthode ne sont pas contestables. Toutefois, comme la compression ne se fait pas simultanément en avant et en arrière, du moins dans les procédés de Spence, Poncet et Trendelenburg, si l’on n’avait soin de laisser en place la bande d’Esmarch, en la faisant remonter aussi près que possible du champ opératoire, pendant qu'on taille le lambeau antérieur, il ne manquerait pas de se produire une hémorrhagie par le bout inférieur des vaisseaux divisés, grâce aux larges anastomoses qui unissent les artères de la fesse aux branches de la fémorale.

Une objection qu’on ne manquera pas de faire à ces divers procédés, c’est l'impossibilité de les appliquer à un certain nombre de cas. En effet, les procédés que nous avons décrits ne s’adaptent qu’à l’opé-

(1) Th. Varick, American Journ. of the medical sciences, octobre 1882.

RDS

ration à deux lambeaux charnus. Or il arrivera bien souvent que la nature de la lésion ne permettra pas au chirurgien de choisir ce mode opératoire. Qu'il s’agisse, par exemple, d'une tumeur maligne qui aenvahi les masses musculaires du haut de la cuisse, on sera obligé de former un simple manchon cutané, ou de tailler deux lambeaux cutanés, ce que ne permettent pas les procédés que nous venons de citer.

Autre objection, qui ne paraîtra pas sans valeur, si l’on se rappelle la disposition de la région, et qui nous a frappé dans l’expérience que nous avons faite sur le cadavre et que nous rapportons plus loin : les anses élastiques embrassent la demi-circonférence de la racine du membre; or, à ce niveau, la cuisse est conique, son volume diminue rapidement à partir du pli de laine, et la partie moyenne de l’anse aura de la tendance à se glisser vers la partie inférieure, ce qui rendra très-incommode l’hémostase définitive.

Il fallait trouver un procédé qui, tout en cffrant de sûres garanties au point de vue de l’hémostase, pût s’adapter à toutes les exigences de la pratique.

M. le professeur agrégé Chalot a dirigé ses recherches dans ce sens, et le procédé qu’il préconise nous paraît remédier aux inconvénients que présentent les procédés précédemment décrits. Il conseille d’utiliser deux broches, et de les croiser au-dessous du col du fémur ; on enroulera les anses élastiques autour de l’une, l’autre arrétera simplement le milieu des anses et les empêchera de glisser en bas. Nous allons emprunter textuellement à son ouvrage la description du manuel opératoire.