APERÇU HISTORIQUE

La crainte de l’hémorrhagie a été la constante préoccupation des chirurgiens qui se sont occupés de la désarticulation de la hanche. Morand (1), à qui revient le mérite d’avoir entrevu le premier la possibilité de cette opération, redoute le danger de l’hémorrhagie par l’artère fémorale. Volher, chirurgien des gardes à cheval du roi de Da= nemark, et Puthod, deux élèves de Morand, expriment la même crainte dans un Mémoire remarquable publié en 1739. « Ce qu’il y a le plus à craindre dans cette opération, dit Volher (2), est sans difficulté le

(1) Ospuscules de chirurgie, 1768.

(2) Cité dans l'ouvrage de Morand.

lo

danger d’une grande hémorrhagie par la section de l'artère crurale. » Pour prévenir toute perte de sang, ils conseillent la compression de cette artère sur le pubis ou, mieux, sa ligature préalable immédiate ment au-dessous de l’arcade crurale. Morand et ses élèves n’ont jamais pratiqué l’opération sur le vivant; aussi n’ont-ils pas compris que le véritable danger de l’hémorrhagie réside, non dans la section de la fémorale, qu’il est facile de comprimer ou de lier, mais dans l’ouverture des larges branches de liliaque interne, qui échappent à la compression directe et à la ligature préalable.

« À l’égard de l’obturatrice et des branches qui vont aux muscles triceps, dit Morand, on doit naturellement se flatter d’en arrêter le sang, même sans le secours de la ligature et avec les moyens connus pour cela. » |

Ravaton (1) aurait pratiqué cette opération en 1743, s’il n’en eût été dissuadé par ses collègues.

Ce sont deux chirurgiens français, Lacroix (d'Orléans), en 1748, et, quelque temps après, vers 1773, Perrault (de Sainte-Maure), qui ont pratiqué les deux premières désarticulations sur le vivant. En 1877, Henry Thompson, de Londres, et Kerr, de Northamption, tentèrent la même opération. Ces hardis chirurgiens eurent des imitateurs, malgré les attaques de Percival, Pott et de Callisen.

Nous n’entreprendrons pas l’énumération fastidieuse des désarticulations coxo-fémorales qui suivirent ces premiers essais; on trouvera de nombreux détails à ce sujet dans la Médecine opératoire de Velpeau ou le Dictionnaire de chirurgie de Sam. Cooper. D. Larrey fit entrer l'opération dans la pratique de la chirurgie d'armée, malgré les résultats peu satisfaisants qu’il avait obtenus. Elle fut soumise à de nombreuses épreuves dans les armées françaises, pendant les guerres du Consulat. et du premier Empire.

À la crainte si fondée de l’hémorrhagie les premiers chirurgiens opposèrent la rapidité d'exécution. Obligés d’abréger les tortures de

(1) Ravaton, Traité des plaies d'armes à feu, 1750.

lo.

leurs malades, ils s’ingénièrent à trouver des procédés qui leur permirent d'exécuter l'opération dans le moins de temps possible. Ce fut le règne de la transfixion ; à cette époque de la prestidigitation opératoire, oa vit des chirurgiens exercés arriver à enlever des membres en moins d’une minute. Mais, quelle que fût la célérité du chirurgien à abattre l3s membres, quelle que fût la promptitude des aides à arrêter les flots de sang qui jaillissaient de tous les orifices vasculaires, le patient n’en perdait pas moins une quantité considérable de sang. Il est vrai que, sous l'influence des doctrines néfastes de. Broussais, les chirurgiens se préoccupaient uniquement de ne pas laisser leurs patients expirer sur la table d'opération; ils s’inquiétaient si peu de l’anémie consécutive, qu’ils n’hésitaient pas, sous prétexte de modérer le processus inflammatoire, à pratiquer de copieuses saignées sur leurs opérés de la veille. Aussi, jusque vers le milieu du siècle, la désarticulation coxo-fémorale a-t-elle fourni une mortalité effrayante.

La découverte de l’anesthésie modifie un peu ce sombre pronostic ; les chirurgiens, devenus maîtres de leur terrain et n’ayant plus à compter avec la douleur de leurs malades, abandonnent peu à peu cette chirurgie expéditive, ces procédés d’escamotage, pour me servir de l'expression de Rochard (1), qui avaient bien leur raison d’être alors qu’il s’agissait d’abréger un supplice : des méthodes moins brillantes, mais plus sûres, leur permettent de se préoccuper davantage du résultat définitif de leurs opérations.

Quelques années plus tard, la méthode d’Esmarch a fait faire un pas de plus à la pratique des amputations ; et si, en raison de la disposition anatomique de la région, la désarticulation de la hanche n'a pu bénéficier des avantages de cette méthode hémostatique au même titre que les opérations pratiquées dans la continuité du membre, elle n’en a pas moins retiré un avantage considérable au point de vue de l’épargne du sang ; la bande élastique a permis, en effet, de refouler du membre amputé vers le tronc un sang autrefois perdu pour Popéré.

(1) Rochard, Histoire de la chirurgie française au XLX°® siècle

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Enfin la méthode antiseptique n’a pas tardé à faire sentir son heureuse influence et à améliorer encore le pronostic de cette grande opération, en diminuant la fréquence de la septicémie, la cause de mort la plus puissante après l’hémorragie.

Pour juger exactement les résultats de la désarticulation coxo-fémorale, il faut distinguer avec soin les cas dans lesquels elle a été pratiquée; on doit se garder de conclure d’après des statistique brutes, établies sur des faits pris en masse. Quelque imparfaits que soient les résultats de toute statistique, on peut en retirer des enseignements utiles, si l’on a soin de la faire porter sur une série considérable de cas, si l’on ne réunit pas des faits disparates, etque l’on forme des groupes secondaires assez multipliés pour ne renfermer que des unités comparables. On doit tenir compte de la nature des lésions, du moment de l’opération, de l’âge et de l’état général des sujets, des conditions de milieu, en un mot de toutes les circonstances susceptibles d’avoir une influence sur le résultat définitif de l’opération. Dans l’appréciation de la mortalité, il faut faire la part de ce qui revient à l’opération et de ce qui incombe à Paffection pour laquelle on s’est décidé à intervenir.

En première ligne, il faut séparer les amputations éraumatiques des amputations pathologiques.

Parmi les amputations traumatiques, il faut encore noter avec soin la nature du traumatisme et séparer les désarticulations pratiquées à la suite des lésions par arme à feu de celles faites pour traumatisme d’un autre genre. et dont le pronostic est un peu moins grave. — Il estencore indispensable d'établir une distinction entre les désarticulations immédiates, qui sont presque fatalement mortelles, et les désarticulations tardives, qui offrent plus de chances de succès. De plus, il y à des cas où la mortalité ne revient pas à l'intervention chirurgicale, les malades ayant été opérés dans des circonstances tellement graves, qu'ils seraient morts bientôt après, quand bien même ils auraient été abandonnés à leur sort.

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Des distinctions analogues doivent être établies dans le tableau des amputations pathologiques, qui seront classées par groupes secondaires. En effet, les désarticulations pour néoplasmes sont plus graves que celles qu’on pratique pour des affections chroniques de l’articulation ou du fémur. Les réamputations offrent de beaucoup le pronostic le plus favorable. Dans certains cas, le patient succombe au bout de quelques semaines à l’affection pour laquelle on l’avait opéré, par exemple à la généralisation ou à la récidive d’un sarcome qui avait nécessité l’ablation du membre. Ce n’est certainement pas à l’acte chirurgical qu’il faut rapporter la responsabilité de la mort : c’est un insuccès thérapeutique, il est vrai, mais ce n’en est pas moins un succès opératoire.

Ces idées, bien comprises seulement de nos jours, ont jeté une vive lumière sur le sujet qui nous occcupe. Après les travaux de Günther en Allemagne, de Demme en Suisse, Rose (de Zurich) et Verneuil en France se sont préoccupés de la question. Interprète des idées de son Maître, le docteur A. Lüning (de Zurich) (1), reprenant l'étude des documents statistiques, publia en 1877 le travail le plus complet en ce genre qui eût encore paru. À la même époque, sous l'inspiration de Verneuil, Alfred Hug (2) exposait, dans sa thèse inaugurale, le résultat de ses recherches sur les causes de la mort dans la désarticulation coxo-fémorale.

Les relevés de Lüning, faits avec beaucoup de soin, contiennent la série des désarticulations pratiquées jusqu’en 1876. Il a recueilli497 observations, dont 485 seulement donnent le résultat de l’opération ; l’auteur note 143 cas de guérison et 343 morts, ce qui donne une mortalité générale de 70°/,. Il fait remarquer que, pendant les quinze dernières années, de 1860 à 1876, le chiffre de la mortalité n’a pas dépassé 66 °/.. Mais ces résultats généraux, déduits de tous les faits pris en bloc, n’ont

(1) Lüning, Ueber die Blutung bei der Exarticulation der Oberschenkel und deren Vermeidung. Zurich, 1877.

(2) Des Causes de la mort dans la désarticulation coxo-fémorale. Thèse de Paris,

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qu’une valeur insignifiante, car la mortalité varie essentiellement avec la proportion des amputations traumatiques renfermées dans la statistique. |

Les tableaux suivants, qui donnent la mortalité moyenne de l’opération par chaque nature de lésion, offrent un intérêt plus considé-

rable : Mortalité.

APR x Période de réact. inflam. 95 °f,

1° Désarticulation pour blessures par Je armes à feu. Mortal. moyenne, 88,28 °/ ee Din ANR ae | mer AlUFArETeNN A rte 1e 20 Désarticulation pour d’autres blessures.................... 85,03 °/, 3° — après résection de la hanche.…...........,... 50 °/, 4° — Pouritumeurse 022 PR et 9% 46,75 °/, DPour maladies de l'articulation #2 ner error 40 °/o 60 Pour périostite, ostéite, carie, nécrose du fémur...,......... 38,46 °/, TS IRéapUtANIORS ER ANCIEN RIRE RER dre AE 30,290)

Les chiffres de Lüning ne donnent pas une idée exacte de la gravité de l’opération à l’heure actuelle; cette statistique a le tort de renfermer, dans un même tableau, les opérations pratiquées ces dernières années et les opérations pratiquées à une époque où les chirurgiens n’avaient pas’ à leur disposition les ressources que nous possédons aujourd’hui. La mortalité a baissé d’une manière sensible, comme nous le prouverons plus loin par les tableaux que nous avons dressés à ce sujet.

Les travaux de À. Hug et de Lüning ont mis en lumière un fait qui nous intéresse : c’est que la cause de mort la plus fréquente, après la désarticulation coxo-fémorale, est l’hémorrhagie opératoire. Le fait était généralement admis, et, toutefois, peu de chirurgiens ont eu la franchise de dire ce que leurs opérés avaient perdu de sang ; peu, du moins, ont attribué à l’hémorrhagie la mort de leurs patients. Et cependant la critique attentive des relevés de Lüning ne permet pas d’erreur à ce sujet; en effet, l’auteur, notant l’époque de la mort, a montré que, des 239 opérés dont la date de la mort est indiquée, 26 °/, succombèrent dans les cinq premières heures après l’opération,et 70 °/, dans les cinq premiers jours. Or les seules causes qui puissent amener

= a une terminaison si prompte, ne peuvent être que la syncope ou l’asphyxie dues au chloroforme, le shock traumatique ou l’hémorrhagie et l’anémie consécutive.

Le chloroforme a bien pu déterminer la mort sur la table d’opération, mais nous savons aujourd’hui que ces accidents sont heureusement fort rares. Quant au shock, V. Langenbeck $e refuse à l’admettre, et M. Verneuil voudrait voir cette vague expression disparaître du langage médical. Sans aller aussi loin, nous croyons avec la plupart des chirurgiens, et M. le professeur agrégé Chalot (1) le fait remarquer dans sa thèse d’agrégation, que, dans certaines circonstances, il se produit du collapsus, un véritable shock chirurgical, sans que l’on puisse incriminer l’hémorrhagie; mais, dans un grand nombre de cas, le prétendu shock n’est que l’expression symptomatique de l’anémie aiguë posthémorrhagique des opérés.

On voit donc que, malgré les soins qu’ont pris les chirurgiens de cacher sous de vagues expressions les pertes sanguines qu’ont subies leurs opérés, c’est à l’hémorrhagie qu’il faut attribuer la responsabilité de la plupart des terminaisons fatales.

« Ge qu'il faut noter, dit M. Berger à propos du travail de Lüning, c’est la proportion considérable des succès qu’on observe dans les cas où la perte de sang avait été minime; relation qui nous montre les chances de léthalité croissant avec l’écoulement sanguin, et qui prouve à elle seule de quel côté doit se tourner l'effort de la thérapeutique. »

Citons, en terminant, l’intéressant article de John Ashhurst sur les amputations, dans l’Encyclopédie internationale de chirurgie. I] reproduit une statistique du D' Sheppard, de Philadelphie, portant sur 633 cas de désarticulation de la hanche ; elle contienttous les faits jusqu’en 1880 : c’est la plus complète qui ait encore paru.

(1) V. Chalot, Comparer entre eux les divers moyens de diérèse. Thèse d'agrégation, 1878.