PARALLÈLE DES PRINCIPAUX MOYENS D'HÉMOSTASE
-~ Llcatoie. — Uneipnulon. — FarcJpicunre pralaniëi. — Llgn'urti perdoei. — IiS perAetlSB d* l'ut.
Les pinces hémostatiques, lorsqu'elles sont bien faites, agissent en quelque sorte comme le cautère actuel sur les
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tissus qui se trouveat comprimés, desséchés par la pression énergique des mors. Elles ont sur le cautère actuei l'avaatage de pouvoir exactement limiter leur action et de ne pas produire une irritation des tissus voisins par la chaleur rayonnante ou par la production d'une vapeur d'eau bouillante. Sous leur influence, l'hémorrhagie s'arrête net, tandis que ta chaleur rayonnante du cautère actuel donne ordinairement lieu à une hémorrhagie plus ou moins considérable des petits vaisseaux voisins. D'ailleurs, le ferrouge ou tout autre cautère actuel arrête difiScilement l'hémorrhagie des vaisseaux un peu volumineux, si on ne peut pas produire une hémostase par compression préalable des tissus à cautériser. Les tissus cautérisés au fer rouge ne peuvent être réunis d'une manière immédiate.
Le cautère électrique offre l'avantage de pouvoir graduer progressivement la cautérisation, mais il a tous les inconvénients du cautère actuel et ne peut pas èlre employé d'une manière courante et rapide. Au fond, la galvanocaustique présente peu d'avantages sur le cautère actuel , surtout sur le thermocautère de M. Paquelin. C'est un moyen compliqué, dispendieux de se procurer une source de calorique.
L'acupressure, la torsion des «rtères sont, avec la ligature des vaisseaux, des moyens hémostatiques eflScaces, mais d'une exécution peu rapide et quelquefois très-difficile. La ligature a de plus l'inconvénient de laisser dans la plaie des corps étrangers qui parfois ne se détachent que trës-difficilemenL L'acupressure peut être comparée à une ligature médiate temporaire qui produit souvent l'étranglement et, par suite, l'irritation et la mortification des tissus compris entre le fil et l'épingle, lorsque le fil a été trop serré.
L'uncipression, dont les applications sont très-restreintes, présente les mêmes inconvénients que l'acupressure.
La pince hémostafique a sur tous les moyens précédeola des avantages marqués: le pincement s'opère d'une manière
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très-rapide, sans que le cours de l'opération en soit presque entravé; la perte de sang est réduite au miDimum possible. Après l'ablation des pinces, il ne reste aucun corps étranger dans la plaie et la durée d'une opération compliquée est notablement diminuée. Si fusag:e des pinces bémostatiques est plus dispendieux, elles peuvent servir è une série d'autres usages.
Les pinces n'irritent pas les tissus; les parties comprimées, desséchées produisent une hémostase provisoire, assurent roonientanément la fonnation d'un caillot oblitérateur et ne s'opposent pas à la réunion immédiate.
Une pince est quelquefois plus gênante qu'une ligature dans une plaie , dans le cours d'une opération, mais la pince a l'avantage de pouvoir être enlevée de suite, tandis que le séjour prolongé d'une ligature peut entraver très-notablement le cours de la cicatrisation.
Dans quelques circonstances, il peut être avantageux de combiner le pincement avec la torsion, en tordant une ou plusieurs fois le vaisseau comprimé, lorsque ce dernier est libre dans une étendue suffisante. Lors de la discussion qui a suivi la lecture de mon mémoire à la Société de ctûrurgie de Paris, H. Tillaux, supposant que je pratiquais d'ordinaire la forcipresEure' prolongée en laissant plus ou moins longtemps des pinces à demeure après l'opération, ce qui est essentiellement contraire à mes procédés, posa plusieurs objections qui de fait n'avaient pas de fondement. Ainsi qu'on peut le voir par la lecture de ce mémoire, je n'ai pas eu l'intention de faire prévaloir d'une manière exclusive la compression rapide à l'aide de mes pinces sur tous les autres moyens d'hémostase. La ligature, la torsion, la forcipressure prolongée, lecalorique (thermo- ou galvanocaustique), l'acupresaure, la filopressure auront toujours leurs indications particulières, et je reconnais bien volontiersquedes chirurgiens habiles, en se servant plus ou moins exclusivement de l'un ou de l'autre de ces procédés.
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peuvent en obtenir des résultats exceptionnellement remarquables.
Du reste je ne suis pas contraire à l'application de la forcipressure prolongée, puisque je l'ai moi-même employée & plusieurs reprises par nécessité, ainsi que beaucoup de chirurgiens.
Le séjour prolongé d'une pince d'acier dans une plaie, s'il y a lieu, ne doit pas être considéré comme nuisible, car il ne donne pas lieu à une irritation spéciale. Le métal de la pince est attaqué, rongé par te sang; il se produit d'abord des sels de fer au minimum d'oxydation, qui plus tard se sulfurent si la sanie tend à subir une décomposition putride : la présence da fer métallique dans une plaie devient ainsi un agent désinfectant et antiseptique.
La présence d'une pince, qui doit rester quelque temps à demeure dans une plaie, n'empêche pas la réunion immédiate dans les parties voisines. Si au lieu d'une pince on plaçait une ligature, cette dernière s'y opposerait tout autant, au point où il faudrait maintenir les iils au dehors. La pince a l'avantage de pouvoir être enlevée à volonté, mais le procédé est incommode, parfois dangereux dans la pratique et contraire à la réunion immédiate si on laisse un grand nombre de pinces.
La forcipressure prolongée avec une ou plusieurs pinces à demeure doit être réservée autant que posible comme procédé d'hémostase par nécessité. M. Péan a cherché à généraliser ce dernier procédé dans le but de supprimer tout à fait la ligature. Je suis entièrement opposé à ce système exclusif, qui est contraire à la réunion immédiate et è la pratique d'une chirurgie bien entendue. Il est également contraire au pansement de Lister, au pansement ouaté, etc.
L'usage des pinces hémostatiques offre encore des avantages marqués sur les ligatures perdues. Ainsi que les ligatures ordinaires, les ligatures perdues ne sont guère applicables, en raison de la durée prolongée de leur mode d'application, lorsqu'on
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est oUig;é de lier un trôa-grand nombre de vaisseaux; mais elles ont sur la ligature ordinaire l'avantage de permettre la réunion immédiate des plaies. Toutefois, en opérant ainsi la réunion immédiate, on s'expose A des accidents dépendant soit de la ligature elle-même, soit de la division des vaisseaux lymphatiques. Les ligatures perdues sont de deux sortes : dans l'une, le fil n'est pas susceptible de résolution ; telles sont tes ligatures en ùl d'argent, de soie, d'origine végétale. Dans ces cas, si le fil ne s'enkyste pas au milieu d'un exsudât, il peut devenir un corps étranger irritant et exposer à de graves accidents, jnsqu'à ce qu'il soit éliminé. Dans l'autre sorte, le fil peut être attaqué et dissous par les liquides ambiants (sang, lymphe) et être résorbé progressivement. Telles sont les ligatures en ûl de fer très-fin, dont la dissolution et la disparition peuvent être complètes au bout de quelques semaines, et les ligatures en fil de catgut phéniqué, dont la dissolution et la résorption s'opèrent assez rapidement en quelques jours ou en quelques semaines. Le catgut a surtout l'avantage d'être très-rapidement résorbé. Le til se ramollit d'abord, puis il se relâche et diminue ensuite d'épaisâeur, en se dissolvant peu à peu de la périphérie vers le centre. On ne peut pas, malheureusement, compter sur l'efficacité de la constriction pendant un temps suffisant lorsqu'on l'applique aux gros troncs artériels ou lorsqu'on fait des ligatures en masse, ainsi que cela est inévitable pour l'extirpation des tumeurs ovariques, utérines, sphéniques, etc. Cependant MM. Maunder, Nankivell, etc., en Angleterre, MM. Ë. et J. Bœckel, à Strasbourg, etc., ont obtenu d'éclatants succès, soit dans les amputations, etc., soit dans le traitement des anévrismes. Ces opérations ont été suivies dans certains cas de réunion immédiate et d'une guérison parfaite, en quelque sorte instantanée, des plaies ou des anévrismes. D'autres chirui^iens sont contraires à l'emploi du catgut dans les ligatures des grosses artères, surtout des artères athéromateuses, en raison des accidents qui ont
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été assez souvent le résultat du relâchement Irop rapide de la ligatuFe.
DaoB le cas où des tigatores perdues ponrraient être appliquées avec sécurité sur le pédicule des tumeurs ovariques, etc., l'ovariotomie et les opérations analogues seraient extrêmement simplifiées, et le traitemeat consécutif dans les cas simples n'aurait plus aDC,uiie importance. Mais si l'on peut Aire impunément des ligatures perdues dans on grand nombre de cas, soit à l'aide du fil de fer très-fin, capillaire, du fil de soie et surtout du fil eu catgut phéniqué, et obtenir des réunions immédiates, on ne peut pas compter sur l'imiocuité de ces ligatures pour tenter des réunions immédiates d'une manière absolue; car les tissus liés qui ont été soustraits à ta circulation meurent et se putréfient parfois, au lieu de s'enkyster, en donnant lieu à des abcès consécutifs et à des suppurations prolongées jusqu'à ce que les tissus putréfiés aient été éliminés.
11 est peu de chirurgiens qui soient autant partisans que moi de la réunion immédiate. Je fais toujours des réunions immédiates avec les précautions convenables et il est infiniment rare qu'elles échouent partiellement. Cependant, il faut observer qu'une réunion ne doit jamais être immédiate d'une manière complète. L'arrêt du sang ne garantit pas de l'arrêt de la lymphe des troncs lymphatiques aboutissants qui ont été divisés. C'est la lymphe qui s'écoule des plaies, que Huntera appelée à tort plastique, qui empêche les réunions et qui donne ordinairement lieu à la désunion, lorsque toute l'étendue d'une plaie a été réunie dans les cas d'incisiou simple ayant intéressé des troncs lymphatiques ou d'une excision des téguments, d'une autoplastie, etc. Il importe de laisser toujours, en un ou plusieurs points, une communication fibre à l'eitérieur pour l'écoulement de la lymphe, s'il y a Ueu.
Si l'on pouvait se mettre à l'abri des lymphorrbagies, l'usage combiné des pinces hémostatiques et des ligatures perdues permettrait de fiiire de suite après les opérafions quelconques
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des réunions immédiates. Ce serait la perfection de l'arL Cette perfection ne peut malheureusement être obtenue que dans une certaine mesure; mais sn peut y atteindre plus ou moins et éviter les accidents consécutifs à la lymphorrhagie, en donnant, autant que possible, aux iocisiocs une direction parallèle k celle des vaisseaux lymphatiques.
Lorsque l'opération que l'on pratique consiste à retrancher de ^t tous les vaisseaux lymphatiques afférents jusqu'au point de section des tissus, ainsi que cela a lieu, par exemple, dans les amputations, etc., la lymphorrhagie n'est point à redouter, en raison des nombreuses valvules dont sont munis les vaisseaux dont les tronçons ont été conservés, pourvu que ces derniers n'aient pas été tailladés en blessant les couches profondes du tissu Gonnectif graisseux sous-dermique qui dépend des lambeaux de ]a plaie; mais nonobstant, la réunion immédiate ne doit pas être parfaite, parce qu'il est difficile de se mettre complètement é l'abri des corps étrangers irritants (sciure d'os, impuretés, etc.) qui pourront être éliminés suivant le trajet des tubes à drainage que l'on maintiendra dans la plaie.
