T. matin 396 ; soir
La fièvre persiste le 16.
17. — T. matin 38°%4 ; soir 392. Le malade accuse une douleur intense au niveau de l’hypochondre droit. Le foie déborde considérablement le rebord inférieur de la cage thoracique et s'étale vers la région épigastrique. La douleur hépatique est si vive que le simple toucher fait pousser des
UE cris au malade. Dw 16 aw 19 octobre, les vomissements cessent, la diarrhée se modère ; mais les selles sont fétides. RO. — T. matin 39 ; soir 3%. Hémorrhagie intestinale, donnant environ 100 gr. de sang rutilant dans une selle. R1. — T. matin 377 ; soir 395. Nouvelle entérorrhagie vers 10 heures du matin. Mort à 6 heures 15 du soir.
AUTOPSIE. — Cavité abdominale. — Le foie présente un abcès qui s’est ouvert spontanément dans la cavité péritonéale, laquelle:‘contient une grande quantité de pus. Trois collections purulentes existent dans le lobe droit du foie. La première, la plus considérable, qui s’est fait jour spontanément à travers le parenchyme de l’organe, siège à la hauteur du neuvième espace intercostal ; les deux autres sont situées dans la partie supérieure du lobe. Poids : 2 kil. 400.
L'intestin est parsemé d’arborisations vasculaires en quantité considérable, sur toute sa longueur, el de petits foyers hémorrhagiques. Pas de perforation. Le rectum présente quelques ulcérations à sa partie inférieure.
Observation VIII
Hépatite suppurée consécutive à la dysenterie. L’abcès s’est ouvert dans la plèvre.
Vasseur (Clément), âgé de 22 ans, soldat au 3° régiment d’infanterie de marine, vient de faire dix-huit mois de séjour en Cochinchine (juin 1885 à décembre 1886). A eu la dysenterie en septembre 1886, étant en colonne au Cambodge. Un mois après, il ressentit des douleurs lancinantes dans le côté droit et à l'épaule droite.
Son billet d’entrée à l'hôpital dé St-Mandrier, le 12 janvier +887, porte cette mention: «Renvoyé de Cochinchine pour hépa-
se 20 tite. À été atteint de pleurésie à droite pendant la traversée.» La toux est fréquente et détermine une vive douleur au niveau du mamelon droit. Scapulalgie droite. Le décubitus est impossible de ce côté.
Appareil pulmonaire.— Du côté droit, abolition des vibrations thoraciques en avant et en arrière. Matité à partir du deuxième espace intercostal, se confondant en bas avec celle du foie; absence du murmure respiratoire en avant. Matité remontant au-dessus de l’épine de l’omoplate ; souffle doux, éloigné en arrière.
Appareil circulatoire. — On sent la pointe du cœur à 5 centimètres au-dessous et à 3 centimètres en dehors du mamelon.
Appareil digestif.— La matité du foie n’est pas isolable. Pas de dysenterie. L’appétit est excellent. Pas de fièvre.
17. — Pas de fièvre. Mensuration prise au niveau des mamelons : côté droit 40 centimètres; côté gauche 38 centimètres. Douleurs à la toux et à la pression dans la région hépatique. Scapulalgie droite. L'état reste le même jusqu’au 15 février. Fièvre dans l’après-midi du 15.
16. — A droite, les vibrations thoraciques sont toujours diminuées; la matité commence à trois travers de doigt audessous du mamelon et descend jusqu’à une ligne qui passerait à environ 1 centimètre 1/2 au-dessous de l’ombilic. La respiration est faiblement perçue à la base du poumon. Douleur à la plus légère pression dans le sixième espace intercostal.
Le cœur est toujours dévié. T. matin 376; soir 38'3.
17. —T. matin 365; soir 374. Une ponction pratiquée dans le sixième espace intercostal, au-dessous du mamelon, permet de retirer un litre de pus brun chocolat. Le cœur tend à
L'oaie reprendre sa position normale. La douleur de l'hypochondre droit a diminué. Disparition de la scapulalgie. 81.— T. matin 37°; soir 38°. Mauvaise nuit; scapulalgie. 22. — T. matin 373. On fait une incision au bistouri dans le sixième espace intercostal. Introduction d’un drain en double. Il sort une grande quantité de pus couleur chocolat. 83. — Quinte de toux sèche. Il est sorti beaucoup de liquide purulent par le drain plongeur. Une diarrhée abondante fatigue le malade. | 84. — T. matin 374; soir 385. À partir d’aujourd’hui, la fièvre ne quitte pas le malade. Selles dysentériques nombreuses. Le sommeil est impossible.
6 mars. — Ce matin, les pièces de pansement et le linge même du malade sont inondés d’un liquide jaune verdâtre. Mort le 12.
Autopsie. — Les deux lobes inférieurs du poumon droit * sont désorganisés par la gangrène, à la surface. Les parties profondes sont hépatisées, atélectasiées. La plèvre viscérale est épaissie, jaunâtre; son feuillet pariétal, épaissi, est très adhérent. La cavité pleurale est remplie d’un liquide purulent jaunâtre, légèrement teinté en vert par la bile.
Cette cavité communique : 1° avec l’extérieur, par un orifice situé dans le sixième espace intercostal et dû à l’incision faite au bistouri pendant la vie ; 2’ d’autre part avec la cavité d’un abcès du foie, par une ouverture d’environ 2 centimètres de diamètre. Sur tout le pourtour de cet orifice, des adhérences très solides relient le foie, le diaphragme et la plèvre. Sur le rebordinterne de l’ouverture, le tissu hépatique fait hernie et adhère au lobe inférieur du poumon.
Le foie, très volumineux, présente sur sa face convexe de nombreuses et fortes adhérences. C’est en cet endroit que se trouve La cavité de l’abcès, pouvant contenir une orange. Les
parois en son! déchiquetées et n’ont pas de membrane pyogénique. LE
L'intestin grêle a quelques plaques de Peyer hypérémiées. Nombreuses ulcérations dans le gros intestin. La surface de la muqueuse en certains endroits n’est qu'une vaste ulcération.
OBSERVATION PREMIÈRE. — Dans cetteobservation, nous sommes en présence d’une hépatite suppurée absolument classique, comme étiologie et comme évolution.
Survenue dans le cours d’une dysenterie, elle s’est révélée par deux élévations thermiques, de la scapulalgie droite, de la douleur locale, de l’hypertrophie hépatique, de l’anxiété respiratoire. La marche de l’abcès vers la peau était indiquée nettement par la courbure des côtes, l'empâtement des téguments, la douleur en ce point spontanée et provoquée. Deux ponctions ont évacué un pus caractéristique.
Ogs. II ET III. — Dans ces deux cas, l’abcès du foie consécutif à la dysenterie s’est ouvert dans les bronches ; mais les deux malades ont eu un sort bien différent. Chez le premier, l’état général est assez bon; l’abcès s'ouvre directement dans les bronches, l'évacuation du pus se fait régulièrement et très rapidement (200 gr. en vingt-quatre heures). L'état général du second est au contraire bien mauvais; l’abcès s’est épanché dans le tissu pulmonaire, : qui s’est gangrené (crachats fétides), l'élimination du pus se fait difficilement. La ponction n’a fait disparaître que pour quelques heures l'anxiété respiratoire.
O8Bs. IV. — C'est un de ces exemples si nombreux où l’abcès du foie n’est diagnostiqué qu’à l'autopsie, et cepen-
reg “= dant c'était dans un pays à hépatites suppurées fréquentes ; il y avait eu de la dysenterie, la fièvre intense, Ja scapulalgie, le point hépatique se trouvaient réunis.
OBs. V. — Elle est, avec la sixième, des plus intéres- santes. Toutes les deux ont été relatées dans les Archives de médecine navale, par M. Reynaud, médecin dé pre mière classe de la marine.
Le premier malade, Gasse, après un séjour de vingt et un mois au Tonkin, est atteint de fièvre paludéenne, à la suite de laquelle il est renvoyé en France et entre à l'hôpital de Saint-Mandrier. Là, on constate une augmentation de . volume du foie.
Il ressentait à cette époque des douleurs dans l'épaule droite ; il avait de la diarrhée, de la fièvre vespérale, mais il n’avait pas eu de douleurs lancinantes dans le côté.
On n’a pas constaté dans l'hypochondre la formation d’une tumeur limitée, pas de rougeur. Dans les derniers jours seulement, avantla première ponction, il y a un peu d'œdème des parois thoraciques du côté droit.
En résumé : début torpide, insidieux, lent, d’un abcès qui se développe chez an homme ayant un peu de diarrhée et profondément impaludé.
Cet abcès a refoulé en haut le poumon droit et à gauche le cœur, qui a été fortement dévié.
Ces deux dernières particularités sont des plus remarquables, car elles ont permis un moment de supposer que Gasse était porteur d’un abcès du foie en bas, au premier étage, et d’une pleurésie consécutive au deuxième étage, ainsi que cela est arrivé chez Vasseur, qui fait le sujet de notre: huitième observation, Cette complication est fréquente, et pouvait s'expliquer dans ce cas par la grande étendue de la, matité (22 centimètres verticalement), la
forte déviation du cœur à gauche et le refoulement considérable du poumon en haut contre la colonne vertébrale. Mais nous en reparlerons à propos du diagnostic.
OBs. VI. — Le sujet dela sixième observation, Brémond, après une campagne à Madagascar, dans laquelle il fut atteint de fièvre paludéenne et de dysenterie, obtint un congé de convalescence, à la suite duquelil entra à l'h6pital pour anémie.
Bientôt il souffre dans l’hypochondre droit; une saillie se manifeste, les côtes s’incurvent, la peau rougit, s’em- . pâte, une fluctuation sourde se fait sentir. L'abcès du foie est aussitôt diagnostiqué avec dysenterie comme point de départ.
L'ouverture de l’abcès au bistouri donne à peine un
demi-verre de pus chocolat clair; mais dans la suite on
en retire jusqu’à 950 calculs.
Le siège de l’abcès est dans le lobe droit du foie, vers Sn face supérieure, sur la ligne du mamelon, et par conséquent sans rapports apparents avec la vésicule biliaire et le canal cholédoque.
En présence de ces calculs, on a rejeté la dysenterie comme cause première de cette hépatite suppurée, et la formation de l’abcès a été attribuée à une irritation de voisinage déterminée par les concrétions biliaires.
Les ouvrages classiques citent une foule de cas d’obstruction des gros conduits biliaires ou de la vésicule par un volumineux ou de nombreux petits calculs. Murchison admet la possibilité de la formation de ces concrétions dans les voies biliaires extra-hépatiques ; mais il déclare qu'il est extrêmement rare d’en rencontrer dans les conduits “biliaires intra-hépatiques sans obstruction préalable du cholédoque. C’est cependant le cas de Brémond.
