II. Lésions de l’iirètlire

a. — Oblitération par hypertrophie de la prostate;

b. — par rétrécissement de l’urèthre.

DE l’iIYüRONÉPHROSE INTERMITTENTE

Malheureusement une telle classification n’est, jusqu’à présent, que théorique, au moins pour l’hydronéphrose intermittente. Certes, elle est trop rationnelle et trop compréhensive pour ne pas renfermer la vérité tout entière; mais son principal défaut est précisément son excès d’amplitude. Revenons donc, ces jalons posés, à l’étude des faits, dont la valeur est autrement grande. Voici d’ailleurs les seules altérations anatomiques qui aient réellement été observées jusqu’ici.

lo Lésions de Vextrémité supérieure de l'uretère.

a) . — Flexion ou coudure de ce canal à son entrée dans le bassinet, avec ad/iérence plus ou moins intime du point de flexion à la paroi de la poche hydronéphrotique.

b) . — Pénétration oblique à angle aigu de l’uretère à travers la paroi du bassinet (Insertion à angle aigu).

2° Lésions de Vextrémité inférieure de Vuretère.

Oblitération passagère par une production néoplasique de la vessie.

Nous pouvons maintenant étudier avec précision les caractères de chacune de ces lésions. Nous y trouverons la clé du mécanisme de l’hydronéphrose intermittente.

1° — Lésions de V extrémité supérieure de l'uretère.

a). Coudure de l'uretère avec accolement au bassinet. — Cette lésion a été rencontrée, toutes choses égales d’ailleurs, avec une fréquence qui montre bien quel rôle capital elle doit jouer dans l’affection qui nous occupe. L. Landau en avait d’ailleurs bien soupçonné toute l’importance, mais il n’avait pas tenté de montrer, pièces en mains, sa réelle prépondérance.

C’est, de plus, une de celles qui ont été le mieux observées, le mieux décrites. Elle a été signalée, dès 1857, pour la première fois par Hare dans sa belle observation d’hydronéphrose intermittente double (Obs. III). Laissant à dessein de côté tout ce qui concerne le volume, la forme, les rapports des sacs hydronéphrotiques (on se rappelle que, dans ce cas, il y avait eu successivement hydronéphrose intermittente des deux côtés, d’abord à gauche, puis à droite), nous ne voulons retenir ici l’attention que sur ce qui se rapporte à l’uretère du côté droit. La lésion, à gauche, était de même nature : mais elle était parvenue à une phase plus avancée, puisque de ce côté, bien avant la mort, Thydronéphrose était devenue définitive L

1. Aussi, au-dessus du point de flexion, l’uretère gauche, complètement oblitéré, s’était-il notablement dilaté, comme cela doit forcément se produire quand l’obstacle qui s’oppose à la descente de l’urine devient absolument infranchissable. Nous reviendrons sur ce point à propos de la transformation de l’hydronéphrose intermittente en hydronéphrose fermée ou définitive.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A l’autopsie, rédigée avec un soin et une clarté bien rares dans les observations de ce genre, on trouva l’uretère droit, à peu de distance de son origine, fortement replié sur lui-même par rapport à son grand axe. Au niveau de ce repli, il était très intimement accolé à la face superficielle de la partie inférieure du bassinet dilaté par des adhérences fibreuses, assez solides, embrassant furetère comme dans une sangle. Cette sangle était devenue, dans les derniers jours de la maladie, si serrée que la perméabilité du canal avait disparu complètement. En effet, lorsque après avoir énucléé le sac hydronéphrotique, on voulut essayer de le vider en le prenant entre les mains et en le pressant fortement, on ne put faire sortir aucun liquide du bassinet par l’uretère. L’hydronéphrose, restée intermittente pendant longtemps, s’était, au moment des accidents mortels, transformée en hydronéphrose définitive : la sangle fibreuse, agissant à l’extérieur du canal, l’aplatissait sur le bassinet et l’obstruait complètement. A remarquer aussi ce fait très intéressant : au-dessus et au-dessous de cette barrière, l’uretère était tout à fait normal. Ce qui montrait bien que l’oblitération, au niveau de la flexion, ne datait que de fort peu de temps : ce qui d’ailleurs était facile à prévoir en tenant compte des symptômes observés pendant la vie.

Il fut facile de prouver que cette bride fibreuse était la cause de tout le mal, c’est-à-dire de la flexion de ce point de furetère et de sa fermeture complète tardive. En effet, à peine eut-on, avec un scalpel, détruit les tissus fibreux qui bridaient ainsi l’uretère et unissaient le point de flexion au bassinet, qu’imrnédiatement ce canal reprit sa forme habituelle; et que le liquide, accumulé dans le bassinet, jaillit par f extrémité sectionnée au-dessus de la vessie.

Dans le cas de Wilse (Obs. VIII), qui date de 1873, le Heiberg constata de même à la nécropsie que furetère ne se réunissait pas suivant une ligne droite avec le bassinet. Il décrivait d’abord une ligne courbe, à convexité supérieure (flexion); et il s’était formé là une sorte de repli, qui, à son dire, devait obstruer le canal quand il y avait une certaine accumulation d’urine dans le bassinet.

Sur un rein extirpé par la voie lombaire, Lloyd (Obs. XXIV) note aussi expressément que l’oblitération était due à la flexion de furetère.

Le rein, enlevé par Braun (Obs. LIX), présentait une disposition qui rentre certainement dans cette catégorie de faits, mais qui est un peu plus complexe que celles que nous avons signalées jusqu’ici. Sur cette pièce, fait digne de remarque, il y avait 2 uretères : l’un, h, absolument oblitéré, mais parfaitement reconnaissable à sa musculature et à sa structure; f autre, a, qui seul devait fonctionner à la fin

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

de la vie du malade, et qui seul, par conséquent, nous intéresse au point de vue du mécanisme de Fhydronéphrose intermittente, était nettement perméable.

Cet uretère s’ouvrait cette fois vers la partie supérieure du bassinetIl était coudé en ce point et intimement adhérent à la surface de la poche hydronéphrotique. De plus, comme le montre bien la figure de Braun que nous reproduisons ici, il était appliqué sur le bassinet par le second uretère, complètement imperméable et adhérent lui aussi à la face externe du sac. Ici donc cet entrecroisement des uretères venait compliquer les choses et agissait certainement dans

Fig. X. — Rein atteint cl’hydronéphrose intermittente (cas de Braun). — Légende : a), uretère libre ; b) uretère oblitéré. (Fif^. empruntée au mémoire de Braun.)

le même sens que la flexion et l’adhérence de l’uretère susceptible encore de fonctionner comme voie de dégagement pour l’urine.

De plus, comme on pourra s’en convaincre en parcourant la description de la pièce anatomique que nous avons pris soin nous-mêmes de rédiger avec les détails les plus circonstanciés et en jetant les yeux sur \o.Fig. XI ci-jointe qui représente exactement ce que nous avons trouvé (Obs. Terrier, cas II), la lésion de l’uretère était de même ordre. Ici, toutefois, le point de flexion était plus rapproché

1. Cet uretère correspondait à la partie la moins élevée du rein.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

do l’ouvorturo du cona.1 dans lo bassinot cjuo dans 1g cas de HarG. D’auti’G part, Igs tissus fibroux qui Tunissaiont à la poche hydronéphrotiquG étaient très lâches, la maladie étant toujours moins avancée, encore à l’état d’ébauche, pourrait-on dire, si bien que sur la pièce conservée on ne les retrouve qu’avec peine ; ils ont été presque complètement détruits pendant les manipulations qu’a demandées la préparation du bassinet. Sur ce rein on constate en outre qu’il y a un léger déplacement de l’insertion de l’uretère sur le bassinet. (On en trouvera la description complète dans l’observation ci-dessous.)

Mais cette insertion vicieuse nous semble être précisément une conséquence, comme la flexion d’ailleurs, des fréquents déplacements du rein qui était nettement mobile. A noter aussi — fait moins important et évidemment surajouté aux deux autres — la légère torsion de l’uretère lui-même sur son grand axe.

Voici d’ailleurs in extenso l’observation à laquelle nous venons d’emprunter les éléments de cette description trop abrégée.

Observation LXVI.

Terrier, cas II (inédit).

Hydronéphrose intermittente à droite par coudure de Vuretère. Rein déplacé. Infection légère. — Néphrectomie lombaire. — Guérison.

1. Histoire clinique. — Mlle A... Louise, trente ans, couturière, entre dans le service de chirurgie de l’hôpital Bichat le 6 février 1890.

a. Antécédents. — Cette jeune femme, grande et maigre, a été réglée à treize ans et demi ; depuis cette date, les menstrues ont été parfaitement normales. Pas d’enfants, ni de fausses couches. Son père se porte bien; sa mère serait asthmatique; une sœur se plaint de migraines; les autres, frères ou sœurs, sont bien portants.

Mlle A... est déjà entrée, il y a huit mois, dans le service du docteur G. Lacombe, toujours à l’hôpital Bichat, et y a été traitée d’une fièvre typhoïde assez grave. Lors de sa convalescence, Mlle A..., qui présentait des troubles du côté de la sécrétion rénale, fut placée dans mon service et y séjourna une première fois (24 août 1889 au 25 décembre 1889).

b. Début. — C’est vers l’âge de quatorze ans que la rhalade ressentit les premières atteintes de son affection rénale : à des époques assez irrégulières, une ou deux fois par mois, par exemple, elle ressentait dans la région lombaire droite, des douleurs sourdes, continues, s’irradiant vers le membre inférieur correspondant. Ces crises avaient une durée moyenne de un jour à un jour et demi. Il n’y avait pas d’autres phénomènes à noter que cette douleur abdominale profonde; les urines

40 DE l'hYDRONÉPHROSE irSTERMITTENTE

restaient normales, sans expulsion de graviers; il n’y avait pas d’accidents généraux.

Dans l’intervalle des accès, la santé restait parfaite; aussi pendant assez longtemps, la malade s’inquiéta assez peu de cet état passagèrement douloureux.

Depuis trois ou quatre ans, aux phénomènes décrits plus haut est venu s’ajouter un nouveau symptôme : Mlle A... a remarqué qu’au moment des crises de douleur, il se formait une tuméfaction du côté de la région rénale droite, tuméfaction qui atteignait les dimensions d’une tête de fœtus de 6 mois, et qui disparaissait au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, en même temps que cessaient tous les accidents douloureux.

Pendant son premier séjour dans mon service, les phénomènes notés ci-dessus furent parfaitement constatés; de plus, indépendamment de l’augmentation de volume du rein, on nota des phénomènes fébriles très accusés la température montant à près de 39° et s’abaissant ensuite, dès que la crise douloureuse passée, les urines reprenaient leur cours normal. Enfin, lors de la cessation des crises, les urines, rendues en plus grande quantité, étaient fort troubles et semblaient contenir un peu de pus.

Dans ces derniers mois, les accidents douloureux avec tuméfaction du rein, se sont reproduits assez fréquemment, et, depuis quinze jours, Mlle A... a eu trois crises, ayant duré chacune vingt-quatre heures.

c. Etat actuel. — Lors de son entrée à l’hôpital, Mlle A... ne souffre pas; l’état général est excellent et l’appétit conservé; un examen de la région du rein droit est tout à fait négatif; les urines sont rendues en quantité normale et n’offrent aucun trouble appréciable. Cet état persiste du 6 au 20 février. A cette date, la malade a ressenti la nuit des douleurs lombaires; toutefois les urines sont normales et la région rénale ne paraît que peu douloureuse à l’exploration. Température du matin, 37°, 6; du soir, 37°, 8.

Description d’un accès. — 22 février 1890. Les douleurs apparaissent pendant la nuit du 21 au 22 et avec leur maximum d’intensité. Pendant plus d’une heure, Mlle A... est en proie à de violentes douleurs qui lui font pousser des cris et se rouler dans son lit; puis les souffrances deviennent supportables; mais le faciès est profondément altéré et d’aspect péritonitique ; et le matin la malade est dans un état de semiprostration. Il y a un peu de fièvre : 38°, 6, des nausées, mais pas de vomissements.

L’examen de la région lombaire est rendu difficile par suite de sa sensibilité exagérée. Elle n’est pas déformée, au moins d’une façon appréciable à la simple inspection. Mais, en déprimant avec douceur la paroi abdominale, on arrive sur une masse, ovoïde plutôt qu’arrondie, à grosse extrémité supérieure, répondant à la région lombaire et à petite extrémité paraissant être sur le trajet de l’uretère. En fait, la tumeur paraît

1. Eiiifection du rein mobile, déjà hydronéphrotique,Qemh\e, èive la conséquence de la lièvre typhoïde mentionnée plus haut.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

située un peu plus bas |que le rein normal. La main, appliquée sur la face postérieure de la région rénale, renvoie l’impulsion à la main placée en avant d’elle; et on y perçoit une sorte de fluctuation profonde assez obscure. Les dimensions de la tumeur peuvent être comparées à celles d’une tête de foetus à terme. Les urines, qui les jours précédents atteignaient 1900 grammes en vingt-quatre heures, sont réduites à 1200 grammes; mais elles ont un aspect et une composition normale. La température du soir est de 38°, 2.

23 février. — Température, 37°. Les accidents douloureux ont disparu et le volume de la tumeur rénale est réduit de moitié. Dans l’après-midi, les urines sont purulentes, mais plus rares, à peine 1000 grammes en vingt-quatre heures. La température du soir est de 37°.

24 février. — Tous les accidents locaux et généraux ont disparu. C’est à peine si par une pression vigoureuse, exercée dans la région du rein droit, on réveille un peu de sensibilité; la tumeur est à peine perceptible. Les urines contiennent encore beaucoup de pus; il y en a 1000 grammes en vingt-quatre heures.

25 février. — Le pus a disparu des urines; il y en a 1200 grammes en vingt-quatre heures.

Les 2 et 3 mars, l’état général est redevenu excellent, et la quantité d’urine éliminée en vingt-quatre heures est remontée au taux de 17 à 1800 grammes. Notons que la malade est soumise au régime du lait mixte et qu’elle prend par jour 4 à 6 grammes de borate de soude depuis son entrée à l’hôpital.

2. Opération. — L’opération est faite le 4 mars 1890, en dehors d’un accès, avec l’aide de mon ami et collègue, M. le D'’ Quénu; M. le Péraire anesthésie la malade ; M. Baudouin y assiste.

Incision sur le bord externe de la masse sacro-lombaire droite; cette incision commence en haut au niveau de la dernière côte et s’arrête en bas à la crête iliaque. On arrive au carré lombaire et à l’aponévrose du transverse. Le carré est désinséré en bas sur la crête iliaque et repoussé latéralement en dedans; l’aponévrose du transverse est sectionnée. Ceci fait, le tissu cellulo-graisseux du rein est peu à peu incisé et dissocié; il est très abondant et, en l’incisant, j’ouvre le péritoine, en haut de la plaie lombaire. Un instant on peut penser que le rein était entouré d’un méso; mais il fut vite reconnu qu’on se trouvait au niveau de la face inférieure du foie, au-dessous duquel le rein n'était pas placé.

L’exploration, faite toujours par la plaie péritonéale agrandie, permet de constater que le rein était situé vers la partie supérieure de la fosse iliaque, en bas de l’incision lombaire que nous avions faite. Il était dépilacé, immobilisé et augmenté de volume avec des bosselures multiples, appréciables au toucher.

La plaie, faite au péritoine, fut alors suturée à l’aide de fils de soie fins et on plaça 4 sutures avec l’aiguille de Reverdin, chacune de ces

sutures comprenant une double anse si bien que serrée la plaie était d’autant plus rétrécie.

DE l’hydronéphrose intermittente

Pénétrant alors dans le tissu cellulo-graisseux de la partie inférieure de notre incision lombaire, et faisant immobiliser et repousser le rein malade par un aide exerçant une forte compression sur l’abdomen au niveau de l’organe altéré, on put arriver à la surface de la capsule rénale et commencer à l’isoler des parties voisines. De nombreuses adhérences celluleuses sont déchirées avec les doigts; quelques-unes plus résistantes doivent être sectionnées avec des ciseaux ; aussi est-il nécessaire de placer quelques pinces hémostatiques sur les vaisseaux intéressés.

En énucléant le rein, on aperçoit une poche offrant les dimensions d’une mandarine, poche qui n’est autre d’ailleurs que le bassinet distendu et rempli de liquide. A mesure que se présentent les vaisseaux, ils sont saisis entre deux pinces courbes, ou deux pinces à pression (modèle américain) et liés ultérieurement. Ces vaisseaux semblent d’ailleurs ne pas former un paquet compact, mais ils semblent dissociés et former deux faisceaux principaux, l’un en haut, l’autre en bas de l’uretère. Ce canal est isolé, disséqué sur une certaine étendue et sectionné en prenant soin de l’obturer avec une pince à pression américaine; puis on le touche avec une petite éponge, imprégnée de solution phéniquée forte (au 20®).

Le rein est enfin enlevé et les vaisseaux sont liés isolément; des débris cellulo-graisseux sont aussi excisés, après avoir été liés à la soie. Restent deux canaux, dont l’un est certainement l’uretère, qui sont liés et dont les chefs des ligatures sont conservés pour être placés en dehors des téguments et ne pas infecter la plaie lombaire. Un tube à drainage, du volume du petit doigt, est placé dans la profondeur de la plaie et parallèlement à elle; un autre tube plonge presque perpendiculairement, en bas de la plaie; il est bien plus court que le précédent, mais de même calibre.

La plaie est alors suturée avec 8 crins de Florence; de plus les anses des fils à ligature placés sur l’uretère, et peut-être sur une grosse veine, sont passés à l’aide de l’aiguille de Reverdin dans les deux lèvres de la plaie et servent à l’unir à ce niveau, car ces anses sont liées ensemble. L’extrémité des deux canaux liés fait saillie au dehors, et est encore soigneusement désinfectée avec la solution forte. Pansement avec de la poudre de salol et de la gaze iodoformée entourant une large et épaisse éponge préparée antiseptiquement. L’opération a duré environ une heure.

3. Suites opératoires. — Le soir l’opérée va assez bien ; elle a : T = 37°, 1 ; R 32; Pouls, 84. Elle a vomi les liquides ingérés, c’est-à-dire du champagne et de l’eau de Vichy glacés.

5 mars. — R y a eu dix vomissements depuis l’opération; aussi la malade est-elle fatiguée, ayant peu dormi. 700 grammes d’urine en viÿngt-quatre heures. Température du matin, 37°, 7 ; du soir, 38°. Pouls, 94 et 100; R = 35. Champagne, glace, eau de Vichy.

6 mars. — Les vomissements ont cessé; la malade se sent mieux et a dormi; 500 grammes d’urine. Température du matin, 37°, 7 ; soir, 37°, 8. Pouls, 88 matin et soir. Grog au rhum, glace.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

7 mars. — L’amélioration continue; 500 grammes d’urine. Température du matin, 37°, 2; soir, 37°, 5. Pouls, 92 et 88; grog de glace, un peu de lait coupé d’eau de Vichy.

8 mai'S. — Apparition des règles. L’amélioration s’accentue ; 500 grammes d’urine. T. matin, 37®; soir, 37°, 4; même régime. Pouls, 88 et 92.

9 mars. — Très bon état; 900 grammes d’urine. Pouls, 80 et 88. T. matin, 37°; soir, 37°, 3.

10 mars. — L’opérée urine 1000 grammes d’urine en vingt-quatre heures; elle se sent très bien et s’alimente. T. matin, 37°, 2; soir, 37°, 5. Pouls, 88.

Depuis cette date, la température a oscillé entre 36°, 8 et 37°, 2; quant aux urines, elles ont varié de 1000 à 1800 grammes pour vingt-quatre heures. Le 28 mars, la malade est considérée comme définitivement guérie.

4. Résultats éloignés. — Cette malade a été revue le 23 juillet 1890. Elle se portait à merveille. Elle n’accusait aucune douleur au niveau de la cicatrice, sauf lorsqu’elle se fatiguait outre mesure. Aucun trouble du côté des voies urinaires. En somme, guérison absolue.

Le 1” mai 1891, la sœur de cette malade nous apprend qu’elle continue à se très bien porter ; elle accuse simplement une légère fatigue au moment des règles.

5. Examen anatomo-pathologique. — La pièce anatomique comprend le rein droit et son bassinet dilaté; l’uretère a été sectionné à 1 cent, et demi de son point d’insertion sur le bassinet. Examiné par sa surface externe et sur une coupe, ce rein présente les particularités suivantes.

1° Configuration extérieure. (Voir Fig. XI, a). Rein. — Le volume de l’organe ne s’écarte pas beaucoup de la normale; toutefois son diamètre vertical paraît un peu augmenté de longueur, tandis que la largeur de la substance rénale a peut-être diminué légèrement. Voici en effet les dimensions présentées par la pièce, après un séjour de plusieurs mois dans l’alcool. Longueur : 12 centimètres; largeur, 4 cent, et demi. Comme celles d’un rein normal chez une femme sont de 11 centimètres et 6 centimètres, on comprend qu’il y a une certaine différence entre ce rein et un rein normal, car un rein diminue notablement de volume quand il demeure quelque temps dans l’alcool. Rien à noter de particulier au point de vue de la couleur, de la consistance, de la forme de l’organe.

Quelques bosselures à la surface, surtout sur la face antérieure. Poids du rein et du bassinet (Pièce conservée dans l’alcool) = 115 grammes L

b). Bassinet. — Au niveau du hile, le bassinet constitue une poche ovoïde, à parois épaisses, résistantes sous le doigt, doublées d’une couche de graisse notable. Cette poche fait une saillie marquée hors de la concavité du bord interne du rein. Sur la pièce raccornie, elle présente les dimensions suivantes, mesurées à l’extérieur : largeur, 4 cent.

1. Bien entendu, sans les vaisseaux et sans la capsule adipeuse.

DE l’hYDROINÉPHROSE INTERMITTENTE

et demi; longueur, 7 centimètres. La partie extra-rénale du bassinet est donc dilatée d’une façon fort appréciable.

c). Uiiretère ne naît pas tout à fait à la pointe de l’extrémité inférieure, arrondie, de cette poche, mais bien à 1 centimètre environ en arrière de cette pointe, du côté du rein, en un point qui correspond exactement, sur la face postérieure du bassinet, au niveau de son bord inférieur, et à 2 centimètres de la substance rénale.

Fig. XI. — Rein droit hydronéphroliqne. 11 est vu par sa face postérieure. On voit sur cette figure le mode de terminaison de l’uretère.

Le point d’insertion n’est donc pas celui qu’on pourrait croire, si l’on s’en rapporte aux descriptions classiques, d’après lesquelles l’uretère naîtrait exactement à l’extrémité inférieure du bassinet, sur le prolongement de son plus grand diamètre.

Il s’implante, en réalité, ici, presque perpendiculairement à la surface extérieure de la face postérieure de la poche, de telle sorte que l’axe de son extrémité supérieure coudée fait avec le plan tangent à la convexité du bassinet en ce point un angle de presque 90°.

De plus, il est tordu sur son axe propre, mais dans une faible proportion, 25° peut-être. Enfin, à d/3 de centimètre de son point d’origine, l'uretère se courbe à nouveau, presque à angle droit, pour se diriger vers le petit bassin.

En résumé, l’insertion de l’uretère se fait près de l'extrémité infé-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

rieure du bassinet, sur sa face postérieure; on peut donc dire qu’elle est normale à cette poche et non située sur le prolongement du grand axe du bassinet.

De plus, l’extrémité supérieure de l’uretère est coudée à angle d.roit et légèrement tordue sur son axe. Il y a donc réellement torsion^ cou^ dure, et insertion vicieuse à la fois.

La Figure XI donne une bonne idée de cette disposition intéressante.

Avant de se confondre avec le bassinet, l’uretère s’élargit un peu. Sur la pièce ratatinée, l’uretère a un diamètre de 1 demi-centimètre, au niveau de sa section ; il a presque 1 centimètre de diamètre à son point d’insertion .

2° Coupe verticale médiane. — Après une coupe verticale, passant par le plan médian, commençant par le bord convexe de l’organe et n’intéressant pas le bassinet, voici ce que l’on constate sur les deux valves de section dont la charnière est constituée par la partie intra-rènale de la poche hydronéphrotique, plus vaste qu’on aurait pu le supposer par l’examen extérieur du bassinet.

a) . La substance rénale est atrophiée, surtout à la partie inférieure et au niveau de la face antérieure de l’organe. Il paraît y avoir plue de tissu sain à la face postérieure. (L’hydronéphrose, dans sa partie intra-rénale, s’est donc développée plutôt en avant et en bas, ce qui se comprend facilement L) La substance rénale a, sur la coupe, une épaisseur, en son point le plus large, de 2 cent, et demi ; en avant, la dimension la plus grande n’atteint qu’un centimètre à peine.

Comme la pièce est restée longtemps plongée dans l’alcool, il est impossible de dire ce qui constitue, sur la coupe, la substance corticale et de la différencier de ce qui appartient à la substance médullaire. Pas de kystes dans le parenchyme, qui, en dehors de son atrophie, a l’air normal. La capsule fibreuse du rein n’est pas plus adhérente aux tissus sous-jacents qu’à l’état normal.

b) . Poche hydronéphrotique. (Voir Figure XII.)

1° Calices. Les calices, au nombre de sept, sont très dilatés. Dans chacun d’eux, on peut introduire le pouce. Sur la coupe, on en voit 4 à droite (c’est-à-dire à la partie antérieure du rein), 3 à gauche (partie postérieure); ils s’enfoncent dans la substance rénale sous forme de larges galeries, terminés par un, deux ou trois culs-de-sacs assez vastes, au fond desquels on ne distingue pas les saillies bien nettes formées par des papilles.

2® Le bassinet forme une poche qui, ouverte et étalée, comprend deux parties : l’une intra-rénale, dans laquelle débouchen t les diverticules des calices; l’autre extra-rénale. La partie intra-rénale, sur la pièce conservée, mesure 8 centimètres de haut. La circonférence totale du sac hydronéphrotique n’a que 10 centimètres étalée, mais les parois sont notablement raccornies.