Voirie cas 1 de M. le Prof. Guyon

3. Voir le cas d’Israël où un bandage a été appliqué; il y eut soulagement, diminution des douleurs, mais l’hydronéphrose ne fit que croître.

TRAITEMENT

que nous devons à Hahn, plutôt que porter à perpétuité et leur bandage et leur rein mobile. Pourtant il ne faudrait pas s’illusionner et croire que dans tous les cas de rein mobile avec hydronéphrose intermittente, alors même que celle-ci n’est pas encore infectée, la simple néphropexie amènera la cessation des crises. Non; mais c’est l’opération à laquelle il faut d’abord avoir recours, parce qu’elle est essentiellement conservatrice. Si elle ne suffit pas avec ou sans port de bandage, il sera toujours temps à un moment donné de recourir à un moyen plus énergique. Autant en effet on peut facilement se décider à la fixation du rein, autant il faut être circonspect quand il s’agit de faire subir à un patient l’extirpation totale de cet organe.

En terminant ce paragraphe nous devons faire remarquer encore que certains auteurs admettent comme assez fréquente la guérison spontanée de ces sortes d’hydronéphroses, quoique nous ne croyions guère personnellement à une guérison radicale.

On pourrait donc être tenté d’abandonner les malades à euxmêmes; or nous tenons à mettre en garde les médecins contre semblable tendance. Il se peut certainement que dans tel cas donné la nature amène la guérison; tout se voit en pathologie. Mais pour un malade qui aura pu guérir de la sorte, combien n’en conduira-t-on pas tranquillement à la mort, en leur mettant sans cesse sous les yeux le spectre d’une intervention sanglante?

Pareille manière de raisonner était admissible jadis quand la moindre incision au bistouri pouvait faire éclore des accidents formidables. Aujourd’hui, c’est négliger certainement de grandes chances de guérison que d’attendre, pour se décider à la néphropexie, que les crises douloureuses rendent la vie absolument impossible.

§ II. — Traitement de l’hydronéphrose elle-même.

On a reconnu qu’étant donnés l’âge et la nature de la lésion primordiale, on ne peut atteindre la cause de l’hydronéphrose, ce qui a lieu surtout dans les cas d’origine congénitale, dans ceux où le rein n’est plus mobile, où il ne l’a peut-être jamais été et où cependant il ne s’agit pas de calcul du bassinet. Que faire , si , après une néphropexie pratiquée alors que le rein était mobile et non infecté, les accès ont reparu et si l’infection s’est montrée, si les symptômes prennent un caractère grave S si le patient ne peut supporter la violence des crises et réclame à tout prix d’être délivré de son mal; si, les accès se répétant très fréquemment, la poche hydronéphrotique, extrêmement distendue, menace de se rompre; si les accidents urémiques apparaissent; si, enfin, l’infection rénale et la pyonéphrose font des progrès tels que les complications les plus sérieuses et même une terminaison fatale sont à redouter à plus ou moins longue échéance?

On ne peut raisonnablement que songer à traiter la tumeur ellemême et deux méthodes chirurgicales restent seules aujourd’hui en présence : 4" la création d'une fistule du bassinet par marsupialisation de la poche hydronéphrotique; 2° V extirpation de cette poche et du rein, c’est-à-dire la néphrectomie totale. Mais il faut dire que ces deux opérations s’appliquent aussi bien à l’hydronéphrose fermée qu’à l’hydronéphrose intermittente. Quelques auteurs pensent que dans certains cas l’on peut s’abstenir de toute intervention, se bornera des moyens médicaux au moment des crises, à des tentatives de massage pour favoriser l’évacuation. de l’urine, etc. Pour nous, pareille manière de voir n’est soutenable que pour les cas très bénins ; il n’est pas admissible que l’on refuse d’intervenir quand les douleurs sont telles que les malades réclament à tout prix une opération pour les soulager. Par contre, il est bien certain qu’il n’y a aucune opération à proposer à une personne porteur d’une hydronéphrose dont elle ne souffre pas.

1. Landau n’intervient que s’il y a de la pyélonéphrite; ce qui revient à dire qu’il faut n’opérer que quand les crises s’accompagnent de phénomènes fébriles et de douleurs vives.

TRAITEMENT

A. Ponctions évacnatrices. — Jadis, avant que la chirurgie du rein fût entrée dans la voie où elle marche aujourd’hui, on n’admettait que les ponctions évacuatrices répétées. Elles étaient destinées à permettre de parer aux accidents en diminuant le volume de la tumeur (Thompson, Hillier, Bryant, Eagge, etc.), et il faut arriver à Hillier en 1865 pour trouver une tentative d’établissement de fistule du bassinet, tentative qui n'aboutit pas d’ailleurs.

Désormais toute ponction doit être rejetée. Nous avons déjà montré les dangers et l’inutilité de la ponction exploratrice, qui, malgré son nom, ne permet pas d’explorer quoi que ce soit, et en tout cas ne fournit pas des renseignements aussi précieux que le pense L. Landau.

La ponction évacuatrice, employée même comme moyen pallialif, ne vaut guère mieux. On peut drainer la poche par l’orifice même de la ponction, mais cette manière de faire présente de réels inconvénients et, tant qu’à faire, il est préférable d’ouvrir largement le bassinet que d’y faire un petit trou à l’aide d’un simple trocart. Il est inutile de rappeler que presque tous les malades ainsi traités d’une façon exclusive par la ponction ont été à peine améliorés. Lors d’hydronéphroses fermées, beaucoup ont succombé. D’ailleurs ces tentatives sont trop anciennes pour avoir aujourd’hui une valeur statistique quelconque L

B. FisUdisation du bassinet (Lésions doubles). — 1° Reste à décider ce qui vaut le mieux : la simple incision du bassinet avec fixation de la poche à la paroi de l’abdomen, ouTa néphrectomie totale d’emblée. C’est là une question qui aujourd’hui nous semble bien près d’être résolue; mais comme tous les chirurgiens sont loin d’être du même avis sur ce point, il ne saurait être déplacé de plaider avec détails la cause que nous voulons soutenir.

Et d’abord il importe d’écarter de suite du débat certains faits pour lesquels tout le monde s’entend : ce sont ceux dans lesquels la lésion est double. Ici, il n’y a pas à parler de néphrectomie totale; elle est formellement contre-indiquée. Du côté le plus atteint on établira une fistule urinaire; mais on n’interviendra que lorsque le malade sera réellement menacé de mort ou quand les phénomènes douloureux rendront la vie absolument intolérable. Au niveau du rein le plus anciennement frappé, on créera une fistule du bassinet et attendra la suite des événements. Si besoin est, si les douleurs ne s’amendent pas, si même l’autre tumeur devient trop volumineuse

1. Dans le cas de Thompson, la poche hydronéphrotique se rompit dans l’abdomen, au point où avait pénétré le trocart.

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERiyilTTEINTE

à son tour, on devra intervenir de la même façon de ce côté-là; mais, dans aucun cas, on n’extirpera la moindre parcelle de tissu rénal. S’il se développe des abcès de voisinage comme dans certaines pyonéphroses, on se bornera à les ouvrir et conduira ainsi paisiblement les patients à la mort dans la plupart des cas. Certes, si les lésions sont d’une intensité moyenne, on peut vivre assez longtemps avec une fistule urinaire simple ou double; parfois même la guérison complète peut survenir; mais ce n’est là qu’une exception.

A la rigueur on pourrait inciser le rem, comme l’a fait, non intentionnellement, Winckel dans un cas d’hydronéphrose fermée {Berl. KL Woch., 1877), puis M. Baker, dans une hydronéphrose intermittente (Obs. XX); mais nous préférons de beaucoup la pyélotomie à la néphrotomie.

Le manuel opératoire de la pyélotomie ne présente rien de particulier dans le cas où l’hydronéphrose est intermittente. On rejettera l’incision lombaire dans la très grande majorité des cas pour lui préférer la laparotomie latérale généralement facile à cause du volume de la poche. On mettra à profit cette incision {Pyélotomie abdominale) pour explorer avec prudence la tumeur et pour déterminer l’état du rein. On ponctionnera la poche en évitant le rein s’il est possible S comme s’il s’agissait d’un kyste de l’ovaire, en prenant soin de bien protéger la cavité abdominale, car le liquide de l’hydronéphrose est presque toujours infecté; on attirera au dehors pour la réséquer toute la partie de la poche qu’on pourra dégager des anses intestinales voisines et la réséquera pour diminuer l’étendue de la cavité. Puis l’on suturera aux bords de fincision abdominale, soit comme on le fait pour les kystes hydatiques du foie, soit plutôt à l’aide de sutures analogues à celles que l’un de nous a décrites pour la gastrostomie : sutures séro- séreuses, à cause de l’infection possible de la muqueuse du bassinet {Marsupialisation de la poche),

La laparotomie sera latérale, c’est-à-dire correspondra à la partie la plus saillante, la plus fluctuante de la tumeur hydronéphrotique et l’incision de la paroi aura une étendue suffisante pour que l’on puisse manoeuvrer à l’aise et explorer à loisir la poche, quitte à la refermer à ses deux extrémités à l’aide de points de suture, de chaque côté des gros drains qu’on aura placés à demeure dans la poche, pour la laver si besoin en est ou assurer l’écoulement de l’urine au dehors. Il en résultera une fistule urinaire permanente.

1. On s’est demandé s’il ne valait pas mieux recourir toujours à la méthode extrapéritonéale. C’est compliquer à plaisir l’intervention, car la fistule peut toujours être établie par la voie péritonéale; il suffit de prendre quelques précautions. Cette manière de faire nous paraît beaucoup plus simple.

TRAITEMENT

Pour être obligé de s’en tenir à la création d’une fistule du bassinet, point n’est besoin même que l’autre rein soit bien malade : il suffit que l’on ne soit pas certain de son intégrité absolue pour repousser catégoriquement la néphrectomie. Il y a un tel danger à faire l’extirpation du rein, si celui du côté opposé n’est pas complètement indemne, que l’hésitation n’est pas permise un instant. On conçoit que dans ces conditions il y ait un intérêt majeur à s’assurer d’abord de l’état du rein sur lequel le malade n’attire pas l’attention. Mais tout cela n’a rien de spécial à l’hydronéphrose intermittente et nous passons sur les moyens d’arriver à ce diagnostic.

On se trouve dans de tout autres conditions quand le rein du côté opposé à la lésion qui attire l’attention est jugé réellement sain, de par l’examen clinique le plus minutieux. Ici la discussion est possible. Les uns sont pour la fistulisation du bassinet; les autres pour l’extirpation totale du sac, c’est-à-dire la néphrectomie d’emblée. Nous n’hésitons pas à dire dès maintenant que nos préférences sont pour la néphrectomie quand elle est praticable.

Le procès de la fistule du bassinet dans l’hydronéphrose en général est délicat à faire; mais cette opération, qui a été défendue par Landau entre autres ]pourV hydronéphrose intermittente comme pour V hydronéphrose persistante ^ présente pourtant de grands inconvénients. Dans une telle affection la fistule urinaire, c’est fanus artificiel des cas de volvulus, transporté des voies digestives sur les voies urinaires ! Et de même que l’on tend, dans l’occlusion intestinale, à ne pas avoir recours à ce procédé détôurné de guérison, de même, dans l’hydronéphrose, on doit faire tous ses efforts pour échapper à la nécessité de la création d’une fistule du bassinet. L’idéal serait certainement dans les cas récents de restaurer l’extrémité supérieure de l’uretère^ comme l’a déjà fait remarquer Kœhler. Mais comme la chose semble irréalisable jusqu’à nouvel ordre par la suture de ce conduit % force est bien de se rabattre sur l’ablation de l’organe, de même que dans certains cas d’obstruction on peut être obligé de sacrifier quelques centimètres d’intestin !

Il persiste donc une fistule et le malade n’est pas dans une situation bien digne d’envie. Certes les douleurs ont cessé; mais l’urine coule sans cesse au dehors, ce qui nécessite des pansements répétés, le port d’un appareil qui fonctionne plus ou moins mal, etc. Si encore à la longue cette fistule pouvait guérir spontanément! Mais ce doit

1. Landau l’a pratiquée au moins deux fois pour des hydronéphroses fermées

une fois pour une hydronéphrose intermittente. ’

2. On pourrait peut-être imaginer quelque procédé analogue à Ventéi'o-anas' iomose, etc.; mais nous ne voulons pas insister actuellement sur ce point.

DE l’iIYDHOINÉPIIROSE INTERMITTENTE

être là une éventualité très rare — surtout dans les cas d’hydronéphrose intermittente où il persiste toujours dans le rein hydronéphrotique une certaine quantité de tissu capable de fonctionner encore — si même elle est possible. Chez cinq malades qui ont été opérés de la sorte pour de telles hydronéphroses (Baker % Landau, Socin, Kœhler, Hahn), la fistule ne s’est pas en effet fermée spontanément. On conçoit d’ailleurs très bien qu’il en soit ainsi, étant données les modifications qui existent du côté de l’extrémité supérieure de l’uretère. Les urines ne peuvent pas s’écouler désormais beaucoup plus facilement par ce conduit qu’avant l’opération, puisqu’on n’a pas détruit la lésion cause de l’hydronéphrose, c’est-à-dire la coudure (Kœhler).

On a fait par la fistule des tentatives de cathétérisme rétrograde (Kœhler, Socin) pour essayer de redresser l’uretère à son origine et pour rétablir le cours de l’urine (cathétérisme curatif). Malheureusement on n’a rien obtenu de la sorte. La nature des lésions encourage peu d’ailleurs à continuer dans cette voie, pleine de dangers par elle-même. On infecte ainsi très facilement le bassinet et l’uretère et, en tout cas, on a quelques chances de perforer la poche, si l’on n’est pas extrêmement prudent. Cette manœuvre, dans le cas particulier, ne peut avoir qu’un intérêt diagnostique (recherche d’un calcul dans l’uretère, etc.); à ce point de vue (cathétérisme explorateur), on ne la négligera pas (Kœhler), mais on se gardera de la renouveler trop souvent L

Si même la fistule pouvait se fermer spontanément et l’urine reprendre son cours, les accès douloureux réapparaîtraient très probablement, puisque l’opération n’a, nous le répétons, rien changé à la disposition de l’uretère. Il vaut donc probablement mieux, somme toute, que cette fermeture de la fistule ne se fasse pas L Dans ces conditions il n’y a rien d’étonnant à ce qu’on soit ultérieurement

1. Sans cela l’hydronéphrose n’aurait pu être intermittente, quoique le bassinet fût resté ouvert.

2. Le cas de Baker a trait à une néphrotomie et non à une pyélotomie.

3. Voir, sur ce sujet, le récent travail de M. Legueu {Uanat. chir. du bassinet et V ex-ploration intérieure du rein-, loc. cit.).

4. L. Landau prétend qu’on pourrait peut-être rendre l’uretère à nouveau perméable, en suturant la poche hydronéphrotique (sans l’ouvrir) à la peau d’une certaine manière; si, par exemple, on la remontait et la redressait avant la suture, de telle sorte que l’uretère ne soit plus coudé ni tordu et que son orifice dans le bassinet corresponde bien à la partie la plus déclive. Mais tout cela revient eu réalité à recommander la Néphropexie pour redresser l’uretère, en même temps que pour fixer le rein. C’est d’ailleurs ce que nous avons préconisé plus haut sous une autre forme, en montrant ce qu’il y a à faire d’abord, quand il s’agit de rein mobile compliqué d’hydronéphrose intermittente, et en mentionnant l’observation du Prof. Guyon (cas T), qui est la première de ce genre.

TRAITEMENT

obligé de recourir à une néphrectomie secondaire, comme l’ont lait Kœhler et Socin, et personne ne prétendra qu’une seule opération n’aurait pas été préférable.

Il n’y a qu’un argument valable en faveur de la fistule urinaire, le rein opposé étant sain : c’est la difficulté de V extirpation totale, quand l’hydronéphrose a atteint des dimensions énormes, contracté des adhérences solides avec les organes voisins, ce qui se voit rarement d’ailleurs dans la variété à intermittences. Il vaut mieux alors inciser et drainer franchement que d’être obligé de faire une opération incomplète, toujours plus sérieuse, et qui dure tellement que le choc opératoire est fort à craindre.

Néphrectomie {Ses avantages). — Dans les 9 cas au contraire où l’on a fait la néphrectomie primitive, la guérison a parfaitement eu lieu; et dans 8 d’entre eux (Lloyd, Fowler, Braun, Fell, F. Terrier, Quénu) elle s’est parfaitement maintenue; le seul cas de mort a trait à une hydronéphrose congénitale chez un tout jeune enfant, c’est-àdire à un cas tout particulier (Lloyd).

La néphrectomie est certes plus grave que la fistulisation du bassinet. Mais, quand elle est possible, elle se comprend bien mieux que cette dernière opération. De la sorte, la guérison est complète, radicale en quelques jours : il ne persiste pas une infirmité aussi pénible qu’une fistule urinaire. Il n’y a pas d’inconvénients, au point de vue fonctionnel, à enlever un rein qui est généralement détruit en grande partie dans les cas d’hydronéphroses volumineuses l’autre, s’il est sain, on le sait aujourd’hui, suffit amplement à la tâche de chaque jour. De plus une telle fistule peut s’infecter (Kœhler) et s’infecte presquè toujours. Elle se transforme presque inévitablement en fistule purulente, si bien qu’il peut se développer des abcès dans le voisinage ou dans ce qui reste du rein, et qu’en fin de compte on est obligé d’en arriver à une néphrectomie secondaire. Ce qui fait une opération en plus, toujours aussi sérieuse et très souvent plus difficile à mener à bien qu’une néphrectomie primitive.

Dans les hydronéphroses congénitales, c’est-à-dire lorsqu’il s’agit d’enfants très jeunes, il est encore bien plus difficile de se rendre compte de l’état de l’autre rein que lorsqu’il s’agit de sujets adultes. Aussi sera-t-il plus prudent dans ce cas de s’adresser d’abord à la fistule du bassinet, quitte à faire ultérieurement l’ablation du rein; mais ce n’est là qu’une simple considération théorique qui

1. Braun, dans son cas, fit la néphrectomie à cause de douleurs intolérables et la préféra à la fistule, parce qu’il diagnostiqua qu’il devait persister très peu. de substance rénale.

170 DE l’hydronéphrose intermittente

nous est suggérée par l’insuccès de la néphrectomie dans un cas de Lloyd.

Certes on pourra toujours prétendre qu’il est presque impossible de savoir si l’autre rein est vraiment sain, même chez un adulte. Mais on avouera que force sera bien d’arriver à cette conclusion si ce rein n’a jamais été douloureux et ne présente aucune modification de volume, si l’urine qu’il sécrète est normale ^ ; ou alors il faudrait renoncer à la valeur des renseignements fournis par la clinique.

On dit encore que la fistulisation du bassinet peut permettre de juger dans une certaine mesure de l’état du rein opposé. Là nous comprenons moins, sauf dans le cas où l’urine passerait exclusivement par la fistule, laissant celle sécrétée par l’autre rein passer dans la vessie, ce qui peut s’observer.

A. Néphrectomie abdominale ou transpéritonéale. — D’ailleurs la néphrectomie, si on la pratique par la voie abdominale et la ligne médiane ^ peut permettre l’exploration directe, à l’aide de l’incision de la laparotomie, de la partie antérieure du rein supposé sain, et si, par hasard et par malheur, on le trouvait altéré, il serait encore temps de battre prudemment en retraite. Cette considération est assez puissante pour que l’on puisse être entraîné, surtout dans les cas où il persiste encore un léger doute sur l’état de l’autre rein, à choisir de préférence la voie abdominale à la voie lombaire dans la néphrectomie pour hydronéphrose L

Cette manière de faire, si elle présente un peu moins de sécurité pour ceux qui ne sont pas accoutumés à la chirurgie abdominale, a donc le grand avantage pour les autres opérateurs de permettre l’exploration de la lésion et de l’autre rein ; elle fournit en outre la possibilité de la création d’une fistule du bassinet, si c’est le seul moyen à tenter, par suite des difficultés probables de l’extirpation ou s’il y a des altérations du rein opposé ; ou enfin par cette voie, on exécute rapidement la néphrectomie quand elle n’est pas contreindiquée b

1. On peut s’en assurer par le cathétérisme des uretères (Newman); il l’a fait dans un cas d’hydronéphrose intermittente (cas II).

2. Nous rejetons sans discussion la néphrectomie abdominale à l’aide d’une incision latérale.

3. Certains chirurgiens, dans ce but, n’ont jamais recours qu’à la voie intrapéritonéale pour toutes les interventions sur le rein (Thornton, L. Tait, Martin, Ruge, etc.).

4. Legueu (p. 128) prétend que l’exploration intrapéritonéale du rein supposé sain ne peut être qu’approximative et grossière; il exagère certainement quand il s’agit en particulier d’hydronéphrose récente (voir Hartmann, loc. cit.). Après avoir écarté la masse intestinale, on peut assez bien se rendre compte des modifications survenues dans le bassinet.

THAITEMEM

Le principal argument contre la néphrectomie transpéritonéale, qui est tout à fait de mise dans les cas de tumeur volumineuse, saillante dans V abdomen, est peut-être l’infection établie du bassinet et de l’uretère. Mais, à l’aide de certaines précautions, on sait très bien aujourd’hui éviter, au cours de l’intervention, l’inoculation du péritoine. N’opère-t-on pas d’ailleurs presque toujours complètement en dehors de la grande cavité péritonéale? Et, d’autre part, ne sait-on pas détruire la septicité du pédicule et en particulier de la section de l’uretère qui y est contenue?

B. Néphrectomie lombaire. — La néphrectomie par la voie lombaire devrait donc être réservée aux cas où la tumeur est petite, où le rein est assez mobile encore, et surtout aux cas où l’on est aussi certain que possible de l’intégrité de l’autre rein. Mais comme elle est d’une exécution plus facile, d’une gravité notablement moindre, elle est encore préférée par bon nombre de chirurgiens. Elle a d’ailleurs donné jusqu’ici de très brillants résultats dans l’hydronéphrose intermittente, qui n’atteint jamais des dimensions bien considérables. Les succès de Lloyd, de Braun, Fowler, F. Terrier, Quénu, etc., ont été obtenus par cette voie. C’est dire qu’elle ne sera pas abandonnée de sitôt

Nous ne croyons pas utile d’insister ici sur le traitement des complications de l’hydronéphrose intermittente; il est absolument le même que pour celles de l’hydronéphrose fermée.'

Bornons-nous donc, en terminant, à résumer de la façon suivante la conduite à tenir dans cette variété d’hydronéphrose : s’il n’y a pas de complications, pas de pyélonéphrite, si les douleurs ne sont pas trop vives au moment des crises, on peut se borner au traitement rnédicaP ou plutôt à une expectation déguisée.

Mais dès que les attaques prennent une allure sérieuse, il ne faut pas hésiter à intervenir. Dans les cas où la lésion est double, dans

1. Nous sommes persuadés que dans les hydronépliroses intermittentes par rein mobile la néphrectomie abdominale sera presque toujours des plus faciles à exécuter; mais on ne semble pas avoir eu encore recours à ce procédé dans ces cas particuliers.

2. Au point de vue de l’étude scientifique de l’hydronéphrose intermittente, il y aurait aujourd’hui encore un certain intérêt à faire avec prudence, après chaque néphrectomie, pour cette variété de rétention pyélique, le cathétérisme rétrograde de l’uretère. De la sorte on s’assurerait qu’il ne reste pas ou qu’il n’y a pas de calcul enclavé dans la partie inférieure de l’uretère et que le diagnostic posé est absolument exact. On a dit si souvent que les calculs de l’uretère jouaient un grand rôle dans la pathogénie des crises douloureuses néphrétiques qu’il faut tout tenter pour prouver qu’on a fort exagéré en l’espèce.

3. Dans le traitement médical, nous comprenons Vantisepsie des voies urinaires (acide borique, salol, etc.).

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTEINTE

ceux OÙ l’on soupçonne une altération quelconque de l’autre rein, on se bornera à créer une fistule du bassinet; mais comme il ne s’agit alors que d’une opération palliative, il faudra la reculer le plus possible. Dans les hydronépbroses d’origine congénitale, chez de jeunes enfants, dans les cas où l’autre rein étant sain on ne croit pas pouvoir extirper totalement la poche sans faire courir trop de risques au malade, il vaut mieux encore recourir à la fistule urinaire, quitte à faire ultérieurement une néphrectomie secondaire. Dans toutes les autres circonstances, il faudra faire d’emblée la néphrectomie par la voie péritonéale, si l’on a besoin de contrôler l’état de l’autre rein ou si la poche hydronéphrotique est énorme, parla voie lombaire quand cette dernière est petite et le rein à peine altéré, c’est-à-dire dans la très grande majorité des cas.

Conclusions.

Il existe une variété d’hydronéphrose mal connue jusqu’à ces dernières années, qui semble bien plus fréquente qu’on ne l’a dit : c’est V Hijdronéphrose intermittente. Elle est très souvent le premier stade d’une hydronéphrose fermée.

Cette variété clinique reconnaît pour cause plusieurs sortes de lésions : dans la très grande majorité des cas, elle constitue une complicalion assez commune des déplacements rénaux; elle s’observe alors chez la femme plutôt que chez l’homme et siège surtout à droite dans le sexe féminin, surtout à gauche dans le sexe masculin. Plus rarement elle peut être la conséquence d’un calcul du bassinet ou même d’une compression ou d’une oblitération temporaire de l’extrémité inférieure de l’uretère. Dans quelques cas elle est d’origine congénitale.

Elle se produit dans le rein mobile par le mécanisme suivant mis en lumière par l’expérimentation et l’anatomie pathologique : coudure avec ou sans torsion de l’uretère, lors du déplacement rénal; arrêt momentané dans l’évacuation des urines et développement progressif d’une poche hydronéphrotique se vidant dès que le rein reprend sa place; irritation péripyélique par gêne circulatoire ou infection de la muqueuse du bassinet; adhérences fibreuses unissant le sac à la partie supérieure de l’uretère et finissant par amener la transformation de l’hydronéphrose intermittente en hydronéphrose fermée.

Ces alternatives de remplissage et d’évacuation du bassinet, consécutives à f oblitération passagère de l’uretère, se traduisent cliniquement par des accès douloureux presque caractéristiques, survenant au cours d’une santé plus ou moins altérée, environ tous les mois, parfois plus souvent.

Ces accès qui présentent trois phases (début, acmé, phase terminale) sont constitués par des douleurs extrêmement intenses, quelquefois absolument intolérables, coïncidant avec l’apparition d’une tumeur liquide, mais rarement fluctuante, siégeant le plus souvent

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

dans le flanc droit, et une notable diminution dans la quantité d’urine rendue. Ce sont là les conséquences de la coudure brusque de l’uretère, à la suite d’un déplacement du rein mobile. Chaque crise dure quelques heures ; subitement elle cesse au moment même où le rein reprend sa place. La tumeur disparaît avec les douleurs et il se produit une émission assez considérable d’urine : le bassinet se vide.

Les crises d'étranglement aigu des reins mobiles ne paraissent être que des accès d’hydronéphrose intermittente à leur début.

L’hydronéphrose peut rester ainsi fort longtemps intermittente, s’aggravant ou non sous l’influence des grossesses, présentant tantôt une prédominance des phénomènes douloureux sur les symptômes objectifs et réciproquement. Bientôt elle s’infecte; les urines deviennent purulentes et on a à redouter tous les accidents d’infection connus des voies urinaires supérieures.

Tant qu’il n’y a que des crises douloureuses on peut tenter de les calmer par les moyens médicaux, puisqu’en somme elles reviennent à assez longs intervalles. Toutefois, s’il y a mobilité rénale, il faut de suite faire la néphropexie.

Mais dès que la tumeur hydronéphrotique s’est montrée et progresse, il faut intervenir d’une façon plus radicale, la néphropexie étant presque sûrement insuffisante à cette époque pour arrêter révolution du mal. On rejettera absolument les ponctions; si les lésions sont doubles, on fera, à la dernière extrémité, du côté le plus atteint, une fistule du bassinet. Dans les autres cas, l’autre rein étant complètement sain, il vaut mieux recourir immédiatement à la néphrectomie. Si l’on procédait autrement et si l’on se contentait de la simple fistulisation de la poche, on serait en effet obligé de faire ultérieurement une néphrectomie secondaire.