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ment ou de bruissement ; bientôt il survint un peu de gonflement et le malade ne pouvant plus se livrer à ses travaux entre à l'hôpital.

Quand on examine attentivement les parties, il est facile de reconnaître qu’à la face antérieure du moignon de l'épaule droite il existe un gonflement que l'on ne trouve pas à l’épaule gauche. La saillie du moignon de l’épaulé droite est plus considérable dans sa totalité que celle de Pépaule gauche ; en outre le sillon pectoro-deltoïdien est non seulement effacé mais remplacé par une tumeur lisse, molle, indolente, sans changement de couleur de la peau ; en un mot le deltoïde est repoussé en dehors et soulevé par une tumeur interposée entre ce muscle et la tête de l’humérus.

Cette tumeur est en plus fluctuante ainsi qu'on peut s’en assurer en la saisissant par les deux extrémités d'un de ses grands diamètres ce qui la rend plus saillante sur un point de sa surface et le doigt pressant brusquement sur ce point y sent manifestement le choc en retour. La tumeur est hémisphérique, néttement circonscrite; quand on la refoule avec le doigt on sent que le muscle deltoide est soulevé et distant de la tête de l’humérus de 2 à 3 centimètres environ. On perçoit en cherchant la fluctuation une sensation particulière de crépitation, qui se sent encore mieux lorsqu'on à la main appuyée sur l’épaule pendant que le malade bouge le bras.

M. Robert, se basant sur l’anatomie de la région et la clinique arrive aux conclusions suivantes : ce malade porte dans la bourse séreuse sous-deltoïdienne un kyste analogue aux kystes synoviaux du poignet, c’est-à-dire contenant un

et

liquide clair, filant comme de la synovie et des corps albumineux, blanchâtres, d'un volume variable, que l’on appelle grains riziformes.

Pour connaître la nature de la tumeur une ponction est jugée nécessaire. On introduit un trocart moyen dans la poche kystique : on fait exécuter à la canule des mouvements dans différents sens pour s'assurer qu'on a affaire à une cavité unique, non cloisonnée ; il sort par la canule environ 20 grammes d’un liquide clair, filant, analogue à dela synovie altérée et un petit flocon blanchâtre, allongé, mollasse, semblable à un grain de riz cuit et crevé.

Le diagnostic était alors complet : la bourse muqueuse sous-deltoïde s’est considérablement dilatée, sa cavité a donné naissance à une certaine quantité de liquide et à des conerétions albumineuses blanchâtres, analogues aux grains riziformes des kystes synoviaux du poignet mais d’une organisation moins avancée que ceux-ci.

Traitement. — Douches froides ou sulfureuses, vésicatoires volants, frictions, teinture d’iode sont impuissants à guérir ces kystes.

Il faut en vider le contenu et y injecter un corps capable de provoquer une inflammation adhésive.

Dans ce cas : Ponction faite avec un gros trocart donne issue à environ 1500 grammes d’un liquide clair, filant, coulant d’une manière intermittente, la canule étant de temps en temps obstruée par des corps riziformes, allongés, mollasses semblables à des grains de riz cuits, qu'il fallait extraire avec un stylet. Une vingtaine de ces corps ont été extraits, Cette ponction est suivie d’injection iodée et la plaie du trocart pansée au collodion.

Richard 9

Pendant les deux premiers jours : sensation de chaleur dans le moignon de l'épaule. Le kyste reprend à peu près ses dimensions primitives ; la peau est un peu rouge et chaude; l'inflammation sy établit mais on la morlère par des cataplasmes émollients.

La tuméfaction diminue et la chaleur disparait ; le kyste revient graduellement sur lui- même et le malade marche vers la guérison. Le quatorzième ‘jour après la ponction il quitte l'hôpital. On ne sent plus qu’une légère induration qui est due à l’accollement des parois de la tumeur, épaissies

encore par l’inflammation provoquée par l'iode.

Observation 2 Observation de M. Gosselin

Hygroma sous-delloidien à grains riziformes. — (Cliniques de la Charité 1869)

Salle Sainte-Vierge, lit n° 17, jeune homme de 17 ans ayant toujours eù une bonne santé. Il y a une dizaine de jours il s’aperçut d’un gonflement insolite dans la région de l'épaule gauche ; cette tumeur le gênant considérablement il entre à l’ôpital.

Déformation évidente du moignon de l'épaule : creux sous-claviculaire moins prononcé qu’à l'ordinaire, à la partie externe et antérieure, au niveau de l’extrémité externe de la clavicule, on voit une tumeur arrondie, grosse comme la moitié d’une orange, un peu molle, très seusiblement fluc-

tuante dans tous les sens, mais sans changement de coloration de la peau, sans-douleur spontanée. Si l’on pr esse cette tumeur, on la voit s’affaisser un peu, comme si elle n’était pas aussi distendue qu'elle pourrait l'être, mais cet aflaissement n’est pas considérable pour que l’on doive croire le liquide refoulé dans une région très profonde.

En exerçant une: pression un peu forte, on sent quelquefois rouler sous les doigts de petits corps arrondis qui donnent une sensation de crépitation peu nette et permettent de croire à la présence de grains hordéiformes, néanmo ins cette sensation n’est pas toujours très distincte.

Lorsque le malade élève le bras, si l’on applique en même temps la main sur l'épaule on sent la tumeur durcir et devenir très dense pendant toute la durée de la contraction. On voit en même temps se dessiner sous la peau les fibres du deltoïde avec les sillons qui les séparent, ce qui montre que la tumeur est sous-jacente au muscle.

Ce jeune homme est cultivateur, régulièrement une fois par semaine il va porter à la ville des paniers assez lourds qu’il pose sur son épaule gauche et qu'il soutient avec sa main droite passée au-dessus de la tête, Bien qu’il ait joui jusqu'ici d’une excellente santé, il porte l’empreinte d’un tempéramment lymphatique. Il ne sait pas au juste à quelle époque se rapporte l’apparition de la tumeur ; il ne s’en est aperçu qu’il y a une dizaine de jours Sete soulever un fardeau il sentit que son bras gauche ne pouvait s'élever ni se porter en dehors aussi facilement que le droit, mais du reste il n’éprouvait en ce moment aucune douleur et la tumeur avait déjà le même volume qu'aujourd'hui. IF est donc probable qu'elle est ancienne, qu’il s’en est aperçu par

hasard, lorsque le développement, est devenu considérable.

Reste l’épanchoment de synovie : il y a en effet, beaucoup de probabilités pour une collection séro-synoviale, peut être un peu sanguinolente. Dans cette région se trouve la bourse séreuse sous-deltoïdienne laquelle favorise les glissements de la capsule humérale sur le deltoïde et la voûte acromio-coracoïdienne. Il est donc probable qu'il

s’agit ici d'un kyste ayant pour paroi la bourse synoviale en

question ; kyste du genre de ceux qui se développent dans les bourses séreuses et qu’on appelle du nom d’hygroma : donc : hygroma profond sous-deltoïdien. Cependant la ponction exploratrice est nécessaire pour affirmer le diagnostic.

Thérapeutique. — Est-ce un hygroma aigu qui pourrait se terminer par la résorpsion du liquide épanché sans intervention chirurgicale ? On pourrait hésiter en se tenant au dire du malade si on admettait que la tumeur s’est développée en douze jours. Si elle avait acquis le volume aussi rapidement,l’épanchement eut été accompagné d’un peu de douleur que le malade n’accuse pas. Il est plus probable que le cas est chronique et ne disparaîtra pas par les moyens ordinaires : vésicatoires, compression, etc.

Traitement chirurgical. — Procédé de Velpeau : ce traitement consiste à injecter dans la poche kystique une solution de teinture d'iode par moitié pour provoquer l’inflammation adhésive où plastique. Ce procédé réussit dans les cas d’hygromas sous-cutanés maïs n'ayant pas dans ma pratique de fait analogue j'ignore le résultat possible de l'injection.

de

Opération. — Ponction avec un petit trocart, au-dessous de l'acromion ; le liquide sort difficilement, la canule était obstruée par des grains hordéiformes qu’on fut obligé de refouler avec un stylet et le liquide coula goutte à goutte. Il sortit 40 grammes de liquide roussâtre, contenant quelques grains riziformes. La sérosité évacuée on sentit très b'en la crépitation.

Injections de teinture d'iode par moitié ; on laisse Pinj-ction pendant 5 minutes dans la poche. Le malade n’éprouve aucune douleur, seulement quelques picotements. Compression et immobilité. Le malade va bien, au bout de cinq à six jours la tumeur avait diminuée. La compression est continuée avec applications de chlorhydrate d’ammoniaque dans l'espoir d’en hâter la disparition. |

Le 7 juillet 1869 il sort de l'hôpital : la fluctuation avait totalement disparu ; la tumeur avait beaucoup diminué, mais on percevait encore de la crépitation. :

A la fin de juillet le malade ne présentant plus de tumeur, les mouvements étaient libres : il nous a paru

guéri.

Observation 3

(Observation de M. de Sydney Jones. The Lancet London 1869)

Tumeur de la bourse sous-deltoidienne.

Le cas suivant est un autre exemple de tumeur réclamant l’opération mais l'intérêt repose en grande partie sur le diagnostic.

Jane T,., 29 ans, fut admise dans le service de M.

Sydney Jones le 15 mai 1868. Ette présentait un gonflement de l'épaule droite, observé pour la première fois il y a 18 mois environ. Lorsque le deltoïde était relaché, il était évident que la tumeur était située sous le muscle ; elle avait environ la taille d'une orange, en apparence bien circonscrite ; sa surface était. quelque peu lobulée, il était difficile ou même impossible de percevoir la fluctuation avec évidence ; il n’y avait pas d’épanchement dans l’articulation de Pépauche. Les mouvements de cette dernière ne produisaient pas de souffrance et la tumeur n'était pas sensible à la pression. La patiente se plaignait de faiblesse dans lépaule et de grandes souffrances le long du bras, spécialement après s'être beaucoup servie du membre. M. Sydney Jones remarqua que l'impression donnée par la palpation était celle d’une tumeur grasse mais pensa que ce pouvait être une bourse, ou se basant sur quelques symptômes du début de l'affection un abcès chronique.

| Le 27 mai, il ponctionna avec un trocart et une canule; des ventouses et de la teinture d'iode avaient été appliquées avant l’admission dans le service. Il sortit alors un liquide visqueux et gélatineux qui à la fin devint trop épais pour passer dans la canule. Une plus large canule fut alors introduite qui laissa écouler une matière visqueuse plus opaque, mélangée de nombreux corps ayant la forme de graines de melon. Il en fut évacué autant qu’on en püt faire passer à travers la canule. Un tampon de charpie fut appliqué sur la piqüre,comme mesure de précaution,dans le cas où il y aurait eu quelque communication avec l'articulation de l'épaule ;

on appliqua en outre un sac de glace.

Le 8 juin, la piqüre était tout-à-fait cicatrisée, il n'y

\ avait pas eu d’irritation de la jointure de l'épaule, mais le gonflement avait son volume primitif. M. Sydney Jones fit au niveau de la piqûre une incision assez large pour admettre le doigt et enleva un grand nombre de corps semblables, comme forme, à ceux évacués premièrement. Un tampon de charpie huilée fut introduit dans la plaie et le bras placé dans une écharpe.

10 juin. — Le malade a ressenti une très vive douleur, diffuse autour de l'épaule. Il s'écoule maintenant librement du pus de bon aspect. La cavité est seringuée malin et soir avec une solution de chlorate de soude, après lavage à l'eau chaude. | à

17 juin. — L'écoulement de pus a beaucoup diminué. Lavage à l'eau chaude.

6 juillet. — Le malade est tout-à-fait guéri et se porte très bien depuis cette date.

Observation 4

Observation de M. Delorme. — Bulletins et mémoires de société de chirurgie. — 30 mai 1894.

Hygroma luberculeux de la bourse séreuse Sousdeltotdienne.

Un vigoureux cuirassier, ni syphilitique, ni rhumatisant, s’apercut par hasard, 15 jours avant son centrée dans

Je service de M. Delorme, au Val-de-Gràce, d'un léger gon-

flement de la région deltoïdienne droite, s’accompagnant d’une gène peu douloureuse des mouvements d’abduction. Brasquement, en deux jours, la région deltoïdienne augmenta du volume d’un poing et demi. Le gonflement régulier était surtout marqué en avant et en bas ; on percévaït nettement sous le deltoïde une sensation de flot, sans bruissement ou frottement. Les mouvements passifs d’élévation de l'épaule étaient peu douloureux, surtout limités, et les mouvements “actifs étaient plus bornés que les mouvements passifs. Douleur presque nulle à la pression directe de la région ; pas de douleurs ressenties dans l’article par une pression sur l'extrémité inférieure de l’humérus. Pas de réaction générale ou locale.

M. Delorme pensa à un hygroma sous-deltoïdien, mais, comme il ne pouvait absolument éloigner l’idée de tuberculose articulaire avec abcès froid sous-deltoïdien, malgré l'absence d’antécédents tuberculeux héréditaires ou acquis, il avait toutes raisons d'ouvrir la poche par l’incision antérieure. Celle-ci était remplie de près d’un verre de liquide de la couleur de l'urine limpide, quelque peu consistant, presque gélatineux.La paroi interne de la poche, tomenteuse, vasculaire, était recouverte de dépôts fibrineux, analogues

-à ceux qu’on rencontre dans les pleurésies. Des flocons libres nageaient dans le liquide.

Après un raclage prolongé avec une grosse curette tranchante dont. la manœuvre, en arrière, était facilitée par l’abduction forcée du bras ; après une cautérisation à la solution de chlorure de zinc au dixième, la plaie fut réunie par première intention.Injection de chlorure de zine le quinzième jour par le drain. Guérison en un mois.