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L'examen histologique de la paroi de la poche fut pratiqué par M. Laveran, du Val-de-Gràce. Cette paroi tomenteuse était constituée par du tissu fibreux ou embryonnaire, avec de nombreuses granulations tuberculeuses, jeunes ou plus avancées dans leur évolution (masse caséeuse au centre). Les granulations jeunes, avec leurs cellules géantes centrales, étaient caractéristiques. Le tissu musculaire, qui limitait la poche en dehors, était profondément dégénéré, on ne distinguait plus çà et là que quelques fragments de fibres strices.
Observation 5 (Inédite)
Observation recueillie dans le service de M. le D' Campenon à la Charité, par M. Piatot, interne
Pierre A..., 83 ans, domestique, entre le 16 novembre 1897, salle Boyer, lit n° 12.
Vient à l'hôpital pour une tumeur du volume d'une mandarine située dans la région deltoïdienne gauche.
Cette tumeur a débuté il y a 18 mois, sans cause connue, a augmenté peu à peu : sans douleur et sans troubles fonctionnels,
Située à la région deltoïdienne gauche, elle est nettement circonscrite, sans lobulation. La peau n’a pas de modification dans sa coloration, n'est pas adhérente sur la
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tumeur, ne présente aucun? trace d'œdème ; à peine quelques veinules un peu plus dilatées que-du côté opposé.
A l'état de repos des muscles de l'épaule cette tumeur est franchement fluctuante et l’on a l'impression de grains riziformes qu’on se renvoie d'un doigt à l’autre. Cette sensation de crépitation est plus nette encore lorsqu'on imprime à l'épaule des mouvements de circumüduction.
Pendant qu’on exécute ces mouvements, si l’on appuie alternativement au niveau de l'articulation scapulo-humérale, dans l’aisselle et au niveau de la région deltoïdienne, on constate que la crépitation ne se perçoit qu’en ce dernier point.
Ce signe permet déjà d'affirmer que l'articulation n’est pas ici en cause ; on peut en outre constater qu'il y a indépendance entre elle et la tumeur. En effet si l'on exerce sur celle-ci une pression lente, progressive et continue on voit qu’elle ne se réduit pas, preuve qu’il n’y a pas communication articulaire. Si d’un autre côté on examine la région au point de vue des mouvements tant actifs que passifs, on voit d’abord que le malade se sert assez librement de son bras gauche, peut le mouvoir dans tous les sens. Quant aux mouvements passifs on arrive également à les obtenir tous sans difficulté.
Vient-on à faire contracter le deltoïde la tumeur prend une consistance dure et l’on ne perçoit plus de fluctuation ni de crépitation.
Le deltoïde parait atrophié, comparé à celui du côté opposé, mais les autres muscles du bras paraissent aussi développés que du côté sain.
Si par la palpation on essaie de rechercher des points
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osseux douloureux on trouve un point fixe, très limité, très sensible à la pression, siégeant au niveau de la grosse tubérosité de l'humérus. A la vue le creux axillaire ne présente rien de particulier. Par la palpation on ne constate non plus rien d’anormal, ni gonuflement profond ni ganglions ; par la pression on ne réveille aucune douleur.
On ne remarque rien à la partie inférieure du bras, à l’'avant-bras ou à la main. Le malade n’accuse dans ces diverses parties ni phénomènes douloureux ni sensations de fourmillements.
Si Pon pousse plus loin l'examen, on constate que le ma-
lade présente une ankylose du genou, en bonne position, consécutive à une ostéo-arthrite tuberculeuse suppurée du genou gauche. On voit d’ailleurs des traces de fistules complètement cicatrisées. Cette affection tuberculeuse remonte à l’âge de 15 ans. Le malade n’a pas de manifestations tuberculeuse, ni pulmonaire, ni viscérale, ni ganglionnaire. |
On pose le diagnostic d'hygroma à grains riziformes de la bourse. séreuse sous-deitoïdienne avec réserve pour un point possible d’ostéite de nature tuberculeuse de la grosse tubérosité humérale.
On décide l'opération qui est pratiquée le 20 novembre 1897. Monsieur Campenon pratique une incision de 10 cent. environ, partant du sommet de l’acromion et passant par le grand diamètre de la tumeur, parallèlement aux fibres du deltoïde. Le membre étant dans une légère abduction, on écarte les fibres musculaires deltoïdiennes et on arrive sur la tumeur.
On dissèque la poche fluctuante, sans l'ouvrir ; elle se
continue avec la bourse séreuse sous-acromiale ; elle envoie
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également un prolongement du côté interne, dans la direction du tendon de la longue portion du biceps. Ne pouvant disséquer ce prolongement jusqu’au bout, on ouvre la poche d’où il s'écoule une certaine quantité, 80 à 100 grammes, de liquide séro-purulent, grumeleux, mélangé à des fongosités ramollies,-et dans lequel on trouve en outre de nombreux grains riziformos. On excise soigneusement toute la poche accessible en + disséquant du périoste sous-jacent.
Dans le prolongement qu’on ne peut disséquer, on à recours à la curette de Wolkmann.
On examine alors attentivement l’humérus, spécialement au niveau de la grosse tubérosité, siège du point douloureux à la pression extérieure, sans y trouver aucune trace d’ostéite ; nulle part l'os n’est à nu.
La plaie est lavée à l’eau phéniquée forte. On suture aux crins de Florence ; un pansement à la gaze iodoformée et ouatée est appliqué. Le bras est mis dans une écharpe. On obtient la réunion par première intention et le malade sort guéri le 29 novembre 1897.
La poche enlevée, vidée de son contenu, largement incisée et étalée montre la membrane tuberculogène tapissant les parois anfractueuses du kyste synovial. Cette face interne de la paroi est couverte de fausses membranes, elle est inigale, villeuse et mamelonnée.
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