L'AGRANULOCYTOSE PURE DE W. SCHULTZ

Surtout fréquente chez la femme, l’agranulocytose de W. Schultz est une toxi-infection à début presque toujours brutal marqué par des frissons et une température élévee.

Exceptionnellement, le début en est plus lent, précédé d’une phase prodromique de une à deux semaines avec fièvre intermittente ou même ondulante.

Le tableau clinique de l’agranulocytose de W.Schultz est dominé par des accidents bucco-pharyngés et par un syndrome général de toxi-infection grave.

Les troubles bucco-pharyngés presque constants peuvent être précurseurs de la maladie, ou au contraire apparaître secondairement aux manifestations générales.

Les lésions affectent divers aspects érythémateux, ulcéro-nécrotiques. Les amygdales sont le plus souvent touchées dès le début, en même temps la langue se

Ni

couvre d’un enduit sec et noirâtre avec des points de néerose dominant à sa base, La gangrène peut s'étendre, envahissant le palais, la luette, le pharynx, le larynx, Ja muqueuse jugale, les lèvres et les gencives.

Ces lésions à aspect franchement gangréneux ne suppurent pas et ne sont en général pas accompagnées de réaction ganglionnaire, ou lorsque celle-ci existe, elle reste toujours minime; ces lésions n’ont aucune tendance à saigner, ce quiles différencie nettement de celles de la leucémie aiguë.

Enfin, ces accidents bucco-pharyngés s’accompagnent de troubles fonctionnels : dysphagie, voie nasonnée, haleine fétide, voire même putride.

Au niveau des muqueuses génitales des lésions de même ordre ont été relevées, du vivant même des malades.

À ces accidents locaux s'ajoutent des troubles de l’état général, témoignant d’une toxi-infection interse de tout l'organisme, la fièvre est constante mais de type divers, tantôt restant en plateau à 40°, 41° même, tantôt elle est régulièrement oscillante.

Elle s'accompagne d’un pouls petit, rapide, d’une asthénie très marquée.

Les troubles digestifs sont rares.

L'ictère est fréquent,et sa présence au cours de l’évolution de l’agranulocytose constituait pour W. Schultz une condition « sine qua non ».

Le foie est légèrement augmenté de volume, il n’y a pas de splénomégalie importante.

Quant à l’examen hématologique, il est indispen-

= LEE ris Se

sable au diagnostic. Dans les formes typiques, il montre «une diminution du nombre des globules blancs associée à une profonde modification dans leur rapport relatif en l'absence d’altérations anémiques importantes et de thrombopénie » (MM. Aubertin et Lévy).

Parallèlement à la disparition des neutrophiles et autres cellules granuleuses du sang et de la moelle osseuse, on assiste à l’évolution d’une leucopénie le plus souvent progressive.

La leucocytose peut tomber au-dessous de 1.000 par millimètre cube, le pourcentage des polynucléaires étant habituellement inférieur à 15. Ces polynucléaires ne sont pas tous morphologiquement normaux, on re marque pycnose, nucléoschisis, raréfaction des granulations, granulations graisseuses, réaction iodophile variable, enclavements basophiles.

Enfin, la diminution des formes adultes des polynucléaires n’entraine généralement pas l'apparition de formes myélocytaires ou myéloblastiques.

Les lames colorées ne montrent guère que des cellules appartenant à la série lymphocytaire et monocytaire, leur pourcentage est très élevé, bien que leur nombre absolu soit au voisinage de la normale.

La série rouge est à peu près indemne, il peut exister une légère anémie, des hématies granuleuses, réticulocytes, peuvent également apparaitre.

11 n’y a pas de signes du lacet, les temps de saignement el de coagulation ne sont pas modifiés.

L’agranulocytose a une marche rapide, la terminaison est très souvent fatale.

Les lésions bucco-pharyngées sont rapidement ex-

Sr

tensives, les troubles fonctionnels augmentent, l’état général s'aggrave, les signes d’asthénie cardio-vasculaire s’accentuent, les bruits du cœur deviennent mous, arythmiques, le pouls est dépressible, filant, la dyspnée et la cyanose apparaissent, la mort survient au milieu de phénomènes de défaillance cardiaque. Souvent l’évolution est écourtée par des complications broncho-pulmonaires.

Les cas qui guérissent ne mettent pas à l’abri des retours offensifs qui sont d’ailleurs d’un pronostic très sombre. Mais dans les cas heureux, on assiste souvent à l'apparition d’une hyperleucocytose parfois considérable avec un pourcentage de polynucléaires tendant vers la normale.

Anatomie pathologique.

Les caractéristiques anatomo-pathologiques de l’agranulocytose, bien établies dans les travaux de Schultz et de Versé, et confirmées par la majorité des auteurs, se résument pour MM. Aubertin et Robert Lévy en quatre points essentiels :

1° Une altération de la moelle osseuse portant exclusivement sur le système granulocvtaire;

2° La rareté extrème ou la disparition absolue des polynucléaires qui en est le corollaire logique ; -

3 La diffusion et l'importance des lésions ulcéro-nécrotiques auxquelles n’est opposée qu’une réaction défensive très indigente ou même totalement absente :

MERS Le ce ‘ 4 L'absence de signes anatomiques de métaplasie leucémique.

SANS eue

Les lésions ulcéro-nécrotiques apparaissent à l’autopsie beaucoup plus étendues que ne permettait de le soupçonner l’examen clinique.

Il existe presque toujours une gangrène, avec souvent pertes de substance de l’arrière-gorge. Ces lésions gangréneuses se retrouvent parfois au niveau des organes génitaux (vulve, vagin, col utérin), l’œsophage, la muqueuse gastrique, l'intestin présentent des lésions nécrotiques sans aucun symplôme péritonéal.

Du côté des organes hématopoïétiques, on est frappé à l’œilnu par leurs bonnes apparences trompeuses. Les ganglions et la rate sont peu modifiés, la moelle osseuse reste rouge dans les épiphyses des os longs et garde son aspect graisseux, physiologique dans les diaphyses.

Les poumons ont montré fréquemment des foyers broncho-pneumoniques paraissant avoir été un phénomène terminal. La plèvre était souvent libre ou tapissée de fausse membrane fibrineuse.

Le cœur, le péritoine étaient normaux, les reins souvent congestionnés, jamais il n’y avait de pus.

Microscopiquement on est frappé par le contraste existant entre l'intensité des lésions nécrotiques et la carence des foyers de réaction. La moelle rouge se révèle peu active : on y trouve des globules rouges, mais Les cellules de la série granulocytaire neutrophile, depuis le myéloblaste jusque la forme adulte polynucléaire, sont très rares. Les mégacaryocytes persistent dans les organes hématopoïétiques, on constate.

une hyperplasie du tissu réticulo-endothélial.

LES SYNDROMES AGRANULOCYTAIRES

Mais bien plus importantes pour nous sont les formes atypiques de l’agranulocytose.

Elles sont beaucoup plus fréquentes que les formes pures, leur association avec un autre syndrome hématologique en rend souvent le diagnostic délicat, enfin on retrouve souvent à leur origine une étiologie toxique ou infectieuse.

La définition de l’agranulocytose telle que l’a donnée Schultz est beaucoup trop restreinte pour englober toutes les formes que nous décrirons dans le chapitre des syndromes agranulocytaires.

Syndromes agranulocytaires en apparence

primitifs.

Nous étudierons d’abord un certain nombre d'états pathologiques en apparence qui serapprochentdel’agranulocytose de Schultz par une déficience nette du syndrome granulocytaire, mais quiendiffèrentcependant par des signes cliniques ou hématologiques tels que anémie, purpura et thrombopénie, l'ensemble consti*

tuant ce que l’on peut appeler « Les formes associées de l’agranulocytose ».