TECHNIQUE

DE L'EXPLORATION SPLÉNIQUE

La valeur de notre travail reposant tout entière sur une mesuration de la rate que nous avons essayé de rendre aussi rigoureuse que possible, il nousfaut, en premier lieu, définir sa situation, indiquer les différents moyens que nous possédons de trouver cet organe, évaluer sa matité à l'état normal, afin de pouvoir interpréler avec exactitude nos résultats cliniques.

Profondément située dans l'hypochondre gauche, dans l'étage supérieur de la cavité abdominale, et appliquée contre le diaphragme,la rate repose en arrière du corps de l'estomac sur la partie externe de la moitié supérieure du rein gauche et un peu sur la capsule surrénale correspondante. Elle s'étend en dehors et en bas jusqu'à l'angle gauche du Côlon.

Sa forme est ovoïde à grand axe horizontal ; sa direction est moins oblique que celle des côtes (Picou) et on peut lui assigner avéc le gril costal, les rapports suivanis :

Son bord supérieur est au niveau du bord supérieur de

la IX° côte, son bord inférieur va presque à la partie in-

un es.

férieure de la XI° côte ; son extrémité antérieure arrive à quatre ou cinq centimètres du rebord des fausses côtes, et ne dépasse pas, normalement, chez l'adulte, la ligne costo-articulaire (ligne tirée du sommet de la X[° côte à l'articulation sterno-claviculaire gauche) (Picou).

Son extrémité postérieure est éloignée de la IX* et de la X° vertèbre thoracique de quatre centimètres environ sur le cadavre, et de près de huit centimètres sur le vivant (Picou) cet écart semble dû à l'influence de la tonicité musculaire.

Pour rechercher la rate, comme les autres organes, du reste, nous disposons des moyens cliniques habituels inspection, palpation, percussion, auscultalion, auxquels il est utile d'adjoindre la phonendoscopie.

L'inspection, quand la rate est normale ou même hypertrophiée, est nécessairement négative, à cause de la situation profonde de l'organe. Mais, dans les cas d'augmentation considérable de son volume, lorsqu'il refoule les fausses côtes et envahit une portion plus ou moins étendue du flanc gauche, on observe une asymétrie frappante entre les deux hypochondres. Il existe égalemênt des mouvements alternatifs de la région costale saillante qui s’abaisse pendant l'inspiration et s'élève pendant l'expiration ; de plus la région déformée est le siège d'une circulation collatérale développée et les arborisations des veines sous-cutanées du côté gauche, confirment l'existence de la splénomégalie.

Il n'est pas besoin au contraire que la rate atteigne un volume exceptionnel pour que la palpation révèle son hypertrophie. Si, à l'état normal, elle est absolument

; de la rate, quelque légère qu'elle soit, s'accompagne d'abaissement du bord antéro-inférieur de ce viscère.

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pu

Nous avons plusieurs fois vérifié cette proposition, non pas à l'aide du procédé du pouce, conseillé par Glénard,

mais en déprimant à l'aide des doigts, la paroi sous les fausses côtes gauches. On arrive ainsi à sentir nettement, surtout au moment de l'inspiration, le bord inférieur de la rate augmentée de volume.

La percussion est assurément le moyen d'investigation le plus fidèle et Ja rate normale y est toujours accessible. Sans doute, comme à l'état pathologique du resle, cette recherche de la matité splénique, présente des difficultés réelles, en raison de la situation même de l'organe et de l’état physiologique ou pathologique des viscères qui l’environnent.

Mais, bien que les rapports de la rate avec la paroi thoracique ne soient pas immédiats, nous pensons que, dans la grande majorité des cas, il est possible de délimiter cet organe chez le sujet normal, malgré le voisinage de la grosse tubérosité de lestomac, la présence de l'angle gauche du côlon et l’interposilion du cul-de-sac costodiaphragmalique.

Et, sur les conseils de M. le professeur agrégé P. Tessier, nous insistons volontairement sur ce point en protestant contre l'opinion de MM. Bruhl et Besançon, qui, dans leur article du Traité de médecine, terminent ainsi la séméiologie de-la rate : « Au point de vue clini-

Ra LES

que, on peut dire que toute rate perceptible à la percussion est pathologique ». Cette affirmation, d'ailleurs en contradiction avec l'avis de la plupart des auteurs qui se sont occupés de larate, peut provoquer des erreurs regretiables d'interprétation dans les résultats d'un examen clinique. En nous autorisant, par exemple, de l'opinion que nous venons de signaler, ne pourrions-nous qualifier d'énormes, des rates plus ou moins augmentées de volume, comme nous les avons généralement trouvées chez les cardiaques ? 1

Assurément, pour obtenir la matité splénique, il est besoin de quelque habitude, et cette habitude fait défaut, parce que, sauf exceptions peu nombreuses, on écarte la rate de l'exa:uen clinique attentif. On ne s'occupe, en effet de trouver cet organe que dans des cas bien déterminés, soit dans les affections où on est sûr d'avance qu'elle est grosse, soit dans quelques maladies où, du fait de son hypertrophie considérable, l'inspection et la palpation suffisent déjà à constater une splénomégalie.

Piorry, F.de Niemeyer, Besnier se sont élevéscontre cet oubli clinique dans lequel on laisse généralement la rate. Plus récemment, au Congrès de Francfort (1896), Von Ziemssen, de Munich, a pu déplorer que dans la pratique, on n'accorde pas assez d'importance à l'examen de la rate et qu'on ne s y livre pas suffisamment. Il est d'avis qu'en mesurant la rate pendant Ja vie et en l'examinant après la mort, on peutse rendre comple que celle mesuration a une exactitude relative suffisante.

C'est également l'opinion du docteur P. Tessier, qu'il

dit, d'ailleurs, n'avoir fait qu'emprunter à son maitre

Potain. Le docteur Tessier s'est rendu compte, lui aussi, que la recherche de la rate est, à tort, considérée comme superflue, et il essaye de la réhabiliter auprès de ses élèves en la faisant percuter systématiquement. Il estime ainsi que Ja matité splénique normale obtenue par la percussion, répond à peu près aux dimensions réelles de la rate, etque, jusqu à dix centimètres transversalement, et cinq centimètres dans le sens vertical, iln'‘y a pas, chez l'adulte, d'augmentation de volume de l'organe.

Il convient de faire remarquer ici, que, selon les différents auteurs, l'étendue de la matité splénique diffère d'une façon sensible. Elle est d'après les allemands (Guttmann, Bæmler de Fribourg, F.de Niemeyer) de sept à huit centimètres dans le sors transversal et de cinq à six centimètres dans le sens vertical. En France, Piorry, puis Besnier ont donné des chiffres à peu près identiques, huit centimètres sur quatre; Barth et Roger indiquent onze centimètres sur sept.

Nous pensons que les appréciations si différentes de la matilé de la rate peuvent tenir d’une part à la difficulté de son exploration, et d'autre part à ses déplacements, à ses changements physiologiques de volume. Il est en effet démontré que, pendant les efforts, la course, la digestion, la rate augmente de volume en vertu de son élasticité et de la disposition lacunaire de ses vaisseaux sanguins. La réplétion de l'estomac et les mouvements inspiratoires déplacent la rate en lotalité, elsa direction se modifie plus ou moins selon les différentes atlitudes.

La négligence d'observation de ces causes d'erreur peut

expliquer dans une certaine mesure Îles évaluations