PARIS

RIGNOÜX, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE, me Monsieur-Ie-Prince, 31.

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ET DE SON lllPOIiîANCE PATIIOGÉNIDDE.

Fia vascularité d’un organe est en raison direcie de l’importance de ses fonctions.

(Serrïs.)

C’est la fonction qui détermine l’organe, et non l’organe qui détermine la fonction.

(MltNE-PmAYARDSO

Avant d’appeler sur le résultat de -nos recherches l’attention du monde savant , alors surtout qu’en matière de découvertes le vaste champ de l’anatomie humaine offre ù peine encore aujourd’hui quelque chose à glaner, et quand tout semble avoir été dit sur la structure aussi bien que sur le rôle des principaux organes, nous n’avons pu nous défendre d’abord d’un peu d’hésitation , et plusieurs fois nous nous sommes demandé s’il n’y avait pas , de notre part, quelque témérité à venir signaler un fait anatomique . ignoré, à proclamer l’existence d’wne loi physiologique jusqu’ici : inconnue. Nous nous décidons cependant, sous l’empire d’une conviction profonde , et c’est avec l’espoir d’ajouter un grain de sable ;au grand édifice de la science, que nous livrons enfin notre tra- ’vail au critérium de la publicité.

■ Nous divi.serons en deux parties le résumé de nos études. La I (première exposera le fait anatomique par nous mis en lumière, sa ; généralité , ses conséquences physiologiques ; la seconde en fera j'connaltre les déductions, l’importance pathogénique.

CONSTATATION DE L’hYPERTROPIIIE NORMALE DU CŒUR PENDANT

Il y a longtemps déjà que , pour la première fois , se révélait .à notre observation la loi physiologique bien remarquable qui fait aujourd'hui l’objet de ce mémoire.

Présentée sous sa forme la plus concise , cette loi peut être ainsi formulée :

Le cœur, dans l'espèce humaine, est normalement hypertrophié pendant le cours de la gestation.

Notre internat à l’hospice de la Maternité de Paris, en 1826 et 1827, nous a en effet placé dans les circonstances les plus favorables pour constater l’hypertrophie normale du ventricule gauche du cœur pendant la gestation et pour en étudier l’influence.

Notre examen portait en général sur des femmes âgées de 18 à 35 ans, et tel était leur nombre qu’elles nous présentèrent tour à tour toutes les variétés supposables de tempérament et d’organisation. Parmi ces femmes, les unes étaient malades longtemps avant leur accouchement, d’autres depuis peu ; mais d’autres (et c’était le plus grand nombre) étaient restées jusqu’alors en parfait état de santé et elles avaient presque toutes succombé, plus ou moins promptement , à la fièvre puerpérale. C’est dire que nul désordre intérieur, nulle lésion n’avait précédé ou provoqué chez elles l’hypertrophie du cœur. Des lors, et la conclusion était rigoureuse, nous nous trouvions en présence d’un état physiologique spontané, nécessaire, et cet état ne pouvait puiser sa raison d’étre que dans les nouvelles conditions d’organisme produites par la grossesse.

Nous avons multiplié nos observations de manière à écarter toute espèce de doute ; nous avons porté celles-ci au moins jusqu’au nombre de 130, et elles ont servi de base à nos remarques et à leurs déductions.

En admettant comme type et comme point de comparaison les proportions relatives d’épaisseur des ventricules du cœur, telles que les a posées Laënnec et que la science les accepte aujourd’hui, on trouve que les parois du ventricule gauche doivent avoir, dans

l’état naturel, une épaisseur un peu plus que double de celle des parois du ventricule droit.

Or, pendant la grossesse et peu de temps encore après l’accouchement, il n’cn est plus ainsi : le ventricule aortique est manifestement hypertrophié; l’épaisseur de ses parois est augmentée d’un quart au moins, d’un tiers au plus; le droit et les oreillettes conservent leur épaisseur normale ; le ventricule gauche seul devient plus épais, plus ferme, et se colore d’un rouge plus vif.

Quelles doivent être les conséquences de cette hypertrophie au point de vue physiologique d’une part, et d’une autre, au point de vue pathologique ? Il est facile de le pressentir.

Dans l’état physiologique, le cœur, lorsqu’il est hypertrophié temporairement chez les femmes enceintes , imprime au mouvement circulatoire une plus grande énergie, qui se traduit à l’auscultation par le bruit de soufflet , comme il arrive dans toute autre hypertrophie du môme ordre; et c’est celte plus grande muscularité du cœur à sang rouge qui permet ainsi à l’organisme de pourvoir à la fois à deux existences.

Dans l’état pathologique au contraire, cette hypertrophie normale, toute normale qu’elle est, devient un danger, une circonstance véritablement aggravante, et peut, ainsi que nous le verrons bientôt, déterminer ou augmenter divers troubles fonctionnels.

Avant de continuer cet exposé de nos recherches, nous croyons utile de mettre sous les yeux du lecteur les différentes vicissitudes par lesquelles a déjà passé ce qu’on nous permettra d’appeler notre découverte.

Quel que soit, en effet, le degré d’importance qu’on veuille accorder à cette loi physiologique, elle s’appuie sur l’évidence des faits; la généralité de ceux-ci, leur constance surtout, l’ont placée désormais hors de toute contestation. Mais elle a subi le sort commun à toutes les idées nouvelles qui tendent à se produire ; elle a rencontré des entraves et des contradicteurs, et, avant de prendre rang parmi les vérités scientifiques, il a fallu qu’elle traversât plusieurs phases.

Kn 1828, notre collègue et ami , M. le D” Ménière , publia dans les ArcUives générales de médecine (t. XVI, p. 489) un mémoire intitulé : Observations et réflexions sur l’hémorrhagie cérébrale, considérée pendant la grossesse, pendant et après l’ac-

couchement. On y trouve, page 521 , ectte indication commémorative de nos observations :

«L’impression de ee mémoire était presque achevée, lorsque nous avons reçu de notre ancien collègue et ami , M. Larcher, une note qui nous a paru trop importante pour ne pas en enrichir notre travail ; elle s’y rattache d’ailleurs d’une manière si directe, qu'elle paraît de nature à en former la base. Il s’agit d’une observation faite sur un très-grand nombre de femmes mortes à différentes époques de la grossesse ou peu de temps a|»rès l’accouchement. Chez presque tous les sujets placés dans ces circonstantes, le ventricule gauche est évidemment hypertrophié. Suivant Laënnec, les parois de ce ventricule doivent avoir une épaisseur un peu plus que double de celle des parois du ventricule droit. D’après les recherches de M. Larcher, cette proportion est presque constamment augmentée pendant l’état puerpéral , et l’augmentation varie depuis un quart jusqu’à un tiers en sus. Le ventricule droit et les oreillettes conservent leur épaisseur normale; le ventricule gauche seul devient plus épais, plus ferme, et d’un rouge plus vif.

«En admettant le fait, on voit de suite quelles sont les conséquences qui en découlent. Que l’hypertrophie soit la cause ou l'effet de la pléthore, toujours est-il qu’elle imprime au mouve- j ment circulatoire une énergie qui explique tous les accidents de la grossesse. La même cause qui préside à l’accomplissement phy- j

siologique de la gestation et de ses suites détermine aussi les trou- j

blés pathologiques dont nous nous sommes occupé. La plupart des i explications que nous avons données dans le cours de ces recher- j elles se trouvent ainsi confirmées. Nous devons dire cependant que | ])armi les autopsies de femmes en couches que nous avons faites ou vu faire, il n’en est qu’un petit nombre où nous ayons noté l’aug- .. mentation d’épaisseur du ventricule gauche. 11 est vrai que, notre attention se portant de préférence sur d’autres organes, la chose ' a pu nous échapper. M. Schcdel , qui a fait à l’IIôtel-Dieu pendant deux ans le service des femmes en couches , n’a pas fait les mêmes remarques que M. Larcher ; mais cela ne peut constituer une objection. Toutes les personnes qui ouvrent des cadavres savent avec . quelle facilité certaines lésions échappent à des yeux non prévenus, , 11 faut donc examiner la chose avec tout le .soin (pie mérite son im-

portance réelle , et le temps n’est pas éloigné où l’on saura d’une manière exacte ce que l’on en doit penser.»

En 1833, le D" Rochoux (1), n’admettant en aucune manière la condition de grossesse comme une prédisposition à l’apoplexie, repoussa l’opinion exprimée par le D“' Ménière, et enveloppa, sans examen, dans la même réprobation le fait anatomique signalé pour la première fois par nous, et sur lequel le D'’ Ménière avait cru pouvoir s’appuyer.

Mais à rincrédulité, à la réprobation émise par le D'’ Rochoux, nous opposerons deux ordres de faits qui , l’un et l’autre , et à des distances différentes , sont venus corroborer nos observations et justifier le bienveillant accueil que leur avait fait le D'" Ménière.

En 1837, M. le D'' Jacquomier, alors interne à la Maternité de Paris, constatait le bruit de soufflet à la région précordiale pendant la grossesse, et il signalait cette circonstance dans sa thèse inaugurale (2):

Or chacun sait que ce bruit de soufflet implique, ainsi que nous l’avons dit un peu plus haut, l’hypertrophie de l’organe qui le produit. En conséquence, le fait du bruit de soufflet établit déjà

(1) Dictionnaire de médecine, t. Ht, p. 504.

(2) «Dès le commencement, j’ai été frappé d’un fait auquel j’étais loin de m’attendre, qui m’a beaucoup surpris. En auscultant la région précordiale des femmes enceintes ou nouvellement accouchées, j’entendais a.ssez souvent un bruit de soufflet bien marqué; comme il se reproduisait souvent , je ne pouvais longtemps invoquer des rhumatismes anciens, de jégères affections des valvules, pour m’en expliquer la cause. Le souvenir de mes lectures ne me rappelait rien à ce sujet ; il n’en est question ni dans les ouvrages des accoucheurs ni dans les travaux récents sur les maladies du cœur. J’en parlai à M. Moreau , qui me dit connaître le fait et l’avoir observé aussi assez souvent. Dès lors le cadre de mes observations s’agrandit et prit un caractère plus général, etc. » (Pag. 7.)

«Le bruit de soufflet de la région précordiale, chez les femmes enceintes, me semble devoir admettre la même explication qu’on en a donnée pour la pléthore : c’est, d'une part, la trop grande quantité de sang , la prédominance de la fibrine; de l’autre , les cavités du cœur momentanément trop petites, et leur augmentation d’énergie pour mouvoir cette plus grande ma.sse de sang, qui déterminent cette altération du bruit du premier temps. La persistance du même bruit, chez quelques femmes nouvellement accouchées , me semble reconnaître la même cause.»

(Pag. 38.)

. . . « C’est évidemment l’état du sang , la pléthore, qui , dans la gro.s.scsse, est la cause du bruit de soufflet. » (Pag(! 38.)

rcxistence de notre loi, et en effet, lorsqu’en 1826 et 1827, les professeurs Chaussier et Deneux nous eonfiaient le service des femmes enceintes à l’hospice de la Maternité, chaque jour nous fournissait l’occasion d’observer le constant rapport qui existe, pendant la grossesse, entre le bruit de soufflet perçu par l'auscultation à la région précordiale et l’état hypertrophique du ventricule gauche, toujours constaté à l'autopsie.

D’un autre côté, en 1846, M. le D*" Beau , désireux , comme il le dit, de savoir ù quoi s’en tenir sur le fait par nous annoncé , soumettait la question à une épreuve nouvelle, et en consignait les résultats dans son savant mémoire sur le bruit des artères (1), et , à cette occasion , il s’exprime ainsi :

«Comme complément à l’histoire de ce genre d’apoplexie, M. Ménière a fait suivre son mémoire d’une note de M. Larcher, dans laquelle ce médecin dit avoir observé que dans la grossesse, il y avait hypertrophie du cœur, et notamment du ventricule gauche. Comme on le comprend, ce fait n’a rien qui doive nous étonner, puisque nous avons montré jusqu’à présent que les bruits artériels supposent toujours une dilatation du eçanv, jointe à une hypertrophie plus ou moins notable. Voulant savoir décidément à quoi m’en tenir sur le fait énoncé par M. Larcher, je m’adressai à M. Ducrest, interne à la Maison d’accouchements pendant l’année 1843 ; je le priai de vouloir bien porter son attention sur ce point d’anatomie pathologique , et de prendre la mesure des parois du cœur sur un certain nombre de femmes qui viendraient à succomber après l’accouchement. M. Ducrest, dont le nom , du reste , est avantageusement connu dans la science, a fait à ce sujet des recherches marquées au coin de la plus rigoureuse exactitude. Il m’a remis un tableau statistique que je regrette de ne pouvoir publier en entier, à cause de son étendue ; je me contenterai de faire connaître les principaux résultats qu’il renferme.

«Ce tableau est dressé sur un relevé de 100 femmes, âgées pour la plupart de 20 à 30 ans, et mortes en couches; sur toutes, la mesure des parois du cœur a été prise à la partie la plus épaisse du ventricule gauche. Le maximum de cette épaisseur est de 0"*,018

(1) Archives générales de médecine, 4® série, f. -V, p. 28

dans cinq cas; il sYMève même, dans un cas, à 0"‘,022; le chiflre le plus bas est de 0"',01l dans huit cas; chez la plupart, l’épaisseur est de 0"',016; la moyenne de toutes ces mesures est de 0”,015.

« Si maintenant on compare le chiffre de cette moyenne avec celui de 0"',010, donné par M. Bizot (1) comme représentant l’épaisseur normale du ventricule gauche chez la femme {Mémoires de la Société médicale d’obseri^ation), on voit qu’il lui est supérieur de 0’“,0ü5. Il suit de là que le cœur des femmes, pendant la grossesse, est affecté d'hypertrophie, et dès tors on doit considérer comme exactes les premières observations faites à ce sujet par M. Larcher, d

Remercions d’abord M. le D'' Beau du soin qu’il a pris de faire en quelque sorte contrôler anatomiquement nos observations et leurs conséquences, en provoquant sur ce point médical les savantes et consciencieuses recherches de M. Ducrest.

Nous l’avons déjà dit, cent trente observations recueillies par nous, en 18*26 et 1827, à la Maternité de Paris, nous ont permis d’asseoir sur sa véritable base la loi que nous avons posée ; et voici que cent autres faits constatés quinze ans plus tard, en 1843, également à la Maternité de Paris, dans les mêmes conditions et avec la plus rigoureuse exactitude, par M. Ducrest, viennent à leur tour fournir des résultats parfaitement semblables et confirmer de tout point les premiers.

En présence de ces deux groupes de faits et de leur évidente corrélation, la question, selon nous, est complètement élucidée , et se résout, comme on l’a vu, par l’affirmative.

Jinsi l'hypertrophie normale du cœur, pendant la durée de la grossesse, est un fait surabondamment prouvé (2).

(1) Prendre ici pour type et comme point de comparaison le chiffre en moyenne donné par M. Bizot, de Genève, comme représentant l’épaisseur normale‘du ventricule gauche du cœur chez la femme , en dehors de l’état de grossesse, c’est assurément se renfermer dans les termes de la plus rigoureuse exactitude. Tout le monde connaît d'ailleurs les belles recherches de M. Bizot sur le cœur et sur le système artériel chez l’homme , et pour trouver li à la fois une double garantie d’attention dans la recherche des faits et de précision dans leur résultat , il suffit de rappeler à cet égard que le travail de ce savant observateur a été entrepris pendant son internat dans le service de M. I.ouis.

(2) S’il n’est pas encore démontré pour nous, il est au moins supposable que

— lü —

On savait depuis longtemps que, pendant la gestation, l’ulérus, distendu , augmente d’épaisseur, en même temps qu’il augmente aussi de volume; on savait encore qu’en cette circonstance, et temporairement , les parois de cet organe représentent un véritable muscle creux , comme les autres muscles de la vie organique; enfin les plans fibreux qui le constituent avaient été , de la part de Boivin , l’objet d’une description savante et parfaitement exacte.

On avait observé qu’aux abords et dans l’épaisseur de l’utérus le volume des vaisseaux sanguins est quintuplé, décuplé, et qu’il en est de même aussi , à la fin de la grossesse, pour le système sanguin des glandes mammaires.

Ce qu’on ignorait, ce que nous avons pu , le premier, mettre en lumière, c’est cette remarquable loi de coïncidence entre l’hypertrophie du cœur et celle de l’utérus pendant la grossesse.

Quoi de plus remarquable, en effet, que cette simultanéité de développement, que cette surabondance de vie et dans d’organe qui contient le produit de la conception, et dans l’organe qui projette le sang nécessaire à son accroissement !

Observons encore d’ailleurs combien ici tout s’harmonise et semble concourir à un même résultat, et n’oublions pas que la pléthore, chez les femmes enceintes, n'est pas un simple accident plus ou moins commun , mais bien un phénomène constant , une condition physiologique nécessaire.

Ne serait-ce pas ici le lieu de répondre à une objection qui semble ressortir des savantes recherches de M. Andral sur les modifications de proportion des principes du sang (I)?

celte loi nécessaire de l’organisme ne s’applique pas seulement à l’espèce humaine, mais aussi à toute la série des mammifères , et qu’elle sera constatée avec plus d’évidence encore dans ses caractères anatomiques, en même temps qu’elle deviendra plus saisissable dans son expression physiologique, quand des recherches ultérieures, dirigées dans ce but , auront pour objet des animaux à gestation de plus longue durée.

(1) L'anémie peut être aussi la suite de certaines modifications appréciables de l’organisme qui exercent une influence .sur le sang. Dans ce cas, la compo.sition du sang se montre la même que dans l’anémie spontanée ; c’est-ù-dire que les globules .seuls ont diminué, tandis que la fibrine et ralbumine du sérum .sont restées intactes, ('.'est ce quia lieu chez beaucoup de femmes enceintes, dont le

Pourquoi, nous dira-l-on peut-être, pourquoi l’importance que vous attribuez au rôle de la pléthore chez les femmes enceintes, alors que les résultats obtenus par M. Andral ont fréquemment constaté dans le sang de celle-ci toutes les conditions de l’anémie? Nous répondrons qu’ici la contradiction est plutôt apparente que réelle.

En effet, il ne faut pas perdre de vue que les recherches de M. Andral ont eu et devaient nécessairement avoir pour objet \ examen du sang veineux : or ce sang , c’est du sang de retour, du sang qui vient de se dépouiller de ses éléments de nutrition, et alors peut-on être surpris d'un amoindrissement dans le nombre des globules sanguins , pendant que l’autre sang, le sang artériel, le sang oxygéné , le sang qui vivifie, n’a pas été, ne pouvait pas être examiné comparativement.

Ainsi donc, tout en admettant d’ailleurs l’amoindrissement dans le nombre des globules sanguins, fréquemment rencontré par M. Andral dans le sang veineux des femmes enceintes, nous persistons à considérer la pléthore comme un phénomène constant ou au moins presque constant de la grossesse, phénomène souvent signalé par les anciens , admis encore généralement de nos jours, et que, pour notre part, nous rapportons bien plutôt à l’ordre physiologique qu’à un état pathologique.

C’est ainsi que pensait également le professeur Desorraeaux, lorsque dans le Dictionnaire de médecine, t. X, p. 415, il résumait en ces termes l’opinion des meilleurs praticiens:

«On ne peut s’empêcher de reconnaître que cet état (la pléthore)

est un phénomène constant de la grossesse

«f>a pléthore dépend peut-être moins de la rétention du sang

menstruel que de l’activité augmentée de la nutrition »

Remarquons enfin, à l’occasion du rôle important que nous attribuons à l’organe central de la circulation, que l’action de la force formatrice est plus puissante chez la femme que chez l’homme.

%m'f, perd de scs globules sans perdre de sa fibrine. La moyenne des globules est ! hez elles ce que nous l’avons trouvée dans les cas d’anémie faible. [Essai d’hématologie pathologique , G\.)

J.e bruit de souffle se montre assez souvent chez les femmes enceinte.s, ce qui est en rapport avec la diminution fréquente que les globules éprouvent chez elles p. .51).

Aussi les quelques lignes suivantes, empruntées à Meckel (1), semblent-elles confirmer la loi que nous posons de riiypertrppliie normale du cœur pendant la grossesse:

«La force ^ormsitncc (nis us formatims) est plus énergique dans la femme que dans l’homme. De là le développement plus rapide de la première, la résistance plus grande qu’elle oppose aux maladies, la tendance de son organisation à Vemhon^o'iat, la facu/té de conduire à un développement complet, ou du moins fort avancé, un nouvel être, sans le concours du mâle, comme on le rencontre dans beaucoup d’animaux ; de là encore la reproduction spontanée de certaines parties, telles que de la graisse, des os, des poils et des dents, dans les organes générateurs femelles, surtout dans les ovaires; parties dont l’existence simultanée indique une tendance réelle à la formation d'un organisme nouveau, et que l’on rencontre beaucoup plus fréquemment dans les femmes que dans les hommes.»

Il est donc évident que, dans l’ordre physiologique, chez les femmes enceintes, l’état pléthorique d’une part, et de l’autre l’état hypertrophique du cœur, se trouvent dans les conditions d’une parfaite harmonie, et répondent merveilleusement aux nouveaux besoins de l’organisme.

Ainsi démontrée, dirons-nous, cette loi physiologique n’est-elle pas en parfait rapport avec le principe posé depuis longtemps par l’un des plus illustres vétérans de la science, par M. Serres, à savoir : que la vascularité d’un organe est en raison directe de l’importance de ses fonctions? Ne vient-elle pas aussi à l’appui de celte opinion plus récente et si bien exprimée de M. Milne-Edwards : c’est la fonction qui détermine l’organe, et non l’organe qui détermine la fonction ?