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est conduite, à travers la paroi postérieure, jusque dans le cul-de-sac de Douglas. —- Par l’orifice ainsi créé à travers l’organe, deux pincesclamps sont introduites, qui saisissent, l’une la moitié gauche, l’autre

Fi. 4 et 5. — Pinces-clamps à mors courbes.

la moitié droite du col. — La section du col est pratiquée au-dessus des deux pinces. L’utérus est ainsi extirpé. Il reste donc une petite portion du col avec les annexes.

A l’aide de deux fils de soie, le chirurgien fait alors la ligature du ligament large œauche à sa base; il sectionne et enlève ainsi les annexes de ce côté. — Il complète ensuite le dégagement de la vessie sur la paroi latérale gauche du col jusqu’au niveau du vagin. — Il fait son incision longitudinale et médiane sur la paroi antérieure du vagin; il yintroduit la sonde cannelée, qui va perforer la paroi postérieure, et le long de laquelle 1l passe une pince-clamp pour saisir la moilié gauche du vagin. — Pendant toutes ces manœuvres, la main gauche de l’opérateur, placée dans le cnl-de-sac recto-utérin, empéche la blessure des organes voisins.

A droite, la pince-clamp, précédemment placée, parait avoir saisi la vessie: on croit reconnaitre, en effet, quelques fibres de couleur foncée en continuité avec celles de la paroi vésicale préalablement dégagée. — Cette pince est enlevée; l'artère utérine, qui donne aussitôt et avec abondance, est prise immédiatement et du premier coup dans une pince à forcipressure. — Le dégagement de la vessie se fait comme à gauche, jusqu'au niveau du vagin, — Une pinceclamp saisit la moitié correspondante des parois vaginales. — Le vagin est alors sectionné, en longeant le bord supérieur de chacune

re

des pinces-clamps ; le museau de tanche est ainsi extirpé dans sa totalité.

Le pédicule des annexes du côté droit est lié et sectionné, de la même facon que l'a été celui du côté gauche.

Le chirurgien passe alors à la ligature des artères utérines. — Le résultat est obtenu d'emblée pour le côté gauche. — Il n’en est pas de même pour l’autre. Le tronc principal de l'artère utérine a bien été saisi et lié; mais une branche accessoire, saisie à plusieurs reprises, donne opiniâtrement un pelit jet avec battements isochrones aux battements artériels ; il faut s’y reprendre jusqu’à cinq fois pour en assurer l’hémostase, et la poursuivre à travers les parties les plus reculées du ligament large, dont les deux feuillets sont alors grandement séparés l’une de l'autre.

FiG. 6. — D'après une photographie artistique de M. le D'P. Bernard. La sonde cannelée est placée dans la cavité utérine et la direction du pavillon indique le plan transversal de l'organe.

L'hémostase étant désormais assurée, le lavage du péritoine est pratiqué au moyen de l’eau distillée et bouillie chauffée à 42°. Le liquide s'écoule en partie par la vulve et en partie par la plaie abdo-

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minale. Celle-ci est fermée à l’aide de crins de Florence. Le vagin est bourré de gaze iodoformée. Pansement ordinaire. Le cathétérisme de la vessie donne issue à une urine parfaitement claire, sans aucune trace de sang.

L'opération a duré deux heures.

Description des pièces. Le corps utérin est étrangement déformé (fig. 6) par l’existence d’un myome, un peu plus volumineux qu’un œuf de pigeon et situé dans l’épaisseur de la lèvre postérieure, c’està-dire en arrière de la sonde cannelée passée dans la cavité utérine. L’étut de surface ne présenterait rieñ de notable, si n'étaient des adhérences nombreuses en arrière de toute la masse de l’organe.

Fig. 7. — D'après une photographie artistique de M. le D' P. Bernard. La sonde cannelée donne la même indication que pour la figure 2.

La coupe pratiquée de droite à gauche, suivant l’axe de Putérus, démontre que le reste du myome partiellement sphacélé n’est adhérent que par un pédicule étroit et situé dans l’angle droit de la cavité près de l’orifice de la trompe; son extirpation par la voie vaginale eut été facilement réalisable ; — mais cette même coupe ffig. 7,

démontre l'inégalité de l’épaisseur de la paroi, suivant qu'on l’examine

au fond de l’organe ou au niveau de l’isthme et surtout suivant que l’on compare la portiondroite et la gauche. Il est évident que de. nombreux fibromes interstitiels auraient évolué ultérieurement dans des parois aussi inégales et seraient venus s'ajouter à celui, qui availacquis une importance déjà si grande dans la lèvre postérieure ; à lui seul, ce dernier suffit à justifier la totalité de l’exérèse utérine

Les suites opératoires furent d'abord excellentes. Le jour de lopération, malgré la grande quantité de chloroforme qu’avait nécessité l’anesthésie, il ne survient pas le moindre vomissement.

La malade est soutenue à l’aide de quelques injections hypodermiques de caféine et d’éther, et de gorgées souvent répétées de champagne frappé. Le pouls est assez rapide (120).

Le lendemain et le surlendemain l’état de la malade reste le même, par conséquent il est assez salisfaisant; les forces ne se restaurent pas : mais 1l n’y a aucune douleur.

Le soir du quatrième jour, la température s’élève à 38° sans qu’on parvienne à en déterminer la cause.

Le cinquième jour, la malade est prise subitement de diarrhée. Elle a, dans l’après-midi, sans coliques, deux selles absolument liquides, d’odeur assez forte, de couleur argileuse. — Deux pilules d’ext. thébaïque à 0,02 centigr. arrêtent le flux intestinal.

Le sixième jour, la diarrhée ne reparaît pas ; mais la malade se plaint d’une sorte d’étouffement, qu’elle compare à ce qu’on éprouve après un repas trop copieux.

Dans la soirée, l’état général s’aggrave rapidement ; la dyspnée augmente ; Ja malade est agitée ; elle est en proie au subdelirium, parle toujours de gaz qui l’étouffent. L'introduction d’une sonde rectale la soulage quelques instants. Quelques éructations surviennent sans nausées ni vomissements. La malade persiste à dire qu’elle ne souffre d'aucune douleur.

Vers le milieu de la nuit, elle commence à se refroidir et elle succombe le septième jour, vers cinq heures du matin.

Autopsie. La réunion de la plaie abdominale est obtenue ; à

l’ouverture du ventre toute la masse intestinale apparaît distendue, l'estomac descend jusqu’à l’ombilic.

nt 27 MOT où D D

Il n'existe ni rougeur, ni exsudat, ni liquide, ni aucune autre apparence de péritonite.

En suivant et déroulant successivement les anses intestinales, on trouve le duodénum et le jejunum remplis, tantôt de gaz, tantôt de matières liquides ou pâteuses.

La seconde moitié de liléon occupe le petit bassin ; elle n’y adhère en aucun point ; son volume est presque uniformément réduit, comme à l’état de vacuité, dans une longueur de 70 à 80 centimètres. Cette portion de l’intestin est libre dans presque toute son étendue ; toutefois on trouve une adhérence de la dernière portion de l’intestin grêle à la fosse iliaque droite à 6 centimètres environ de la valvule iléo-cœcale. Il existe là une bride d’un blanc nacré, d’une solide résistance, d’une longueur de 5 à 6 millimètres ; audessous d’elle, une nappe cicatricielle de 4 à 5 centimètres entraîne l'intestin vers la portion la plus antérieure de la fosse iliaque. Cette nappe est d’un blanc bleuâtre, beaucoup moins épaisse et moins résistante que la bride : elle s’étend presque jusqu’au ligament de Poupart.

Le cœcum ne présente rien d’anormal ; il est presque vide. Le colon n’est que très peu distendu ; il ne contient presque pas de gaz. Le rectum n’a conservé sa situation normale dans l’axe du corps que dans sa moitié inférieure seulement ; dans toute la portion qui répond au sacrum il est presque vide et fortement déjeté à gauche. De ce côté, on découvre deux adhérences de VS iliaque, plus faibles que celles de la fosse iliaque droite ; le péritoine pariétal est également moins épaissi et permet d’apprécier que ces minimes adhérences sont immédiatement en rapport avec l’aponévrose qui recouvre le psoas.

Toute la masse intestinale ayant été écartée, on ne constate aucune trace de pus, pas d’exsudats ni même de rougeur notable de la séreuse dans le petit bassin.

Dans sa portion la plus déclive, celui-ci renferme un liquide sérosanguinolent, dont la quantité est évaluée à 10 grammes environ.

Le petit bassin est occupé dans sa presque totalité par la vessie dont le revêtement péritonéal existe en son entier, sans rougeur, sans ecchymoses, sans exsudats, ni adhérences. Cette vessie, qui occupe les trois quarts du plancher pelvien, se termine sur le rectum, comme on le voit sur un bassin masculin.

Lorsqu'on ramène en avant la portion la plus postérieure de la

res

vessie, on ne trouve plus trace du décollement du tissu cellulaire vésico-utérin, et on découvre, immédiatement derrière la limite vésicale, une sorte de surface lisse d’un gris rosé. Cette surface, transversalement étendue, atténuée à ses deux extrémités, mesure 30 millimètres de droite à gauche et 5 à 6 millimètres d'avant en arrière dans sa partie médiane, qui est la plus grande.

Si on introduit le doigt dans le vagin, on reconnaît que la surface ainsi découverte n’est autre que la partie la plus reculée et la plus postérieure du vagin. La cavité elle-même n'existe plus qu’à l’état virtuel : — en effet, la paroi postérieure, horizontalement placée, repose directement sur le rectum, — tandis que la paroi antérieure, également horizontale, repose immédiatement sur la première. — Ces deux plans se recouvrent exactement l’un l’autre, mais le postérieur s’étend un peu plus loin que l’antérieur. — L’orifice est donc formé par deux lèvres, dont l’antérieure ou vésicale est oblique en arrière el repose par son bord libre sur la paroi postérieure du vagin, formant une véritable valvule, dont le bord postérieur est libre, tandis que la partie antérieure adhérente est formée par la vessie et l'extrémité profonde de la paroi antérieure du vagin.

Le tampon de gaze iodoformée est retrouvé à peu près à égale distance de l’orifice vulvaire d’une part et de l’orifice péritonéal d'autre part. |

Dans le cul de-sac de Douglas, on voit des cicatrices d’aspect nacré, dues aux anciennes adhérences rompues pendant l’opération et qui siégeaient entre la face postérieure de l'utérus et la face antérieure du rectum. Il existe à ce niveau, surtout en arrière et à droite, dans le petit bassin el se prolongeant jusqu’à la limite la plus inférieure du mésentère, des traces de péritonite ancienne, [plaques laiteuses).

Sur les parties latérales du petit bassin, les ligatures des ligaments larges sont étroies et réunissent presque parfaitement les deux portions du péritoine. Elles sont disposées en une série rectiligne transversale, qui part de l’orifice vaginal et se termine à 3 centimètres au dessous du détroit supérieur ; elles sont revêtues d’un exsudat plastique rouge foncé, épais de 2 millimètres environ.

Il est évident que la petite quantité de liquide, trouvée dans le cul-de-sac de Douglas, ne serait plus restée dans cet endroit déclive, si l’'ampoule rectale avait été distendue par un bol fécal. Le relèvement

de la paroi antérieure de cette terminaison du tube digestif aurait inévitablement conduit ce liquide jusqu’à l’hiatus vaginal et en aurait ainsi assuré l’évacuation.

Par ailleurs, il est manifeste qu’une injection poussée par le vagin n'eut pa rester dans la cavité vestibulaire ; elle aurait été versée dans la portion la plus déclive de la cavité péritonéale, si on l'avait faite pendant l’état de la vacuité du rectum.

L’estomac ouvert et vidé nelcontient pas traces de melœna, mais présente des altérations multiples, dont l’appréciation est soumise à M. le prof. Augier, qui veut bien nous remettre la note suivante :

L’estomac est dilaté. La surface externe est normale, lisse, sans exsudations, ni coloration spéciale. Pas de ganglions hypertrophiés au niveau du pylore et de la petite courbure. Les parois de l’organe sont amincies, surtout au niveau du grand cul-de-sac.

A l’ouverlure de l'organe, il s’écoule un liquide brun-grisâtre non hématique.

La grosse tubérosité et le petit cul-de-sac, surtout au niveau de la paroi postérieure, présentent une coloralion noirâtre, soit sous forme diffuse, soit sous forme de taches ; elle est due à la présence de la matière colorante du sang ; tout autour il existe un véritable piqueté hémorrhagique sous forme d’un fin semis ; il n’y a pas en cet endroit de lésions ulcéreuses appréciables.

Vers la région moyenne de l’estomac, près de la petite courbure et sur la face postérieure , on trouve des lésions tout à fait remarquables.

Il y a là une série d’eschares de forme nettement arrondie et de coloration gris-noirâtre. La portion ainsi escharifiée de la muqueuse gastrique présente au niveau d’un certain nombre de ces plaques un véritable sillon d’élimmation ; ce sillon n’est pas encore assez profond pour permettre de détacher l’eschare. Comme dimensions, les plus petites sont de la largeur d’une tête d’épingle; la plus grande à presque la grandeur d’une pièce de 20 centimes ; il existe en outre une série de plaques intermédiaires. Ces eschares, qui, par leur coloration noirâtre et leurs bords nettement découpés, tranchent sur le reste de la muqueuse d’un gris-blanchâtre, sont groupées presque en un même point sur une étendue à peu près égale à la paume de la main. Autour d'elles et dans leur voisinage, la matière colorante du sang qu’elles contenaient s’est partiellement dissoute et a teint en

rouge-clair la muqueuse voisine. À côté de ces points escarifiés , on trouve çà et là une série de petites érosions punctiformes lenticulaires. Au niveau de ces érosions la muqueuse est presque entièrement détruite comme à l’emporte-pièce.

De ces lésions, il faut conclure qu'il s’agit d’une gastrite ulcéreuse due à l’action d’un agent corrosif, sans qu’on puisse distinguer si le poison est arrivé dans l’organisme par la voie buccale ou de tout autre façon.

Par ailleurs, la date d'évolution doit être considérée comme récente, d’abord parce que les eschares sont encore entièrement adhérentes , ensuite parce que tout le reste de la muqueuse présente un aspect presque sain.

Le /oie, de poids normal , est d’une couleur brun-rougeätre ; 1l est en voie d’atrophie pigmentaire.

Si l’on compare cette description avec le petit nombre de relations antérieurement publiées , on est en droit d'y reconnaître les caractères de la gastrite ulcéreuse mercurielle ; et il est permis de conclure que la malade a succombé à une forme rare et à une évolution presque lente et surtout fruste de l’empoisonnement par le sublimé.

Cependant, le sublimé n’a été employé que dans la mesure ordinaire pour assurer la désinfection après le processus gangréneux et avant l’hystérectomie. Il est vrai que plusieurs injections intrautérines ont été pratiquées à cette époque, mais le liquide employé était d’un titre très inférieur à celui de la liqueur de Van Swieten — et il serait impossible d’interpréter cet empoisonnement, si l’on ne tenait compte des défectuosités de l’état général de la malade, dont l'organisme absorbait et accumulait le mercure autrement qu'il se fait dans des conditions ordinaires.

OBservATION IV. (Personnelle, inédite).

Mademoiselle Sophie D..., ancienne institutrice à Camphin-en- Carembault (Nord), perd du sang abondamment et presque continuellement depuis l'âge de 52 ans ; de temps en temps, le sang s'écoule en caillots et la malade éprouve des endolorissements, qui ne présentent pas les caractères de véritables coliques utérines.

Réglée à l’âge de 14 ans, elle a perdu du sang périodiquement à des intervalles variables de trois à quatre semaines ; elle n’a jamais

re

eu de douleurs, pas même de sensation de courbature lombaire ; elle n'a jamais remarqué de caillots, ni de productions pseudo-membraneuses.

Vers l’âge de 22 ans, deux époques se passent sans aucune perte de sang ; puis commencent des pertes qui n’ont plus aucun caractère périodique, qui sont continuellement formées de sang pur, tantôt liquide, tantôt coagulé, parfois même tellement copieuses, qu’elles en deviennent Inquiétantes. La malade a remarqué que l’évacuation des caillots est accompagnée d’un état endolori du bas-ventre, sans véritables poussées douloureuses. Le siège de cet endolorissement est toujours localisé en un même point, vers le flanc gauche.

Jamais il ne survient aucune gêne pour la défécation. La miction n’est pas entravée, ilest vrai ; mais le besoin s’en fait sentir cinq à huit fois pendant la journée, cinq à six fois pendant la nuit ; elle ne détermine pas toujours de soulagement complet ; elle laisse alors subsister une sensation illusoire de besoin qui est parfois très pénible.

L’ergotine employée sous diverses formes n’amène aucune amélioration notable.

Le 24 juin 1891, M. le docteur Couvreur, de Seclin, applique l’écraseur linéaire et ramène un polype du volume d’une noisette.

Le 22 décembre 1891, M. le docteur Couvreur, avec la collaboration de M. le docteur Lenys, de Carvin (Pas-de-Calais), pratique un curettage du col utérin.

Malgré ces interventions et les soins accessoires, la situation ne s’améliore pas.

Le 7 février 1892, M. le docteur Guermonprez, de Lille, est appelé à examiner la malade. — La palpation indique d'emblée dans l’hypogastre une tumeur sphéroïdale du volume d’une grosse pomme, d’une consistance ligneuse, d’une surface lisse. Cette tumeur est superficielle, peu sensible à la pression ; elle est quelque peu mobilisable de gauche à droite ; mais, quand elle est laissée à elle-même, elle se place non pas exactement sous la ligne blanche, mais un peu à gauche de celle-ci. Il est assez facile de contourner la tumeur dans ses portions latérales ; mais on ne peut parvenir derrière celle-ci, tant à cause de la rigidité de la paroï, qu’à cause de son épaisseur plus importante qu’on ne devrait la soupçonner chez un sujet aussi peu corpulent.

Aro

Le toucher vaginal conduit directement sur une tumeur dure, du volume d’une mandarine, d’une forme sphéroïdale et dont le siège est manifestement en arrière de la vessie. 1l faut, en effet, explorer la surface de la tumeur et même franchir celle-ci pour atteindre le col utérin : on reconnaîl celui-ci sur la ligne médiane, bien qu'il soit complètement effacé, ou plutôt confondu avec la tumeur elle-même, qui s’est développée dans la lèvre antérieure du museau de tanche. Le doigt pénètre dans le col, reconnaît la lèvre postérieure amincie et de consistance normale ; puis, partant de ce point de repère, vérifie que la lèvre antérieure est confondue avec la iumeur ellemême, qui s’est incontestablement développée dans l’intérieur de son tissu. La surface interne du col utérin est molle, fongueuse, saigneuse, surtout en avant ; sa forme est modifiée par le développement du fibrome de la lèvre antérieure : il en résulte que la coupe de la cavité cervicale donnerait la configuration d’un croissant ouvert en avant. Les culs-de-sac latéraux sont libres, ainsi que le postérieur.

Le toucher rectal confirme les données du toucher vaginal, sans y ajouter de document notable.

La palpation du ventre, pratiquée pendant l’attitude genu-pectorale, ne fournit aucun renseignement qui mérite d’être signalé.

L'hystéromètre se dirige spontanément vers le côté gauche de la malade et il n’y est pas mobile. Il ne pénètre guère qu’à six et demi ou sept centimètres.

Le diagnostic adopté est formulé en ces termes : fibro-myomes multiples, dont le principal est développé sous le péritoine et un peu vers la gauche de la face antérieure de l’utérus, tandis qu’un autre, moins important, siège dans la lèvre antérieure du museau de tanche. Le pronostic ne prévoit aucune amélioration spontanée, ni aucun soulagement important par un traitement médical ; l’hystérectomie abdominale totale est proposée. {Injections chaudes d’alun à 10°/ ; un lavement tiède chaque jour ; alimentation copieuse et reconstituante.

Le 19 avril 1892 M. Guermonprez examine à nouveau la malade avec M. le docteur Derville, son collègue. — Par le palper abdominal, la tumeur est trouvée encore plus superficielle et plus volumineuse : elle arrive à deux doigts de l’ombilic. — Le toucher vaginal conduit sur un col presque effacé; déplacé vers la gauche de la malade, avec une surface interne fongueuse uniformément , sauf en un point, où se trouve un noyau moins ramolli,

dont le volume et la consistance peuvent être rapportés au point d'insertion d’un myome préalablement enlevé. Les culs-de sac postérieur et latéral gauche sont absolument libres, les culs-de-sac antérieur et latéral droit sont occupés par une tumeur myomateuse, dure, avec une surface régulière, ni lobée, ni lobulée, du volume d’une mandarine, qui se prolonge d’ailleurs dans la lèvre antérieure. — Le doigt qui.soulève la masse utérine apprécie un certain degré de mobilité de l’ensemble ; cette mobilité permet un déplacement de bas en haut dans l'étendue de deux centimètres sans aucun effort. Pendant cette manœuvre, les tissus péri-utérus semblent présenter leur souplesse et leur extensibilité normales, — L’exploration vaginale, bien que pratiquée avec douceur, détermine cependant une nouvelle et notable métrorrhagie. Le doigt imprégné de ces liquides ne présente pas d’odeur vraiment fétide.

Le cathéter -vésical pénètre aisément; mais, arrivé au fond de l’urèthre, l’instrument heurte d'emblée la masse dure. Il est impossible d'introduire le cathéter au-dessous de cette masse ; on ne peut même pas le conduire ni à sa droite, ni à sa gauche : L’instrument ne peut pénétrer ensuite dans la vessie que forcément et dans une seule direction, c’est-à-dire d’arrière en avant et de bas en haut; de sorte que, pendant le decubitus dorsal, il suit une direction presque verticale. Dans cette direction, il se dirige spoutanément vers la droite de la malade jusqu’à une profondeur qui engloutit sa presque lLotalité. Conduit de droite à gauche, il subit un ressaut vers la ligne médiane ; puis il parvient à s’engager vers la gauche, sans pouvoir aller aussi loin qu’à droite, et surtout sans pouvoir y demeurer à moins d'être mamtenu. — Le cathétérisme vésical est indolore.

L’état général de la malade est amaigri et pâle, sans aucune teinte jaune : il n’y a ni toux, ni troubles gastro-intestinaux, ni albuminurie. Seul, l’état d’esprit présente quelques irrégularités, qui sont. de la diminution de la mémoire et quelques répétitions de mots, comme il advient au début de certaines formes d’aphasie.

À plusieurs reprises, on constate que le sang et les pertes blanches n’ont pas la fétidité comparable à celle du cancer. Il faut reconnaitre toutefois que la malade est, sur sa personne, d’une propreté peu commune et qu’elle surveille sa conversation avec une si attentive exacli-

tude, qu’elle parvient à diminuer et à cacher ses troubles psychiques

ER

en même temps qu’elle réussit à écarter toute idée de mauvaise odeur

de ses pertes.

OPÉRATION. — L'opération est pratiquée le 21 avril 1892 à la maison Saint-Raphael par M. Guermonprez avec le concours de M. le docteur Derville et le nôtre. La malade, préalablement anesthésiée au chloroforme, est apportée sur le lit d'opération. — La chloroformisation n’est nullement entravée pendant l’acte opératoire ; nous signalerons seulement une sorte de ronchus retentissant, qui se produit chaque fois que l’on tiraille l’utérus ou les ligaments larges.

La malade a pris un grand bain la veille : la paroi abdominale est lavée au savon, à la liqueur de Van Swieten chaude, puis à l’alcool à 30° et à l’éther. On fait une copieuse injection vaginale au sublimé, qui ramène un liquide légèrement teinté de sang par suite d’une légère déchirure de la fourchette. Le cathétérisme vésical donne issue à une urine claire et normale.

L'incision méthodique de la paroï abdominale est poursuivie en bas jusqu’au pubis. Elle laisse immédiatement à découvert la tumeur qui se trouve directement à son contact. Il est nécessaire de la prolonger en haut à deux travers du doigt au-dessus de l’ombilic. L’exploration de la tumeur permet alors d’apprécier qu’elle est parfaitement libre.

Celle-ci est amenée assez facilement entre les lèvres de la plaie abdominale. On applique de chaque côté de l’utérus deux pincesclamps sur la partie supérieure des ligaments larges, qu’on sectionne à gauche, puis à droite, depuis leur bord libre jusqu’à la hauteur de la vessie. La tumeur ainsi libérée, le chirurgien poursuit son dégagement, La masse intestinale étant soulevée et écartée, il reconnaît aisément le repli péritonéal vésico-utérin, qu’il sectionne transversalement sur la face antérieure de l’utérus, en sculptant pour ainsi dire cet organe ; puis, à l’aide des doigts, le chirurgien dégage complètement et presque facilement la vessie d’avec l’utérus. Le toucher vaginal, combiné avec l'exploration abdominale pratiquée à ce moment, permet de reconraître que l’on atteint le museau de tanche et la limite supérieure du vagin. Armé d’une sonde cannelée spéciale, M. Guermonprez procède alors à la transfixion médiane et antéro-postérieure des parois vaginales : la main gauche a été préalablement interposée entre la tumeur et le rectum, pour protéger cet organe contre une échappée.

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Par la boutonnière ainsi créée, deux pinces-clamps sont introduites; elles saisissent l’une, la moitié droite, l’autre, la moitié gauche du dôme vaginal. On sectionne à l’aide des ciseaux le vagin au-dessus de ces deux pinces et la tumeur esi extirpée.

2 : : ; Fi. 8. — Pince-clamp à mors courbes et à longs manches.

À ce moment, on explore rapidement le champ opératoire, car le sang s'écoule d’une manière inusitée et tend à s’accumuler dans le cul-de-sac de Douglas : c’est une branche de l’artère utérine gauche qui s’est échappée d’entre les mors de la pince, qui n’est d’ailleurs j as pourvue de dents ; on s’empresse d'en appliquer une nouvelle à ce niveau. Trois ou quatre pinces à forcipressure sont ensuite posées sur les portions antérieures de la surface de section, là où le sang s'écoule en nappe et sans jet. — L’hémostase est dès lors obtenue.

Par le toucher vaginal et l'exploration abdominale combinés, on constate qu’il est resté une minime portion de la lèvre postérieure du col. Celle-ci, qui est ramollie et friable, est enlevée à la curette dans sa totalité.

Le chirurgien procède ensuite sans difficulté à lablation des annexes. Deux fils de soie de chaque côté assurent l’hémostase de chacun des deux ligaments larges.

Au niveau de la surface de section la plus voisine du vagin, l’hémostase est plus laborieuse. Elle est obtenue par deux fils de soie doubles placés de chaque côté comprenant le dôme vaginal amsi resserré par quatre ligatures solides à la soie.

La consirictionde ces nœuds a cependant présenté une particularité sur laquelle il est nécessaire d’insister. — A plusieurs reprises on à pu remarquer que le tissu s’écrasait entre les mors de la pince : on à de même eu la déception de voir le fil de ligature étrangler et même couper le tissu qui ne présentait cependant ni infiltration plastique, ni altération de couleur de nature réellement inquiétante. — Le temps de l’hémostase définitive fut cependant réellement laborieux, mais non

difficile du moins pour le côté gauche de la malade. Il put toutefois être terminé sans laisser de larges hiatus de l’orifice vagino-péritonéal. — Cette hémostase est cependant arrivée à devenir parfaite : on en a pu juger avont le lavage péritonéal, la vérifier à nouveau après avoir terminé celui-ci. Les suites opératoires en ont d’ailleurs fourni la sanction , puisqu'il n’y a jamais eu aucune tendance à

l’hémorrhagie.

Une dernière injection au sublimé ramène quelques débris du col, qui s'était partiellement effrité dans le vagin, — Le cathétérisme

vésical donne issue à une très pelite quantité d’urine normale.

La réunion de la paroi abdominale est assurée par trois plans de suture : d’abord une suture en surjet au catgut N° 2 du péritoine pariétal, puis de la couche musculaire, enfin une suture au crin de Florence de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Pansement ordinaire à la vaseline iodoformée, tampon vaginal à la gaze iodoforme.

L'opération a duré deux heures.

Les trois premiers jours se passent sans incident notable, sans vomissements, ni souffrance d'aucune sorte : l’opérée est apyrétique; mais elle demeure somnolente et semble toujours distraite.

Le quatrième jour, la température demeure à 37° le matin et 38°le soir ; la malade est un peu agitée ; elle ne reconnait pas toujours son entourage: 1l Jui faut un moment pour éviter une erreur et se souvenir

à qui elle parle. De temps en temps 1l arrive que sa conversation est.

troublée par quelques mots sans suite, dont la malade s’aperçoit bientôt et qu’elle s’excuse d’avoir dits.

Le cinquième jour, elle se plaint à plusieurs reprises de quelques maux de tête sans pouvoir les localiser; elle présente un regard animé, presque vultueux, bien que la température observée à plusieurs reprises et avec différents thermomètres n’ait subi aucune élévation.

Le sixième jour survient un peu de photophobie : la malade est agitée ; elle devient malpropre à l’occasion de sa seconde garde-robe : elle ne souffre plus : il n’y a ni sensibilité, ni ballonnement du ventre. Le pouls est d’une lenteur extrême.

Le septième jour, le tampon vaginal est retiré : sa portion la plus profonde est la seule qui soit légèrement souillée par un liquide légèrement grisâtre ; il ne présente pas la moindre trace hématique.

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Le huitième jour la malade se refroidit ; elle s’agite de plus en plus ; elle maigrit, ne reconnait plus personne. La température, difficile à observer à cause de cette agitation, est manifestement inférieure à la normale. Il est impossible d'obtenir de la malade aucune réponse sensée ; mais de loin en loin il lui arrive de porter la main à la tête, comme si elle y éprouvait une douleur très-aiguë, et elle pousse un cri extrêmement intense, qu’il est impossible de ne pas rapporter au type hydrencéphalique.

Le 30 avril la malade est de plus en plus refroidie : les injections hypodermiques de caféine et d’éther ne suffisent plus à la relever de son état inquiétant et elle succombe presque brusquement dans la soirée.

L’autopsie n’a pu être obtenue.

L'examen de la pièce a démontré que l’on avait eu affaire à un utérus fibromaleuxæ (fibromes interstitiels généralisés et myômes sous-séreux de la corne utérine gauche) avec cancer cavilaire de l'organe.

Par l'existence du cancer, s'explique la friabilité des tissus voisins du dôme vaginal, saisis entre les pinces ; ot la difficulté de poser des ligatures solides à ce niveau.

Quant à la cause de la mort, elle peut être attribuée à une méningite d’origine cancérouse.

L'hystérectomie abdominale totale, dans ce cas, n’a été pratiquée que par le fait d’un diagnostic incomplet, — la présence du cancer nous paraissant être une contre-indication à . l'opération.