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Plusieurs trouveront que c’est là une exagération excusable par l'entraînement opératoire. On a vu plus haut tout ce que l'opération pratiquée de cette façon présente de difficultés.

À. Martin et Chrobak ont le plus souvent opéré en deux temps. Us appliquent un lien élastique sur listhme, puis extirpent par l'abdomen le pédicule préalablement cautérisé. Pour cela, après avoir isolé de toutes parts le col, ils font par l'abdomen à l’aide du bistouri une boutonnière dans le cul-de-sac postérieur du vagin, et à l’aide simultanément des doigts, du bistouri, de la sonde cannelée. ils achèvent le décollement du vagin. Ces chirurgiens ont proposé, pour opérer la section du dôme vaginal au pourtour du col, un instrument un peu spécial. Il s'agit d’une sorte de sonde cannelée en forme deT dont la branche horizontale, cannelée à sa partie supérieure est concave pour s'adapter au pourtour du col. Ils sectionnent alors sur cet instrument, à l’aide du bistouri, les culs-de-sac Vaginaux.

L'idéal de M. Guermonprez, est d'opérer en un seul temps ; et, dans la pratique, il s’en rapproche le plus possible. Voici sa façon de procéder, telle qu’il l’a exposéeà l'Académie de Médecine.

Après avoir posé le plus près possible de l'utérus sur les ligaments larges deux pinces-clamps à droite et à gauche jusqu’à la vessie, il sectionne aux ciseaux cesligaments : ce qui hbère et dégage notablement la tumeur fibromateuse. Puis il sectionne transversalement le péritoine vésico-utérin et sépare les deux organes, au moyen des doigts et du bistouri,en prolongeant ce temps opératoire jusqu’à sentir la lèvre antérieure du museau tanche. Il s'assure de ce dernier point par le toucher vaginal combiné avec le palper intra-abdominal. Il transfixe dès lors la limite supérieure du vagin sur la ligne médiane et suivant le plan antéro-postérieur, à l’aide d’une sonde cannelée solide et d’une forme un peu spéciale. Par cette boutonnière, il introduit à droite et à gauche une pince-clamp pour assurer l’hémostase des artères utérines: puis il sec-

pipe

tionne au-dessus de ces pinces le dôme vaginal avec des ciseaux. Il assure enfin la ligature des différentes artères par des fils de soie doubles et solides.

M. Péan a annoncé à l’Académie de Médecine (séance du 7 Juin 1892) qu’il exécutait de longue date ce temps de dégagement, tel que le préconise M. Guermonprez ; mais il ne paraît pas avoir adopté de plan défini et uniforme pour accomplir l'exérèse du col.

Hystérectomie abdominoe-vaginale, (méthode de la

double hystérectomie).

Ce procédé de la double hystérectomie abdominale et vaginale combinées consiste, comme l’indique son nom, à enlever la tumeur utérine myomateuse par l'abdomen d'une part et le col par le vagin d’autre part.

Il a été employé maintes fois avec succès en Allemagne par Martin et en France par M Péan, enfin dans un cas par MM. Bouilly (1) et Goullioud, (2). Actuellement cette opération est pratiquée d’une façon systématique par M. Rouffart (3) de Bruxelles.

Les divers temps opératoires sont bien décrits par M. Goullioud dans un mémoire «sur l’extirpation vaginale du pédicule après l’hystérectomie. »

« Premier lemps.— Laparotomie.— Ligature élastique posée et assujetie entre le corps et le col, au-dessus ou au-dessous des trompes suivant les cas et en ménageant le plus possible la mobilité du pédicule ; section de l'utérus au-dessus de la ligature élastique et cautérisation de la cavité cervicale ; surjet péritonéal pour fermer la grande cavité péritonéale, avec facilité de la rouvrir d’un coup de ciseau, s’il était nécessaire.

(1) Bouirzy. — Congrès de Chirurgie, 1891, Semaine médicale, p. 132 (2) GouLzuioup. — Lyon médical, N° 42, 1891.

(3) RourraRT. — Archives de Tocologie, 1892,

Te 0

« Deurième lemps.— Extirpation du pédicule utérin d’après le procédé de l'hystérectomie vaginale: abaissement du pédicule, section de la muqueuse vaginale, décollement de la vessie ; ouverture du cul-de-sac postérieur, pinces longuettes sur les ligaments larges : extirpation du pédicule utérin.

« Troisième temps. — Achèvement de la suture de la paroi abdominale, couche aponévrotique et peau. »

À. Martin, préoccupé de la fermeture de la cavité péritonéale et du drainage, suture la lèvre postérieure de la brèche vaginale au péritoine de la face postérieure du cul-de-sac de Douglas et la lèvre postérieure vaginale avec le péritoine du fond de la vessie ; puis par une suture en surjet. il comble partiellement l'hiatus vaginal.

* Chrobak fait d’abord la suture du dôme vaginal sectionné, puis celle du péritoine. Il se contente parfois de refermer le

péritoine et applique ensuite un tampon vaginal.

M. Goullioud, une fois le col isolé en avant et en arrière, a recours au mode d’hémostase de MM. Péan et Richelot et applique simplement un tampon vaginal à la gaze iodoformée sur la surface de section.

M. Péan, dans une communication récente faite à l’Académie de Médecine (séance du 7 juin 1892), déclare que, dans le cas où la tumeur occupe à la fois le corps et le col de l'utérus, il ne faut pas hésiter à pratiquer l’ablation totale de l'organe

Dès 1869, il mit, le premier en France, cette méthode à exécution. L'année suivante, la malade fut présentée à l'Académie de Médecine. L'opération avait été faite pour une grosse tumeur fibro-cystique.

Depuis cette époque, ce chirurgien a eu maintes fois recours à cette méthode et il en a obtenu de bons résultats.

Voici comment il procédait autrefois : « Après avoir mis à découvert la tumeur par une incision abdominale, nous saisis-