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sions de chaque côté avec nos pinces à mors longs, droits ou courbes, les ligaments larges, que nous rangions entre deux rangées de pinces ; puis, après avoir lié et réséqué ces ligaments, nous plaçions un lien métallique au-dessous de la tumeur, aussi près que possible du col.

« Nous coupions ensuite l'utérus au-dessus du lien. Nous avions soin, au préalable, quand cela était nécessaire, de détacher la vessie et le rectum. Il ne nous restait plus alors qu'à ouvrir les culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin, soit de haut en bas par l'abdomen, soit de bas en haut par la voie vaginale, à enlever le col après avoir placé sur la partie inférieure des ligaments larges d’autres pinces plus petites, dont l'extrémité libre sortait par la vulve : ces dernières suffisaient pour assurer l’hémostase préventive et définitive.

« Cette méthode nous a donné de bons résultats. Après avoir mürement réfléchi, nous avons toutefois pensé que son manuel pourrait encore être simplifié. :

« Voici comment nous procédons aujourd'hui :

« Après avoir ouvert l'abdomen, nous attirons la tumeur au dehors, suivant notre coutume, à l’aide d’un trocart long et courbe de notre modèle. Nous plaçons ensuite un lien en caoutchouc au-dessous d'elle, le plus près possible du col. Nous fixons ce lien avec nos pinces à mors longuets; et nous réséquons toute la portion sus-jacente de la tumeur à quelques centimètres au-dessus de lui. S'il y a plusieurs lobes, nous les enlevons après avoir successivement appliqué des liens en caoutchouc le plus bas possible.

« Lorsqu'il ne reste plus que le col et la partie inférieure du corps de utérus, nous avons soin, quand cela est nécessaire, de dégager la vessie et le rectum et de pincer ou de lier les petits vaisseaux qui leur appartiennent.

« Nous plaçons ensuite, soit au-dessus, soit au-dessous du lien de caoutchouc suivant le cas, un fil métallique que nous serrons et tendons à l’aide d’un ligateur de notre modèle.

« Nous réséquons alors le moignon aussi près que possible du

lien métallique, en ayant soin d'évider la muqueuse, afin de diminuer le plus possible son volume, sans exposer cependant ce lien à l'abandonner par glissement ; puis nous réduisons le moignon et nous fermons par suture la plaie abdominale.

« Ilne nous reste plus alors qu'à enlever le col de l'utérus, le moignon et le lien élastique. Cette extirpation se fait aisément par la voie vaginale, en ayant recours au pincement des ligaments larges et au morcellement. »

Après avoir résumé ainsi sa pratique ancienne et sa pratique nouvelle, M. Péan arrive à des conclusions, qui confirment les principales opinions de M. Guermonprez sur le principe même de l’hystérectomie totale.

En raison des résultats, qu’il a obtenu, par cette nouvelle méthode, il arrive en effet à poser les conclusions suivantes :

« 1° Toutes les fois qu'il est indiqué d'enlever une tumeur fibreuse ou fibro-cystique interstitielle du corps de lutérus, il convient de recourir à notre méthode d’ablation totale de cet organe par la voie abdominale et par la voie vaginale combinées ;

«2° cette méthode permet d'enlever plus rapidement l'utérus malade et ses annexes que les méthodes intra et extra-péritonéales ;

« + elle agrandit le domaine de la chirurgie en augmentant le nombre de guérisons. »

Le principe même de l’hystérectomie totale paraît donc être l’avenir de la chirurgie des fibro-myomes : reste à juger les divers procédés de réaliser ce principe.

L'hystérectomie abdomino-vaginale,si chaudement vantée par M. Péan, supprime évidemment tous les dangers liés à la conservation du col, de même que le fait l'hystérectomie uniquement abdominale. On peut cependant lui adresser ce reproche : c’est de substituer à une dissection de visu de la vessie, à une section et à une ligature à ciel ouvert des ligaments larges, un des temps les plus difficiles et les plus laborieux de l'hys-

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térectomie vaginale. De cette façon, il est vrai, les manœuvres intra-abdominales sont abrégées ; mais ne doit-on pas introduire les doigts dans la cavité péritonéale, aussi bien pour pratiquer ces temps de l'hystérectomie vaginale, (séparation de la vessie du col, pincement de la partie inférieure des ligaments larges), que dans la méthode totalement abdominale ?

Nous dirons en terminant que donner une statistique des différents cas d’hystérectomie totale, pratiquée jusqu’à ce jour, nous semble une chose prématurée. Celle-ci n'aurait d’ailleurs qu’une valeur relative, les cas opérés et les procédés employés étant trop différents.

Recherches expérimentales.

L'hystérectomie totale pratiquée par la voie abdominale, à l'exclusion de toute autre voie, est une opération encore peu appréciée.

En principe, nous la croyons contestable et même contreindiquée lorsqu'il s’agit de néoplasmes malins de la matrice : il nous paraît très difficile, presque irréalisable, d'éviter l’ensemencement du néoplasme, soit dans la séreuse péritonéale, soit sur l’une des surfaces de section des ligaments, ou de la muqueuse vaginale.

Par contre, nous la croyons indiquée, pour pratiquer une exérèse totale, lorsqu'il s’agit de fibro-myome de l'utérus en général.

On en peut rencontrer l'indication plus précise encore, lorsque l'impossibilité d’abaisser l’utérus s'oppose au débridement de la muqueuse vaginale par la voie vuivaire. On peut surtout en trouver l'indication, lorsque le col utérin est plus ou moins fortement refoulé en arrière et immobilisé dans cette situation. — Ces diverses indications et contre-indications seront exposées plus complètement dans un travail ultérieur.

L’hystérectomie abdominale totale n’est pas une opération chimérique. C'est même une opération relativement facile