FIG

On reconnaît les plis transversaux du péritoine au niveau du cul-de-sac vésico-

utérin ; au-dessus de ces plis, la séreuse adhère au muscle utérin; au-dessous

d’eux, elle adhère à la vessie. — Avant la section des deux ligaments larges, il est impossible d'amener davantage l’utérus de bas en haut. — La section des ligaments larges doit porter jusqu’au niveau du cul-de-sac vésico-utérin.

aspects, qui contrastent nettement : sur l'utérus, la séreuse est lisse et elle adhère étroitement au tissu sous-jacent ; sur la vessie, elle est plissée, froncée transversalement et elle est surtout très mobile sur le tissu sous-jacent, grâce au tissu cellulaire lâche qui l’en sépare. Ces deux caractères sont particulièrement appréciables, lorsque la vessie est récemment vidée, ainsi qu'il advient dans les conditions ordinaires de la chirurgie abdominale. — Sur les parties latérales, le péritoine est lisse et légèrement déprimé à droite et à gauche de la vessie ; il est extrêmement tendu au niveau des trois ailerons

de chacun des ligaments larges ; il ne présente rien de notable dans sa portion la plus postérieure qui contribue à former le cul-de-sac de Douglas.

Ce qui s'impose à l'attention, c’est l'évidence même de l'obstacle apporté par tout le ligament large, et spécialement par ses portions inférieure et moyenne, immédiatement au-dessous de sa différenciation en trois ailerons. La moindre exploration suffit à démontrer que c’est bien à ce niveau que se trouve la première bride, qui empêche absolument d'amener l'organe en vue.

Pour lever ce premier obstacle, il est donc indiqué de sectionner toute la portion accessible d'emblée pour chaque ligament large; on sectionne ainsi depuis le bord libre du ligament jusqu’à la vessie, qu’on se défend d’intéresser. — Les limites de la section étant ainsi indiquées, on pourrait hésiter à en conduire le trajet soit en dehors, soit en dedans des ovaires et des trompes. — À première vue, il semble préférable de sectionner en dehors, afin de gagner du temps et de simplifier par une exérèse, qui porterait d'emblée sur l'utérus et sur tous les annexes. — Nous croyons qu’il importe d'éviter cette simplification, surtout dans les conditions pathologiques qui sont toujours celles de la chirurgie. Faute de ce soin, il arriverait aisément quelque lésion des uretères par la main du chirurgien, en raison d’une déviation, que masque trop souvent quelque adhérence, ou quelque plaque laïteuse. — C'est pourquoi nous préférons une ligne de section qui suive exactement le bord de l'utérus, ce qui n'empêche pas de pratiquer cette section entre deux pinces à longs mors et à courbures appropriées.

La section des ligaments larges, en longeant les bords de l'utérus et en s’arrêtant au contact de la vessie, tel est donc second temps. Il est accompli dans les fig. 10 et 11.

Il est facile d'y reconnaitre d’abord que les trompes et les ovaires retombent en arrière et en dehors, leurs mésos s'étaient sur la paroi correspondante du bassin ; — ensuite que

Se

la vessie perd sa forme circulaire et présente une sorte d’allongement d'avant en arrière, avec une moindre ampleur de droite à gauche, tandis que les plissements transversaux du péritoine vésico-utérin s’effacent complètement ; — enfin et surtout il est important d'y reconnaître que le chirurgien peut désormais entraîner l'utérus de bas en haut dans une étendue suffisante pour réaliser pratiquement les temps ultérieurs de l’éxérèse

Fig. 10.

Après la section des deux ligaments larges, l'utérus est facile à entraîner à 4 ou 5 centimètres au-dessus de sa situation primitive, — Lorsque l'utérus a

été ainsi mobilisé de bas en haut, les plis transversaux du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin ne se discernent plus; mais il est encore facile de reconnaître la limite supérieure de ce cul-de-sac : elle est à la limite des portions adhérentes de la séreuse, c’est-à-dire vers le niveau indiqué sur la figure 2. — La section du cul-de-sac vésico-utérin doit aller de l’une à l’autre des sections des ligaments larges.

Sans doute, l'opération n’en est pas devenue d’une facilité absolue et d'une simplicité complète. La transformation est moins totale qu'on serait tenté de le souhaiter: elle suffit toutefois pour amener un déplacement de trois, quatre et même cinq centimètres : c'est assez pour assurer le dégagement complet et méthodique de la face postérieure de la vessie.

Pour ce dégagement, on commence par une section transversale du péritoine, exactement à la limite du repli vésicoutérin. Il est indiqué par un pointillé sur la fig. 2. — On le reconnait très aisément, si, au lieu de se borner à une simple inspection, qui n’apprend rien, ou presque rien de précis, on prend le soin de pratiquer et de répéter la palpation qui indique avec certitude l’exacte limite des adhérences normales de la séreuse péritonéale avec la face antérieure de l'utérus.

Fi. 11. — Temps du dégagement d’après M. Terrillon. (CZn. chir, F : © Paris 1889).

G., col utérin ; — Cu, cavité utérine ; — V., vagin ; — O. O., ovaires ; —

’ T., trompes ; — Cl. Cl, Cl. C1, pinces-clamps, dont les mors seulement

sont représentés. — A gauche, le temps de dégagement est presque achevé ; à droite, il est seulement préparé.

On poursuit ensuite ce dégagement, soit au moyen des doigts, qui manœuvrent dans le tissu cellulaire de la région, soit au moyen du bistouri, qui suive de près la consistance et la couleur de l’utérus, qui résiste incomparablement mieux que la vessie. — Peu à peu, ce dernier organe se trouve refoulé en bas et surtout en avant. (La tonicité du muscle vésical favorise ce dégagement notablement mieux sur le vivant que sur le cadavre). On voit se reconstituer alors les plissements

transversaux signalés dès le premier temps de l'opération ; ils sont même plus étendus, plus multipliés et, par conséquent, plus importants qu'ils l'ont été primitivement.

Ce troisième temps est laborieux, lorsqu'il arrive à sa fin, c'est-à-dire au voisinage de la lèvre antérieure du museau de tanche. Cette portion est profondément située et il est tout naturel de venir en aide à son exécution. en exerçant des tractions énergiques sur le corps utérin. 11 on résulte inévitablement une respiration bruyante ; il semble que la malade ronchonne. Il en résulte parfois aussi un affaiblissement important du pouls et une suspension temporaire de la fonction respiratoire. Il en résulte surtout et toujours des efforts iuconscients et vigoureux qui fatiguent les aides et le chirurgien et entravent d'autant l’accomplissement de ce temps opératoire. L'expérience faite sur le cadavre n'en peut donner aueune idée.

Ce troisième temps est terminé, lorsque le museau de tanche est accessible par l’abdomn. La combinaison du toucher vaginal avec la palpation de la plaie est l’unique moyen de contrôle, à cause de la transformation que les efforts ont amenée dans la consistance du col utérin. Le contraste rappelle ce qui se passe, au point de vue de la consistance, lorsqu'il s’agit du col utérin pendant les premières heures après l’accouchement ; et il serait illusoire de prétendre se borner à une exploration pratiquée par la plaie seulement.

Le quatrième temps se réduit à faire une boutonnière étroite et médiane immédiatement en avant du museau de tanche. — Il n'y à aucun inconvénient à intéresser quelque peu la lèvre antérieure pendant cette manœuvre. Dès que la pénétration dans la cavité yaginale est un fait acquis, le résultat peut être considéré comme obtenu.

Le cinquième temps consiste à passer une sonde cannelée par la boutonnière qui vient d'être obtenue; à la conduire d'avant en arrière sur la ligne médiane ; et traverser la paroi postérieure pour penétrer dans le cul-de-sac de Douglas.