A. — MORCELLEMENT

La malade est placée dans la position dorso-sacrée, rarement dans le décubitus latéral gauche. Deux aides maintiennent la position de la taille, et sont chargés des écarteurs. L'opérateur est assis en face de la vulve. L'aide des instruments est à sa droite. Il doit connaître le manuel opératoire et prévenir le chirurgien dans la présentation des instruments ; l’aide des éponges se place à gauche...

Le siège de l’opérée repose sur une alèze en caoutchouc recouverte de compresses stérilisées et tombant dans un seau placé entre les jambes de l'opérateur.

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La vulve, l’hypogastre et le vagin sont lavés au savon et au sublimé et garnis de compresses sublimées. Cathétérisme et injection vaginale.

Cela fait,voici le manuel opératoire : Les valves courtes, antérieure et postérieure permettent, en général, de découvrir le col; sinon on prend immédiatement les écarteurs à angle droit. Chaque lèvre est saisie, sur le bord, avec une pince tire-balle. Puis, incision circulaire de la muqueuse vaginale sur le pourtour du col, près du bord libre, au ras des pinces, avec le bistouri ordinaire si l'utérus est abaissable, avec le bistouri long droit dans le cas contraire. On peut commencer par l’incision de la paroi postérieure du vagin, l'ouverture du cul-de-sac postérieur, l'exploration, et on termine, alors, l’incision circulaire, si le diagnostic se trouve confirmé.

Ici commence l'étape du morcellement (Segond) : avec le doigt ou les ciseaux, on procède au décollement de la surface utérine en avant et en arrière, en rasant le tissu musculaire par une sorte de rugination. Le décollement est poussé aussi loin que possible avec le doigt, les ciseaux ou une rugine spéciale. Il est continué avec l’écarteur bicoudé, servant de grattoir, qu'on laisse en place. Les valves courtes sont enlevées et remplacées, tout comme l’écarteur bicoudé, par des écarteurs à angle droit.

Quand où a décollé le plus possible en avant et en arrière, peu latéralement, on découvre le bord inférieur du ligament large à son insertion sur le col. On pince des deux côtés ce bord inférieur au moyen de pinces longuettes, après avoir fait incliner les écarteurs du côté où l’on va pincer, de façon à s’assurer qu'on pince exclusivement le bord du ligament. Ces pinces sont chargées de saisir l'artère utérine,

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M. Richelot leur donne le nom de pinces « utérines ».

Alors, avec des ciseaux droits, section du ligament large à son insertion utérine, au ras et au dedans de la pince, dans l'étendue du mors, plutôt moins que plus.

Cela étant fait, on divise la partie du col libérée, sur ses bords, avec des ciseaux, en introduisant une branche dans la cavité cervicale, de façon à obtenir deux valves ; l’une antérieure, l’autre postérieure. Cette division ne doit pas dépasser les mors de la pince utérine, et rester en deçà plutôt qu'aller au delà. Les deux valves étant constituées, on place à la base de chacune d’elles, soit une pince à 4 dents, soit une pince tire-balle. Un coup de ciseau courbe ou de bistouri détache chaque valve tenue par la première pince à traction, en passant au-dessous de celle qui a été placée à sa base. On obtient ainsi un segment transversal de la partie la plus inférieure de l'utérus. Quand les deux valves ont été excisées, la première étape se trouve terminée.

La deuxième étape du morcellement s'exécute comme la première. Klle est facile si l'utérus est abaissable, très difficile dans le cas contraire. Le décollement doit alors se faire avec l’écarteur bicoudé ; et, au fur et à mesure que la dénudation s’effectue, on enfonce davantage les écarteurs. Quand on a découvert une surface assez grande de tissu utérin on procède comme plus haut ; pincement de la partie correspondante du ligament large en passant en dedans des pinces précédentes ; section de la partie pincée; formation de deux valves qui sont excisées après avoir mis une pince à

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traction à leur base. On obtient ainsi une seconde tranche transversale de l'utérus; et on continue ainsi de suite jusqu'à ce que le fond de l'utérus ait été amené à la vulve. On met alors une pince sur Île ligament large qui tient à la corne que l’on n'a pas excisée et l'ablation de l'utérus est terminée.

Tel est le procédé du morcellement par étapes successives, dont chacune consiste à enlever une tranche transversale de tissu utérin, les sections étagées étant parrallèles entre elles. Chacun de ces temps, comme le dit fort bien M. Segond dans le Traité de Chirurgie, comprend quatre points principaux

A. — La libération des faces antérieure et postérieure de l’utérus.

B. — La section des ligaments larges pincés préventivement.

C. — La division en deux valves de la portion d'utérus libérée par les deux manœuvres précédentes.

D. — L'excision des deux valves ainsi obtenues.

On ne peut pas toujours conduire l’opération, comme je viens de le dire. Pour les utérus peu abaissables, après la première étape du morcellement, il est difficile de parfaire des tranches transversales régulières. Dans ces cas, on fait des sections verticales et obliques près de la partie médiane dont on ne s’écarte jamais et on enlève de petits coins qui permettent à l'utérus de s’abaisser. A mesure que l’on monte, je le répète, les écarteurs qui protègent les parties voisines s’enfoncent davantage ; il ne faut rien faire sans y voir, ne

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pas donner un coup de bistouri sans s'être assuré de visu que c’est bien le tissu utérin que l’on va couper. L'hvstéromètre permet de ne jamais perdre de vue la cavité utérine, dont on connaît les dimensions par une mensuration préalable.

Si pendant ces étapes successives, souvent au début de la seconde, on aperçoit les culs-de-sacs antérieur et postérieur, on les ouvre avec le doigt, une pince ou un coup de ciseaux. Sinon, on ne s’en préoccupe pas, et on n’a qu'un objectif : ruginer les faces de lutérus. Chemin faisant, on ouvre les poches purulentes quand on les rencontre. A chaque évacuation de pus, lavage au sublimé et nettoyage à l’éponge du champ opératoire.

Quant l'utérus est enlevé, que les ligaments larges sont pincés (3 ou 4 pinces sur chacun) et remis en place, on vérifie l’hémostase en se servant de longs écarteurs. Souvent quelques pinces hémostatiques longuettes supplémentaires sont nécessaires. Il ne faut pas négliger l’examen des parois vaginales dont les extrémités saignent souvent. Cette inspection du champ opératoire a une très grande importance. Ne jamais oublier ce principe : l’hémostase doit être parfaite.

M. Terrillon, se servant surtout de ses doigts, agit par décollement, et place seulement une ou deux pinces à la fin de l’opération. C’est dangereux.

Dans ce qui précède Je n'ai parlé que de l’'H.V. par morcellement. Dans les cas où l’abaissement est très facile, quelques chirurgiens n’y ont pas recours; ils se contentent de Ja section des ligaments larges après avoir étagé des pinces longuettes de bas en haut, de faire basculer le fond de l’utérus, de pincer et de

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couper le ligament du côté opposé de haut en bas. Mettre une seule pince (grand clamp de Richelot) sur le premier ligament est imprudent, et mon maître luimême y a renoncé. Pour éviter l’hémorrhagie il ne faut jamais se servir de grands clamps, mais plutôt de petites pinces longuettes et de petits clamps droits. On réduirait ainsi au minimum les chances d'hémorrhagie post-opératoire.