COMPARAISON AVEC LA LAPAROTOMIE

Tout a été dit sur les avantages et les inconvénients de l’H. V. dans le traitement des suppurations péri-utérines. Je n'aurai qu'à résumer les polémiques suscitées par cette opération.

Pour M. Segond, l'H. V. est supérieure à la laparotomie pour trois raisons : elle est moins grave, elle guérit mieux et ne s'accompagne pas de cicatrice. Ce dernier avantage, réserve faite de ce qui concerne l’éventration, n’a, comme on l’a dit, qu'un intérêt « cosmétique» et n'est important que chez quelques malades.

La gravité moindre de l’H. V. découle de tout ce qui précède. Il n’y a, pour s’en convaincre, qu’à se rapporter aux résultats de la laparotomie et de l’'H. V. Mais je ne tire qu'une conclusion pratique limitée de ce pourcentage favorable à l'H, V. Comme je le dirai plus loin, il y a des circonstances où la laparotomie peut être préférée à l’H. V. Les 84 cas où l’exérèse de la matrice a été accompagnée de lablation totale des annexes et qui seraient certainement justiciables de la laparotomie n’ont donné qu’une seule mort, soit 2.97 o/, de mortalité. L’H. V., même dans les cas simples de suppuration, supporte donc une comparaison avanta-

or

geuse avec la laparotomie. Je reviendrai plus loin. làdessus.

L'H. V. guérit-elle mieux que la laparotomie? J'ai indiqué les résultats éloignés des deux opérations, Ils semblent à l’avantage de l’'H. V. En mettant de côté les accidents post-opératoires entravant plutôt la guérison que compromettant l'existence, je ne relève guère, comme accident éloigné, que la possibilité de la récidive de la suppuration. Cette récidive s’observe également et bien plus souvent après la castration abdominale, où l'utérus, infecté et donnant lieu à des écoulements muco-purulents, peut devenir le point de départ de poussées lymphangitiques aboutissant au phlegmon du ligament large ou à la pelvi-péritonite. Quant à la récidive, après l’'H. V., on l’évitera en s’en tenant aux indications et en n'opérant pas par le vagin les poches situées haut. Je puis établir une proportion sur les récidives relatives après l’H. V. et la laparotomie. M. Doyen, sur 60 laparotomies, a dû faire 10 hystérectomies secondaires. Dans les observations ci-jointes, on relèvera 6 H.V. secondaires à des laparotomies et 3 laparotomies seulement consécutives à l'H. V.

L'H. V. permet de mener à bien des cas où la laparotomie serait ou très grave ou impossible. Il n'y a, pour s’en convaincre, qu'à lire les observations 23, 29, 106, 114 et 123, et on verra des chirurgiens, très versés dans l’art de se tirer des difficultés les plus ardues de la laparotomie, renoncer à l'opération abdominale et procéder séance tenante à l’H. V.

L’H. V. est une opération sous-péritonéale. La déclivité assure l’écoulemént large du pus. Nous avons vu

que l'ouverture des poches à poussée aiguë ou fétide, pendant la laparotomie, est un accident des plus sérieux. Dans l’hystérectomie les adhérences protègent le péritoine, donnant une sécurité presque absolue. On peut voir qu’en général le péritoine est ouvert dans les cas simples seulement. Dans la laparotomie, la contamination du péritoine est toujours un accident possible. M. Boileux (v. Introduction) ne conclut-il pas avec M. Terrier à la suite de ses recherches bactériologiques sur le pus du pyo-salpinx: 1° l’épanchement de pus dans Île péritoine est toujours une chose sérieuse. 2 C'est la virulence du pus épanché et non sa quantité qui constitue le danger ? Les adhérences intestinales sont respectées de parti pris dans l’H. V. Peut-on craindre qu’elles s’aggravent et produisent plus tard des symptômes d’occlusion ? Rien jusqu’à présent ne le prouve.

Dans les suppurations bilatérales avec rétroflexion adhérente, personne ne contestera la supériorité de l’'H. V. En quoi consiste dans ces cas le traitement par la laparotomie ? Dans l’ablation des annexes, le décollement de la face postérieure de lutérus et l’hystéropexie. N'’est-il pas bien plus simple et plus rationnel d’enlever et l’utérus rétrofléchi et les annexes malades ?

Le but que poursuit la laparotomie dans les suppurations est de décortiquer et d’extirper les collections purulentes avec les poches qui les circonscrivent. Le but de l’H.V. est le même si la chose est possible. Sinon elle se contente d'ouvrir et de drainer. Cela semble un recul. Lors des premières discussions, les chirurgiens se demandaient ce que deviendraient les produits pathologiques laissés, de propos délibéré, dans le petit bassin.

M. Pozzi, invoquant le « microbisme latent, » compare les débris laissés en place à de vieux séquestres invaginés et craint qu'ils ne deviennent le point de départ de poussées infectieuses. La pratique à montré que ces craintes n'étaient pas fondées. Que les résultats éloignés soient très bons après l'H.V. avec ablation totale des lésions, on le comprend aisément. Mais ces résultats sont aussi bons quand bien même on u’aurait pas tout enlevé. Nous avons vu aux résultats éloignés que la récidive de la suppuration était rare. D'ailleurs, qu'y a-t-il d'étonnant à cela? Que fait l’H.V. quand elle est incomplète? Elle permet d'ouvrir largement les poches et de les drainer au point le plus déclive. A-t-on jamais agi autrement dans les abcès vulgaires? Quand le traitement des abcès a-til consisté à les disséquer et à les extirper ? Est-ce parce que les abcès de la trompe sont limités par une poche épaisse, dure et modifiée que la cicatrisation est impossible? Mais les résultats de l'H.V. prouvent absolument le contraire. L'idéal serait certainement d’extirper les poches. Mais puisque la chose a peu d'importance, et que d'autre part, la mortalité par la laparotomie est de 25 0/0 dans les cas où la décorticaton est longue et pénible, l’objection que l’on adresse à l’H.V. d’être une opération incomplète, tombe d'elle-même.

Partant de données physiologiques, M. Pozzi avance que l'utérus, après l’exérèse des annexes, s’atrophie toujours et qu’il n’en est pas de même pour les annexes après la seule ablation de la matrice. Nous avons vu aux suites éloignées de la laparotomie que l'utérus ne rétrocède pas toujours après la castration. L'atrophie annexielle est-elle constante après l’'H, V.? M. Reclus me disait qu'il