INDICATIONS

La conclusion qui se dégage de tout ce qui précède, c'est que l’'H. V. est le traitement de choix des suppu- ‘ations péri-utérines. Est-elle indiquée dans toutes les formes qu’elles présentent ? |

Les indications générales de l’'H. V. sont celles de la laparotomie en tant qu'exérèse. Il ne faudra recourir à lune ou à l’autre que dans les lésions anciennes et irrémédiables et après avoir tenté le traitement conservateur. Il faut savoir temporiser. Souvent, à un premier examen, surtout pratiqué pendant une poussée aiguë, on trouve deux masses quelquefois considérables flanquant les bords de l’utérus et à un examen ultérieur on trouve des lésions considérablement réduites. Il s’agit alors de péri-salpingite séreuse, masquant la lésion initiale. La dilatation et l'antisepsie utérines prolongées ont pu

(1) On me dira peut-être: « Mais la laparatomie donne d’après vos tableaux 15,2°/, de mortalité, soit 21 morts sur 138 laparatomies. Vous arrivez done à une conclusion exagérée.» Je ferai remarquer que dans les observations ci-jointes, l'H, V, a presque toujours été réservée à des cas graves, à ceux pour lesquels j'ai admis 25 °/, de mortalité par la laparaltomie, Ainsi M. Richelot, qui est un des partisans convaincus de l’'H. V., a fait 15 laparatomies pour pyo-salpinx depuis qu'il pratique VH, V, Il en est de même pour tous nos maîtres. Et la preuve, c’est que sur 138 H. V. 34 fois seulement lablation bi-latérale des annexes a êté faite, En résumé, je le répète, mes observation d’'H. V. se rapprochent pour la plupart à des cas donnant au moins 25 c/, de mortalité par la laparatomie. Elles n’ont donné que 17 morts, soit 120/6.

donner quelques guérisons, même dans des cas anciens de pyo-salpinx. Mais le traitement conservateur par excellence est l’incision du cul-de-sac postérieur. J'ai tâché de déterminer les cas où cette seule incision pourrait amener la guérison.

Cela dit, le problème des indications de l’H. V. peut se résumer üe la facon suivante : En présence d’un cas dans lequel l’ablation peut seule amener la guérison, quel traitement faut-il accepter, l’hystérectomie vaginale ou la laparotomie ?

Etablissons d’abord une division: la suppuration est secondaire ou elle est primitive. Dans le premier cas, nous l'avons vu, il s’agit de suppurations coexistant avec un épithélioma du col, un fibrome utérin ou un kyste de l'ovaire, pour ne signaler que les principales affections que peut venir compliquer la suppuration péri-utérine.

Dans ces cas, il est évident que l'indication est tirée des lésions accompagnant la suppuration.

En présence d’une suppuration même unilatérale coexistant avec un épithélioma du col, on sera guidé par l’étendue du cancer pour se contenter d’un traitement palliatif, ou recourir à l’ablation totale de la matrice.

S1 l'utérus présente des fibromes, c’est le volume de la tumeur qui guidera le chirurgien. On sait que des tumeurs, même très volumineuses, sont justiciables de PH. V. par morcellement. Si ce dernier est possible, c'est la voie vaginale que l’on choisira, même avec une poche suppurée unilatérale; sinon, ou pratiquera l’hystérectomie abdominale combinée avec l’ablation des annexes malades.

Les salpingites tuberculeuses même unilatérales, secondaires à une infection bacillaire du col ou du corps de l'utérus diagnostiqué (1), entrent dans la catégorie des suppurations précédentes: la matrice doit être enlevée avec les annexes. Le col est rarement atteint de tuberculose (Cornil). I se défend mieux que la muqueuse du corps contre l'envahissement bacillaire. La forme miliaire aiguë et la forme interstitielle sont rares. La forme métritique et ulcéreuse est la règle. Or, M. Cornil a trouvé des follicules tuberculeux, à la vérité en petit nombre, situés au-dessous de la muqueuse, au milieu des faisceaux musculaires. Il en tire cette conclusion que le curettage ne suffirait pas à amener la guérison. C'est dire que tout traitement qui n'enlèvera pas l'utérus sera inefficace. Donc : En cas de lésions mème unilatérales des annexes coïncidant uvec une lésion bacillaire de l’utérus, l'H. V. est le traitement qui s'impose.

En cas de kyste ovarien compliqué de suppuration, de deux choses l’une : ou bien le kyste est encore inclus dans le petit bassin ou il est devenu libre et abdominal. Dans le premier cas une erreur de diagnostic sera presque certaine et le chirurgien fera sûrement le diagnostic de pyo-salpinx. Il sera guidé alors par uni ou la bilatéralité des lésions — par la petite ou la grande étendue présumée des adhérences. — En cas de gros kyste de l'ovaire diagnostiqué, c’est la laparotomie qui sera indiquée.

(1) Le diagnostic peut être très difficile, les symtômes étant en général ceux de la métrite vulgaire. Le curettage permettra d'extraire des parcelles dont l’examen serait probant s’il n’était très difficile. Le seul point à retenir c’est la présence d’un grand nombre de cellules en état de nécrose de coagulation et la présence de petits nodules embryon-

naires autour des vaisseaux. L’inoculation est la seule méthode qui donnera la certitude.

Pour les indications, dans les suppurations précédentes personne ne contestera leur netteté. — En est-il de mème des suppurations diles primitives — c’est-à-dire de celles qui accompagnent le plus souvent une infection utérine?

Nous avons vu à l'introduction la division classique des suppuraïtons pelviennes. — Elles sont diffuses ou enkystées — ct dans ce dernier cas, énucléables où non énucléables — On peut les observer soit pendant une poussée aiguë, soit dans une période de calme. — Elles peuvent enfin être fistuleuses. Chacune de ces variétés impose une indication spéciaie.

Pour les suppurations diffuses, soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire, qui accompagnent l’abcès ovaro-salpingien, le seul traitement est l’'H.V. Elle ouvre largement les collections, enlève la «bonde» respecte les adhérences viscérales et la bénignité de l’'H.V. dans tous ces cas où la laparotomie est très sérieuse justifie les conclusions auxquelles sont arrivés la plupart des chirurgiens dans les discussions de la Société de Chirurgie. Il en sera ainsi que l’on soit en présence d’une lésion ancienne avec poussée aigüe ou non. — Je ne fais nullement entrer en ligne de compte les lésions post-puerpérales qui s’arrangent quelquefois si bien par la temporisation et le traitement antiseptique, (1)

(1) — Je signalerai un fait extraordinaire dont j'ai été témoin à l'hôpital Beaujon en Mars 1892, bien qu’il sorte de mon sujet. On porta dans le service de mon cher maitre,M.Labbé,une malade présentant une infection puerpérale si grave que tout espoir semblait perdu. Les culs de-sac étaient souples, il n’y avait pas de signes de péritonite, la face était terreuse, le pouls incomptable, la température à 4005 — M. Michaux se mit en devoir de faire in extreunis un curettage et un lavage intra-utérin.— Mais la curette entrait dans un tissu si mou que l'utérus fut perforé. Le col saisi déchiré. — Prenant au-dessus, M. Michaux enlève une nouvelle

tranche d'utérus. — Continuant ainsi il finit par extraire toute la matrice sans avoir mis une seule pince, — Des piqûres d'éther et de caféine

A côté de ces cas où le petit bassin présente plusieurs collections plus ou moins cloisonnées, il en est d’autres qui, au point de vue de l’intervention, se confondent avec eux. Ce sont les pyo-salpinx bilatéraux complètement adhérents au petit bassin et aux organes voisins — et qui ont déterminé autour d'eux ce travail de pachy-péritonite dont j'ai parlé. Ici encore, l’'H.V: est le seul traitement possible. — Après l’ablation de l'utérus et l'ouverture des poches, la rétrocession des lésions et la guérison sont la règle.

Les abcès anciens ouverts dans un organe voisin sont justiciables de l’'H.V. La guérison radicale est la règle avec disparition de la fistule. — Les collections périutérines traitées par l’élytrotomie postérieure et non guéries entrent évidemment dans la catégorie des abcès fistuleux et doivent être traitées par l’H.V. On a vu que l’H.V. a été faite 26 fois dans nos observations secondairement à des fistules diverses, et que, dans la très grande majorité des cas, elle a guéri les malades.

Quant aux récidives de la suppuration après laparotomie antérieure, personne ne conteste qu’il n'y a que l'H.V. à leur opposer.

Pour les poches bilatérales paraissant enkystées, la discussion entre l'H.V. et la laparotomie s'impose à l'esprit du chirurgien. — Cependant, à cause de la virulence du pus pendant les poussées aiguës, cette hésitation entre les deux voies ne sera plus permise, et si on ne peut temporiser, si une indication d'urgence se présente,

ramenèrent la malade à la vie, — Le lendemain, elle était complètement hors de danger. — L’ablation du foyer septique qui empoisonnait cette malade fut la seule cause de sa guérison. .— Elle fit, deux mois après PH.V., des abcès métastatiques dans le tissu cellulaire de la cuisse et du bras dont elle guérit.

c'est l’'H.V. que l’on choisira. — Si on est, au contraire, dans une période de calme, on pourra se guider sur l'âge de la malade et sur sa situation sociale. — Les

femmes jeunes et qui ne sont pas obligées de se livrer à un travail manuel pénible seront opérées par la laparotomie, les autres par l'H.V. — Kn cas de poches bilatérales et paraissant enkystées, et s’accompagnant de rétrofiexion adhérente, l’H.V. est encore le traitement de choix.

La bilatéralité des lé“ions enkystées n’est donc pas la condition indispensable pour l'H. V. Il ne faut pas oublier, toutefois, que cette dernière opération supporte dans ces cas la comparaison avec la laparotomie. Mais là où la bilatéralité cesse absolument d’être une indication, c’est quand il s’agit de poches situées haut, sans rapport avec les culs-de-sac vaginaux. La voie vaginale réserve alors des surprises : la possibilité de l'oubli de quelques poches et l'infection du péritoine. Il faudra toujours, dans ces cas, recourir à la laparotomie.

Les poches unilatérales, enfin, ne relèvent absolument que de la laparotomie. Jamais d'H. V. s'il ny a pas de bilatéralité, doit être un commandement dont il ne faut jamais se départir. Et si l'examen clinique laisse planer le moindre doute, c’est à la laparotomie qu’on donnera la préférence. M. Camescasse (1), avance qu’en cas de métrite gonococcique, avec une lésion unilatérale appréciable des annexes, il faudra recourir à l’'H. V., sous le prétexte que l’autre côté est pris d'une façon latente et qu'ille sera sûrement plus tard d’une façon évidente. On ne saurait trop s'élever contre une théorie

(1) Camescasse. Loco citato, p. 14 et 96.

reposant sur une simple probabilité. Pour ètre logique M. Camescasse devrait conclure que du moment qu’une femme présente une métrite blennorrhagique, l'H. V. et l’ablation des annexes s'imposent, car les annexes sont peut-être malades d’une façon latente. Encore une fois, on ne saurait souscrire à une opinion de ce genre et il faut se rappeler que la justification de l’'H. V. est non seulement sa bénignité, mais surtout la sûreté du diagnostic et la certitude que les fonctions génératrices de la femme sont complètement abolies. J'ai assez insisté sur la façon dont on pourra s’en assurer pour ne pas avoir à y revenir.