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membranes, deviennent ligneuses, confondant tous les organes pelviens, à tel point qu'il est impossible ou dangereux de tenter la décortication des poches purulentes.

b. — L’abcès du ligament large consécutif au pyosalpinx se rencontre quelquefois (je n'ai nullement en vue l’abcès puerpéral). Comme le fait remarquer Montprofit (1), le premier résultat de l'augmentation de volume de la trompe est de supprimer le méso-salpinx, d’où contact de la trompe et du tissu cellulaire intra-ligamenteux. Des abcès s’observent alors au-dessous de la trompe dus, ou à la propagation, ou à la rupture de cet organe. J'ai présenté à la Société Anatomique un cas de ce genre (2). La suppuration peut s'étendre plus où moins loin et atteindre même la fosse iliaque. Si le péritoine, la trompe et le tissu cellulaire sont purulents, l'utérus baigne alors dans une véritable « éponge purulente. »

État de l'utérus. — Dans les suppurations péri-utérines, l'utérus, point de départ de l'infection, présente les lésions vulgaires de la métrite catarrhale purulente ou hémorrhagique. Il est, en général, en rétroflexion adhérente. Le corps utérin est augmenté de volume; on trouve, en outre, des lésions histologiques, qui ne nous intéressent pas.

On peut rencontrer des fibromes interstitiels ou sousmuqueux; cette dégénérescence fibromateuse n'est pas rare. Le col enfin peut être épithéliomateux: c’est là souvent une simple coïncidence (3).

(1) Montprofit. Loco citato, p. 33.

(2) Lafourcade. Société Anatomique, 1891.

(3) Les suppurations qui accompagnent les lésions utérines ou d’autres lésions des annexes portent le nom de suppurations secondaires, Les autres seraient primitives.

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l'elles sont les principales physionomies que |euvent revètir les suppurations péri-utérines, qu'elles soient enkystées ou diffuses. Au point de vue opératoire, elles présentent trois grandes variétés :

1° Annexes suppurées très adhérentes et non énucléables. He

8° Annexes adhérentes mais encore énucléables.

3 Annexes libres ou peu adhérentes.

On peut ajouter, au point de vue du siège :

1° Poches siégeant bas, incluses dans le petit bassin.

2° Poches remontant dans la cavité abdominale avec prolongement pelvien nettement appréciable. :

3° Poches remontées et n’ayant que peu ou point de relations avec les culs-de-sacs vaginaux.

Quelle est la marche clinique des suppurations périutérines ? — Un fait très remarquable, c’est la façon dont sont tolérés certains de ces abcès. On voit des malades aller, venir, vaquer à leurs occupations présentant très peu de symptômes fâcheux et cela avec de grosses et anciennes poches purulentes dans le petit bassin. Tout le monde connait le cas de Lawson Tait, enlevant à une malade qui n'avait jamais souffert, un énorme pyo-salpinx bilatéral, sur le point de se rompre dans le ventre. Mais c’est là l'exception et, en général une période à grands fracas précède la période de tolérance du pyo-salpinx, jusqu’au jour où survient une poussée de péri-salpingite. Les poussées successives, avec des alternatives d’accalmies, sont un signe différentiel du pyo-salpinx. Mais dans son ensemble la marche du pyo-<alpinx est lente et chronique -différant essentiellement de celle de la pelvi-péritonite primitive qui est rapide. Non seulement les suppurations

péri-utérines gènent par la douleur qu’elles occasionnent et par l'aggravation qu’elles apportent au syndrome utérin, mais elles sont encore dangereuses, et les formes les plus chroniques peuvent devenir mortelles.

Sous l'influence d’une poussée aiguë, la collection subit une augmentation de volume rapide souvent considérable qui amène sa rupture. La rupture peut se faire, soit dans le péritoine amenant une péritonite suraiguë, soit dans le rectum, soit dans le vagin. L'ouverture dans le rectum est la plus fréquente. Delbet (1) en a réuni 19 contre 6 dans le vagin et 6 à la paroi abdominale. Ces dernières ouvertures se rencontrent de préférence dans le phlegmon du ligament large. L'ouverture dans la vessie n’est pas exceptionnelle. (J'en ai vu 2 cas dont l’un fait l’objet d’une observation.)

J'ai observé, avec M. Michaux, une malade opérée le 4 Septembre 1892 qui présentait une ouverture d’une poche salpingienne gauche très volumineuse dans l'intestin grêle. L’anse intestinale était intimement accolée à la poche, et l’orifice intestinal ne fut apparent qu'après l’ouverture de l’abcès qui était franchement stercoral.

Ces ouvertures spontanées n’amènent la guérison que rarement. Les douleurs ne se calment pas, des accidents sérieux peuvent survenir. L'état général s’aggrave. L’amaigrissement, l’hecticité, la cachexie et la mort surviennent.

Peut-on diagnostiquer avec certitude le pio-salpinx et la péri-salpingite suppurée ? — Cette question a une très grande importance. La plupart des gynécologistes admettraient l'H. V. dans le plus grand nombre des pyo-salpinx,

(1) Delbet. Loco citato, p. 13.

s'ils étaient assurés du diagnostic. MM. Terrier, Championnière, Pozzi ont indiqué à la Société de Chirurgie que cette difficulté du diagnostic était un des plus grands arguments contre l’H.V., la laparotomie étant, avant tout, une opération de contrôle. Je ne désire pas traiter la question du diagnostic différentiel des affections du petit bassin, mais me demander quand on est en présence d’une lésion inflimmatoire des annexes, jusqu’à quel point on peut admettre sa purulence.

Il y a des cas ou l’on peut être affirmatif, et d’autres où l'on ne peut que se tenir sur la réserve :

A.— Quand une malade présente les antécédents ordinaires et les signes physiques d’une tumeur salpingienne et qu’elle perd du pus par l'utérus, soit spontanément, soit par pression abdominale, ou qu'elle présente une fistule rectale ou vaginale, le doute n’est pas possible. Il en est de même si la malade raconte qu’à un moment donné ( le plus souvent pendant une poussée aiguë) elle a perdu une quantité de pus par le rectum, évacuation suivie d’un bien-être momentané, que les accidents ont reparu et que l’on constate une tumeur annexielle.

Voici un autre tableau clinique qui peut être observé et qui amène le chirurgien à une probablité si forte qu’elle équivaut à la certitude: La malade ayant dans ses antécédents le svndrôme utérin, est prise brusquement de douleurs violentes avec fièvre, ballonnement, vomissements, constipation, rapidité du pouls, faciès abdominal. Le tout se calme après quelques jours de repos. Si on examine cette malade quelques mois plus tard on constate un enclavement et une immobilité complète de l’utérus. Les culs-de-sacs sont effacés, le postérieur est occupé par

une tumeur faisant corps avec l'utérus, de fluctuation très douteuse se prolongeant dans les culs-de-sacs latéraux, séparée à peine de la matrice par un sillon et dont la limite supérieure est difficilement appréciable, avec ou sans plastron abdominal. La température est au-dessus de la normale 38-38 5. Le tout est douloureux à la pression. Ici encore pas de place au doute : il s’agit de suppuration du petit bassin. Cette température peut ne pas se rencontrer, dans les cas plus anciens où le pus périannexiel a disparu par évacuation, pour ne persister qu’à l’intérieur des annexes, mais alors les adhérences périutérines sont intimes ; les adhérences des organes entre eux et à l'intestin et à l’épiploon sont presque certaines, on observe le vagin de carton. Au point de vue chirurgical, il ne faut pas l’oublier, ce dernier cas se rapproche du précédent.

B. — Dans ces cas le diagnostic de salpingite et de péri salpingite suppurée est certain ; mais il n’en est pas toujours ainsi. Le diaguostic devient facile quand se rencontrent surtout des symptômes de péri-salpingite. Si au contraire la tumeur salpingienne unie ou bilatérale est très nettement circonscrite sur les faces latérales de l'utérus, sans ou avec peu d’empâtement tout autour, le diagnostic est très difficile. L’utérus est alors mobile et l'examen physique ne peut donner que des renseignements douteux, car il donne les mêmes résultats, ou peu s’en faut, pour le pyo, l’hydro et l’hémato-salpinx, mais c’est là un signe qui n’a pas de valeur. La fièvre, le soir, de temps en temps, peut s’observer. La température monte à 38, rarement plus. Mais de très gros pyo-salpinx peuvent être complètement apyrétiques. D’autre part des

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hydro-salpinx amenant de l’irritation péritonéale autour d'eux, présenteut parfois une légère élévation de température. On voit donc que la fièvre, quand elle existe, n’a pas une bien grande valeur. L'écoulement purulent par l'utérus est exceptionnel puisque l'orifice interne est oblitéré. La ponction exploratrice par la voie vaginale ou abdominale est conseillée par quelques auteurs, et, suivantle résultat de l'examen au point de vue de la virulence du pus, on opérerait par l’H.V. ou la laparotomie (1). Récemment M. Camescasse (2) a préconisé de nouveau la ponction capillaire vaginale exploratrice. Je ne crois pas cette ponction capable de rendre de grands services. Elle peut mème être dangereuse à moins d'y recourir immédiatement avant de procéder à une opération curatrice.

C’est donc surtout par les commémoratifs qu’on se laissera guider pour établir la purulence. Les deux principaux, les seuls dont je parlerai, sont les suivants :

4° Le début après un acte puerpéral (accouchement, avortement ou fausse-couche).

2° Les poussées douloureuses successives avec phénomènes aigus, intermittentes et séparées par des périodes d’accalmie.

A. — La plupart des malades qui ont un pyo-salpins ont vu leurs accidents débuter après un accouchement, un avortement où une fausse- couche. Sur les observations ci-jointes, on ne trouve l’absence de tout acte puerpéral que rarement. C’est là un fait très important. On incrimine beaucoup la blennorrhagie. Il est possible que le gonocoque, | ‘embusqué dans la cavité cervicale, n’attende qu’une occa-

(1) Moulin-Macquart, Hb Parissl80e:

(2) Camescasse, Th,, Paris, février 1893,

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sion, qu’un état anatomique favorable pour envahir les annexes. Peu importe que le gonocoque ou .e streptocoque soit la cause de l'infection; ce qui ne doit faire aucun doute pour le clinicien, c’est que les accidents du pyo- Salpinx commencent souvent après un accouchement, un avortement ou une fausse-couche, c’est que la femme ne commence à souffrir, à avoir des métrorrhagies, etc., etc., qu'après un accident puerpéral.

B. — Les poussées à répétitions sont un bon signe de pyo-salpinx. La malade souffrant depuis 2 ou 3 ans raconte qu’elle a eu 2, 3 ou 4 fois des poussées très douloureuses qui se sont calmées après 2 ou 3 jours de repos. Ces abcès sont dus à des poussées de pelvi-péritonite légère et de péri-salpingite séreuse qui n'ont laissé aucun reliquat à leurs suites n'amenant ni empâtement périutérin ni enclavement de la matrice.

Peut-on diagnostiquer le pyo-salpinæ tuberculeux? Dans la grande majorité des cas, on en sera réduit à de simples probabilités. La marche lente et insidieuse, l’absence de toute cause, l’état général, les lésions tuberculeuses

possibles de l'utérus, l'examen des poumons peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Le bacille de Koch, trainé par le sang, peut se fixer sur les trompes ou bien la salpingite tuberculeuse peut être secondaire à une métrite de mème nature, consécutive souvent à une infection par le sperme d’un homme qui présente des lésions bacillaires du testicule ou de l’épididyme.

Telles sont les principales notions à connaître sur les suppurations péri-utérines. Je n’ai nullement l'intention de m'occuper de tous les traitements chirurgicaux opposés à ces suppurations,; je n'aurai en vue que l’H. V.Je tâcherai

d'étudier le cas où elle est indiquée et je la mettrai en parallèle avec la laparotomie trans-péritonéale. De cette comparaison découleront naturellement les indications de l'H. V. pour les suppurations péri-utérines.

Ces indications seront les conclusions de ce modeste travail.