CHAPITRE I

Historique

C'est le 12 décembre 1887, ^^e, de propos délibéré, Péan pratiqua la première hystérectomie vaginale pour lésion bilatérale des annexes, préalablement diagnostiquée (i). L'utérus enlevé, il tomba sur un double kyste suppuré de l'ovaire et en fit l'ablation. Quelques jours plus tôt, le 3 décembre 1887, Doyen, de Reims, fit la même opération d'une manière toute fortuite. Se trouvant aux prises avec une métrite rebelle à tout traitement conservateur, il se décida à extirper l'utérus ; au cours de l'opération les deux ovaires furent trouvés suppurés et enlevés. La seule mention qui ait jamais été faite de cette observation se trou-ve résumée dans une note de trois lignes du mémoii-e de Secheyron (2) : « Notre excellent ami Doyen , de Reims , nous communique l'observation suivante : Un cas d Jvystérectomie vaginale pour métrite chronique : Guérison. Les deux ovaires, gros comme une mandarine, et purulents, furent enlevés au cours de Vopération. »

Nulle part dans l'Union Médicale du Nord-Est, recueil officiel de la Société médicale de Reims, il n'est fait la moindre allusion à

(1) Sechevron. Traité d'hystérotomie et d'hystêrectomie. Paris, 18S9. p. 784.

(2) Secheyron. Ibid. (Note de la page 601).

^^^^ l'rtn V trouve relatées avec soin cette hystérectomic, et pourtant Ion y tiouve le

plusieurs communications intéressantes de M. Doyen.

Dans le travail de Secheyron cette observation est rapportée sans date - au Congrès français de Chirurgie de 1891 (i), M. Doyen se borne à dire qu'elle remonte à 1887, que depuis cette époque il a pratiqué .0 fois la même opération ; « ses opérées ne subirent )) pas toutes l'ablation bilatérale des annexes ; en effet , malgré les ,, avantages de son procédé qui consiste à saisir le col latéralement « avec deux pinces à griffes et à sectionner l'utérus de bas en ,) haut et d'avant en arrière pour en attirer progressivement au ,) dehors les deux moitiés entr' ouvertes, les adhérences des annexes « très haut situées, se sont montrées parfois si résistantes, que leur ,) extirpation n'eût pas été possible, sans aggravation notable du ), pronostic. )) Nulle part une phrase, un mot de revendication.

C'est seulement au Congrès de Bruxelles, en septembre 1892, que M. Doyen soulève la question de priorité et précise le 3 décembre 1887 comme date de sa première hystérectomie vaginale pour lésions annexielles (2). Mon maître Segond répondit : « Certes, on doit féliciter M. Doyen de son heureuse initiative, mais il est évident que l'extrait de baptême de l'opération de Péan ne doit subir de ce chef aucune espèce de rectification. Que Doyen ait pratiqué la première hystérectomie pour guérir une suppuration pelvienne, ce n'est que justice de le retenir. Mais pour avoir un droit de paternité quelconque sur la méthode, il aurait dû le revendiquer avant les premières communications de Péan et c'est précisément ce qu'il a négligé de faire (3). » Le texte même de Secheyron prouve bien d'ailleurs que Doyen fit cette première hystérectomie vaginale pour une endométrite incurable. Une s'était point préoccupé de l'état des annexes avant de prendre le bistouri ; la mctrite dont sa malade était atteinte, lui

(1) E. Doyen. Résultats éloignés des opérations pratiquées sur les annexes de l'utérus. Congr.fr. de chir., 5" session. Paris, 1898, p. 287.

(2) E. Doyen. Congrès périodique international de Gyn et d'Obst., Bruxelles, 1894. p. 2ofj.

(3) P. Skgond. Ibid., p.

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semblant justiHer à elle seule l'indication d'une hystérectomie, l'ablation des annexes ne fut qu'un temps secondaire. Péan, au contraire, le premier, conçut l'idée d'enlever l'utérus à toute femme atteinte d'une double lésion des annexes et de substituer systématiquement cette méthode à l'opération de LawSon Tait. Les faits, d'ailleurs, le démontrent surabondamment.

En i889, quand parut le travail de Secheyron, Doyen n'avait probablement fait qu'une seule fois l'hystérectomie vaginale pour lésions annexielles. Sans cela, on ne comprendrait guère qu'il n'ait communiqué à Secheyron qu'une seule observation , celle du 3 décembre 1887. Péan, au contraire, du 12 décembre 1887 au 3o août 1888 (i), avait trouvé huit fois l'occasion d'appliquer sa méthode. En 1890 il a déjà 60 observations ; aussi, presque simultanément, au Congrès international de Berlin (2), à l'Académie de médecine (3), dans une leçon professée à l'hôpital Saint-Louis (4), il pose les indications de la castration utérine, en décrit les temps opératoires et, par 60 opérations sans un décès, en démontre l'efficacité et la bénignité.

Et puis, il faut bien le dire et M. Doyen n'y contredira point, le projet de pratiquer une intervention de cette nature ne peut vraiment pas naître de toutes pièces dans le cerveau d'un jeune chirurgien, si habile et si audacieux qu'il puisse être. De pareilles entreprises seraient folie si quelques documents préalables n'en venaient point légitimer la conception, et, lorsque M. Doyen a eu le grand mérite, de faire sa première opération, il savait fort bien, et et j'en ai pour preuve ses communications à la Société médicale de Reims (5), il savait, dis-je, toute l'extension que Péan avait su donner à la chirurgie vaginale et en particulier à l'hystérectomie par morcellement.

(1) SUCHEYRON. Loc. cU., p. 784 î> 'J^'J-

(2) Péan. X' Congrès international de Berlin, in Ann. de Gyn., août 1890. t. XXXIV, p. iio.

(3) PÉAN. Bail, de l'Acad. de Méd , 1890. l. XXIV, p. 9.

(4) PÉAN Traitement des suppurations d'origine utérine ayant poiu* siège l'utérus et les annexes. Bull, méd., 1890, p. 633.

(5) E Dovi:n Hystérectomie vaginale. Un. méd. du Nord-Est, 1889, p. ai8.

J'ai tenu dès le début de ce travail à traiter à fond cette question de priorité. La date du 3 décembre 1887, dont l'authenticité m'est garantie par la parole de M. Doyen, ne suffit pas à donner à ce chirurgien une priorité qu'il a mis cinq années à revendiquer Je le répète, son-opératidn'a été faite pour une lésion utérine, celle de Péan pour une double lésion des annexes.Entre l'une et l'autre, il y a plus qu'une distinction subtile, il y a la différence qui sépare une intervention intéressante,mais classique, d'une conception opératoire nouvelle. A tous les titres, la castration utérine pour lésions mflammatoires des annexes doit être désignée sous le nom Ô: opération de Péan car la conception de cette méthode opératoire appartient exclusivement à Péan et n'appartient qu'à lui seul. Si même il était permis d'associer un nom à celui de Péan, j'estime cpie ce serait uniquement le nom du chirurgien qui a vulgarisé cette opération avec tant de conviction et dont j'étudie dans ce travail les 200 premières observations.

Les premières communications de Péan au Congrès de Berlin et à l'Académie de Médecine ne trouvèrent pas plus d'écho^ en France qu'à l'étranger. A la Société de Chirurgie, à propos d'une communication de M. Bouilly (i) sur l'incision vaginale des collections purulentes salpingées et ovariennes, MM. Terrillon (2) et Pozzi (3) font allusion à l'hystérectomie vaginale qu'ils considèrent comme très aléatoire ; seul, M. Terrier (4) déclare que pour les suppurations graves, il préfère l'opération récemment préconisée par Péan à la simple incision des collections par le vagin. Cette défiance des chirurgiens français pour l'opération nouvelle s'explique naturellement par ce fait qu'elle allait à rencontre non-seulement de tous les traitements chirurgicaux classiques des lésions des annexes , mais encore de toutes les méthodes d'hystérectomie vaginale alors en faveur. Malgré la description qu'avait donnée Péan du manuel opératoire, personne

(i) Bouilly. De l'onverlure par voie vaginale des collections purulentes salpingées et ovariennes. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., i89o. l. XVI, p 5oo. (a) Terrillon. Bull et Mém. de la Soc. de chir , 1890. t. XVI. p. 5ii.

(3) S. Pozzi. Ibid., p. 790.

(4) Terrier. Ibid., p. .o15.

n'avait osé l'expérimenter. Mon maître Segond partageait les appréhensions de tous et « sans doute, écrit-il (i), j'aurais tardé longtemps à changer d'avis, si diverses circonstances ne m'avaient permis de voir M. Péan opérer et guérir une malade dans des conditions bien faites, m'a-t-il semble, pour entraîner la conviction. Il s'agissait d'une femme de 35 ans environ, condamnée au lit depuis plusieurs mois par une suppuration pelvienne des plus graves. L'utérus très élevé et solidement immobilisé par des adhérences, était repoussé à droite par une vaste collection purulente qui bombait un peu dans le cul-de-sac latéral gauche et dont les limites supérieures remontaient à quatre travers de doigt au-dessus du pli de l'aîne. Les annexes droites étaient, de leur côté, envahies parla suppuration. Enfin, par le toucher rectal on constatait l'existence d'un plastron très dur et très étendu qui attestait les adhérencés les plus intimes entre les foyers suppuratifs et la paroi intestinale.

En un mot, cette malade se présentait dans des conditions telles que la laparotomie eût été chez elle très laborieuse et très grave. Il est même probable qu'on n'aurait pu pi'atiquer l'ablation des parties malades sans déchirer l'intestin et qu'on aurait dû se contenter d'une ablation incomplète avec drainage consécutif. Appelé auprès de cette malade par le docteur Ghéron, avant M. Péan, j'en avais tout au moins jugé ainsi, et, j'avoue que riiystérectomie vaginale, dans un cas semblable, ne me semblait guère praticable. M. Péan m'a démontré le contraire. Je lui ai vu enlever l'utérus par morcellement avec une dextérité dont je me plais à lui rendre hommage. Au cours de cette ablation, toutes les collections purulentes péri-utérines ont été ouvertes sans qu'il ait été fait aucune tentative pour découvrir ou enlever les annexes plongées au milieu des adhérences. Les suites de l'intervention ont été des plus simples et la malade a merveilleusement guéri. »

J'assistais à cette opération et je n'oublierai jamais la façon méthodique avec laquelle le morcellement fut conduit.

(i) P. Skcond. Bull, et Mérn. de la Soc. de chir., 1891. l. XVII, p. 154.

Quelques jours plus lard, le 9 août i89o, mon maître Segond pratiquait à la Maison Municipale de Santé sa première liystérectomie pour suppuration bilatérale des annexes. J'avais alors l'honneiu' d'être son interne et je fus témoin des 28 opérations qui firent le sujet de sa première communication à la Société de chirurgie, le 28 février 1891 (i).

Cette communication ne fut pas limitée aux suppurations pelviennes , comme son titre semblait l'indiquer. En effet , M. Segond n'avait pas seulement appliqué l'opération de Péan à des femmes atteintes de suppurations péri-utérines graves , mais encore à des malades affectées de pyosalpinx énucléables, de salpingites parenchymateuses ou catarrhales, de dégénérescence scléro-kystique de l'ovaire. C'était la substitution pure et simple de l'iiystérectomie à la laparotomie dans toutes les lésions inflammatoires bilatérales des annexes . Se basant sur 23 faits, dont 16 suppurations péri-utérines et 7 cas de lésions non suppurées des annexes, ayant donné 19 guérisons et 4 morts, M. Segond affirmait ses préférences pour l'hystérectomie ; I" parce que l'opération est moins grave; 2» parce quelle donne des guérisons plus parfaites et plus durables ; 3" parce quelle évite les inconvénients d'une cicatrice.

L'opération nouvelle fut acceptée sans restriction par MM. Nélaton et Reclus, mais rencontra un adversaire résolu dans mon maître Pozzi (2). Reprenant pied à pied les trois arguments de M. Segond : i' absence de cicatrice, 2* gravité moindre, 3" efficacité supérieure, M. Pozzi cherche à démontrer que la laparotomie donne des guérisons parfaites aussi bien dans les lésions non suppurées des annexes que dans les cas les plus graves de suppurations péri-utérines ; qu'elle n'est plus une opération grave, maintenant que la technique en est bien réglée; qu'elle laisse une cicatrice à peine visible, qui n'est point une difformité. Pour le chirurgien de Lourcine-Pascal, l'hystérectomie n'est indiquée qu'api'ès échec de la laparotomie.

(1) P. Sfoond. Bull, et Mém. de la Soc. de chir. 1891, L. XVII, p. i53.

(2) S Pozzi. Ibid., p. 2o3.

Entre cet adversaire et les adeptes fervents des conclusions de M. Segond, se rangèrent la plupart des membres de la Société de chirurgie. M. Terrier (i) repousse nettement l'hystérectomie vaginale dans les lésions non suppurées des annexes accompagnées ou non de rétrodéviations utérines. Il admet la discussion et l'expérimentation de la méthode nouvelle dans les cas de pyosalpinx énucléables ; bien que personnellement il préfère la laparotomie par atavisme ou par routine. Pour les pyosalpinx avec pelvipéritonite suppurée, on est autorisé à faire l'opération de Péan. « Cette pratique, dit M. Terrier, ne nous paraît pas plus grave que celle de la laparotomie, peut-être même donnet-elle de meilleurs résultats )).

M. Bouilly (2) n'admet l'hystérectomie que dans les circonstances suivantes : 1° Les salpingo-ovarites anciennes, compliquées de poussées de pelvi-péritonite à répétition, avec adhérences nombreuses et solides ; confusion des organes entre eux et avec les organes voisins, impossibilité de rien reconnaître au palper, au toucher, que des indurations diffuses et des épaississements solides; production de fistules purulentes dans le rectum, la vessie ou à la peau ; 20 Suppurations aiguës ou chroniques, libres dans la cavité péritonéale, ayant ou non pour point de départ les annexes de l'utérus, mais ne formant plus de poches isolées que nous savons distinguer comme une trompe ou un ovaire suppurés.

Les conclusions de M. Richelot (3) diffèrent peu de celles de M. Bouilly. Il admet l'hystérectomie vaginale comme drainage idéal dans les poches purulentes multiples avec plastrons durs, magma d'adhérences intestinales, véritable processus fibreux qui enclave l'utérus et lui forme un dôme d'adhérences. On était indécis sur le meilleur traitement de ces cas graves. M. Segond a donné le coup de pouce. Pour les pyosalpinx adhérents, M, Richelot reproche aux hystérectomistes qui laissent des débris d'annexés, d'être inférieurs aux laparolomistes.

(i) F. Terrier. Bull. eîMém. de la Soc. de ch., i8\ii. t. XVII, p. 220. (a) Bouilly. Ibid., p. 138.

(3; Richelot. Ibid., p. i85.

M. Lxicas-Ghampionnière (i) admet riiystérectomie pour les pelvi-péritonites anl'ractueuses, tout en rappelant que, dans certains cas d'abcès pelviens, la simple incision peut suffire. Il insiste sur la valeur diagnostique de la laparotomie qui permet de ne faire que le nécessaire et de réduire l'intervention au minimum.

M. Bazy (2) réserve l'opération de Péan aux cas de suppurations à marche rapide, avec phénomènes graves devant ou paraissant devoir amener la mort à bref délai ; 2° aux cas où les lésions sont de date ancienne, suppuratives probablement, sans phénomènes généraux graves. Ce qui prédomine dans son argumentation, c'est la crainte d'enlever des organes dont les fonctions physiologiques ne sont peut-être pas absolument éteintes.

M. Terrillon (3) déclare que l'hystérectomie lui semble un traitement rationnel des suppurations des organes génitaux de la femme dans plusieurs circonstances bien établies, où la laparotomie est à la fois impuissante et dangereuse.

i» Dans les cas de grosses poches purulentes de la trompe ou de l'ovaire occupant le fond du bassin et très adhérentes à l'épiploon et à l'intestin, ce qui arrive dans les inflammations très anciennes, ou bien dans les cas où les lésions proéminent profondément du côté du vagin ou du rectum.

2° Dans les suppurations fistuleuses anciennes peu volumineuses ou au contraire très considérables et qui correspondent à des lésions périphériques épaisses et étendues. Ici l'ablation par la laparotomie est toujours difficile, souvent impossible. Dans la même séance, M. Terrillon, qui avait assisté à deux hystérectomies pratiquées par M. Segond, relate quatre observations où l'hystérectomie lui a donné quatre succès pour des suppurations graves.

M. Routier (4) reproche à l'opération de Péan, la difficulté (i) Locas-Championnikre. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1891, t. XVII,

(a) Bazy. Ibid., p. i89.

(3) O. Terrillon. Ibid., p 196.

(4) Routier. Ibid., p. 2i3.

d'exécution, une instrumentation à laquelle le chirurgien est trop subordonné II ne l'accepte que dans les cas où la laparotomie est tout à lait impraticable. Il l'accepterait encore dans les cas les plus bénins, petites trompes %stiques avec ovaires polykystiques, s'il lui était démontré que l'ablation de l'utérus supprime chez ces femmes les poussées de chaleurs et de sueurs quelquefois insupportables, qu'elles conservent trop souvent à la suite de l'ablation des annexes par la voie abdominale.

Enfin M. Reynier (i) se range entièrement aux conclusions de M. Bouilly.

'En résumé, si j'en excepte mon maître Pozzi, qui se déclara adversaire résolu de l'opération nouvelle, tous les membres de la Société de Chirurgie cj[ui prirent part à la discussion, acceptèrent l'opération de Péan, mais à des degrés différents. MM.Reclus et Nélaton n'apportent aucune restriction à la formule de mon maître Segond, c'est l'opération de choix pour toutes les lésions inflammatoires bilatérales des annexes. MM. Bouilly, Lucas- Ghampionnière, Richelot, Terrillon , Routier, Bazy, Reynier, concèdent que Fhystérectomie est l'intervention de choix dans les cas de suppurations pelviennes graves, caractérisées par l'enclavement de l'utérus au sein des poches purulentes multiples. M. Terrier va plus loin et il admet la discussion et l'expérimentation dans les cas de pyosalpinx énucléables. Quant à M. Routier, il abandonnerait volontiers la laparotomie pour les cas bénins (salpingites catarrhales et ovaires scléro-kystiques), s'il lui était démontré que l'hystérectomie supprime les troubles congestifs si fréquents après la castration ovarienne.

Telle est, aussi fidèlement résumée que possible, la physionomie de cette première et importante discussion de la Société de Chirurgie. Tous les arguments, toutes les objections d'ordre théorique furent soulevées, mais il était facile de prévoir que l'opération de Péan avait conquis droit de cité et qu'avant peu chacun en aurait expérimenté la valeur.

(i; HEYNiF.n. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1S91. l. XYII, p. aa^.

Entre temps, l'hystérectoinie vaginale fut violenimeiit attaquée par M. Doléris (i) et ses élèves. Dans un premier article, M. Doléris se déclare adversaire résolu de la méthode de Péan , il lui prédit le discrédit «dans lequel est justement tombée l'hystérectomie pour » cancer inopérable. Ce discrédit viendra autant des excès de cette » opération, en ce qui concerne les cas susceptibles d'une guérison )) spontanée ou d'une opération plus simple, que des résultats mau- » vais et de la grande mortalité, dans les cas où l'indication semble » aujourd'hui légitime. Réservée alors pour ces malades déses- » pérées qui, malgré la temporisation , les palliatifs, malgré la » laparotomie et le reste, n'ont d'autre ressource que les pro- » cédés d'exception et par cela même excessifs, elle figurera » pour trois ou quatre cas par an dans la statistique de chaque )) gynécologue. »

Deux mois à peine écoulés, M. Doléris publiait un second article (2) mais combien dillérent du premier et par la forme et par le fond. Plus de discussion serrée sur le siège des lésions pelviennes, sur leur ancienneté, sur le choix des méthodes de traitement, mais une philippique violente « contre les hystérectomistes qui n'éprouvent plus aucune perplexité devant une nouvelle hystérectomie à commettre, contre leurs imitateurs dont quelques-uns furent dans les premiers adversaires, qui, par esprit de parti ou par crainte d'être taxés de timidité à une époque où l'audace sans scrupules et sans réflexion, plus ou moins couverte par l'antisepsie, tient quelquefois lieu de sens chirurgical , s'adonnent maintenant à l'hystérectomie et la pratiquent là où elle leur avait été démontrée inutile. » 11 est question d'un chirurgien qui , le 17 Juillet, «s'est lait complice d'une toquée et lui a enlevé un utérus et des ovaires sains » ; d'un autre chirurgien « qui, seulement quand il a dans la main un utérus et des annexes complètement sains, s'aperçoit qu'il s'est trompé de malade. » Ces

(i; DoLÉius. — L'autre voie. Noiw. Arch. (VObst. et de Gyn. i89i. N* 5, p. aog.

(2) Doi.ÉHis. Trop (le mulilalions inutiles, etc. Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn. i8f)i. N» 7, p. 378.

Baiulron, — 2.

faits d'aiUeurs nétonnent pas trop M. Doléris car, dit-iJ, «dans cette profession de cliirurgien. qui est un mélier surtout, rhid)itude ne s'acquiert qu'avec la pratique, mais pour ]'ac(£uérir, il faut des sujets qui se prêtent à ces exercices opératoires, et, faute de cas à indications légitimes, on est obligé de se contenter de ce qu'on trouve. »

Une fois le ton donné par M. Doléris, ses élèves, qui n'avaient pour excuse ni la valeur ni l'autorité de leur maître ne gardèrent guère de mesure. M. Pichevin (i) juge l'Jiystérectomie d'une phrase «c'est le produit plus ou moins inavoué d'erreurs de diagnostic parfois grossières. » M. Fraisse (2), s emparant de trois observations de mon maître Segond à la Société de Chirurgie (3), les cite inexactement, et, en tire cette conclusion étonnante que M. Segond a enfin changé de front. Enfin , dans sa thèse, M. Cochez (4) exécute sommairement l'opération de Péan et déclare que «les arguments des hystérectomistes ne méritent même plus qu'on s'y attarde. »

J'aurai voulu passer sous silence cette phase de l'histoire de l'opération de Péan. Mais le nom de M. Doléris, sa science gynécologique incontestée ne me permettaient pas de traiter comme une quantité négligeable les écarts regrettables d'une plume généi^alement mieux inspirée.

En dehors de la Société de Chù-urgie une polémique, courtoise et scientifique celle-ldt, se continuait dans les périodiques médicaux. MM. Pozzi (5), Le Dentu (6) pour la laparotomie , Segond (7),

(1) Pichevin. A propos de la castration utérine. Méd. Mod i89i, N» 10 p. 148. •

(2) Fraissis. Hystérectomic sans hystéreclomie. Noiiv. Arch. d'Obst. et de Gj-n., 1892, N" 2, p. 65.

(3) jp. Second. Jlull. et Mém. de la Soc. de chir., i892. t. XVllI, p. 58.

(4) L. Cochez. De la tliérapeu tique conservalrice dans les inllammalions pelviennes. Th. de Paris. iHqH.

(5) S. l'ozzi. Le traitement des suppurations pelviennes et des lésions inllammatoires des annexes par l'hyslérectoniic vaginale. Gaz. hcbd de Méd. et de Chir., 1891, N" 16, p. 18O.

(G) Le Di:ntu. Du traitement des alleclions iiiflammaloires des annexes de l'utérus. Gaz. des hop., 1892, N° 25, p. •2.tb.

(;) P. SuGONO. Gaz. hebd. de Méd. et de Chir., 1891, N- 19, p. -i-n.

Péan (i), Reclus (2) pour l'hystcrectomie, rivalisaient d'argumentation serrée et d'objections basées sur des faits impartialement étudiés, M. Bonnet (3) consacrait une revue à L'examen des modes de traitement des suppurations pelviennes , et concluait que « l'hystérectomie serait la ressource suprême contre les cas complexes heureusement rares de pyosalpinx ou d'ovaro-salpingites compliqués de pelvi-péritonite, de suppuration du tissu cellulaire avec ou sans listule ; elle sera aussi l'opération de choix après échec ou insuffisance de la laparotonue. »

Au Congrès français de chirurgie tenu à Paris au mois d'avril i89i, la discussion ne se ralluma pas, bien qu'une des questions à l'ordre du jour, « Résultats éloignés de l'ablation des annexes de l'utérus dans les affections non néoplasiques de ces organes», semblât en fournir le pi'étexte.

Mon maître Segond, malgré les excellents résultats que lui a donnés la laparotomie, se contente d'allirmer à nouveau sa foi en l'opération de Péan (4). M. Doyen (5) apporte dix-huit cas dhystérectomie vaginale pour lésions des annexes, déclare qu'il pratique cette opération depuis 1887, sans préciser la moindre date, sans revendiquer le moins du monde une priorité. Enfin, une importante présentation de malades faites par mon maître Pozzi réduit à sa juste valeur l'argument cicatrice (6), en montrant tous les avantages d'une incision petite et d'une suture à étages.

Le 28 octobre 1891, une nouvelle discussion s'engage à la Société de Chirurgie à propos d'une communication de M. Terrillon (7)

(1) PÉAN. Quelques considéralions sur le diagnostic et le Irailemenl de certaines tumeurs de l'utérus et de ses annexes par la voie vaginale . Gaz . des hop., 1891, p. 639.

(2) F. HucLUS. Traitement des suppurations pelviennes par l'hystérectomie vaginale préliminaire. Gaz. hebd. de Méa. et de Chir., 1891, N" 17, p. 193.

(3) S. Bonnet. Traitement chirurgical des supj)uralions pelviennes . Gaz, des hôp., 1892, p. 57.

(4) F. Second. Congrès français de chir. {5' session), Paris, i89i, p. aiS.

(5) E. Doyen. Ibid., p. 234.

* (6) S. Pozzi. Ibid., i>. 210.

(7) O. Teuiullon. Bull. elMém. de la Soc. de Chir., 1891. t. XVII, p. GoG,

sur quatre cas d'abcès pelviens, dont trois iistuleux traités avec succès par riiystérectomie vaginale. Dans deux cas, la laparotomie avait été tentée sans résultat et M. Terrillon dut faire riiystérectomie vaginale, une fois séance tenante, une autre fois au bout de huit jours. M. Terrillon concluait à la supériorité de rhystérectomie vaginale sur la laparotomie seulement « dans les abcès anciens fistuleux ou à répétition, cas où la laparotomie peut être impuissante ou dangereuse. )) M. Terrillon ayant parlé au cours de sa communication de deux cas d'infection tardive chez deux de ses opérées, MM. Reclus (i) et Bazy (2) signalent des faits analogues. M. Richelot (3) soutient que ces cas sont exceptionnels.

Après ces différents orateurs, M. Quénu (4) communique les résultats excellents (i décès sur 11) de 11 cas de sa pratique et conclut à la supériorité de rhystérectomie vaginale appliquée :

1° Aux salpingites ouvertes dans une cavité voisine;

2» Aux salpingites suppurées enclavant l'utérus;

3° Aux salpingites non suppurées avec pelvipéritonite diffuse.

En somme, ses préférences sont uniquement basées sur la possibilité ou l'impossibilité de décortiquer les tumeurs annexielles.

M. Teriw (5) apporte deux cas, un succès et une mort; pour lui « rhystérectomie vaginale est une opération de nécessité, exceptionnelle, et non de choix, applicable aux cas d'utérus enclavé au milieu de fausses membranes et d'adhérences qui cachent les annexes et les foyers purulents. C'est aussi l'opinion de M. Peyrot (6) qui relate deux cas de pyosalpinx double dont un fistuleux dans le rectum et le vagin, guéris par l'ablation simple de l'utérus.

(1) Reclus. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., i89i, t. XVII, p. 614.

(2) Bazy. Ihid., p. Oi5.

(3) Richelot. Ibid., p. 6i3.

(4) Quénu, Ibid., p. (538.

(5) 'J'ERRiEn. Ibid, p. 642. •

(6) Peyrot. Ibid., p. 05o.

Enfin, M. Bouilly (i) se range résolument avec MM. Terrillon, Qucnu et Terrier et dit ne rien modifier à ses conclusions premières, et MM. Boiffin(2)et Reynier (3) se déclarent tous les deux adversaires résolus de l'opération de Péan, sauf dans les cas les plus graves de suppurations pelviennes.

En somme, rien n'est changé depuis la première discussion, et, si l'opération de Péan a gagné des partisans ou donné des succès, nul ne semble suffisamment édifié pour modifier ses conclusions antérieures.

La question de l'hy stéréotomie vaginale fut encore agitée à deux reprises à la Société de Chirurgie, mais à un point de vue moins général. La première discussion eut trait exclusivement au manuel opératoire ; M. Quénu (4) proposa de substituer le procédé de Mûller, c'est-à-dire la section médiane de l'utérus, au morcellement de Péan. La deuxième discussion fut provoquée par une communication de M. Nélaton (5) sur im cas d'obstruction intestinale par rétroversion, guéri par l'élytrotomie; mon maître Segond en prit prétexte pour montrer la valeur de l'incision vaginale exploratrice et la possibilité de s'arrêter en route quand on pratique Thystérectomie. Après de judicieuses réflexions de MM. Pozzi, Reclus, Ghampionnière et Routier, il fut établi que, grâce à l'incision vaginale exploratrice, il était possible de réformer un diagnostic et de réduire une hystérectomie à une simple élytrotomie exploratrice.

Au Congrès français de chirurgie de 1892, une seule communication, celle de M. Routier (6), qui se déclare partisan de l'opération de Péan à la condition qu'on la pratique suivant le procédé de Miillcr-Quénu.

En Juin 189a, parait la seconde édition du Traité de Gynécologie de Pozzi. L'opération de Péan y est discutée , appréciée

(1) B0UIU.Y. Bull, et 1/,'î'm. de la Soc. de Cliir., 1891, t. XVII, p. 658.

(2) BoiFFiN. /6i<Z., p. 664.

Reynikh. Ibid, p. fi54.

(4) Quénu. Ibid., p. 640.

(5) Ch. Nél.vton. Ibid., 1892.. t. XVIII, p. 49.

(6) Routier. Congrès français de chirurgie (6" session), 1892, p. 226.

et décrite, et mon cher maître Pozzi, l'adversaire intransigeant de la première heure, esquisse ses premières concessions . et fait cette déclaration précieuse que: « bornée à des cas dé suppuration diffuse, l'hystérectomie vaginale est parfois supérieure à l'intervention par l'abdomen (i).

Entre temps, l'opération de Péan était expérimentée et prenait droit de cité à l'étranger. En Belgique, Jacobs (2), Rouffart (3), Rochet (4), Debaisieux (5) ; Iversen (6) à Copenhague, Treub (7) en Hollande, Inverardi (8), Bastianelli (9), Acconci (10), Ruggi (II) en Italie, Landau (12) en Allemagne, publiaient de remarquables succès dus à l'hystérectomie vaginale par morcellement ; Sanger (i3), dans une communication importante sur la « Cœliotomie.», discute la valeur de l'opération de Péan dont il comprend l'indication quand a la laparotomie est im- » praticable, dans les cas de collections impénétrables, quand » elle est impuissante à ouvrir tous les foyers comme dans

(r) S. Pozzi. Traité de Gyn. clin, et op. a* édit., p. 700.

(2) Jacobs. De l'hystérectomie par morcellement dans les suppurations pelviennes. Riill. de la Soc. belge de Gyn. i8qi. 1. 11. N» 4. p. 124. N» 7. p. 169 — De l'hystérectomie vaginale. 52 cas consécutifs suivis de guérison opératoire Ann. de Gyn., 1892 .t. XXXVIII, p. 128. ^

C3) RouFFART. Observations de cinq cas d'abcès pelviens traités par la castration utérine. La clinique. Bruxelles, p. 774. Bull, de la Soc. Belge de Gyn. . 1891. t. 11, p. i57. — A propos d'un cas d'abcès pelvien traité par laparotomie et castration utérine. La clinique. Bruxelles, 1892, p. 49.

(4) P. RocHET (d'Anvers). Bull, de la Soc. Belge de Gyn., xS'Ji, t.ri. p 161.- Un cas de grossesse tubaire. Hystérectomie vaginale, Gucrison. Ibidem. t. II, p. i36.

'b) Debaisieux. Hystérectomie vaginale par morcellement dans les suppurations pelviennes. Presse Méd. Belge, 1891, p. 766.

(6) A.. IvERSEN. Ueber periuterine Suppurationen. Deat. Mei. Woch., 1892, No- 40, 46, 48.

(7) W. N. Hartmann. Ueber die Opération von Péan. Dissertation inaugurale. Leyden, 1892. f

(8) Inverardi. La Sperimenlale, 1892, N" 6.

(9) Bastianelli. L'isterectomia a complemento délia Salpingectomia nelle flogosi pelvische. La Rif. Med., 1892, N" 208, p. 691.

(10) Acconci. Rendi conto clinico dell i Gennaio al 3o nov. 1892. Venise

(11) . G. RufiGi. Dell' Isterectomia va'.,Mnale studiata nelle sue diverse applicazione. BiilL délia Scienze. Med. di Bologne, i893. t. IV. Série VII.

(12) Th. Landau. Zùr Behandlung dcr Chronischen Bekeneiterungen . Die Resektion des Utérus. Arch. f. Gyn. 1892, N» 35. p. 689.

dS) Sae.vger. Soc. d'Obst. et de Gyn. dè Leipzick. Centr.f. Gi/n., 1802, N» 33, p. 665.

» les cas très rares de vieux abcès avec fistule mgi.nalc ou » intestinale. »

Tel était l'état de la question, en France et à l'étrantçer, quand s'ouvrit à Bruxelles, le i3 septembre i892, le premier Congrès international de Gynécologie et d'Obstétrique. La question^les suppurations pelviennes était à l'ordre du jour et le rapport en avait été confié à mon maître Segond-; choix malheureux, si l'on en croit M. Doléris (i), choix qui devait restreindre la question à la seule hystérectomie vaginale et lui enlever tout son intérêt. Quoiqu'il en soit, et malgré l'absence regrettable des laparotomistes français les plus autorisés, l'opération de Péan fut éloquemraent défendue par MM. Segond (2), Péan (3), Richelot (4) et Doyen (5). Les communications de Jacobs (6), de Rouffart (j), de Lauwers (8), de MangiagaUi (9), pour ne citer que les plus importantes, montrèrent que l'opération de Péan avait cause gagnée en Belgique et faisait de jour en jour de nouveaux partisans en Italie. • La laparotomie fut défendue par W. Travers (10), Madden (11), Hej-wood Schmith (1-2), Sanger (i3), Pichevin (i4), Delagénière (i5); les méthodes conservatrices par GouUioud (16),

(I) DoLKRis. Le Congrès international d'Obstétrique et de Gynécologie de Bruxelles. Nouv. Arch. d'O&st. et de Gyn., 1892, N" 8, p. 400.

(a) P. Second. Rapport sur les suppurations pelviennes. Congrès périodique interna Lional de Gyn. et d'Obst. Bruxelles, i894, p. 282, et p. 453.

(3) Pkan. Ibid., p. 66.

(4) Richelot. Ibid., p. 99.

(5) E. Doyen. Jôi'd , p. 164 et p. 391.

(6) .Tacobs. Ibid., p. 82.

(7) Rouffart. Ibid., p. i35.

(8) Lauwers. Ibid., p. 160.

(9) Mangiagalli. Ibid., p. 2i3.

(10) W. Travers. Ibid., p. 81.

(n) M. Madden. Ibid., p. 22.0.

(12) n. Schmith. Ibid., p. iS^.

(13) Saenger. /6ïd., p. 106.

(14) Pichevin. Ibid., p. 209. • (if)) Delagenière. Ibid., p. 124.

(16) GouLi.iniin. Ibid., p. 112.

VuiUiet (1), Gliérou (a), etc. Doyen y décrit pou.- 1. pren)ière fois son procédé d'hémisection antérieure et réclame une priorité dont j'ai fait justice au début de ce chapitre.

Au dernier Congrès français de chirurgie, MM. Terrier et Hartmann provoquèrent une nouvelle discussion en apportant un mémoire soigneusement étudié sur les résultats immédiats et éloignés de 59 cas de suppurations pelviennes traitées par la laparotomie (3). Mon maître Pozzi communicpic les résultats de sa pratique abdominale pendant les années 1892 et 1893: sa pratique vaginale, pour être plus modeste, n'en est pas moins singulièrement éloquente, quatorze fois il a posé les indications de l'hystérectomie et quatorze fois il a guéri ses malades (4).

La laparotomie fut encore défendue par MM. Broca (5) et Reynier (6), Delagénière (7) du Mans et Boiflîn (8). ces deuxderniers chirurgiens condamnant l'hystérectomie sans appel. Deux chirurgiens seulement, MM. Michaux ef Segond, prirent la défense de l'hystérectomie et par des chiflres éloquents démontrèrent qu'elle n'avait point à redouter la comparaison avec les statistiques les plus parfaites de salpingectomies abdominales.

En résumé, l'opération de Péan, depuis le jour où mon maître Segond s'en est fait le vulgarisateur éloquent et le champion convaincu, l'opération de Péan a gagné de jour en jour de nouvQaux partisans. J'en ai pour preuve la remarquable thèse de Lafourcade où sont réunies i38 observations dues à MM. Michaux, Routier, Richelot, Reclus, Peyrot, Bazy, Nélaton, Le Dentu, Terrillon, Ghaput, Quénu. Qu'importe que tel chirur-

I ^^l VuiLLiET. Congrès périodique international de Grn. et d'Obst. Bruxelles, 1894, p. l32.

(a) J.Chéron. /ftid., p. 162.

(3) F. Terrier et H. Hartmann. Remarques cliniques, analoniiques et operatou-es a propos de 69 cas consécutifs de laparotomie pour lésions

•■'yÇP/^V'"?'' Q Ç'''"^"™"t^J- ^^''d- '^fod. 1893, N" 29, p. 352 et de Gyn.

et d'ObsL, 1893. l. XXXIX, p. 417.

(4) Sj Pozzi. Sur le traitement des suppurations pelviennes. Congrès franc , de Chir. 7' session, Paris, 1893, p. 622. .

(5) A. Broca. Ibid., p. 674.

(6) Rey.nier. Ibid., p. 706.

(7) Delagénière. Ibid., p. 617,

(8) BoiFFiN. Ibid., p. 598.

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oien préfère la section antéro-postérieuic au inorcellciuent, tel autre rhé.uisection à l'évidenient, ce sont là des points secondaires. Le fait capital, c'est que l'opération soit entrée dans la pratique chirurgicale et je crois qu'elle y est bien entrée.

Bien plus, des adversaires des premiers instants, trois sont venus franchement à elle , deux complètement. MM. Richclot et Boûilly; le troisième, mon maître Pozzi, avec de grandes restrictions, il est vrai, mais qui tranchent singulièrement avec sa première attitude. Il admet l'hystérectomie comme précieuse : i" Dans les suppurations diffuses et anciennes, englobant tous les tissus autour des annexes et ayant donné lieu à des désordres tels que l'ablation d'une poche limitée paraît tout à fait improbable; 2' Dans les lésions non suppurées, mais très adhérentes et très anciennes, formant une masse ou l'utérus et les annexes confondues sont soudées au petit bassin ; 3» Fistules intarissables de la paroi abdominale ou du vagin, succédant à la laparotomie avec drainage et n'ayant pas cédé au curettage à la dilatation et à la recherche dans la profondeur d'un fil infecté ; 4" Persistance des tumeurs annexielles douloureuses à la suite d'une laparotomie qui a été impuissante à éviter la rechute (i).

Quand on a été témoin comme moi, pendant deux années, des résultats merveilleux que la laparotomie donne à M. Pozzi, même dans les cas graves qu'il abandonne aujourd'hui résolument à l'hystérectomie, on ne saurait trop mettre en relief l'importance de sa conversion, quelque partielle qu'elle puisse paraître. J'estime que cette conversion est un des plus grands hommages rendus à la valeur de l'opération Péan.

Malheureusement, à côté de ces cpnquêtes dont les défenseurs de l'hystérectomie s'applaudissent avec fierté, et, comme pour en atténuci- la grande importance, une défection s'est produite, d'autant plus pénible qu'elle décime les soldats de la première heure. M. Reclus, dont l'enthousiasme pour l'opération nouvelle n'avait point connu de bornes, qui affirmait que l'opération de

(i) S. Pozzi. Loc. cit. p. 62/1 .

Péan était une opération facile, que la ddcorlication des annexes par le vag:in était aussi aisée que par l'abdomen, M. Reclus est retourné à la laparotomie. Déjà, dans son Traité de Thérapeutique chirurgicale (i), sa foi s'affîrmait moins vive, mais rien ne permettait de soupçonner une évolution complète. Tout récemment, dans deux cliniques faites successivement à la- Pitié, il déclare se rallier aux conclusions de M. Pozzi , son ancien adversaire , et à la technique opératoire de M. Terrier, le plan incliné, qu'il déclarait naguère « n'être pas encore entré dans la pratique. »

Sans doute, les arguments sur lesquels M. Reclus ba>;e ses tendances nouvelles sont présentés avec cet art infini dont sa plume a le secret. Et cependant, je ne les considère pas comme irréfutables. Tout ce travail en témoigne et ce serait me répéter par trop que d'insister davantage. Au surplus, faut-il désespérer de voir un jour M. Reclus revenir plus ou moins sur ses opinions actuelles. Comme il le dit si bien lui-même : « Chaque jour un fait nouveau surgit qui infn'me, confirme ou atténue notre conception première des choses (2). » Rien n'est plus vrai. Il est donc bien permis d'espérer que quelques observations nouvelles .s'ajoutant à celles qui ont éloigné M. Reclus de l'opération de Péan, pourraient bien lui rendre en partie son puissant appui.

Ci) P. Reclus et E. Forrue. Traité de Thérapeutique chirurgicale. T. 11 p. 93s.

(2) P. Reclcs. Cliniques chirurgicales de la Pitié. Paris, 1894, p XII (de la préface).