CHAPITRE II

Itlanuel opératoire

L'opération de Péan est appelée par l'auteur de la méthode, castration utérine (i). Cette dénomination très souvent insuffisante, puisque l'ablation des annexes complète ordinairement l'extirpation de l'utérus, doit pourtant être préférée aux qualifications plus larges de castration totale (2) ou de castration utéroomrienne. Elle indique en effet, que le point capital de la méthode est l'ablation de l'utérus, l'ablation des annexes restant secondaire et subordonnée à l'étendue des lésions. Dans les cas de suppur rations pelviennes graves, le morcellement de l'utérus constitue le plus prdinairement toute l'intervention ; « il réalise l'ouverture large et le drainage parfait de tous les foyers (3) ». Ce serait compliquer et aggraver inutilement l'opération que de vouloir la faire plus complète ; en effet, la recherche des annexes, dans les cas de ce genre, « serait très grave, très difficile ou même tout-àfait impossible ». On doit donc se borner à faire sauter la « bonde » et suivant une heureuse appellation de mon maître Pozzi (4), l'hystérectomie est simplement évacuairice.

(1) Pkan. Parallèle de la castration utérine et de la castration tuboovariennc. Gaz. des liôp. i89o, p. 4''-

(2) K. Doyen. 324 opérations sur l'utérus et les annexes. Archiv. prov. de Chir., i8i)2. t. t. N" 0, p. 477-

(3) P. Skooni). Bull, et Mém. de la Soc. Chir., 1891, t. XVIl p. 1:70.

(4) S. Pozzi. Trailfi de Gynécologie clinique el opératoire, 2° cdil., p. 700.

Sao-,t-il au contraire <îe salpingo-ovarites é.n.déable.s lc> chirurgien doit s eflbrcer d'en pratiquer l'ablalion, n.ais en tant que cette manœuvre n'expose pas à une déchirure viscérale quelconque. Si les adhérences résistent, il faut savoir se contenter « d'une ablation incomplète et de la simple ouverture des collections accessibles à la vue et au doigt ,)

Ces principes, auxquels on doit se conformer sous peine davou. des désastres, justiaent bien le nom de castration utenne, imposé par Péan à sa méthode. Je suis un peu étonné que M. Doyen (i) allirme que l'ablation totale de l'utérus et des annexes ou castration totale peut toujours être faite quelles que soient la gravité et l'étendue de la suppuration et des adhérences. « Pourquoi, écrit-il, cet abandon dans le bassin des annexes enflammées? N'y faut-il pas voir une conséquence presque forcée cVun manuel opératoire défectueux ? . et plus loin : la castration tubo-ovarienne de Battey, Hégar et Lawson Tait et la castration utérine de Péan sont des opérations incomplètes, elles doivent donc être rejetées au même titre. » Certes voilà un juge.nent bien sévère, mais qu'on peut réformer en opposant à M. Doyen, M. Doyen lui-même. Au 5- Congrès français de chirurgie, M. Doyen présentait 20 observati'ons d'hystérectomie vaginale pour lisions inflammatoires des annexes. « Sur ces opérées, dit-il (2), toutes ne subirent pas l'ablation bilatérale des annexes. Deux fois, nous avons dû laisser dans la cavité abdominale deux tumeurs friables, plus grosses que le poing, une fois une corne utérine. Malgré les avantages de notre procédé, qui consiste à saisir le col latéralement aoec deux pinces à griffes et à sectionner Vutérus de bas en haut et d'avant en arrière, pour en attirer progressivement au dehors les deux moitiés entrouvertes, les adhérences des annexes très haut situées se. sont montrées parfois si résistantes que leur extirpation n'eut pas été possible sans aggravation notable du pronostic. Les

r.Sl}\ '^"^■'^."^•/^''•.aiteinenl chirurgical des afTcclions inflammatoires et n oplasiqucs de 1 utérus et des annexes. 2" cdit. Paris, iSgS, p. ii3,

(2) K Di.YicN. Résultats éloignés de l'ablation des annexes de l'utérus. tong-res français de chir , 5° session. Paris, i8yt, p. 237.

ovaii-es laissés en place, semblent s atrophier sans symptômes appréciables. » Ces citations, que M. Doyen paraît avoir un peu oubliées dans son dernier et intéressant travail, expriment la véritable formule de l'opération de Péan, telle que mon maître Segond l'a constamment enseignée. Si, depuis 1891, M. Doyen, dans ses 57 dernières hystérectomies, a toujours pratiqué l'ablation des annexes, c'est que celles-ci étaient pas ou peu adhérentes ; malheureusement les observations de M. Doyen n'ayant jamais été publiées in extenso, il est assez dillicile de se faire à ce sujet une opinion précise.

En somme avec Péan, Segond et Doyen lui-même, je définirai l'opération de Péan « le traitement des lésions inflammatoires des annexes par l'hystérectomie vaginale suivie ou non de l'ablation des annexes : c'est toujours une castration utérine, très souvent une castration totale, ou utéro-annexielle.

C'est Péan qui le premier a donné de la castration utérine une technique complète. Mon maître Segond n'a lait qu'en préciser les détails et les points essentiels dans sa première communication à la Société de Chirurgie. Depuis cette époque, il a sensiblement modifié le manuel opératoire de Péan : sans parler du curettage préalable de la cavité utérine qu'il pratique systématiquement depuis le Congrès de Bruxelles, il a substitué aux résections transversales avec hémostase préventive , l'évidement conoïde central avec hémostase consécutive après bascule du fond de futérus. M. Quénu préfère la section médiane antéropostérieure autrefois proposée par Mûller : M. Doyen a imaginé l'hémisection antérieure. En somme quatre procédés principaux : celui de Péan, celui de Segond, celui de Quénu, celui de Doyen, les seuls applicables à la castration utérine , les seuls que je doive décrire ici à l'exclusion des procédés autrefois appliqués à riiystérectomie pour cancer utérin.

Bien que la description de Segond à la Société de Chirurgie diiïère peu de celle de Péan, je les donnerai cependant fune et l'autre, la première comme émanant de fauteur de la méthode, la seconde comme plus détaillée.

Tous ces procédés ne sont que les applications d'une inétliode ehii-urgieale dont Péan est le père incontesté , le morcellenient. Quelque procédé qu'on préfère pour pratiquer rhystérectoniie vaginale, on ne lait point une opération spéeiale. Le fait d'enlever l'utérus par le vagin quand cette extirpation a pour but le traitement de lésions innammatoires ou suppurées des annexes, constitue Vopéraiion de Péan. Qu'importe que l'utérus soit enlevé fendu sur une de ses parois, en deux moitiés ou en plusieurs morceaux, ce sont là des variantes de technique, qui résultent des préférences personnelles du chirurgien mais qui ne sauraient suffire à édifier une méthode nouvelle.

De rinstruinentatioii

Avant d'aborder la description de ces divers procédés, je vais indiquer l'instrumentation un peu compliquée qu'ils nécessitent, et la préparation que doivent subir les malades.

Pour pratiquer l'hystérectomie vaginale par morcellement, il faut avoir à sa disposition les instruments suivants :

2 valves coiirles. ' 2 écartem-s latéraux courts.

4 écarteui's à angle droit (modèle de Péan) , 4 ècarteurs conlrecoudés » ) P^*^*"-^ '^^ moyens.

4 pinces de Museux à 4 dénis.

2 id. à 6 dents.

2 id. à 8 dents.

12 pinces longuettes petites (modèle de Segond) ) 6 pinces id. plus grandes ( ^^^'o^les.

4 pinces id. courbes.

6 pinces à forcipressure longues.

I bistouri ordinaire.

/ I droit.

3 bistouris longs ] 2 courbes, l'un pour couper de droite à gauche, ' l'autre de gauche à droite, ordinaires.

3 paires de ciseaux ^ longs droits.

( longs courbes.

G pinces longues à Ibrcipressure à anneaux dorés pour les éponges.

Les valves courtes (fig. i), servent au début de ropératioii à écarter les parois vaginales antérieure et postérieure. Elles sont parfois, dans les cas d'utérus abaissable, suffisantes pour protéger le rectum et la vessie, après le décollement de l utérus, jusqu a l'eabndrement des culs de sac. A ce moment, elles sont remplacées avantageusement par les longs écarteurs de Péan (fig. 2). Les écarteurs contrecoudés (fig. 3) sont quelquefois utiles au même titre que les écarteurs latéraux courts, pour rétracter le vagin à droite et à gauche (la femme étant dans la position dorso-sacrée) ; ils sont surtout commodes comme rugines pour décoller la vessie et le rectum dans les cas d'utérus, enclavé au fond du vagin.

Les pinces à préhension à quatre dents (deux sur chaque branche) (fig. 4) sont les plus faciles à manier et sullisent le plus ordinairement. Cependant il est bon d'avoir à sa disposition des modèles plus forts (fig. 5 et 6) qui , lorsqu'on peut les placer , déchirent moins les utérus friables. 11 est également très avantageux d'avoir quelques pinces à cadre (lig. 7) pour saisir les fragments d'annexés.

Les pinces à demeure dont M. Segond se sert d'une façon systématique sont les pinces courtes de son modèle (fig. 8). Mais quand le fond de l'utérus a basculé, il est parfois plus simple de placer une seule grande pince droite ou courbe (fig. 9 et 10) sur les ligaments larges.

Les pinces à forcipressure longues (fig. 11 et 12), dont les mors sont moins offensifs que ceux des pinces longuettes, servent à hémostasier les tranches vaginales.

Les bistouris et les ciseaux courbes '(fig. i3, 14, ii> et i(3) sont indispensables ([uand on vetit pratiquer l'évidement conoïdc.

Cette iiistmnientation peut paraître coiisidérablc . mais elle est indispensable pour les suppurations pelviennes graves avec utérus enclavé. Dans les cas plus simples d'utérus abaissable, elle peut être notablement réduite, surtout au point de vue des pinces hémostatiques et des écarteurs. Mais il en est de l'iiystérectomie par morcellement plus encore que de tout autre opération, mieux vaut être trop armé que pris au dépourvu.

Je ne saurais assez insister sur la nécessité de donner aux pinces porte-éponges un signe distinctif extrêmement visible, par exemple d'en faire dorer les anneaux. On évitera ainsi deux accidents opératoires graves: Vhémorrhagie ovi l'abandon dune éponge. En effet, si rien ne permet de discerner les différentes pinces entre elles, il.peut arriver que, croyant agir sur une pince porte-éponge, on iire sur une pince hémostatique, au point d'arracher la portion du ligament large qu'elle hémostasiait, provoquant ainsi une hémorrhagie dont on ne se rend maître bien souvent qu'au prix d'un pincement fait à l'aveugle et au hasard. De même, l'opération terminée, on croit ne laisser dans le vagin que des pinces hémostatiques ; au bout de quarante-huit heures on les enlève et la pince porte-éponge abandonne au fond du vagin une éponge qui devient fatalement le point de départ d'accidents septiques graves (i).

La table d'opération sera quelconque ; l'important est qu'elle soit solide, peu large pour ne pas. fatiguer inutilement les aides, assez élevée pour que la région opératoire soit à la hauteur de la poitrine du chirurgien assis. Mon collègue et ami .Malherbe vient de faire construire une table qui réalise parfaitement ces conditions.

En ville, une table en bois recouverte d'une toile cirée dont l'extrémité vient faire entonnoir et plonger dans un seau placé entre les jambes du chirurgien est sufTisante.

Soins préliminaires

Huit jours avant l'opération les malades sont soumises, matin

(1) Mon maître Scgond dislin^çue les pinces courbes, au moyen d'une lâche tloree phiceo au niveau de la cn^nuiillière du eôlé de la eourhure.Gràee a cet iiulice il est possible (h; retirer les pinces cour])cs sans occasionner la moindre contusion des parois vat^inales.

et soir, à une injection vaginale chaude d'au moins deux litres

faite a\ec une solution de sublimé au 1/2000*. Elles prennewt également pendant ces huit jours avant chaque repas un des paquets suivants :

i Naphtol 3 )

\ ^ , ; âa 0,40 centigr.

( Cascara sagrada )

Ce n'est point , comme le dit Malapert (i), tourmenter les malades, que leur faire prendre des prépai'ations antiseptiques.

La veille de l'opération elles sont purgées et prennent un bain. Le soir on rase avec soin la vulve et le pubis et un pansement antiseptique humide est appliqué sur la vulve. Si la purgation a donné peu de résultats, il est prudent de vider le rectum par un lavement purgatif donné dans la nuit, ou tout au moins si5c heures avant l'opération, pour éviter qu'il ne soit rendu au cours de l'hystérectomie.

Au moment de l'opération, les malades sont revêtues d'un grand peignoir de flanelle fendu jusqu'à mi-dos, de façon que les pans facilement relevés ne soient pas souillés par le sang ou les liquides. Les jambes de la malade sont garnies d'ouate jusqu'à mi-cuisse ou roulées dans des couvertures de laine.

Une fois la malade endormie et placée sur la table d'opération, la vulve, la partie supérieure des cuisses, le périnée et l'iiypogastre sont soigneusement savonnés et brossés, puis lavés à l'alcool et au sublimé au i/iooo'. Le vagin est également savonné et rincé avec la môme solution de sublimé. Pour cela deux doigts sont introduits jusqu'au niveau du col, déplissent les culs de sac, en nettoient tous les replis. Avant de terminer la toilette vaginale, on sonde la malade, de façon que l'urine qui peut s'écouler au moment où l'on retire la sonde, soit entraînée par le courant du liquide irrigateur.

Enfin toutes les régions désinfectées sont couvertes de compresses antiseptiques. Les deux aides immédiats se placent l'un à droite, l'autre à gauche de la malade, un troisième aide

(i) M Ai.APEnr. Du manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale. Th. de Paris, 1893, p. 44.

est préposé aux éponges, un quatrièino aux instruments. Il est superflu de dire que tous ees aides se sont préalablement désinfeeté les mains et les avant bras au savon, à l'alcool et au sublimé. On peut supprimer un aide si Ton a à .«a disposition des supports pour les euisses; le même aide tient alors la valve rectale et vésicale. Cependant, même dans ce cas, les deux aides immédiats sont nécessaires, si l'étroitesse de la vulve oblige à placer des écarteurs latéraux.

Procédé de Péau

Desci'iption de Péan. — La malade, chloroformée, est couchée dans le décubitus latéi'al gauche, le membre inférieur droit replié sur la poitrine, le gauche allongé. L'opérateur se place eu face du vagin et fait abaisser ou relever la table d'opération de laiton à ce que le siège de la malade soit, l'opérateur étant assis, à peu près à la hauteur de la poitrine. L'aide de gauche se tient debout entre la jambe droite repliée et la a:auche étendue. L'aide de droite est en dehors de cette dernière. Un troisième aide est chargé de relever la fesse droite ou supérieure.

Dans un premier temps, les aides placés de chaque cOté rétractent avec quatre valves plates , les parois du vagin de façon à permettre à l'opérateur de voir les lèvres de l'utérus et de les attirer à la vulve avec une pince de Museux. Cette pince doit avoir des dents assez larges pour éviter la déchirure du tissu utérin devenu souvent très-friable. Le col est alors désinséré dans toute sa hauteur.

Pendant cette désinsertion, les vaisseaux de l'espace peritonéovaginal saignent presque toujours assez abondamment. C'est du reste la règle toutes les fois qu'on opère dans une région voisine d'un tissu enflannué. Si l'hémorrhagie, par son abondance,

(1) l'KAN. Bail, de l'Acnd. de Méd., 1890. l. X\IV, p y.

l''ig. 18. — Libcrulion du vajjiii. Incision de Segoncl.

devient o-onante, on l'amHe en plaçant sur les vaisseaux sectionnés quelques pinces hcmoslatiques.

Immédiatement après la désinsertion, on ouvre les culs-dcsac périlonéaux. A ce moment, lorsque la collection purulente occupe ces culs-de-sac ou le tissu cellulaire péri-xitérin , le pus sort en abondance.. Mais cet écoulement n'est qu'un épisode sans importance. Qu'il se produise ou non, la règle que suit l'opérateur est toujours la même.

11 doit, dans un second temps, lorsque la castration lai parait indiquée, détacher avec les doigts les faces antérieure et postérieure de l'utérus. Pendant ce temps, et, cà mesure que ce dégagement a lieu, les valves sont introduites plus profondément, de façon à écarter du champ opératoii-e le péritoine décollé et à protéger la vessie et les uretères. Il ne reste plus qu'à pincer et à sectionner les ligaments larges.

Ou place à cet efTet, sur la base de l'un de ces ligaments, deux ou trois pinces-longuettes à mors droits ou courbes, en ayant soin de sectionner toutes les parties pincées avant d'appliquer une nouvelle pince. La section doit être faite le plus près possible du tissu utérin. Il ne faut jamais songer, comme l ont fait à tort quelques chirurgiens dans le cancer de l'utérus, à pincer d'un seul coup chaque ligament de bas en haut, dans toute sa hauteur. En agissant ainsi, on s'expose k serrer entre les mors de la pince un des uretères ou une anse d'intestin. L'opérateur doit toujours voir et savoir ce quil fait.

Lorsque l'un des ligaments larges a été sectionné, rien n'est plus facile, s'il n'existe pas d'adbérences, que de faire basculer dans le vagin le fond de l'utérus, de pincer de haut en bas l'autre ligament large et de libérer la matrice.

Mais les choses ne se passent pas toujours de façon aussi simple. La section progressive de bas en haut de l'un des ligaments larges, d'ailleurs si avantageuse, ne permet pas toujours d'enlever l'utérus d'une seule pièce. Le chirurgien est souvent obligé de recourir au morcellement de cet organe, pour arriver à la partie supérieure de l'utérus, qu'il peut dès lors

facilement dégager des parties voisines, soit par simple décollement, soit par section après pincement préventif. C'est le seul moyen d'enlever cet organe complètement sans crainte de léser les parties voisines, lorsqu'il existe des adhérences entre lui et les viscères pelviens.

Telle est la meilleure méthode d'hystérectomie vaginale totale dans les cas de suppuration de l'utérus et de ses annexes. Lorsque l'utérus a été enlevé, il est facile de se rendre compte de l'état des annexes et d'exciser les trompes et les ovaires si on le juge nécessaire. Ces opérations complémentaires se font rapidement et sans qu'on ait à redouter une hémorrhagie, grâce au pincement préventif et définitif.

Description de P. Segond (i), — La malade étant placée dans la situation dorso-sacrée, la vulve est maintenue béante par des écarteurs coudés et courts et le col solidement saisi par une pince à abaissement. Cela fait, la muqueuse vaginale est incisée, tout autour du col, au bistouri. La muqueuse vaginale saigne rarement assez pour qu'il soit nécessaire d'en saisir les vaisseaux avec des pinces à forcipressure. L'opérateur, avec le doigt, toutes les fois que la chose est possible, ou bien avec l'extrémité mousse d'un long écarteur de Péan qu'on manœuvre à la manière d'une rugine, procède alors au décollement des faces antérieure et postérieure de l'utérus. Ce décollement doit être poursuivi avec le soin constant de se maintenir strictement sur le tissu utérin. On évitera de la sorte la blessure de la vessie et du rectum, et, suivant les cas, on ouvrira soit le cul-de-sac péritonéal , soit une collection purulente. Il se peut aussi que le décollement se poursuive jusqu'au bout, sans qu'on ouvre ni le péritoine, ni la moindre collection. L'utérus est alors comme énucléé des fausses membranes qui l'entourent. Ce sont là autant d'éventualités qu'on doit s'attendre à rencontrer.

(^i) Cette description est la reproihicllon presque textuelle du manuel opératoire décrit par mon maître Second à la Société de Cliirurjiie {Bull, et Mém. de la Soc. de Chir , iSyi, t. XVII, p. i53;.

ig. 21. — Les deux artères utérines élaat pincées, le col libéré csl divisé en deux valves antérieure et postérieure.

Fig. 22. — La valve postérieure est saisie h sa base par une pince à i)r6iicnsion. Toute la partie située au-dessous de cotte pince va ôlrc réséquée.

La section des liguiueuts larges se lait d'après les règles suivantes : Deux écarteurs plus ou moins longs selon que les culs-de-sacs péritonéaux sont ouverts ou non, sont placés en avant ou en arrière pour protéger la vessie et le* rectum. Les faces antérieure et postérieure de l'utérus apparaissent alors libérées sur une certaine étendue ainsi que la portion correspondante des ligaments larges. Cette portion des ligaments larges ainsi rendue visible et accessible est saisie dans une pince à mors parallèles, forts et courts, puis sectionnée au ras de l'utérus.

En aucune façon, il ne faut se servir des grandes pinces de Richelot dont les extrémités iraient saisir des portions de ligament large qu'on ne verrait pas. On cesserait alors de voir ce que l'on fait ; et on s'exposerait à blesser des organes importants ou à ouvrir une collection purulente avant l'ablation de l'utérus. On se placerait ainsi dans les conditions les plus défavorables au point d.e vue de l'écoulement du pus qui s'épancherait dans le péritoine.

Le segment de l'utérus libéré par la section partielle des ligaments larges est alors divisé avec de forts ciseaux en deux valves antérieure et postérieure.

Une pince à préhension est placée à la base de chaque valve et le segment d'utérus situé au-dessous d'elle est excisé. Les mêmes manœuvres sont répétées pour la portion restant du corps utérin. L'on procède par étapes successives. Chaque étape comprenant quatre temps principaux : i" la libération des faces antérieure et postérieure de l'utérus ; 2" la section des ligaments larges ; 3" la division en deux valves de la portion d'utérus libérée par les deux manœuvres précédentes ; 4** l'excision des deux valves ainsi obtenues. On arrive ainsi à pratiquer peu à peu l'ablation totale de l'organe sans perdre de sang et en voyant toujours ce que l'on fait. On peut même dire que la condition première pour pratiquer le morcellement en toute sécurité consiste à ne jamais pincer ou réséquer une portion de tissus, sans avoir nettement vu la région sur laquelle on va placer ses pinces ou porter l'instrument tranchant.

i.es deux artilices opératoires qui permettent d'agir de la sorte sont, d'une part, l'usage de grands écarteurs coudés et d'autre part, la division de l'utérus en deux valves. Bien manœuvres, les écarteurs donnent en effet au champ opératoire des dimensions inespérées en même temps qu'ils protègent efficacement tous les organes nécessaires a respecter. Quant à la division en deux valves que l'on résèque isolément, elle a pour effet de faciliter l'abaissement de l'organe et de permettre le plus souvent la mobilisation des parties qui paraissent le plus souvent inabordables. C'est donc à cette manœuvre qu'on doit la possibilité d'extirper l'utérus en totalité, quelles que soient son élévation ou sa fixation dans le petit bassin, et, c'est par exception, que l'on est parfois conduit à laisser au fond de la plaie les parties les plus élevées de l'organe.

Une fois l'utérus enlevé, comment doit-on se comporter vis-àvis des annexes? Pour résoudre cette importante question il est nécessaire de faire une classification des lésions qu'elles peuvent présenter.

S'agit-il de ces cas de suppurations pelviennes graves (pyosalpinx fistuleux ou non avec périmétro-salpingite suppurée), pour lesquels tous les chirurgiens français admettent aujourd'hui la supériorité de l'opération de Péan ? dans ces cas, l'hysté recto mie est toute l'intervention. Ordinairement c'est an cours du morcellement que les collections purulentes sont ouvertes par le travail des écarteurs. L'utérus enlevé, on tombe dans une cavité extrapéritonéale formée par la réunion de toutes les poches périutérines évacuées. Parfois cependant, il s'écoule peu de pus pendant le morcellement : il faut alors, par la brèche qu'on vient d'ouvrir dans le petit bassin, aller à la recherche du pus en crevant purement et simplement les saillies fluctuantes qui bombent sous le doigt.

Dans tous les cas, cette exploration du pelvis s'impose, quelle que soit la multiplicité des poches ouvertes au cours de • l'ablation de l'utérus. L'abandon d'une poche purulente aggrave singulièrement le pronostic de l'intervention (Observation i3).

Dans los cas de salpingites kystiques adhérentes (pyosalpinx, hydrosalpinx, hé.natosalpinx) mais sûreuient énncléables par laparotomie, l'hystérectomie doit autant que possible n être que le premier temps de l'intervention. L'opérateur va à la recherche des annexes malades et, s'aidant de la palpation abdominale, s'efforce de les décortiquer. Pour peu qu'elles se mobilisent, il les saisit avec des pinces à mors plats, les erève et les résèque aussi loin qu il peut. Sont-elles adhérentes à Tépiploon (Observations 89, i^S, i66, 189), à lintestin grêle (Observation 62), à l'appendice iléo-cœcal (Observations m, i3o, i32)? On les sépare par une dissection soigneuse. Si les adhérences résistent aux tractions des pinces, il ne faut pas hésiter à abandonner les annexes, on les ouvre, on les dilacère et on tamponne à leur niveau.

Enfin, dans les cas plus simples de salpingites parenchymateuses, d'ovaires scléro-kystiques , voire même de salpingites kystiques peu adhérentes, l'ablation totale des annexes est presque toujours possible. Au moment où le fond de l'utérus bascule, les annexes apparaissent entraînées à sa suite. On peut les enlever avec le fond de la matrice en plaçant une pince en dehors d'elles ou bien, une fois l'utérus enlevé, on les excise séparément.

Procédé de Segond.

Il y a près de deux ans que mon maître Segond a modifié le procédé opératoire type de Péan et associé systématiquement aux avantages du morcellement par résections transversales successives avec hémostase préventive, les facilités opératoires que donnent Yévidement conoïde centi^al ou les hémisections utérines en permettant de faire basculer le fond de l'utérus en avant ou en arrière et d'en pratiquer plus sûrement l ablation complète. Les faits lui ont donné raison, car depuis qu'il applique systématiquement ce manuel opératoire, il ne lui est plus arrivé de laisser des fraguients d'utérus.

Le col étant fortement saisi pai- chacune de ses lèvres avec des pinces de Museux, on incise la muqueuse vaginale ; à lincision circulaire classique (lig. jj), M. Second ajoute d'eux petites incisions latérales parallèles à la base, des ligaments larges (fig. i8), sur lesquelles j'aurai l'occasion de revenir plus loin. Le cul-de-sac postérieur étant eflbndré, et la vessie complètement décollée du col avec le doigt (fig. 19), deux pinces longuettes courtes sont placées à la base des ligaments larges sur les artères utérines (fig. 20), et la portion de ligament hémostasiée est sectionnée. Le col ainsi libéré est divisé par deux incisions latérales en deux valves antérieure et postérieure (fig. 21) et chacune de ces valves est successivement réséquée (fig. 22). Ainsi les deux premiers temps du procédé de Segond ne diffèrent pas des deux premiers temps du procédé de Péan. L'évidement ne commence que lorsque le col a été enlevé par résection transversale après hémostase préventive des artères utérines. A ce moment , l'opérateur, maintenant fortement avec une pince de Museux la lèvre antérieure du moignon utérin, peut tenter une hémisection antérieure à la manière de Doyen (fig. 23). Si cette manœuvre ne sufiit point à faire descendre l'utérus, on procède alors immédiatement à Vévidement central conoïde (1).

Armé d'un bistouri courbe, on dessine en plein tissu utérin un cône dont la base répond à la pince de Museux (fig. 24 et 26). Avant de détacher complètement ce cône on s'amarre avec une pince à deux dents sur la lèvre du cône creux concentrique qu'on vient de tailler et l'on achève l'ablation du cône plein. La même manœuvre est ainsi répétée en cheminant pas à pas, j'allais dire cône à cône, du col vers le fond de l'utérus. Le point capital de ce procédé c'est de se tenir toujours sur la ligne médiane de la face antérieure de l'utérus. Si l'on se conforme à ce précepte fondamental, même en exerçant sur l'utérus une traction modérée, on opèj'e pour ainsi dire à blanc.

(I) L'expression évidement central ne semble pas avoir toujours été parfaitement comprise. Elle ne Signifie point qu'on évide du centre de l'utérus vers sa périphérie, mais bien delà face péritonéale vers la cavité, en se tenant toujours au centre de l'organe.

FIg. 28.

— Aspect des pinces à demeure après l'opérallon.

Peu à peu, grâce à la disparition de la paroi utérine antérieure ainsi réséquée par segments coniques successifs, l'organe bascule en avant dans le cul-de-sac antérieur, entraînant avec lui le bord supérieur des ligaments larges (fig. 26). A ce moment seulement l'opérateur doit songer à l'hémostase. En dehors des annexes si celles-ci sont entraînées à la suite du corps utérin (fig. 27), en dedans d'elles, pour peu que des adhérences solides les empêchent de descendre, l'op.érateur place de haut en bas de petites pinces longuettes, généralement deux, par ligament large. Chaque ligament est sectionné et les pinces retombent en faisant décrire à^la portion du ligament qu'elles hémpstasient, une torsion de 180°. A mesure qu'une pince est placée on sectionne une étendue de ligament égale à la longueur de ses mors et en deux ou trois coups de ciseaux l'utérus est libéré et l'opération terminée avec quatre ou six pinces (fig. 28).

L'organe ainsi enlevé est un utérus sans col et sans paroi antérieure. Seule la paroi pôstérieure a été généralement respectée. Je dis généralement, car, pour peu que des adhérences solides la fixent dans le cul-de-sac de Douglas, il ne faut pas hésiter à la traiter comme la paroi anlérieure, à en éyider la portion médiane, de telle sorte que l'utérus, réduit à ses deux angles tubaires, s'infléchisse au niveau de son fond comme au niveau d'une charnière.

L'utérus enlevé, la recherche et l'ablation des annexes adhérentes sont faites suivant les règles déjà données.

En somme, ce procédé n est autre chose qu'un morcellement ; il difl'ère cependant du procédé de Péan en ce que l'hémostase, sauf pour les utérines, au lieu d'être préventive, est consécutive. Il en résulte cet avantage très appréciable d'amnver à la fin d'une hystérectomie laborieuse, sans être encombré par d'autres pinces que celles qu'on a placées dès le début de l'intervention sur les artères utérines (i).

(i) Depuis le mois de Septembre 1892. mon maître Segond fait toujours précéder l'hystérectomie d'un curettage minutieux de la cavité utérine suivi d'une cautérisation avec une solution de chlorure de zinc au 1/10°.

Procédé Muller-Quéuu

En i88a, Millier (i) proposa de modifier ainsi qu'il suit l'extirpation totale de l'utérus par la voie vaginale : « L'expérience, écrit-il, a montré à tous les opérateurs que la ligature du deuxième ligament large est toujours aisée et sans danger, parce qu'alors l'utérus libère de sa première attache peut être attiré à la vulve et que le deuxième ligament est facilement accessible. On peut fendre verticalement l'utérus en deux moitiés symétriques après l'avoir renversé ou simplement attiré en bas. Cela fait, on peut attirer chaque moitié de l'utérus avec son ligament et lier ce dernier aussi facilement qu'on liait autrefois le second ligament. On pourrait reprocher à ce procédé l'hémorrhagie résultant de là plaie utérine au moment où on fend la matrice, mais cette hémorrhagie ne peut avoir d'importance parce que la disposition anatomique des vaisseaux de l'utérus est telle, qu'on ne peut rencontrer aucun vaisseau, volumineux dans le champ de la section. En outre, la section peut être faite assez rapidement pour que l'hémorrhagie ne dure pas. Enfin les moitiés sectionnées pourraient être comprimées à la main ou bien on pourrait s'en servir pour opérer l'extension ou la torsion des ligaments larges, ce qui diminuerait sûrement l'hémorrhagie jusqu'au moment de la pose des ligatures. »

De cette manœuvre opératoire proposée par Millier, M. Quénu a fait un procédé d'hystéreçtoinie vaginale (2) parfaitement réglé.

Le col étant saisi latéralement avec deux fortes pinces à traction, la muqueuse vaginale est incisée circulairement comme dans toute hystcrectomie vaginale et l'hémostase de cette mu-

(i) P. MÛLLKH. Einc Mndilikalion der vjiginalon Tolalextirpatioii des Utérus. Centr. /. Gyn., 1882. N" H, p. ii5.

(2) Qvi:sv. Ihill. et Mém. de la Soc. de Chir. 1892. t. XVIII, n. 33r et De liysléreclomic vaginale par set tioii médiane de l'ulérus dfins le traitement es suppurations pelviennes. Aan. de Gjii., iSga. l. XXXVll, p. 32i,

queusc saignante est fa^^e, séance tenante, par l'application de pinces hémostatiques. On dénude alors sur une certaine étendue le col en arrière et en avant ; assez souvent il est possible d'atteindre vite le cul-de-sac recto-utérin et de le défoncer. Une fois cette dénudation bien laite on incise verticalement et au milieu, la portion du col libérée, avec des ciseaux ; on peut, au fur et à mesure de l'ouverture de la cavité utérine, toucher la muqueuse avec une solution de chlorure de zinc au' lotne. On reporte alors les pinces à traction un peu plus haut, toujours sur les côtés ; la section utérine figure ainsi un triangle dont la base s'élargit par l'écartement des deux moitiés du col incisé.

L'abaissement de l'utérus permet au doigt d'accomplir une nouvelle dénudation suivie d'une nouvelle section antéro-postérieure. Bientôt le fond de l'utérus apparaît et semble comme plonger au milieu. On l'accroche avec le doigt introduit par le cul-de-sac qui a été ouvert et on achève l'incision médiane. Il faut à ce moment saisir près du fond, chaque moitié utérine avec une bonne pince de Richelot et l'attirer au dehors, en lui faisant subir un mouvement de torsion : les deux pinces à traction sont ainsi rejetées sur les côtés et au dehors, tenues par un aide, et le chirurgien n'a plus à s'occuper que du nettoyage de la cavité péritonéale, de l'ouverture ou de l'ablation des poches, ou terminer l'opération en assurant l'hçniostase définitive soit au moyen de pinces soit au moyen de ligatures; puis on résèque chaque moitié de l'utérus. Dans ses premières opérations, M. Quénu plaçait une ligature sur l'étage inférieur du ligament large dès le début de l'opération. Actuellement il y met une pince à mors courts et forts (i). Enfin quand la grande pince est placée sur le ligament large, comme les mors peuvent être écartés l'un de l'autre à leur extrémité, M. Quénu jette, quand il a des doutes, une ligature en masse par dessus la pince en dehors d'elle, sur le ligament

(») M. Mai,ai'E»t. Du nuinuel opératoire de riiysléroclomie vaginale, Tlièse de l'aria. i8y3, p. 74.

large, cette ligature a pour but de ramener tous les tissus en bas vei's l'articulation de la pince et d'empôclier qu ils ne sortent de ses mors.

Tel est le procédé de M. Quénu; bien que basé sur les mêmes donriées anatomiques que celui de Muller, e'est-à-dire sur l'absence d'hémorrhagie , quand on incise l'utérus sur la ligne médiane, il en diffère cependant. « J'di eu peine à entendre, dit M. Quénu (i), que le procédé que j'ai suivi et décrit, était qualifié de procédé de MûUer. » Il est, en effet, incontestable que si M. Quénu utilise la section médiane comme Mûller, c'est, « dans un autre dessein, d'une façon différente et à un autre temps de l'opération ». Mais il est non moins vrai que l'idée de la section médiane appartient à Mûller, et tout en reconnaissant à M. Quénu le très grand mérite d'avoir réglé et rendu pratique un procédé complètement délaissé, il est équitable, je crois, de désigner la manœuvre de la section médiane sous le nom de procédé de Mûller - Quénu.

Procédé de Doyen

Jusqu'au mois d'Avril i89i, Doyen paraît avoir employé le procédé de Mûller, ainsi qu'il ressort du texte même de sa communication au Congrès Français de chirurgie : « Malgré les avantages de notre procédé, qui consiste à saisir le col latéralement avec deux pinces à griffes et à sectionne!' l'utérus de bas en haut et d'avant en arrière pour en attirer progressivemént au dehors les deux moitiés entrouvertes les adhérences des annexes très haut situées se sont montrées parfois si résistantes, que leur extirpation n'eut pas été possible sans aggravation notable du pronostic (2) ». D'autre part, en 1887, Doyen employait

(1) Quénu. Loc. cit., p. 323.

(2) E. DoYKN. llésullals éloignés des opéralions praliyuées sur les annexes de l'ulcrus Congr. franç. de Chir. (5" session). Pans, 1891, p. aS^.

encore, pour les utérus cancéreux du moins, le procédé longtemps en faveur qui consistait à ouvrir les culs-de-sac péritonéaux et à extirper l'utérus d'une seule pièce , après avoir placé de bas en haut une longue pince de Richelot sur chaque ligament large. Doyen est très explicite à ce sujet dans les deux "observations qu'il communiqua à la Société médicale de Reims le 4 mai 1887 (i). C'est donc à tort, que, dans son article des Archives provinciales, il prétend à plusieurs reprises avoir, découvért, dès 1887, son ingénieux procédé d'hémisection antérieure, et pratiqué d'emblée èt de propos délibéré la castration totale. Je le répète. Doyen a contre lui ses propres textes, et leur interprétation ne peut prêter à la moindre équivoque.

C'est au Congrès de Bruxelles, que Doyen a pour la première fois, donné une description complète de son procédé d'hémisection antérieure, procédé qui lui appartient complètement.

La malade est purgée avant l'opération. Pendant 48 heures on applique un pessaire Gariel à air comprimé afin de dilater le vagin. La vulve est rasée : la vessie est évacuée à l'aide d'une sonde et la cavité vaginale lavée au savon et au sublimé.

La malade est placée dans la position dorso-sacrée, les jambes sont relevées.

L'opérateur n'a qu'un aide assis à sa droite; les instruments sont à leur portée. Le col est saisi latéralement par deux pinces à griffes qui y demeurent fixées jusqu'à la fin de l'opération. L'abaissement étant aussi complet que possible, on incise avec des ciseaux mousses la muqueuse vaginale au pourtour du col. Le cul-de-sac postérieur est rapidement ouvert avec l'index droit, et la face postérieure de l'utérus détachée de ses adhérences, s'il en existe. Il est donc facile d'explorer le petit bassin et de décider si l'utérus doit être sacrifié.

La vessie est alors isolée de l'utérus, entraînant avec elle les uretères. Puis les deux pinces du col sont attirées en bas,

(1) E. Doyen. Hystérectomie vaginale. Union Méd. du Nord-Est, 1887, p. 218.

im court écarteur maintenu par l'aide au-dessus du pubis soulève la vessie. On sectionne de bas en haut la paroi antérieure

Pig. 29. — Les deux commissures latérales du col sont saisies par des pinces à griffes et abaissées. Section circulaire des culs-de-sac vaginaux tout autour du col. CU col de l'utérus. — SV, section de la muqueuse vaginale.

Fig 30 — Décollement de la vessie avec l'index droit. L utérus est maintenu aiwissé. H. Heclum. — U. Utérus. — V. Vessie, — VG. Vagin.

du col : le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin généralement apparent au-dessous de, l'écarteur, est ouvert par le premier ou le second coup de ciseaux. L'ouverture en est agrandie à l'aide de ces derniers entrouverts et agissant comme un instrument mousse et la lèvre antérieure de la séreuse chargée sur l'écarteur.

Fip. 33. — Abaissement de la portion sus-vaginale du col détacliée de la vessie et des uretères. Section louj^iludinale de la paroi antérieure du col. CU col de l'utérus. — — SV, section de la muqueuse du vagin. — CP, cul desac péritonéal vésico-utérin. — AB, section longitudinale de la lèvre antérieure du col.

L'utérus est saisi à droite et à gauche sur les lèvres de la section longitudinale par deux nouvelles pinces à griffes et attiré en bas : un nouveau coup de ciseaux prolonge la section et deux autres pinces saisissent l'organe aussi haut que possible Les deux pinces immédiatement sous-jacentes sont enlevées pour être appliquées plus haut. La section est prolongée jusque sur le fond de l'utérus, s'il le faut, pour en obtenir l'extraction.'

Lorsque l'utérus est hors de la vulve il n'a été fait encore aucune hémostase.

Fi^. 32. — Pinces à mors élastiques de Doyen.

lînudron. — 4.

On détache avec les doigts, s'il y a lien, et on attire aussi bas que possible, avec des pinces à anneaux, les annexes altérées ou non et à ce moment seulement on songe à l'hémostase. Doyen commence généralement, à moins d'indication contraire, par le ligament large gauche. Ce ligament étant saisi à l'aide de la main gauche au-delà des annexes, une longue pince à mors élastiques est introduite verticalement, une des branches en avant, l'autre en arrière et fermée modérément de façon à s'assurer par le contact direct de ses extrémités avec l'index gauche au niveau du cul de sac postérieur que rien ne lui échappe et que par contre elle ne saisit aucun organe étranger. La pince est alors serrée au maximum ; une deuxième pince plus petite est appliquée au-dessous pour plus de sécurité et le ligament large sectionné à quelques millimètres d'elle. L'autre ligament est traité de même. Si la grande pince n'a pu d'emblée être appliquée au-dessus des annexes, on place

Fig. 34. — Prolongement de la section longitudinale. Apparition au dehors et ouverture du cul-de sac péritonéal antérieur. — l'c, pinces appliquées sur les commissures latérales du col où elles resteront jusqu'à la fin de l'opération. — Pi, nouvelles pinces à grilles qui serviront par des prises successives à renverser l'utérus au dehors, grâce à la section longitudinale de la paroi antérieure. — CP, culde-sac péritonéal vesico-utérin visible au-dessous de l'écarteur au moment de son incision.

Fig. 33. — Bascule de l'utérus en avant. Son apparition à la vulve. — Pc, pinces lixées sur le col. — Pi et P2, tracés des prises de la seconde paire de pinces qui viennent d'être fixées en P:! sur les lèvres delà section longitudinale antérieure au niveau du fond de la cavité utérine. — SV. sommet de l'utérus apparaissant au dehors.

Fig. 36. — Schéma fvu de face) delà section longitudinale a un utérus moyen qui vient d'être enlevé par le vagin — Pc, pinces maintenant le col. — Pi p-i Pt prises successives de la seconde paire de pinces.' — CP, cul-desac péritonéal antérieur.

au-delà de l'ovaire et de la trompe une pince plus petite et on les résèque.

Fig. 37. — Application des pinces à demeure et section des ligaments larges. L'utérus est complètement sorti de la vulve, la trompe et l'ovaire gauche ont été allirés au dehors. Application de la première pince qui est introduite presque verticalement de haut en bas et saisit au-delà des annexes la totalité du ligament large. — U, utérus. — 0, ovaire gauche. — Tr, trompe gauche. — Pc, pinces maintenant le • col. — LL, ligament large gauche. -- Ps, pinces maintenant le sommet de l'utérus.

On adosse avec soin les lambeaux péritonéaux antérieur et postérieur et le vagin est tamponné avec une compresse stérilisée.

Étude détaillée de divers temps opératoires

A. Position. — Péan place ses malades dans le déciibitiis latéral gauche, le membre inférieur droit replié sur la poitrine, le gauche allongé. L'opérateur s'assied en face de la vulve et fait abaisser ou élever la table d'opération de façon ([ue le siège de la malade soit, l'opérateur étant assis, à peu près à Li hauteur de la poitrine. I/aide de gauche se lient debout

entre la jambe droite néchie et la jambe gauche étendue. L'aide de droite est en dehors de cette dernière. Un troisième aide est char"-é de relever la fesse droite ou supérieure. Mon maître Pozzi place ordinairement ses malades dans cette attitude. II est possible qu'on ait plus de jour et que la vessie et le rectum soient plus efficacement protégés; mais cette position nécessite une anesthésie complète qui rende à l'opérée le plus léger mouvement impossible, une très grande habitude et surtout une très grande force physique de la part des aides; pour peu que ces deux conditions ne soient pas totalement remplies, la malade bascule et le chirurgien se souille fatalement les mains en voulant aider à la replacer dans une bonne attitude.

La position dorso -sacrée donne peut-être moins de jour, mais elle possède d'importants avantages. D'abord elle nécessite un moins grand nombre d'aides. Deux sufïisent : l'aide du côté droit tient.de la main gauche la valve supérieure ou vésicale, de la main droite un écarteur latéral; l'aide de gauche protège le rectum avec une valve tenue de la main gauche et tient de la main droite l'autre écarteur latéral. Il est préférable de faire tenir les écarteurs latéraux par les mains droites des aides, car la rétraction des parois latérales du vagin exige un effort plus pénible et plus soutenu que la protection de la vessie et du rectum.

Quant aux jambes de la malade elles sont très suffisamment maintenues par les deux mêmes aides de la façon suivante : les cuisses de l'opérée étant fortement fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses, l'aide du côté droit place la jambe droite sous son aisselle gauche, l'aide du côté gauche la jambe gauche sous son aisselle droite; une simple pression, une légère tendance de l'aide à prendre point d'appui sur la jambe, qui lui est confiée, suffit à l'immobiliser,

La position dorso-sacrée est, en outre, plus stable que la position latérale, I^a malade ne se déplace point aussi facilement ; partant le chirurgien est moins exposé à se souiller les mains en remettant le bassin en bonne position, justifiant

ainsi ce qu'on a dit à tort de l'hystérectomie vaginale qu'elle était l'opération des gens sales.

Cependant, comme on ne doit être ni systématique ni absolu, je crois qu'il faut préférer la position dorso-sacrée dans la majorité des cas, et, réserver la position latérale aux cas de suppurations pelviennes graves à utérus enclavé, où en somme l'on a plus besoin de jour que d'antisepsie rigoureuse.

B. Incision du vagin. — La plupart des chirurgiens (Segond, Pozzi, etc.) incisent le vagin au bistouri. Doyen (i) emploie les ciseaux, Jacobs (2), suivant en cela la pratique de Sànger, préfère le thermocautère qui supprime le suintement sanguin de la muqueuse vaginale. Mais cette hémorrhagie n'est jamais assez considérable pour que le chirurgien en puisse être gêné; aussi lïnstrument tranchant (bistouri ou ciseaux) me paraît préférable au thermocautère.

Le vagin est généralement libéré par une incision circulaire. En avant, l'incision doit passer très bas au-dessous du point de réflexion du cul de sac antérieur sur le col, le plus près possible de Toriflce utérin. C'est le seul moyen d'éviter d'ouvrir la vessie ou de sectionner les uretères. En arrière, au contraire, l'incision doit remonter plus haut sur le col d'au moins i centimètre, au niveau du cul de sac de Douglas qu'on ouvre ainsi plus facilement. Il en résulte que la désinsertion du vagin est plutôt faite suivant une incision elliptique que suivant une incision circulaire.

Mon maître Segond complète l'incision classique par deux incisions latérales parallèles à la direction des ligaments larges, dont l'utilité me paraît de la plus haute importance. Chacune de ces incisions libératrices mesure environ 2 centimètres.

Cette incision a le double avantage de donner un jour considérable en avant de l'utérus et une sécurité absolue au point de vue de l'uretère.

(0 E. Doyen. 824 opérations .sur i'ulérus et les annexes. Arch. prov. de

%'S;s'!Dll'hystércctomievagm^^^ Ann. de Gyn. et d'Obst., 1892. ï. XXXVIII, p. 123.

11 suffit de jeter les yeux sur la figure 38 pour se rendre compte que le décollement antérieur pratiqué suivant la ligne a h c d e est beaucoup plus considérable qu'un décollement limité à la demi-circonférence h c d. Cette différence n'est pas simplement théorique ; elle apparaît de la façon la plus nette au cours de l'opération.

Fig. 38. — Schéma de l'incision de Segond. b c d f, incision classique; a b el d e

incisions libératrices latérales.

L'unique préoccupation d'éviter l'uretère a conduit M. Segond à cette légère modification de l'incision classique ; et, sur près de 4oo hystérectomies vaginales pour cancer, fibromes ou salpingites, il n'a jamais eu à déplorer cet accident, que tous les adversaires de l'hystérectomie représentent comme si fréquent.

Frappé des avantages de cette incision particulière, j'ai voulu vérifier sur le cadavre si réellement elle donnait plus de sûreté au point de vue de l'uretère. Voici comment j'ai procédé:

Le cadavre étant ouvert, j'introduis par une boutonnière faite au niveau de la portion pelvienne de l'uretère une bougie n' 5 de la filière Gharrière dans ce conduit et je la pousse jusque dans la vessie. Cette bougie n'est pas assez rigide pour modifier les rapports dé l'ui-etère , mais cependant son calibre est suffisant pour qu'on puisse, par le toucher vaginal, sentir et suivre presque tout le trajet pelvien de l'uretère.

L'utérus étant légèrement abaissé, la distance qui sépare latéralement l'uretère des bords de la matrice est en moyenne de un centimètre et demi. Si l'on abaisse fortement l'utérus on peut vérifier un point bien mis en lumière par M. Ricard (i) : « Quand l'utérus est tiré par en bas, il descend plus vite

(i) Ricard. De quelques rapports anatomiques de l'artère utérine et de 1 uretère a propos de 1 liystérectomie vaginale. Sera. Méd. 1887, N» 5, p. 89.

que ne descend la vessie, il s'enfonce alors entre les uretères et vient s'enclaver entre les deux branches convergentes du conduit urinaire, mais c'est sur un point plus élevé du col que le contact a lieu sur les parties latérales , en sorte qu'on peut inciser sûrement l'insertion du cul-de-sac latéral, mais il en est tout autrement en avant. L'utérus est en contact plus intime avec la terminaison des uretères et cette attitude nouvelle de l'utérus ne peut qu'augmenter le danger ; et, l'on peut dire que, dans le premier temps de l'opération, le chirurgien, en incisant le cul-de-sac antérieur, doit redouter, à un titre égal, de blesser l'uretère par les parties latérales de son incision aussi bien que de blesser la vessie au milieu du c"ul-de-sac. »

Cette vérification faite, je commence l'hystérectomie vaginale, après avoir préalablement retiré les deux bougies, de façon à n'être guidé par elles ni pour l'incision, ni pour le décollement de la vessie. Le décollement étant poussé jusqu'au niveau du cul-de-sac péritonéal , j'introduis de nouveau les deux sondes uretérales et je mets en place l'écarteur destiné à protéger la vessie. Cet écarteur emporte avec lui les uretères loin du champ opératoire. Entre le bord utérin et le conduit urinaire, la zone de ligament large varie suivant qu'on a fait une simple incision circulaire ou l'incision préconisée par mon maître Segond.

Dans le premier cas (incision circulaire simple), la distance entre l'uretère et le bord utéiùn est d'environ i centimètre 1/2. Si donc on. a soin de placer, au ras de l'utérus, la pince qui doit hémostasier le segment inférieur du ligament large (pince dont les mors mesurent en moyenne 6 millimètres de large), on voit que l'uretère est hors de cause et ne saurait être pincé.

Si, au contraire, on pratique l'incision de Segond, la distance entre le bord utérin et l'uretère augmente d'au moins i centimètre. C'est donc dans un espace de 2 centimètres 1/2 que la pince hémostatique peut manœuvrer sans danger d'étreindre l'uretère dans ses mors.

J'ai fait ces recherches sur huit cadavres ; chez quatre, j'ai fait l'incision classique, chez les quatre autres l'incision de Segond,

et mes résultats, toujours identiques, ont été faciles à constater grâce au cathétérismc préalable des uretères.

Je ne saurais donc trop recommander cette incision, qui a permis à mon maître Second de ne jamais léser l'uretère, et dont j'ai pu vérifier expérimentalement toute la valeur.

De la boutonnière rétro-utérine. — Il est des cas où le diagnostic de la bilatéralité des lésions étant incertain, il est indispensable de s'assurer de l'état des annexes par la palpation directe. Cette exploration est certainement moins parfaite par une incision vaginale forcément petite que par une incision suspubienne qu'on peut agrandir à loisir, mais elle donne toujours des éléments de diagnostic suffisants pour, justifier une décision opératoire. Le premier temps de l'hystérectomie vaginale n'est plus alors l'incision circulaire du col , mais l'ouverture du cul-de-sac de Douglas. Mon maître Segond a pour la première fois pratiqué cette incision explorati'ice le 20 mars 1891 (Observation 29.) Le i3 janvier 1892, à propos de la communication déjà citée de M. Nélaton, il apporte quatre nouveaux cas où l'incision vaginale exploratrice lui permit de modifier son diagnostic, et, de s'en tenir, dans deux cas, à une simple élytrotomie. J'ai déjà dit plus haut qu'il y avait exagération à commencer toute hystérectomie vaginale par une incision exploratrice, sauf dans le cas où une collection pelvienne bombe franchement dans le cul-de-sac postérieur , car l'évacuation simple de cette ccllection peut être suffisante et constituer toute l'intervention. Dans la majorité des cas le diagnostic est suffisammentprécis, sinon au point de vue anatomique, du moins au point de vue opératoire, ce qui est capital dans l'espèce, pour ne rien modifier dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale, c'est-à-dire l'incision circulaire du vagrin.

G. Pincement des ligaments larges. — Le pincement hémostatique des ligaments larges est préventif ou consécutif : dans le premier cas, on le fait de bas en haut, dans le second cas, de haut en bas.

Le pincement préventif de bas en haut est presque la règle

dans l'hystérectomie pour suppurations pelviennes graves. L'impossibilité de faire basculer l'utérus, la nécessité de le morceller pour ainsi dire m situ, ou du moins en l'abaissant peu à peu, sans changer sa direction, obligent à pratiquer l'hémostase préventive et de bas en haut. En effet, à mesure qu'une zône utérine nouvelle apparaît au fond du vagin entre les écarteurs, l'opérateur la libère en pinçant la portion correspondante des ligaments larges qu'il sectionne au ras de la pince. La portion d'utérus ainsi libérée est morcelée et une nouvelle zône apparaît qu'on hémostasie et qu'on résèque de la même façon. On peut être ainsi conduit à placer une quantité considérable de pinces. Doyen s'est donné la puérile satisfaction de rechercher combien Péan avait employé de pinces pour ses hystérectomies vaginales des années 1888 et 1889 il ^ même poussé cette facétie jusqu'à faire photographier une vulve d'où émergent vingt-cinq pinces hémostatiques (i). Je doute que ce genre de polémique atteigne le but que s'est proposé son auteur. Les chirurgiens qui pratiquent l'opération de Péan continueront, j'en suis certain, de soigner l'hémostase et n'hésiteront pas à multiplier les pinces à demeure pour parer à toute hémorrhagie. Ce serait, en effet, bien téméraire de partager la confiance de Doyen, quand il écrit : « la crainte illusoire de l'hémorrhagie qui paraît être la préoccupation constante de Péan ne peut que compliquer les opérations les plus simples et en prolonger inutilement la durée ))(2).

Cependant je dois faire remarquer que dans certains cas de suppurations pelviennes diffuses où l'utérus est tellement altéré et finable qu'il est arraché par fragments plutôt que morcelé , l'opération peut parfois se terminer avec une ou deux pinces. En faut-il conclure avec M. Terrillon (3) que, dans les cas auxquels je fais allusion, on peut se contenter de déchirer les ligaments

(\) E. Doyen. Traitement chirurgical des inflammations et nôoplasiques de l'utérus et de ses annexes. 2' édit. Paris, iSgS, p. 121.

(2) E. Doyen. Ibid., p. 122.

(3) O. Tehrillon. Bull, et Méiii. de la Soc. de C/iir., i89i. T. XVII, p. 6i2.

larges sans les pincer? Je ne le pense pas, et une pareille pratique, pour être sulîisante dans quelques cas, exposerait le plus souvent à de graves dangers.

Dans le cas d'utérus abaissables, le pincement des ligaments laro-es est le -plus sou\ent consécutif et se Mt de haut en bas. lien est"* toujours ainsi dans le procédé de Doyen, où chaque ligament laro-e est liéniostasié avec une pince unique, placée, l'extrémité des mors au ras du col, l'articulation en dehors des annexes. Il en résulte que chaque pince en retombant imprime au ligament correspondant une torsion de 180°.

Dans les procédés de Segond et de Quénu , le pincement des ligaments larges est le plus souvent mixte. Il est préventif et de bas en haut pour le segment inférieur du ligament large consécutif et de haut en bas pour les deux tiers supérieurs. Cela tient à ce que dans ces procédés l'ablation du col précède toujours celle du corps, d'où la nécessité de pincer préventivement les deux artères utérines. Le corps utérin et ensuite attaqué sur la ligne médiane, soit par section antéro-postérieure, soit par évidement central conoïde : toute hémostase devient ainsi superflue jusqu'au moment où le fond de l'utérus apparaît à la vulve. Les ligaments sont alors pincés de haut en bas et l'utérus est enlevé. Mon maître Segond place rarement des pinces à demeure sur les tranches vaginales ; en cela, il diffère de Péan, qui fait cette hémostase avec le plus grand soin. Il en résulte, ainsi qu'on peut le voir à la lecture de mes aoo observations, que le nombre de pinces laissées à demeure varie entre six et dix.

De quelques modifications du manuel opératoire de riiystérectomie vaginale

Les deux principales modifications apportées à la technique de l'opération de Péan ont été proposées et appliquées par M. Ghaput. Ce sont : le débridement de la vulçe et le di'ainage abdomino-vaginal.

— Ho —

Débrldoment de la vulve. — C'est, dit M. Gliaput, « le débridément (i) sj^stématicjiie uni ou bilatéral de la vulve, sauf dans les cas où les dimensions de cet orifice sont énormes. »

Voici comment procède M. Chaput :

« Du côté de la peau, l'incision est représentée par une lij^uc qui commence en haut à 2 centimètres environ de la fourchette, se dirige en bas et en dehors vers l'ischion, et, s'arrête après un parcours de /\ k 5 centimètres.

« L'incision se prolonge en haut, dans le vagin, à 5 centimètres du bord de la vulve, dans le même plan que l'incision cutanée.'

« La section ne doit pas être faite des parties superficielles vers les parties profondes, mais par transfixion, ce qui donne beaucoup de rapidité à l'opération. »

« La transfixion faite, des jets artériels s'élancent de la plaie. De la main gauche, l'opérateur pince la lèvre gauche de la plaie, il réserve sa main droite pour appliquer les pinces hémos tatiques, aussi la compression de la lèvre droite est-elle réservée à un aide placé de ce côté. Avec les pinces hémostatiques, le chirurgien saisit l'angle supérieur de l'incision et les deux angles latéraux (l'aspect des surfaces cruentées est celui d'un losange) ; on étale largement les surfaces saignantes et Ton peut alors pincer un à ûn tous les vaisseaux qui donnent. »

« L'hémostase terminée, on laisse les pinces en place; elles gênent peu, on peut les déprimer avec la valve d'un écarteur. On exécute alors l'extirpation de l'utérus, et quand tout est terminé, pansement compris, on procède à la suture du débridement. »

« Pour obtenir un affrontement correct, il faut d"abord placer le fil correspondant aux angles latéraux du losange. Avec une aiguille d'Emmet, on chemine au-dessous des surfaces cruentées et on place un fil d'argent assez fort sur les deux chefs duquel on met une pince hémostatique. On exécute ensuite la suture

(1) Chaput. Du dcbridement, etc. Jouni . de Méd., 1892. N" 5, p. 59 el N» (i, p. 72. — Congrès français de Chir., 1892. 6' session, p. 618. — Mallet. Du dcbridement de la vulve. Th. de Paris, 1892.

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vaginale de haut en bas, soit avec l'aiguille d'Emniet, soit avec un Reverdin ou Laniblin courbe. On peut employer des crins de Florence, ou mieux des catguts pour cette suture vaginale. Arrivé au fil d'argent, on le tord et on conserve environ 5 à 6 centimètres des deux chefs qu'on utilisera plus tard pour le pansement. La suture de la portion cutanée se fera avec une aiguille courbe et des crins de Florence. »

(( Un tampon de gaze iodoformée, introduit dans le vagin, protège la portion vaginale de la suture. Comme il est difficile de faire tenir un pansement sur la plaie cutanée, un fragment de o-aze iodoformée est entouré autour des chefs du lil d'argent auquel on donne une direction verticale. Tous les jours on fart la toilette de la vulve, les fils cutanés sont enlevés au huitième jour, les fils d'argent au quinziènie. »

« Quand un débridement unique ne donne pas un jour suffisant, on peut faire un double débridement de chaque côté. On voit alors la région de la fourchette tomber en arrière en donnant au vagin des dimensions extraoï-dinaires. »

« Une vulve sur laquelle on a fait le double débridement présente un diamètre considérable (lo à i5 centimètres, d'avant en anière et transversalement.) »

Si je me reporte aux nombreuses hystérectomies vaginales que j'ai vu pratiquer par mes maîtres Segond et Pozzi sans que jamais ils aient eu besoin de débi'ider la vulve, j'estime que M. Chaput exagère la nécessité d'une manœuvre peut-être bonne en soi, mais • en tous cas, d'une indication exceptionnelle.

Cette exagération paraît plus nette encore à la lecture des six observations d'hystérectomie pour lésions inflammatoires des annexes, dont M. Chaput appuie ses conclusions.

Dans l'observation II, la trompe gauche a le volume de l'index, la trompe droite celui d'un porte-plume. Dans l'observation IV, les annexes gauches ont le volume d'un œuf, les annexes droites ne sont enlevées qu'en partie, et cela malgré un double débridenieul mlmire. Dans l'observation \l, les annexes ont le volume

d'un œuf. Etait-il bien nécessaire d'ouvrir une si large voie pour faire passer de si petites tumeurs ?

Est-ce bien d'ailleurs au niveau de la vulve dont on fait un peu ce qu'on veut avec les écarteurs, que le chirurgien est gêné dans ses manœuvres de morcellement, n'est-ce pas plutôt au fond du vagin, là où l'utérus vient peii à peu s'enfoncer comme un coin dans une boutonnière plus dilficilement dilatable. Enfin l'extirpation des annexes est-elle facilitée par l'agrandissement de la vulve ? Nullement, puisque sur six observations, M. Ghaput les a laissées 2 fois en totalité (Observations I et III) et i fois en partie (Observation IV).

Drainage ahdomino-Qaginal (i). — Immédiatement avant de pratiquer l'hystérectoniie vaginale, on fait avec les précautions convenables, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du pubis, une petite incision médiane qui ouvre le péritoine sur une étendue de 2 à 3 centimètres. Chaque lèvre du péritoine est piûse dans une pince hémostatique afin de pouvoir retrouver l'orifice plus tard.

Un pansement provisoire est alors appliqué sur cette incision et on pratique l'hystérectoniie vaginale. Celle-ci terminée, on introduit avec une pince un gros tube en caoutchouc jusque dans . le vagin où on l'attire avec une autre pince venue à sa rencontre. Ce drain est fixé au dessus de la paroi abdominale par une épingle anglaise et dans le vagin par deux pinces longuettes. Par ce tube, qui est laissé en place de 8 à lo jours, on pratique, dès le jour même de l'opération, des lavages de haut en bas avec de l'eau bouillie. C'est, dit M. Chaput, le seul traitement rationnel des suites de l'hystérectoniie vaginale. Les avantages de cette méthode sont d'éviter l'intoxieation iodoformée, la stagnation des liquides et les poussées fébriles. M. Chaput a pu ainsi, sur six cas, n'avoir qu'une seule fois des phénomènes fébriles.

Le débridement vulvaire et le drainage abdomino-vaginal

(1) Chaput. Traitement consécutif de î'hystérectomie vaginale par les lavages de haut en bas au moyen d'un tube à drainage abdomino-vaginal. Sem. méd., i892, p. 347.

ont trouvé peu de partisans. M. Richelot les qualifie de c( brutalités inutiles (i) ». Mon maître Segond estime « qu'on peut très bien se passer du débridement quand on fait du vrai morcellement. Pour le simple agrément d'ôtre un peu plus à l'aise, on ne possède aucune bonne raison d'infliger aux opérées un traumatisme supplémentaire et de les priver en même temps de cette intégrité parfaite des formes extérieures qui n'est point l'un des moindres privilèges de la méthode de Péan ». Il repousse formellement le drainage abdomino-vaginal comme excessif et parfaitement inutile; «les suites habituelles deriiystérectomie vaginale ne légitiment enaucune manière cette pratique (2j ». Mon maître Picqué estime, avec raison, que chaque fois qu'une tumeur utéi'ine est justifiable de l'intervention vaginale, elle est toujours opérable sans débridement, quelle que soit la disproportion entre le volume de la tumeur et l'étroitesse de la vulve, (3) lorsqu'on sait faire le morcellement.

Ce qu'on peut reprocher à M. Ghaput, c'est, de pratiquer systématiquement une chirurgie d'exception. Ramenés à leurs indications rationnelles, le débridement vulvaire et le drainage abdomino-vaginal peuvent rendre quelques services. C'est ainsi que le drainage abdomino-vaginal trouve une indication toutes les fois qu'il existe préalablement un orifice fistuleux sus-pubien ou sus-inguinal. Mon maître Segond ne manque jamais dans ces cas de placer par l'orifice de la fistule un drain qui vient ressortir dans le vagin. C'est, selon lui, la seule et unique indication du drainage abdomino-vaginal, et encore, à la condition formelle de ne pratiquer par ce drain aucune injection avant le troisième jour au moins. Je reviendrai plus loin sur les dangers des injections précoces dans les cas où le péritoine a été largement ouvert au cours de l'opération.

Quant au débridement , il trouve peut-être son application

(1) G. Rioiir.LOT. Manuel opératoire de rbystéreclomie vaginale. Arch. geii. de Méd. Juillet i8y3. Vol. ii, p. 38.

(2) P. Second. Congrès périodique international de Grn. et d'Obst. Bruxelles 1894. (Note de la pajye 62).

(3) PicQUK. Congrès franç. de chirurgie, iSq2 (0" session), p. G26.

chez les vierges atteintes de volumineux iibrônics. Dans les cas de lésions annexielles la simple dilatation de l'oi'ilice hyuiénéal suffit le plus souvent à donner au champ opératoire des dimensions sulfisantcs.

De la j'ésection partielle de l'utérus. — L'hystérectomie incomplète ou résection partielle de l'utérus, proposée par Th. Landau (ij, ne saurait être une méthode recommandable. C'est à tort que dans les cas de suppurations pelviennes graves, son auteur en a voulu l'aire une opération rivale du morcellement de Péan. «Dans de tels cas, dit-il, il ne faut pas songer à l'hystérectomie par crainte d'avoir une hémori'hagie ou de léser les uretères, l'intestin ou la vessie. Il faut se contenter de réséquer la matrice juste assez pour assurer entre les collections purulentes et le vagin une large communication.» Contrairement à l'opinion de Landau, j'estime que l'hémorrhagie, la bleséure de l'uretère, de la vessie et de l'intestin sont plus à redouter par son procédé que dans l'opération de Péan. En eflet, en conservant de parti pris, une portion de l'utérus fixé au milieu des adhérences, j^andau se condamne à opérer sur un organe qui ne descend point, au fond -du vagin, sans y voir. Rien de semblable avec le morcellement : l'utérus diminué de volume descend graduellement sous la traction des pinces et l'opérateur ne fait pas une manœuvre qui ne soit contrôlée par la vue. Les deux observations qui accompagnent le mémoire de Landau ne sont d'ailleurs guère faites pour entraîner la conviction.' Dans la première, la malade a une hémorrhagie abondante, par son moignon utérin, le 14" jour, et, conserve une fistule purulente. La seconde malade guérit ; mais trois semaines après la résection de l'utérus, on est obligé d'ouvrir une poche purulente passée inaperçue derrière le fond de l'utérus, lors de la première intervention.

L'abandon d'une poche purulente, voilà, en effet, le grand écueil de l'hystérectomie incomplète. Presque toujours la corne

(i) Tu. Landau. Zur Bchandlung dcr chronisclien Beckeneiterungcn. Die Rcscklion des Utérus. Cenir . f. gjn. itiya, iN» 35, p. GS9. — Die ehirurgisclie Beiiaiidlung der chronischen Eilerungeu im Beeken. lierl. Klin. Wocli.,

utéi'inc qu'on est obligé de laisser, ferme comme un bouchon, une collection intra-péritonéalc qui deviendra, comme dans TobserN ation i3, le point de départ d'accidents infectieux mortels.

Choix d'un procédé

Trois cas peuvent se présenter au chirurgien qui pratique l'opération de Péan. Ou bien l'utérus descend facilement jusqu'à la vulve, ou il descend péniblement, ou il ne descend pas du tout et reste fixé au milieu des adhérences au fond du vagin. Le degré de mobilité de l'utérus doit servir de base au choix du procédé opératoire.

a) Si Vutérus s'abaisse, tous les procédés que je viens d'énumérer sont applicables, mais les plus simples sont les meilleurs et par conséquent il faut donner la préférence au procédé de Doyen. L'hémisection antérieure fait merveille dans ces cas; elle permet de terminer, en lo minutes, l'extirpation totale de l'utérus et des annexes, je dis des annexes, car dans les cas d'utérus très-abaissable , trompes et ovaires peu adliérents sont entraînés avec le fond de l'utérus au moment où il bascule dans le cul-de-sac antérieur. Dans de tels cas, le morcellement est superflu. Je crois cependant très-prudent de commencer par pincer les artères utérines et par réséquer le col. Mon maître Segond n'y manque jamais quand il emploie le procédé de Doyen, ni M. Quénu (i) quand il pratique l'hémisection antéro-postérieure.

b) L'utérus est-il volumineux, adhérent ou difficilement abaissable ? 11 faut à la manière de Segond amputer le col d'abord, et procéder ensuite à l'ablation du corps, soit par bascule antérieure, après hémisection ou évidement conoïde de la paroi utérine antérieure , soit par bascule postérieure, après manceuvre analogue sur la paroi utérine postérieure.

c) L'utérus est-il absolument enclavé? Deux manœuvres seu-

(i) QuKNU. In Malapert, Du manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale. Th. de Paris, 1S93, p. 75.

Baudron. — 5