CHAPITRE m
Suites et résultats de l'opération de Péan
Suites immédiates. — Les malades opérées d'hystérectomie vaginale pour lésions des annexes présentent deux tableaux postopératoires assez différents. D'une façon générale, on peut dire qu'elles ont une réaction douloureuse d'autant plus vive qu'elles sont opérées pour de plus petites lésions.
En effet, les grandes suppurées, dont le péritoine est rarement ouvert, ont une réaction insignifiante ou nulle. La température tombe dès le soir, le pouls reste ce qu'il était avant l'intervention, rarement il devient un peu plus fréquent. Ces malades souffrent peu des pinces ; elles accusent plutôt un soulagement déjà appréciable. Sauf les vomissements du chloroforme, elles ont peu ou point de vomissements.
Au contraire, les malades opérées pour de petites lésions, chez lesquelles le péritoine est toujom^s ouvert, ont une réaction plus vive. Le pouls peut s'élever, pendant les deux premiers jours, à 120, même i/^o, sans que ce symptôme soit inquiétant, s'il est unique , sans élévation de température, sans ballonnement du ventre. Les vomissements sont généralement fréquents et les pinces provoquent de vives douleurs à irradiations lombaires très pénibles. Tl est indispensable de combattre cet état par les injections de morphine. De très petites doses répétées toutes les six heures m'ont toujours paru avoir plus d'efficacité que des doses plus fortes données à de plus longs intervalles.
La sonde à demeure est enlevée en même temps que les pinces, au bout de 48 heures.
L'ablation des pinces nécessite de grandes précautions, si l'on veut éviter de faire souffrir la malade ou de provoquer une hémorrhao-ie. Il faut les déclancher sans secousses, et les retirer lentement, en leur imprimant de légers mouvements de latéralité.
Aussitôt les pinces enlevées, le tableau change. Les douleurs cessent, les vomissements se calment, le pouls redevient normal. Un lavement composé de une partie de glycérine pour deux parties de vin, donné systématiquement quelques heures après l'ablation des pinces, provoque une évacuation de matières et de gaz qui complète le soulagement des malades.
Les modifications du pouls et de la température, pour être beaucoup moins fréquentes qu'on l'a prétendu, méritent cependant d'être étudiées avec quelques détails.
De la température. — Sur i86 malades guéries opératoireraent, la température est restée normale dans i58 cas. Les 28 opérées, chez lesquelles la température s'est élevée au-dessus de la normale, comprennent 23 malades atteintes de lésions suppurées et 5 atteintes de lésions non suppurées.
a. Malades atteintes de lésions suppurées i5 malades ont présenté une seule élévation thermique :
Obs.
i, 38''4 le
soir du
jour
Obs.
Obs.
Obs.
Obs.
Obs.
Obs.
Obs.
Obs.
Obs.
Obs. 105, 3(j"3 le soir du i"»" jour.
Obs. 171, 38°6 » 5e »
Obs. ijj, 39° » 4*^ »
Obs. 180, 38"4 » 4« »
Obs. 197, 40" » 14*^ »
8 malades ont présenté pendant plusieurs jours une élévation thermique :
Obs. III, 38°5 les soirs des 5= et 6^ jours.
Obs. 117, 38°4 » 3e, 4^ et 5^ jours.
Obs. 120, 39°4 » I", 2« et 3-= »
Obs. 1212, 39°6 » 2^, 3% 4% 5®, 6« et 7« jours.
Obs. i56, 38''6 » 6« et 7' jours.
Obs. 175, 38°2 » 7= au 14^ »
Obs. 181, 38°5 » 5e et 6^ »
Obs. i9i, 38°2 » i^auiS-^ »
b. Malades atteintes de lésions non suppurées
3 malades ont présenté une seule élévation thermique :
Obs. 18, 39°6 le soir du 3^ jour.
Obs. 33, 38»6 » 3« »
Obs. 147, 3804 » 2e » '
2 malades ont présenté une élévation thermique pendant plusieurs jours :
Obs. 27, 38°4 les soirs des 7'= 8« 9= et lo^ jours. Obs. 39, 38"5 » 4^ 5e et 6"= »
Dans les i5 cas où l'élévation thermique s'est manifestée une seule fois au cours des huit premiers jours après l'opération, elle a été i4 fois l'indice d'une infection légère ; i fois (obs. 5i) la conséquence de l'oubli des pinces pendant 72 heures. Toujours, elle a cédé à une injection antiseptique prolongée. 3 fois (obs. 2, 148, 197) elle s'est produite les i5e, i9' et i4' jours sous
l'innaence d'un abcès par rctcntiou qu'il a sulli d'évacuer avec le doigt.
Les 10 cas d'ascension thermique prolongée ont reconnu pour cause : 5 fois une congestion pulmonaire (obs. m, i56, 1^5, 191) ; I fois des phénomènes urémiques (obs. 120) ; i fois l'oubli des pinces pendant ji heures (obs. 39) ; 3 fois la résorption de produits septiques (obs. 117, 122, 181).
Du pouls. — J'ai noté 19 fois une accélération du pouls à
120 et au delà.
i3 fois après hystérectomie pour suppuration pelvienne (obs.
6 fois après hystérectomie pour lésions non suppurées. (obs. 5, 27, 28, 29, 39, 56).
9 fois, c'est-à-dire presque dans la moitié des cas, l'accéléi-ation du pouls s'est produite, la température demeurant normale (obs. 3, 5, 28, 29, 38, 53, 55, 56, 60).
Ces modifications du pouls indépendantes de toute élévation thermique sont fort probablement d'ordre purement réflexe. Ce qui semble l'indiquer, c'est que, dans les cas auxquels je fais allusion, le pouls se ralentit immédiatement après l'ablation des pinces.
Complications opératoires
Friabilité de l'utérus. — La friabilité du muscle utérin constitue une des complications les plus sérieuses de l'opération de Péan, et, Lafourcade (i) a eu raison d'en signaler l'importance. On l'observe d'une façon constante dans les suppurations péri-utérines anciennes, à utérus immobile et enclavé, dans ces cas précisément, où des tractions énergiques sur les pinces à préhension semblent indispensables pour énucléer la matrice du milieu des fausses membranes et des collections purulentes. Mais, là surtout, les
(1) Lafourcaok. Loc. cit. p. 56.
tractions doivent être douces et modérées, il faut maintenir l'utérus, ne jamais l'attirer à soi. Comme je l'ai dit plus haut, on chemine lentement, pas à pas, se contentant de morceler, soit aux ciseaux, soit au bistouri, des fragments petits de tissu utérin, môme quand une bonne prise semble autoriser à réséquer un morceau plus important.
La friabilité de l'utérus acquiert son plus haut degré immédiatement après les couches. Elle s'étend à tous les tissus pelviens qui se déchirent et s'écrasent, à l'envi, sous les pinces. L'hystérectomie devient alors une opéi-ation horriblement difficile et dangereuse, elle ne s'achève guère qu'au prix de déchirures viscérales graves (obs. 32, 122) et son pronostic est des pliis sombres (obs. 82, Cas de Bi^oca) (i). Aussi, j'estime que, en règle générale, il ne faut jamais l'ecourir à l'opération de Péan dans les infections ptierpérales récentes et lui préférer le drainage des collections purulentes, soit par le vagin soit par la voie sus-pubienne.
Blessure de l'uretère. — Cette complication a été, pendant de longues années , le point noir de l'hystérectomie vaginale. Aujourd'hui encore, elle est un des arguments favoris des laparotomistes contre l'opération de Péan,
La section sera toujours évitée si l'on se rappelle les intéressantes recherches de Ricard et si l'on fait l'incision antérieure de la muqueuse vaginale le plus près possible de l'orifice cervical, loin du point de réflexion du cul-de-sac antérieur sur le col.
Le pincement n'est possible qu'au début même de l'opération, au moment de la mise en place des premières pinces hémostatiques sur les artères utérines. Là encore, l'accident peut être évité, si l'on se conforme aux règles opératoires si bien étaljlies par Péan et Segond. Qu'on fasse une incision circulaire simple, ou l'incision de Segond dont j'ai essayé de démontrer les avantages, il ne faut jamais placer une pince, sans avoir soigneusement décollé la vessie, qu'on rétracte avec un écarteur court, mais large ; il faut sui*tout poser cette pince au ras du tissu utérin. Généralement, la fistule
(1) A. Broca. Congrès franç. de Ghir., 7- session, Paris 1893, p. 574.
urétérale se manifeste moins rapidement que la fistule vésico-vaginale, et, c'est du 4"= au 6« jour, que les malades s'aperçoivent qu'elles sont mouillées. On a signalé des fistules urétérales tardives apparaissant seulement vers le 8«, le io« jour; peut-être ces fistules tardives sont-elles dues à un pincement incomplet du conduit dont les parois n'ont été étreintes qu'en partie entre les mors de la pince ; l'uretère reste suffisamment perméable et la fistule n'apparaît qu'à la chute de l'eschare.
Le pincement des deux uretères est une complication pi-esque
fatalement mortelle.
11 est bien difficile d'oblitérer par une suture ou une autoplastie vaginale une fistule urétérale chez les femmes hystérectomisées, car avec l'utérus et ses ligaments larges disparaissent les points de repères les plus importants pour cette délicate opération. Aussi est-il presque toujours nécessaire de recourir à la néphrectomie pour guérir les malades de leur triste infirmité (i). Cependant on doit auparavant s'assurer par le cathétérisme de l'imperméabilité du bout vésical et de l'impossibilité de tenter une réparation autoplastique. L'abouchement de l'uretère dans la vessie (2), malgré les difficultés que présente cette délicate opération, sera toujours préférée à l'extirpation. Quant à l'anastomose de ce conduit avec le rectum, malgré, le succès immédiat (3) qu'elle peut donner, elle me semble créer (^e tels dangers d'infection (4), qu'il vaut peut-être mieux pratiquer d'emblée la néphrectomie.
Blessure de la vessie. — La vessie a été ouverte 5 fois sur mes 200 cas (obs. 5, 22, 107, i35, 196), 4 fois il s'agissait de cas simples, d'utérus mobile. Dans un seul cas (obs. 107), on eut affaire à un utérus enclavé et la vessie dut être décollée au fond du vagin, à l'aide d'un écarteur contre-coudé. Aucune de ces fistules ne s'est fermée spontanément. Les malades des observations 5 et 22 ont guéri
(1) PicQUK. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. i8q3, T. XIX, p. /^ag.
(2) BAZY.Del'urétéro-cystonéostomie. Butl. Acad. de Méd.1893, t. XXX, p. 582.
(3) Chaput. (Rapport de Bazy). Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. 1898, t. XIX, p. Sog.
(4) H. MoRESTiN. Bull, de la Soc. Anat. iBqh, p. 796.
après mie seule opération ; celles des observations 107 et i35 après deux opérations, La malade de l'observation 196, hystérectoniisée depuis le 3 février i894, doit rentrer dans quelques jours à l'hôpital pour y être opérée.
Blessure de l'intestin. — L'intestin peut être lésé soit au niveau du rectum, soit au niveau de sa portion grêle.
Les blessures du rectum sont de beaucoup les plus Iréquentes et j'en ai relevé 9 cas parmi mes 200 observations. 4 fois seulement la perforation a été faite par le chirurgien (obs. 82, 61, 108, 122). 5 fois il existait préalablement des lésions du rectum; 1 fois un rétrécissement syphilitique avec altération considérable des parois, (obs. 38), 4 fois des communications anciennes de l'abcès pelvien et du rectum (obs. 9, 12, 45; ']'])• 4 malades ont succombé dans les trois jours qui ont suivi l'opéi-ation (obs. 12, 82, 4^, 108), I est morte de tuberculose pulmonaire au bout de 7 mois, perdant encore des matières par le vagin (obs. 77). Trois malades ont au leur fistule se fermer spontanément au bout de 12 jours (obs. 61), de 3 mois (obs. 38), de i5 mois (obs. 9). Une malade n'a pu être retrouvée (obs. 122).
L'intestin grêle a été lésé 2 fois (obs. i55 et i65). Dans les deux cas, l'accident s'est produit parce qu'on a voulu s'acharner sur des adhérences inextricables et chercher à saisir à l'aveugle, avec des pinces à cadre, des débris d'annexés au fond du #agin. Cet accident ne doit donc jamais arriver , si l'on se conforme à ce précepte fondamental de l'opération de Péan, de ne rien faire qui ne soit contrôlé par la vue. Une des malades a guéri spontanément au bout de 6 semaines (obs. i65). Chez l'autre, la fistule persistait, laissant passer des gaz et suinter quelques gouttelettes de liquide, et, M. Segond se proposait de fermer le trajet par une suture vaginale, quand la malade en pleine santé fut prise de symptômes d'occlusion intestinale et succomba le 11 mai 1894-
Des hémorrhagies. — Si l'on en croit certains adversaires de l'hystérectomie, M. Ghaput, par exemple, il n'existerait que deux causes de mort de l'hystérectomie vaginale, la septicémie et l'hémor-
rhagie. L'on verra plus loin ce qu'il faut penser du premier chef d'accusation qui a inspiré à M. Chaput le drainage abdominovaginal. Quant à l'hémorrhagie, ses dangers et sa fréquence ont été singulièrement exagérés. Je n'ai pas un seul cas de mort par hémoi'rhagie, dans mes 200 observations ; j'y relève seulement 8 hémorrhagies importantes, s' étant produites à des moments divers. Une seule a eu lieu au cours même de l'opération et a été presque immédiatement arrêtée par unepince (obs. 124), 5 sont survenues dans les quelques heures qui ont suivi l'hystérectomie (obs. 3i, 58, j'd, ii9, i34) ; ces hémorrhagies ont toujours cédé à un tamponnement vaginal bien fait.
Aucune malade, je le répète, n'a succombé, et toutes se sont relevées rapidement, grâce à l'injection sous-cutanée de 100 à 200 grammes de sérum artificiel en 24 heures.
Une seule malade (obs. io5), a eu, au moment de l'ablation des pinces, une hémorrhagie sérieuse qui lut arrêtée par le tamponnement. Une hémorrhagie tardive, au "j" jour, s'est produite chez la malade de l'observation 126.
Eschare sacrée. — Une complication peu fréquente, puisque je ne l'ai observée que 6 fois (obs. 3, 3^, ii3, 122, 147, i55), mais très intéressante, c'est la production d'une eschare sacrée latérale, véritable décubitus acutus, dans les 5 premiers jours qui suivent l'hystérectomie. Je ne l'ai trouvée signalée nulle part, en tant que trouble trophique consécutif aux opérations pelviennes. Cependant cette complication est notée, mais sans commentaires, dans un certain nombre d'observations d'hystérectomies vaginales pour cancer. C'est ainsi que dans i8observationsdeM. Terrier, il en est fait 4 fois mention (i). L'eschare sacrée s'installe parfois d'une façon insidieuse, mais elle peut être annoncée par une sensation pénible de chaleur, de cuisson, que le contact du lit exaspère encore et dont les premiers signes se montrent' vers le 3^ ou le 4= jour après l'opération. Déjà,, l'on peut constater à la région sacrée, une plaque
^•.'^"'•■""'F^ W- Hartmann. Résultats immédiats et éloignés tie l'iiyslercclomio vagmale dans le cas de cancer de l'ulénis. Revue de Chir. 189a,
d'un rouge vil* atteig-nant presque les dimensions de la paume de la main. Généralement en moins de douze heures l'eschare est constituée.
Cette eseliare sacrée est fort probablement un trouble Irophique dont la cause réside dans une irritation du plexus sacré, soit par pincement, soit par arrachement. « En eflet, comme le dit Charcot (i), il est permis de supposer que les irritations pathologiques développées sur un nerf sensitif soit à son origine centrale, soit sur un point de son trajet , retentissant dans la direction centrifuge jusqu'à l'extrémité terminale des filets nerveux, c'està-dire dans les papilles du derme ou encore dans l'épaisseur du réseau muqueux , pourront, dans certains cas , provoquer là un travail plilegmasique. »
Cette pathogénie me semble de beaucoup préférable à celle qui chercherait à expliquer l'eschare sacrée par la compression , qu'on incrimine le séjour prolongé au lit avant l'opération, ou la position dorso-sacrée sur la table opératoire. S'il en était ainsi, on devrait l'observer chez les malades depuis longtemps alitées ou chez celles dont l'opération a été longue et laborieuse. Or, rien de semblable; sauf la malade de l'observation 122, les 5 autres ne gardaient point le lit ; l'opération a duré 20 minutes chez la malade de l'observation 3j, 3o minutes chez les deux malades des observations ii3 et 147, 35 minutes chez la malade de l'observation 3, 40 minutes chez celle de l'observation i55, enfin i heure chez celle de l'observation 122. La compression ne saurait donc expliquer la complication dont je viens d'esquisser les grands traits. Je l'ai d'ailleurs observée deux fois, à la suite de laparotomies pour pyosalpinx adhérent (i cas de Pozzi et i cas de Segond), une fois après ischio-pubiotoiïde dans le service de mon maître, le Professeur Pinard. Au Congres de chirurgie de i892, Leprévost avait signalé sa fréquence après l'opération de Kraske (2).
L'eschare sacrée consécutive à l'opération de Péan est donc un
(1) Charcot. Leçons sur les maladies du système nerveux, 1880, t. i, p. i5o.
(2) Leprévost (du IJâvre). Congrès franç. de Chirurgie. 189a. Paris 6' session, p. Sa.
ti'oublc trophique absolument comparable dans son évolution au décubitus acutus d'origine spinale. Cette opinion a été nettement formulée par M. le D"" Babinski, auquel fut montrée la malade de l'observation 3'j.
Cette complication, fort gênante et douloureuse pour les opérées, est d'un pronostic bénin. La cicatrisation se fait généralement en trois ou quatre semaines.
Occlusion intestinale. — Enfin, il est une complication, fort rare puisque je ne l'ai rencontrée qu'une seule fois, dont je dois parler à cause de sa très grande gravité. C'est l'occlusion intestinale à laquelle a failli succomber la malade de l'observation i9o. W. E. Ashton, dans un mémoire important (i), en a réuni 8 cas par adhérences de l'intestin aux lèvres vaginales. Le traitement de cette complication dont le diagnostic avec la péritonite est facile, doit toujours être l'anus contre nature. Il est pourtant bien séduisant de faire la laparotomie puisque le siège de l'obstruction est connu. J'ai cédé une fois à cette considération , chez une malade hystérectomisée pour cancer , à laquelle mon maître Segond m'avait conseillé de faire simplement un anus contre nature. Malgré nne laparotomie de quinze minutes, avec libération facile de l'anse étranglée, la malade succomba le soir même. Il est probable que ce décès ne serait pas survenu, si je m'étais contenté de pratiquer l'anus iliaque qui a donné un si beau résultat chez la malade de l'observation 190.
Résultats immédiats
Les 200 hystérectomies vaginales pour lésions bilatérales des annexes qui font la base de ce mémoire, ont donné i4 morts opératoires, soit en bloc une mortalité de j "/o. Ce serait se faire une fausse idée de l'opération de Péan, que d'en apprécier la
(1) W. E. AsiiTON. — The palliolop^y of intestinal obstruction's following abdominal and pelvic opérution's. Tlie Med. News, i892, t. LXI, p. ii3.
— So —
gravité, d'api'ès ce poui'ceutagc brutal. Celte statistique renferme, eu cfïet, des cas absolument dissemblables au double point de vue du pronostic immédiat et de la gravité opératoire. Il est donc indispensable d'établir des classifications peut-être un peu schématiques, mais nécessaires, pour préciser la valeur immédiate de l'opération de Péan, dans les diflérentes formes de lésions annexiclles auxquelles elle est applicable. Mais auparavant, je crois instructif de montrer la diminution progressive de la mortalité, au fur et à mesure que mon maîti'e Segond se familiarisait davantage avec les difficultés multiples de l'opération de Péan.
A la Société de chirurgie, lors de sa première communication, il apportait i3 cas avec 4 morts, soit 17,4% de mortalité ; au Congrès de Bruxelles, 102 cas avec 10 morts, soit «/o ; au dernier Congrès français de chirurgie, 128 cas avec 11 morts, soit 8,5 "/o ; enfin, je publie aujourd'hui une statistique de 200 cas avec i4 uiorts, soit 7 °/o. Quel que soit, je le répète, le peu de valeur de ces pourcentages en bloc, ils démontrent cependant d'une façon péremptoire que le dernier mot n'est pas dit sur la mortalité de l'opération de Péan et que le chiffre s'abaissera de plus en plus avec les progrès de la technique et les enseignements de l'expérience.
Ma statistique actuelle se décompose de la façon suivante :
Suppurations péri-utérines graves 3;
Pyosalpinx et abcès de l'ovaire 77
Salpingites Itystiques non suppurées (hydrosalpinx, héma-
tosalpinx, etc) .... ; j3
Salpingites parenchymateuses 33
Dégénérescences scléro- kystiques de l'ovaire 33
Grossesses extra-utérines 4
Hystérectomies complémentaires 3
Total 200
Les i4 cas de mort se répartissent ainsi :
Suppurations péri-utérines graves. ..... 10
Pyosalpinx 3
Grossesse extra-utérine i
Total i4
Lésions suppuuées. — Je n'ai pas cru devoir ranger dans une môme série les ii4 cas de suppurations péri-utérines.
J'ai réservé la qualification de pyosalpinx et d'abcès de l'ovaire aux collections purulentes tubaires ou ovariennes parfaitement enkystées, peu ou modérément adhérentes aux organes pelviens, sûrement énucléables en totalité par la laparotomie ; au contraire, sous le nom un peu vague de suppurations périutérines graves, j'ai réuni des types très divers, soit par l'étendue et la solidité des adhérences (pachypelvi-péritonite de Reclus), soit par la multiplicité des poches purulentes (péi-imétro-salpingite suppurée), soit par l'existence de fistules viscérales anciennes (abcès pelviens fistuleux), soit enfin, par la virulence particulière de la suppuration (infections puerpérales récentes). Cette division me semble légitime ; elle répond aux deux formes des collections purulentes pelviennes, avec lesquelles le chirurgien peut se trouver aux prises, au cours d'une laparotomie ; les collections qu'il peut extirper totalement, celles qu'il doit se contenter de désinfecter et de drainer.
Elle se justifie par la simple comparaison de la mortalité dans l'une et l'autre forme de suppurations pelviennes.
a.) Suppurations péri-iitéîines graves. — Prise en bloc, la mortalité pour les lésions suppurées est de ii,4 pour loo (i3 morts sur ii4 cas). Mais la grosse part en revient aux cas de suppurations graves. Eu effet, ces cas, au nombre de 87, ont donné 10 morts, soit 27 pour 100 de mortalité ; tandis que les pyosalpinx, au nombi-e de 77, n'ont donné que 3 morts, soit 3,89 pour 100. La difïérence est considérable, mais il suffit de parcourir les observations de la première série pour se rendre compte de la gravité exceptionnelle des cas qui la composent.
Sur ces 37 cas, en effet, 11 étaient préalablement fistuleux : 5 dans le rectum (obs. 9, 34, 94, 159, 169) ; i dans le vagin (obs. 68), 2 à la paroi abdominale (obs. 12 et G7), 2 à la fois dans le vagin et dans le rectum (obs. 45 et 80).
2 fois, il s'agissait de suppuration pelvienne post-puerpérale
Baudron. — 6
— bl2 —
(obs. 32 et 122), avec infiltration purulente et l'amollissement de tous les tissus pelviens.
2 fois la suppuration se compliquait de librômcs volumineux (obs. 20 et 9o).
4 cas avaient été jugés inopérables par la laparotomie par des chirurgiens rompus à l'intervention sus-pubienne : obs. i9, (Schwartz), obs. 34 (Berger), obs. 45 (Bouillyj, obs. 83(Monod).
Les lo cas de mort se répartissent de la façon suivante :
5 par shock opératoire (obs. 12, i9, 32, 45, 169). I par syncope (obs. 94)-
1 par péritonite aiguë (obs. 67).
2 par continuation des pliénomènes septiques (obs. i3 et 108). I par épuisement au 8^ jour (obs. 149).
Les 5 malades morts de shock ont toutes succombé de la même façon. Après une amélioration sensible, durant de 12 à 24 heures, subitement le faciès change, se grippe, le nez s'effile, les yeux s'excavent, les extrémités se refroidissent, le pouls devient filiforme et la mort survient en quelques heures, sans ballonnement du ventre, sans vomissements, sans élévation thermique.
Ces 5 opérées méritent de nous arrêter quelques instants. Celle de l'observation 45, affaiblie par des poussées répétées de pelvipéritonite se succédant sans relâche depuis 4 ans, fistuleuse dans le rectum et le vagin depuis 8 mois, était dans un tel état de cachexie que M. Bouilly ne voulut pas tenter la laparotomie et pria M. Segond de venir rhystérectomiser dans son service. Il en était de même de la malade de l'observation 19, qui fut opérée dans le service de M. Schwartz. ■ Les malades des observations 12 et 169 étaient épuisées par des suppurations, remontant, pour la première, à 7 mois, pour la seconde, à 2 ans. Enfin, la malade de l'observation 32 fut opérée avec une température de 40^ et en pleine péritonite.
Est-il vraiment juste d'imputer ces 5 décès à l'opération de Péan? Je ne le pense pas. D'ailleurs la laparotomie n'aurait pas donné de résultats meilleurs, ce fut, du moins dans deux cas, l'opinion de MM. Bouilly et Schwartz.
Je ne crois pas davantage qu'il faille rendre l'hystérectomie vaginale responsable du décès des malades des observations 94 et 149. La première, en efiet, fut apportée à la maison Dubois, en pleine péritonite aiguë, avec une température de 40° depuis 6 semaines, un pouls incomptable, des vomissements incessants ; l'incision vaginale simple eût été insuffisante, on fit une hystérectomie d'urgence et la malade succomba brusquement, le soir même, (syncope ou *embolie?), dans un effort de vomissement.
Quant à la seconde malade, l'intervention fut impuissante à enrayer une cachexie avancée, et la mort survint le 8® jour sans l'ombre d'une réaction péritonéale.
Restent trois décès (obs. i3, 67, 108), à l'actif de l'opération de Péan, pour suppurations péri-utérines graves. L'autopsie a, en efïet, démontré, chez l'opérée de l'observation i3, que l'intervention avait été incomplète et qu'une poche purulente méconnue était devenue le point de départ d'accidents infectieux mortels. La malade de l'observation 67 est morte de péritonite aiguë franche. Celle de l'observation 108, très infectée au moment de l'intervention, a succombé le n« jour, à la persistance d'accidents septiques entretenus par une fistule rectale.
Ainsi donc, le décompte fait des décès que l'opération de Péan a été impuissante à éviter, mais qu'elle n'a point causés, la mortalité opératoire pour mes 3'j cas de suppurations graves, tombe de 10 à 3 : de 27 pour 100, à 8,18 pour 100.
Dans ces 3'j cas, l'opération de Péan n'a été que cinq fois une castration totale (obs. 122, 149, .i55, 194, 197), 32 fois l'hystérectomie a été purement évacuatrice ; 2 fois seulement (obs. i3et6o), l'utérus était tellement adhérent et enclavé que l'ablation totale en a été incomplète. La mortalité, dans les cas de castration totale, I mort sur 5 (obs. i49), ou 20 pour 100, est moins élevée que dans les cas de castration utérine simple, 9 morts sur 32, ou 28 pour 100.
Faut-il voir dans les suppurations graves où la castration totale est possible, des cas en quelque sorte intermédiaires, dont la gravité tient le milieu entre les suppurations qu'il faut se contenter d'évacuer, et les collections enkystées des annexes qu'on doit
s'efforcer d'énucléer ? L'opinion est soutenable et l'écart de la mortalité semble la confirmer.
Je dois signaler, en terminant, les complications sans nombre (fistule rectale, escliare sacrée, abcès métastatiques, pneumonie infectieuse, phlébite), qui se sont succédé chez la malade de l'observation 122, opérée pour une suppuration d'origine puerpérale récente. Elles sont une preuve que, dans des cas analogues, l'hystérectomie est fort dangereuse, et, qu'on doit lui préférer la laparotomie ou l'ouverture du cul-de-sac postérieur, pour pallier aux accidents infectieux par un simple drainage vaginal ou sus-pubien.
b). Pj-osalpinx et abcès de Vovaire. — Cette série comprend non seulement les pyosalpinx purs, mais les suppurations de l'ovaire primitives (ovarites suppurées) ou secondaires (kystes suppurés). Elle contient 77 cas, dont 74 guérisons et 3 morts, soit une mortalité de 3.8 pour 100. De ces trois décès, il en est un qui ne peut être imputé à l'opération, c'est celui de l'observation i43. Il s'agit, en effet, d'une malade qui succomba .le 2^ jour à des crises dyspnéiques subintrantes. A deux reprises différentes, en 1891, après une laparotomie exploratrice, en mars iBgS, après une cure i^adicale d'éventration, cette malade avait présenté les mêmes phénomènes dyspnéiques et le pronostic avait dû être réservé pendant plusieurs jours. Si la malade eût succombé à ces accidents après la première ou la seconde opération, j'estiipe qu'il eût été souverainement injuste de mettre ce décès à l'actif de la laparotomie : serait-il plus équitable d'en charger une statistique d'hystéreclomies ? Non certes, et je puis dire que ces 77 cas de pyosalpinx n'ont donné que 2 décès, soit une mortalité de 2.58 pour 100. Ces deux décès sont survenus : par péritonite suraiguc (perforation probable au 3« jour) chez la malade de l'observation 14, opérée pour un double pyosalpinx tuberculeux : par affaiblissement progressif, sans réaction péritonéale, au 3"^ jour, chez la malade de l'observation 62.
Ces 'jj cas de pyolsalpinx comprennent :
1°. 55 cas de castration totale (obs. i, lo, i4, i6, 22, 28, 3o, 3G, 42, 5o, 52, 53, 55, 61, 66, 72, 102, io5, 106, iio, m, ii3, 114, ii5, 116, 117, 118, ii9, 120, 123, 125, 126, 127, 129, i3o, i3i, i32, i35, i36, 145, 146, i5o, i5i, i53, i56, t6o, 164, 166, 171, 175, 177, 180, 181, 184, 191)- Dans 4 cas l'ablation des trompes suppurées fut précédée du moi'cellement de fibrômes volumineux (obs. 116, i3i, i35, i36).
2°. 22 cas où l'ablation des annexes fut incomplète à des degrés différents : en effet, dans 8 cas, l'utérus seul fut enlevé et les annexes des deux côtés laissées en place, après ouverture des collections purulentes qu'elles renfermaient; (obs. 3i, 38, 81, 82, 87, 92, 124, 143), dans les 14 autres observations les annexes furent enlevées au inoins d'un côté (obs. 3. 6, 25, 5[, 54, 57, io3, 104, 112, 137, i4i, 144, 148, 186). La malade de l'observation 57 présentait un utérus farci de fibrômes.
En résumé, l'ablation totale des annexes a été possible 55 fois sur 77 cas, soit dans la proportion de 71 pour 100. Les deux morts opératoires (obs. i4 et 52) sont consécutives à des ablations complètes.
Grossesse extra-utérine. — Mon maître Segond a eu l'occasion d'appliquer 4 fois l'opération de Péan à des grossesses tubaires. 2 fois il s'agissait de grossesses ectopiques de 2 mois 1/2 environ, et, l'ablation préalable de l'utérus a permis, dans un cas, de faire l'ablation du sac (obs. 128), dans l'autre de pratiquer l'ablation du fœtus et du placenta (obs. 59). Les deux autres observations ont trait à des grossesses ectopiques de six semaines environ (obs. 24 et i85). La malade de l'observation 24, soignée par le Pr Pinard et M. Ghampetier de Ribes, dut être opérée d'urgence en pleine poussée de pelvi-péritonite aiguë. Elle succomba le 3-= jour, sans réaction péritonéale. Les trois autres malades ont guéri très simplement. Gette mortalité de 25 pour 100, basée sur un nombre aussi
l'estreint d'observations, n'a aucune signification. II faut laisser se multiplier les observations, avant de juger l'opération de Péan comme traitement de la grossesse ectopique.
Lésions non suppurkks. — Ma statistique comprend 82 cas de lésions annexielles non suppm-ées, j'entends non suppurées au moment où l'intervention a été pratiquée. II est aujourd'hui admis, ainsi que l'a toujours soutenu mon maître Pozzi (i), que les salpingites parenchymateuses et les hydrosalpinx sont d'anciens pyosalpinx transformés, guéris en quelque sorte : mais leur origine ne suffit pas à les faire classer parmi les annexites suppurées.
Ces 82 cas se répartissent ainsi:
Salpingites kystiques (héraatosalpinx, hydrosalpinx) 13
Salpingites hypertrophiques parenchymateuses 33
Dégénérescences sclérokystiques de l'ovaire. • 33
Hystérectoraies complémentaires 3
Total.... 82
Ces 82 cas ont donné 82 guérisons opératoires. Je ne suppose pas, en effet, qu'il faille compter comme un décès opératoire la mort de la malade de l'observation 79, causée le 12^ jour après l'opération, par une angine diphtéritique toxique.
Les 33 malades opérées pour dégénérescence scléro-kystique des ovaires ont toutes subi une castration totale, sauf la malade de l'observation 84, chez laquelle les ovaires, extrêmement adhérents , ont été arrachés incomplètement par lambeaux. Une seule malade (obs. 190) a présenté, quelques jours après l'opération, des symptômes inquiétants d'occlusion intestinale qui nécessitèrent un anus cœcal. Elle a guéri. Au bout de deux mois, le 22 mars 1894, une tentative pour fermer l'anus iliaque a échoué en partie, mais a réduit l'orifice à une simple fistulette qui s'est fermée spontanément le 8 mai 1894.
Des 33 malades atteintes de salpingites parenchymateuses, 24 ont subi une ablation totale des annexes (obs. 40, 43, 56, 62, 74,
(i) S. Pozzi. Traité de gynécolo,^ie édilion, p. 649.
^5, jG, 78, 96, 142, 147. i54. i58, i63, 168, 170, 172, 176, 179, 182, 187, 192, 193, 199) ; 7 une ablation partielle (obs. 65, 69, 79, 85, 89, 97, 99); 2 un: castration vitérine simple (obs. 78 et 174).
3 fois les lésions tubairesse compliquaient de fibrômes utérins (obs. 174, 176, 179).
Les i3 cas de salpingo-ovarites kystiques se décomposent ainsi :
5 Hydrosalpinx (obs. 26, 27, 35, i39, 161). 5 Hématosalpinx (obs. g3, 162, i83, 188, 195). 2 Kystes liématiques des ovaires (obs. 88, i34). I Kyste séreux des ovaires (obs. 189).
4 fois un hématosalpinx double compliquait des fibrômes utérins (obs. 162, i83, 188, 195). i fois un hydrosalpinx double coïncidait avec ces mêmes néoplasmes (obs. 189).
L'ablation des annexes a été complète dans tous les cas, sauf chez la malade de l'observation 88, où les annexes gauches durent être en partie laissées.
Enfin, dans 3 cas l'opération de Péan a été pratiquée pour lésions non suppurées comme complément d'une laparotomie ineflicace, i fois pour rétroflexion douloureuse (obs. 44)' 2 fois pour altérations kystiques des annexes respectées par lai laparotomie (obs. 28 et 9i).
Je résume ce long chapitre hérissé de chiffres et de pourcentages : les l'ésultats immédiats de l'opération de Péan sont merçeilleux pour les lésions annexielles non suppurées; 82 cas, 82 -guéinsons ; parfaits pour les suppurations enkystées de l'ovaire et de la trompe, 77 cas et 3 morts, dont 2 morts opératoires seulement, soit 2.58 pour 100; très satisfaisants pour les suppurations péri-utérines graves et en tous cas supérieurs aux résultats de la laparotomie, puisque 87 cas suivis de 10 morts n'ont donné en réalité, ainsi que je l'ai démontré, que 3 morts opératoires, soit 8.18 pour 100.
Résultats éloignés de l'opération de Péan.
Pour se l'aire une idée juste de la valeur thérapeutique éloignée d'une opération il faut qu'elle ait été pratiquée au moins depuis trois mois. i83 opérées se trouvaient dans ces conditions. De ce nombre, i4 sont mortes de l'intervention. Il en restait donc i69 que je devais m'efforcer de retrouver. La tâche n'a pas été facile ; cependant, nous avons été assez heureux, mon maître Segond et moi, pour en revoir 187. Ce sont les renseignements fournis par leur interrogatoire et leur examen que j'ai essayé de résumer dans le long chapitre qui va suivre :
A. — Malades opérées depuis 3 ans 1/2 a 3 ans.
1" Suppurations graves. — Revues : 6.
Obs. 2.— États général et local parfaits. Ne souffre plus. Pas de bouffées vicariantes. Se plaint de trop engraisser. Guérison absolue (Mars 1894).
Obs. 7.— États général et local parfaits. Se plaint, au moment des règles, de sensations très tolérables de brûlures pelviennes. Guérisou absolue (Mars 1894).
Obs. 9. — États général et local parfaits. Aucun trouble vicariant. Est transformée, dit-elle. Guérison absolue (Mars 1894).
Obs. 17. — Guérie complètement jusqu'en .luin 1893. A ce moment, une collection pelvienne se forme qui s'ouvre dans le rectum. En Juillet 1893, laparotomie pour cure radicale d'une éventration et exploration de la cavité pelvienne qui e3t normale Se plaint actuellement (Mars 1894) de points douloureux au niveau de sa cicatrice.
Obs. 20.— États général et local parfaits. Guérison absolue (Mars 1894).
Obs. 34. — Morte de tuberculose pulmonaire dans le service de M. Berger, 7 semaines après son opération.
2° Pyosalpinx. — Revues : 9. ,
Obs. 1. — Etat général parfait. Guérison locale absolue constatée très souvent jusqu'au mois de Décembre 1893, où, sous l'influence d'une vaginite aiguë à gonocoques, la malade a présenté, au niveau de l'angle droit de la cicatrice vaginale, un kyste à contenu séreux du volume d'un œuf de poule qui a été extirpé par le vagin, le 19 Mars 1894. Actuellement, en convalescence de cette opération.
Obs. 3. — Etats général et local parfaits. Pas de boullées ; se plaint de trop engraisser. Guérison complète (Avril 1804).
Obs. 10.— États général et local parfaits. Il n'existe plus, depuis 18 mois, de troubles vicarianls. Guérison complète (Février 1894).
Obs. 22. — États général et local parfaits. Éprouve au moment des règles des accès de strangulation spasmodique. Guérison complète (Avril 1894).
Obs. 23. — Guérison complète pendant 18 mois. Puis, douleurs dans la fosse iliaque droite, et, le 8 mars 1893, laparotomie pour un kyste séreux siégeant à droite. En Juin 1893, la guérison était parfaite.
Obs. 25. — États général et local parfaits. Quelques bouffées insignifiantes. En Septembre 1892, guérison complète.
Obs. 30. — États général et local parfaits. Femme toujours nerveuse et dyspeptique, se fatigue beaucoup, très heureuse de son sort. Guérison complète (Janvier 1894).
Obs. 31. — Pas la moindre douleur, santé générale excellente. A engraissé. Pas de troubles vicariants. Guérison absolue (Février 1894).
Obs. 38. — États général et local parfaits. Guérison absolue (Mai 1893).
3*. Salpingites parenchymateuses. — Revue: 1. Obs. 40. — États général et local parfaits (Octobre 1892).
4" Ovaires scléro-kystiques. — Revues : 11.
Obs. 4. — État local parfait. Toujours nerveuse. Aucun trouble supplémentaire. Guérison absolue (Avrin894).
Obs. o. — États général et local parfaits. Guérison absolue (Janvier 1894).
Obs. 8. — États général et local parfaits. Pas de bouffées. Guérison absolue (Avril 1894).
Obs. 11. — Pendant plus d'un an, a souffert comme avant son opération. Depuis 2 ans, plus la moindre douleur. A eu 2 fois des bouffées pendant 8 jours, il y a 2 ans et il y a 3 mois. Toujours nerveuse; mais moins dyspeptique. Guérison parfaite (Avril 1894).
Obs. 13. — États général et local parfaits. Pas de bouffées. Guérison complète (Janvier 1894).
Obs. 21. — États général et local parfaits. Quelques bouffées très légères. Guérison absolue (Mars 1894).
Obs. 29. — Etats général et local parfaits Se plaint de temps à autre d'un point névralgique, un u au - dessus et à droite de l'ombilic. Guérison absolue (.Mars 1894).
Obs. 33. — La malade, qui habite la province, écrit qu'elle n'a plus Ig
moindre douleur, qu'elle marche et danse sans fatigue. Aucun trouble vicariant. Guérison absolue (Mars 1894).
Obs. 37. — Revue très souvent. États général et local parfaits. Opérée par M. Segond en juillet 1893 d'un polype de l'urèthre. Guérison absolue (Décembre 1893).
Obs. 39. — État général excellent. État local parfait. Aucun trouble vicariant « Je suis heureuse de revivre. » Guérison absolue (Mai 1894).
Obs. 41. — États général et local parfaits, A peine quelques boudées de plus en plus rares. Guérison absolue (Avril 1894).
5" Salpingites kystiques. — Revues : 2.
Obs. 27. — A eu pendant un an des accès de toux nerveuse et des boufïées qui ont nécessité une saignée en avril 1893. Actuellement états local et général parfaits. Guérison absolue (Avril 1894).
Obs 35. — États général et local excellents. Se plaint, au moment des règles, de boufïées très légères et d'un écoulement vaginal séreux. Quand elle se fatigue, quelques points douloureux vagues à l'abdomen, au thorax, à la nuque. Guérison complète (Avril 1894).
6° Hystéregtomik co.mplémentaire. — Revue : 1. Obs. 28. — Revue par le D"" Schwartz. Guérison complète (Avril 1894).
B. — Malades opérées depuis trois ans au plus
