GO

leinent sont praticables : révideiuent et les résections transversales, et vraiment dans ces cas il faut se garder d'une règle fixe. C'est par petits fragments qu'on enlève l'utérus : l'organe descend lentement et le champ opératoire est limité à des zônes restreintes de tissu utérin. L'opérateur doit s'ingénier à combiner toutes les manœuvres, tantôt procédant par étapes, tantôt par évidement. Gomme la bascule de l'utérus est le plus ordinairement impossible, il faut qu'il sache, suivant les circonstances, s'attaquer tour à tour à la paroi antérieure et à la paroi postérieure pour réduire l'utérus à ses deux cornes qu'il extrait successivement. Dans tous les cas, l'abaïudon du fond de la matrice ne doit être qu'une ressource exceptionnelle, mais, en aucune manière, une méthode recommandable.

A côté de ces grandes lignes, capables de guider dans le choix d'un procédé, il est juste de tenir compte des préférences spéciales, de l'éducation particulière du chirurgien. A ce double point de vue, l'énoncé d'une règle fixe serait inutile ou superflue.

Pansement et soins consécutifs

Si l'opération a été aseptique, il est inutile d'irriguer la région opératoire, même avec de l'eau bouiUie, parce que le péritoine est toujours, dans ces cas, largement ouvert. Une simple toilette avec des éponges antiseptiques suffit.

Si, au contraire, le pus a coulé, il faut laver avec une solution antiseptique faible (sublimé au 1/4000^). Cette irrigation doit être faite avec douceur, surtout si la cavité péritonéale est béante. L'excès de liquide est abstergé avec des éponges et l'on procède au pansement. Tout d'abord, le chirurgien réunit en deux faisceaux, droit et gauche, les pinces hémostatiques de chaque ligament large, et s'assure que l'hémostase est parfaite. Le pansement se compose de longues et larges lanières de gaze iodoformée, ou

simplement stérilisées si l'opération a été aseptique, dont les extrémités sont portées au delà des mors des pinces, au contact de l'intestin ou des cavités évacuées, puis tassées. Deux ou trois lanières sont ordinairement suffisantes.

Pendant quelque temps, mon maître Segond a remplacé la gaze iodoformée par des éponges antiseptiques fortement chargées d 'iodoforme, suivant la pratique de Péan. Ces éponges, solidement attachées par de fortes soies, étaient portées au delà des mors des pinces où elles formaient un pansement très dense. M. Segond a renoncé à ce mode de pansement à cause de la douleur violente occasionnée par l'ablation de ces éponges . Il peut être très avantageux, dans certains cas de suintement sanguin en nappe, de faire le pansement avec un sac de Mickulicz qu'on bourre ensuite de lanières. J'ai vu plusieurs fois mon maître Pozzi agir ainsi avec succès.

Les branches des pinces sont entourées de coton hydrophile ou de compresses stérilisées et la malade est reportée dans un lit garni de boules d'eau chaude. Elle doit être placée le siège un peu élevé, les pinces reposant sur une alèze pliée en quatre, les genoux demi fléchis soutenus par un coussin.

Quoique Doyen prétende qu'après l'hystérectomie par son procédé les malades urinent toujours seules, il est préférable, de les affliger, suivant son expression, pendant 4^ heures d'une sonde à demeure. On évite ainsi qu'elles n'urinent dans les pinces et ne souillent leur pansement et leur lit. La crainte de la cystite est absolument chimérique, à la condition de mettre une sonde préalablement aseptisée. Pour ma part, je n'ai jamais observé de cystite chez les opérées de mon maître Segond, et, j'ai pu constater, pendant une année d'internat chez mon maître le professeur Guyon, que la sonde à demeure asep: tique n'occasionne jamais d'accidents. M. Segond se sert de l'excellente sonde à demeure imaginée par le docteur de Pezzer.

Les opérées ne prennent rien pendant les quatre ou cinq heures qui suivent l'opération; ce n'est que vers les six heures du soir, qu'elles commencent à boire, par petites cuillerées, du

Champagne glace. Le Champagne et le grog sont seuls donnés jusqu'après l'ablation des pinces : à ce moment, les vomissements cessent ou diminuent d'une façon notable, et, les malades peuvent supporter du lait coupé d'eau de Vichy ou du Ijouillon froid ; si l'estomac est tolérant, on les alimente à partir du 5 me jour.

Systématiquement M. Segond fait placer le soir de l'opération une vessie de glace en permanence sur le ventre. Cette pratique, qui peut paraître surannée, n'a sans doute pas le privilège d'enrayer une infection péritonéale, mais elle calme beaucoup les coliques intestinales si pénibles chez les opérées d'hystérectomie. La glace est laissée en place de 4 à 6 jours. Je n'ai vu qu'une seule fois (obs. 25) la glace occasionner un accident sans gravité, une eschare au niveau de la paroi abdominale.

A toutes les opérées il est fait, au moins une fois par jour, penchant les 3 ou 4 premiers jours, une injection hypodermique de lo grammes de séi'um artificiel (i). Cette dose peut être portée à loo et i5o grammes par jour si la malade a perdu beaucoup de sang au cours de l'opération. Les douleurs sont calmées avec des piqûres de morphine, données en petites doses, toutes les six heures.

On prescrit généralement un lavement composé de une partie de glycérine pour deux parties de vin, comme le conseille M. Pozzi, le soir du 3" jour, quelques heures après . l'ablation des pinces. Les lanières ne sont guère laissées plus de 4 jours. Six heures au moins après leur ablation, on institue des injections vaginales, à faible pression, avec une solution phéniquée à I o/o. Une précaution que je ne saurai trop recommander, c'est de ne pas faii'e d'injection immédiatement après l'ablation des lanières. J'ai observé à la suite d'injections ainsi faites, des crises

(i) Le sérum dont se sert M. Segond est préparé suivant la formule du docteur J. Chcron : (Introduction à l'Etude des Lois générales de l'Iii/podertnie. Paris, Société d'Editions scientiiiques, p. 42).

Eau stérilisée lOo gr.

Phosphate de soude >^ "

Sulfate de soude /i »

Clilorure de sodium 2 »

Acide phénique. . i »

douloureuses violentes, même une syncope mortelle chez une opérée de fibrome. Aussi, est-il d'usag-e, dans le service de mon maître Segond, de laisser s'écouler au moins 6 heures entre l'ablation des mèches de gaze et la première injection.

Les malades commencent à s'asseoir dans leur lit vers le 8' jour, elles se lèvent du 18^ au 21" jour. Jacobs, de Bruxelles, fait lever ses hystérectomisées le 4« ou le 5^ jour. Il prétend n'avoir jamais eu d'accidents. Je crois cependant préférable de laisser plus longtemps les malades au lit : elles ne peuvent qu'y gagner.

Je ne pense pas qu'il soit bien utile de pratiquer des examens au spéculum, pendant les premiers jours, en cas d'élévation de la températui^e, pour retirer quelques débris sphacélés de ligaments larges, comme le conseille Lafourcade. Les injections suffisent toujours à amener la chute rapide de la température. Si l'élévation thermique persiste sans réaction péritonéale, un toucher vaginal prudent permet de constater si l'évacuation se fait suffisamment par la plaie vaginale, de l'élargir un peu si c'est nécessaire, de vider même un abcès collecté (Observations 2.58). Jamais je n'ai observé les accidents septicémiques dont M. Terrillon a entretenu la Société de chirurgie et qui ont vraisemblablement inspiré à M. Ghaput son drainage abdomino-vaginal.

Dans les cas non suppurés, les injections vaginales sont claires au bout de peu de temps, 10 à i5 jours, et tout écoulement cesse vers le 20« jour. Au contraire, dans les cas d'iiystérectomie purement évacuatrice, l'écoulement purulent persiste plus longtemps, mais rarement plusieurs mois, à moins qu'il ne soit entretenu par une fistule recto-vaginale (Observation 77).

Les lèvres de la plaie A'aginale s'adossent et la cicatrisation se fait. Pendant quelque temps, les bords de la cicatrice restent un peu indurés ; puis ils s'assouplissent et le vagin donne au toucher la sensation d'un doigt de gant. Au spéculum on aperçoit une cicatrice non pas froncée, mais linéaire, à peine visible.

Il est prudent de conseiller aux malades d'attendre la cicatrisation complète pour reprendre les relations sexuelles.