A. — RÉSULTATS ÉLOIGNÉS EN RAPPORT AVEC LA NATURE DES LÉSIONS

1' Suppurations pkri-utkrines graves. — Revues : 22.

Merles de tuberculose puhnonaire, 4.

1 au bout de 7 semaines (Obs. 34).

1 » 7 mois (Obs. 77).

1 » 4 )) (Obs. 109).

1 » 0 » (Obs. 138). Insuccès, 3 (Obs. 17, 60, 157).

Guérison avec fistule, 1 (Obs. 153).

Guérisons absolues, 14.

2* Pyosalpinx. — Revues : 56.

Morte de tuberculose pulmonaire au bout de 4 mois, 1 (Obs. 116). Guérisons incomplètes, 4 (Obs. 1, 23, 72, 131). Guérisons absolues, 51.

3" Salpingites parenchymateuses. •— Revues: 21.

Morte d'aflection pulmonaire aiguë au bout de 2 mois, 1 (Obs. 158). Guérison imparfaite chez une malade ayant en même temps un prolapsus complet, 1 (Obs. 142).

Guérisons absolues, 19.

4" Ovaires scléro-kystiques. — Revues : 27.

Morte de pneumonie le 27 septembre 1893, 1 (Obs. 133). Insuccès (malade revue par M. Delagenièrc, du Mans), 1 (Obs. 49). Guérisons absolues, 25.

5° Salpingites kystiques. — Revues : 6. Morte d'apoplexie pulmonaire au bout de 8 mois, 1 (Obs. 134). Guérisons absolues, 5.

6* HYSTÉRECTOiMIES COMPLÉMENTAIRES. — RcVUCS : 3.

Guérisons absolues, 3.

7* Grossesse extra-utérine. — Revues : 2.

Morte d'allection intercurrente au bout de 3 mois, 1 (Obs. 128,. Guérison absolue, 1.

B. — RÉSULTATS KLOIGNÉS EN RAPPORT AVEC LA NATURE DE l'intervention.

1' Castrations totales, 82, actuellement vivantes. Suppurations graves, 1 (Obs. 15S).

Pyosalpinx, 37 (Obs. 1, 10, 22, 23, 30, 42,33, S3, 61, 74, 102, 106, 111, 113, 114, iU>, 117, 118, 119, 120, 123, 123, 126, 129, 130, 131, 132, 136, 143, 130, 131, 153, 136, 160, 164, 166, 173).

Salpingites parenchymateuses, 12 (Obs. 73, 76, 78, 96, 142, 134, 163, 168, 170, 172, 176, 179).

Ovaires scléro-kystiques, 23 (Obs. 4, 3, 8, 11, 13, 21, 29, 33, 37, 39, 41, 46, 47, 48, 49, 58, 63, 64, 95, 100, 101, 140, 132, 167, 173).

Salpingites kystiques, 4 (Obs. 27, 33, 93, 161).

Hystérectomies complémentaires, 3 (Obs. 28, 44, 91).

Ces 82 castrations totales ont donné 76 guérisons complètes et 6 guérisons imparfaites dont :

1 Suppuration grave (Obs. 133).

3 Pyosalpinx (Obs. 1, 23, 131).

1 Salpingite parenchymateuseavec prolapsus (Obs. 142). 1 Dégénérescence sclérokystique de l'ovaire (Obs. 49).

2° Castrations utérines, 46, actuellement vivantes.

Suppurations graves, 17 (Obs. 2, 7, 9, 17, 20, 60, 68, 70, 71,86,90 98

Pyosalpinx, 18 (Obs. 3, 23, 31, 38, 31, 34, 57, 61, 81, 82, 92, 103, 112,

Salpingites parenchymateuses, 8 (Obs. 63, 69, 73, 85, 89, 97, 99, 174). Ovaires scléro-kystiques, 1 (Obs. 84).

Salpingites kystiques, 1 (Obs. 88).

Grossesse extra-utérine, 1 (Obs. 39).

Ces 46 castrations utérines ont donné 4a guérisons complètes et 4 guérisons imparfaites, dont :

3 Suppurations graves (Obs. 17, 60, 157). • 1 Pyosalpinx (Obs. 72), .

Les résultats thérapeutiques éloignés sont donc absolument identiques, qu'on fasse la castration totale ou simplement la cas-

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tration utérine : la première donne 92 de guérisons durables, la seconde 9o %.

Etude détaillée des insuccès et de leuu cause. — L'opération de Péan a échoué 3 fois chez des malades qu'une laparotomie antérieure n'avait pu guérir. La malade de l'observation 17, laparotomisée sans succès par M. Doléris, en i889, et hystérectomisée, en 1890, pour abcès pelvien, fut guérie complètement jusqu'au mois de juin 1893. A ce moment elle ressentit des douleurs vives dans la fosse iliaque droite et fut soulagée au bout de quelques jours par l'évacuation spontanée d'une assez grande quantité de pus par le rectum. En juillet 1893, M. Segond lui fit une cure radicale d'une éventration énorme consécutive à la laparotomie et put s'assurer au cours de cette intervention de l'intégrité absolue du pelvis. Actuellement cette malade se plaint encore de douleurs pelviennes vagues et surtout de points douloureux au niveau de la cicatrice abdominale.

La malade de l'observation 60, chez laquelle on a dû laisser un fragment du fond de l'utérus, souflrait depuis quelques mois de douleurs pelviennes prédominantes à droite, avec irradiations pénibles dans la cuisse du même côté. Le toucher combiné ayant fait reconnaître, à droite, la présence d'une collection kystique du volume d'une orange et très haut située, M. Segond pratiqua, le

10 mai 1894 une laparotomie. On tomba d'abord sur une énorme collection séreuse intra-péritonéale développée autour d'un très gros hématosalpinx, qui fut extirpé en totalité. Cette femme est actuellement guérie.

La malade de l'observation 'jo., laparotomisée par M. Tuffîer, fut hystérectomisée, au bout de 18 mois, pour des douleurs persistantes et pour une fistule purulente sus-pubienne. L'hystérectomie guérit la fistule et diminua notablement les douleurs. Cependant

11 persistait au moment des mictions des tiraillements si pénibles, que mon maître Segond se décida à pratiquer une deuxième laparotomie, pour détruire les adhérences que la vessie avait pu contracter avec la paroi abdominale. La vessie fut en

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effet libérée et les mictions redevinrent normales. Bientôt, la malade se plaignit de ne pouvoir s'asseoir sans éprouver de nouveaux tiraillements qui s'exerçaient, disait-elle, en trois points : au niveau du cul-de-sac latéral droit, du bas-fond de la vessie et du trou obturateur droit. Devant la précision de cci affirmations, une troisième laparotomie fut pratiquée et permit de détruire trois brides épiploïques qai s'inséraient exactement aux points indiqués par la malade. Une exploration attentive du pelvis ne fit rien découvrir autre chose. La malade partit complètement guérie mais pour peu de temps. Elle revenait, en eftet, au bout de 3 mois, se plaignant d'une sensation de boule sur le rectum. L'examen bimanuel fît reconnaître à la partie latérale droite du pelvis une petite masse fluctuante, assez douloureuse. Par une quatrième laparotomie, on enleva un petit kyste du volume d'un œuf, probablement développé aux dépens d\in fragment des annexes droites. La malade est aujourd'hui absolument guérie, elle a d'ailleurs des droits à une guérison i-adicale.

La malade de l'observation i3i, laparotomisée par M. Périer en novembre 1891 fut hystérectomisée le 5 avril i893 pour un énorme pyosalpinx compliquant un fibrome utérin ; elle se plaint encore de douleurs pelviennes vagues, d'afl'aiblissement de la jambe gauche atteinte de phlébite depuis la première opération, de phénomènes légers de cystite.

Les malades des observations i et 23 ont présenté, l'une au bout de 2 ans, l'autre au bout de 3 ans 1/2, des productions kystiques pelviennes qu'il a été nécessaire d'extirper. La particularité tout à fait intéressante de ces deux observations, c'est que ces malades, opérées l'une et l'autre pour pyosalpinx double, ont eu toutes les deux une castration utéro-annexielle totale. La cause sous l'influence de laquelle s'est développé le kyste de la malade de de l'observation i mérite de nous arrêter. Après trois années d'une guérison qu'aucun incident n'avait démentie, malgré de.s fatigues de toutes sortes, cette opérée contracte en novembre 1893 une vaginite blennorrhagique intense. Rapidement guérie par le traitement au permanganate de potasse, elle conserve, au niveau de

l'angle droit de sa cicatrice, un point douloureux, au niveau duquel se développe rapidement une collection kystique. Après deux tentatives infructueuses pour traiter ce kyste à contenu séreux, par incision simple et drainage, M. Segond dut en faire l'extirpation totale par le vagin. Actuellement la malade est convalescente de cette intervention.

La malade de l'observation 23, dont le kyste étaittrès haut situé, a été opérée par laparotomie.

C'est probablement d'une complication de cette nature que souffrait la malade de l'observation 49, qui fut revue, au Mans, vers le mois d'avril 1893, par M. Delagénière. Au mois d'août, M. Delagénière, auquel j'écrivis à son sujet, l'avait perdue de vue sans l'opérer.

A propos de ces trois cas, je dois rappeler l'observation 124 qu'on doit considérer comme un succès de l'opération de Péan bien que la malade ait été laparotomisée quelques semaines après l'iiystérectomie. Cette malade, sage-femme (je souligne sa profession avec intention), avait subi une casti'ation utérine simple. Elle était convalescente et déjà améliorée, quand elle apprend par son entourage qu'on ne lui avait point enlevé les annexes. Aussitôt, crise de larmes, agitation extrême, désespoir ; elle ne veut pas retourner dans son lointain pays sans être complètement guérie. A tout prix, il faut qu'on lui fasse une laparotomie. M. Segond cède à ses instances, et, six semaines après l'hystérectomie , lui ouvre le ventre. Cette laparotomie fut purement exploratrice,' mais on dit à la malade que l'extirpation des annexes avait été complète. Tout à fait rassurée, elle se rétablit rapidement et des nouvelles récentes permettent de la considérer comme une guérison absolue.

La malade de l'observation 142, atteinte à la fois de salpingite parenchymateuse double et de prolapsus utérin complet, fut radicalement guérie de ses douleurs pelviennes, mais une récidive du prolapsus vaginal a nécessité, au bout de quelques mois, une colporrhaphie antérieure et une colpopérinéorrhaphie. Elle n'est donc pas, à proprement parler, un échec de l'opération de Péan. La malade de l'observation i55, morte récemment d'obstruction

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intestinale, était guérie mais avec fistulette entéro-vaginale. Ce n'était donc qu'un succès partiel.

Quant à la malade de l'observation iS^, elle est un insuccès complet, puisque l'opération de Péan n'a pu amener la résolution de l'énorme abcès pelvien pour lequel elle fut pratiquée. Cette femme était d'ailleurs dans un état général très grave, car la simple incision, sous chloroforme, de cet abcès pelvien par voie sus-inguinale , suffit à déterminer des accidents urémiques auxquels elle succomba.

En somme, trois fois l'hystérectomie vaginale n'a pu guérir des femmes déjà laparotomisées sans succès, et sept fois, pratiquée d'emblée, elle a donné des guérisons imparfaites.

Des troubles gongestifs et iverveux consécutifs a l'opération DE Péan. — La plupart des malades revues ont éprouvé pendant les premiers mois qui ont suivi la castration ut*érine des troubles divers au moment des périodes menstruelles. Ces troubles supplémentaires ont été des bouffées de Chaleur à la face, des migraines, plus rarement des poussées congestives du côté des seins (obs. io6 et m), du côté du foie (obs. i4i)> des bourdonnements d'oreilles (obs. 117), des crises de strangulation spasmodique (obs. 212). Deux malades présentent d'une façon irrégulière aux périodes cataméniales absentes, un écoulement vaginal séreux (obs. 35 et 60); une a des épistaxis (obs. i44)- La malade de l'observation 74 ^ ^u deux ou trois hématémèses peu importantes. Chez 12 opérées seulement (obs. II, 16, 27, 38, 53, 57, 65, 73, 84, 140, 170, 176), les bouffées vicariantes ont été très gênantes. Quatre malades ont été fort soulagées par des saignées (obs. 27, 73, 84) ou par l'application de sangsues (obs. 53).

Les 17 malades qui ont présenté des troubles congestifs pénibles, étaient atteintes 9 fois de pyosalpinx (obs. 16, 38, 53, 57, 74, 106, III, 117, i44); 5 fois de salpingites kystiques ou parenchymateuses(obs. 27, G5, 73, 170, 176); 3 fois de dégénérescence sclérokystique des ovaires (obs. ii, 84, 140). 11 fois les malades avaient

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subi la castration totale, 6 fois une extirpation incomplète des annexes. Il faut donc, je crois, beaucoup en rabattre des assertions de Grammatikati (i) qui regai'de ces troubles périodiques comme plus fréquents après Thystérectomie qu'après la laparotomie.

D'autre part, je ferai remarquer combien les symptômes vicariants si intenses et si fréquents après la castration ovarienne pour lésions scléro-kystiques de l'ovaire, sont rares après la castration totale puisque je n'en ai relevé que trois cas où ils fussent vraiment gênants.

Au point de vue de l'état nerveux, les malades ne sont guère modifiées par l'opération de Péan. D'une manière générale on peut dire qu'elles restent ce qu'elles étaient auparavant. Je n'ai observé que deux fois des accès de mélancolie (obs. 5i, obs. 71), aujourd'hui disparus. La malade" de l'observation 88, chez laquelle, avant l'hystérectomie, Cliarcot avait porté le diagnostic de tabès au début, présente aujourd'hui des symptômes d'ataxie confirmée.

Une seule malade (obs. 64), hystérique de vieille date et déjà sujette à des bizari^eries intellectuelles, a présenté, aussitôt après l'opération, des troubles cérébraux qui ont nécessité son internement à Ste-Anne pendant qu'elques semaines. Elle demeure aussi bizarre que par le passé, mais sa raison lui est aujourd'hui complètement revenue.

La fréquence des troubles cérébraux, « dépression mentale tantôt légère, tantôt forte, et qui, mais rarement, avec le concours de circonstances déterminantes, aboutit à de véritables psychoses, » me semble donc avoir été singulièrement exagérée par Glœvecke (2) qui aurait observé ces troubles dans un tiers des cas.

(1) P. N. Gkammatikati. Vratch, i89i, 11" i, el Ann. de Gyn. i89i, t. XXXVl, p. 65.

(2) Glcevecke.— Modifications pliysiologiques el psycliiques observées dans l'organisme féminin à la suite de la perte des ovaires d'une part et de la perte de l'utérus d'autre part. Arch.f. Gyn. 1887, Bd., XLV p. i-

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Ces troubles d'ailleurs ne sont pas rares après la laparotomie (r).

Enlin la vie sexuelle n'esl pas modifiée par l'opération de Péan. A ce point de vue spécial il en est de la castration totale comme de la castration ovarienne (2). J'ai pourtant noté quelques cas où l'appétence génitale était exagérée.

(1) Vène. Elude sur les délires post-opéraloires . Th.de Paris, 1891. — Baldy, Atner. Gynécol. Society in Bull. Méd. 22 nov. 1891. — J Luys. Des folies sympathiques consécutives aux opérations gynécologiques. Ann. de Psychiâtrie, juin iSgS, n" 6, p. 170 — E. Régis. Cas de folie consécutive à une ovaro-salpingotomie. Journ. de Méd. de Bordeaux, 1898, n" 87, p. 433.

(2) F. Keppler (de Venise). Communication au X' Congrès international de Berlin, 1890, Ànn. de Gyn., 1890, t. XXIV, p. 3i2.