CHAPITRE IV

Comparaison de Topératioii de Péan avec les antres méthodes chirurgicales de traitement des lésions des annexes et en particulier avec la Laparotomie.

Je n'ai point à m'occuper ici du traitement médical des lésions annexielles, ni davantage à m'étendre sur les ressources très réelles d'une thérapeutique intra-uLérine bien appliqaée (dilatation, curcttage, etc.), comme traitement indirect des affections inflammatoires des ovaires et des trompes. Ce chapitre important de la gynécologie conservatrice n'entre pas dans le cadre que je me suis tracé. Je n'y admets que les lésions annexielles justiciables d'une intervention chirurgicale, « soit qu'on ait la conscience d'avoir épuisé les ressources de la thérapeutique conservatrice, soit que l'urgence du cas particulier défende toute temporisation ». Ce sont donc uniquement les méthodes chirurgicales de traitement des lésions des annexes q^ie je vais passer en revue, me réservant d'insister plus particulièrement sur le parallèle de la laparotomie et de l'hystérectomie vaginale.

Au premier i-ang je dois citer les incisions des collections purulentes péri-utérines. La chirurgie des suppurations pelviennes n'échappe point aux lois de la chirurgie générale et

toutes les fois qu'une collà;tion péri-utérine fait saillie en un point taeilenicnt accessible, il faut lui donner issue en ce point môme, quitte à parfaire plus tard, par une opération plus importante, une guérison que Tincision simple aura été impuissante à donner.

Ainsi donc, quand une collection péri-utérine bombe dans le vagin, au pli de Y aine, à la région crurale ou à la fesse (i), il faut évacuer le pus au point précis où il se présente. Une seule voie me paraît devoir être rejetée complètement, c'est la voie rectale vantée par Byford (2). Les dangers d'infection qu'elle présente doivent en toutes circonstances lui faire préférer une intervention en apparence plus grave, comme la laparotomie ou l'hystérectomie.

a) Ponction vaginale. — La ponction caginale ne saurait être un mode de traitement des collections suppurées péri-utérines. Cette pratique, excusable à une époque où, privée de l'antisepsie, l'incision large était déjà une intervention sérieuse (3), doit aujourd'hui céder le pas à Yincision chaque fois que les circonstances exigent ou justifient l'évacuation simple. Malgré les efforts de Vuilliet (4) pour réhabiliter la ponction et en perfectionner le manuel opératoire, malgré ses succès et ceux de Mundé (5), de Landau (6), de Frœnkel (7) de Nitot (8), la

(t) L. Launay. — Phlegmon de la gaîne hypogastrique avec prolongement fessier. Gaz. des Hôp. 1898, n" iio, p. lo/^i.

(2) Byford. Amer. Joiirn. of Obst. 1880, p. 410.

(3) H. Bourdon. Rev. Méd., i843. t. III, p. 5. — Simpson. On dropsy of other diseascs of the Fallopian tubes.il/ed. Times, Mai, Juin, Juillet, 1860.

(4) VuiLLiKT. — Des méthodes d'évacuation simple appliquées au traitement des p.yosalpingites et des collections liquides du pelvis. Congrès périodique international de Gyn. et d'ObsL, Bruxelles, 1894, p. i3a, et Revue méd.-c/iirurgicale des maladies des femmes, 1892, p. 664.

(5) Mundé. — Amer. Journal oj. Obst., Juillet, 1892.

(6) Landau. — Les salpingites. Bruxelles, 1S92, p. 69.

(7) Fr.i:nkel. - Wien. med. Presse, 1898, t. XXXIV, p. 1719.

(8) Nitot. — Traitement du pyosalpinx et des salpingites enkystées de petit volume par la ponction aspira trice suivie du lavage immédiat de la poche avec une solution antiseptique de sublimé, /{ep. médico-chir. des maladies des femmes, 1893, p. 147.

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ponction vaginale, ainsi que l'a dit mon maître Segond, doit être tout au plus exploratrice. Peut-être, suivant la pratique de Landau, pourra-t-on se borner à la ponction et attendre, si le liquide retiré est purement séreux. Mais en cas de récidive, il faudra inciser ou extirper la poche kystique et ne jamais faire une nouvelle ponction suivie d'injections modificatrices (teinture d'iode, liqueur de Van Swieten, etc.).

b). Incision vaginale. — L'incision vaginale est une opéi'ation excellente dans un certain nombre de suppurations pelviennes. Elle a été surtout remise en honneur par M. le professeur Laroyenne, de Lyon (i), qui a imaginé pour cette intervention, en apparence fort simple, un manuel opéi'atoire très ingénieux, mais un peu compliqué. Cependant, telle est parfois, même en chirurgie, la séduction des choses compliquées, que M. Laroyenne et surtout ses élèves n'hésitent pas à attribuer à cette instrumentation spéciale l'excellence de leurs résultats opératoires.

Le procédé de M. Laroyenne comprend trois temps : i° La ponction ; 2" le débridement ; 3° l'hémostase.

Pour la ponction, M. Laroyenne se sert d'un trocart d'un diamètre supérieur à celui du trocart à hydrocèle et ayant la courbure et la longueur de l'hystéromètre. Cette courbure permet d'aborder les collections latérales, car, même dans ces cas, il faut toujours enfoncer le trocart très en arrière sur le côté du eul-de-sac de Douglas, en aiTière des artères utérine et vaginale, et achever la ponction, en revenant en avant pour embrocher les collections latérales. On ne saurait trop insister sur ce fait que l'on doit ponctionner dans le cul-de-sac postérieur, soit au centre derrière le col utérin, soit sur le côté de ce cul-de-sac, jamais dans le cul-de-sac latéral, ni dans le cul-de-sac antérieur. Une fois l'extrémité du

(i) Laroyenne. De la péritonite chronique compliquée d'un épanclicraent latent de nature purulente séreuse ou hématique. Lyon méd. 21 fév. 1886. — E. Blanc. De l'inllammalion péri-utérine chronique avec épanchcnienl latent de nature séreuse ou hématique. Tli. de Lyon, iSS"] . — P. Gouluoud. Débridement vaginal des collections de la péritonite chronique. Congres français de chir., 4"' session, Paris, 1889, p. 692.

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trocart pai*veiiue dans la cavité à ponctionner on le retire, en ayant grand soin d'y maintenir la canule. Dans la rainure de la canule, le niétrotoine de Simpson est introduit et conduit jusqu'au niveau de l'abcès. La canule retirée, le métrotome est ouvert et ramené ouvert, débridant transversalement la coque de l'abcès et la muqueuse vaginale, de façon à donner accès à deux ou trois doigts. S'il existe d'autres collections, elles sont traitées de la même manière ou bien ouvertes avec le doigt.

Le mode d'hémostase employé par M. Laroyenne consiste à introduire par la bi'èche d\\ cul-de-sac postérieur une éponge qu'on laisse à cheval sur la plaie, la partie profonde se dilatant dans la cavité de l'abcès, la partie superficielle dans le vagin. Cette éponge doit être d'un volume suffisant pour entrer à frottement, à mailles fines et par suite plus élastique, plus hémostatique. L'éponge aurait un autre avantage, celui de dilater les débridements.

A ce procédé, la plupart des chirurgiens préfèrent une technique plus simple. J'ai toujours vu mes maîtres Pozzi et Segond procéder de la façon suivante : le vagin étant maintenu béant avec des écarteurs et le col solidement fixé avec ime pince, on incise transversalement le cul-de-sac postérieur au ras de l'utérus. Les doigts élargissent cette incision et effondrent la collection purulente qui est ensuite désinfectée et bourrée avec de la gaze iodoformée.

L'incision du vagin ne doit pas dépasser les limites du cul-de-^ac postérieur, elle est généralement transversale, mais on peut, ainsi que l'a préconisé Boisleux (i), la faire antéro-postéi'ieure pour éviter la blessure ou la section des ligaments utéro -sacrés. Les vaisseaux qui saignent sont rarement assez importants pour être liés ou pincés. Ordinah*ement le suintement sanguin s'arrête par le tamponnement iodoformé. Dans quelques cas cependant, il est indispensable de laisser quelques pinces à demeure.

L'incision vaginale, même pratiquée suivant le rite lyonnais, ne saurait mener à bien tous les cas de suppurations pelviennes non

(1)Ch. Boisleux. Uberintraligamenlâre Elytrotomic iind seine Indikationcn. Centr.f. GyH. I892, n° 29, p. 5«.

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tuberculeuses, ainsi que le prétend M. Goullioud (i), un des plus ardents défenseurs de la méthode. L'unique préoccupation de conserver à la femme sa fécondité ne suffit pas à faire préférer l'incision vaginale simple aux méthodes plus curatives de la laparotomie ou de Thystérectomie. « D'ailleurs la conservation des ovaires, d'après M. Goullioud lui-même, n'est bien souvent qu'une satisfaction morale, tant sont rares les conceptions chez les malades atteintes d'affections des annexes » (2).

Les indications de l'incision vaginale me semblent avoir été posées d'une façon très nette par M.. Bouilly, qui réserve cette intervention « aux cas de tumeur accessible par le vagin, de poche unique, unilatérale, peu épaisse, uniformément ramollie et fluctuante ; le tout chez des sujets fébri citants et trop épuisés pour affronter sans péril une intervention plus radicale )) (3). M. Laroyenne et ses élèves semblent d'ailleurs se conformer entièrement à ces indications. Sur les 27 observations rapportées in extenso dans le mémoire de M. Goullioud, il s'agit 25 fois de poches uniques ; i fois (obs. VII) d'une poche séreuse et d'une poche purulente supei^posées ; i fois (obs. XV), de 3 poches purulentes accolées. Il est vrai que, tout récemment, M. Goullioud recommande de nouveau le procédé de Laroyenne pour les collections postérieures latérales et haut placées et pour les collections multiples et superposées (4)'.

Les conclusions de M. Bouilly furent vivement combattues à la Société de chirurgie. MM. Reclus, Polaillon et Monod reprochent à l'incision vaginale de laisser des fistules intarissables ; MM. Terrier et Terrillon la repoussent dans tous les cas et lui préfèrent la laparotomie qui permet l'ablation de la poche. Mon maître Pozzi ne l'accepte que dans des cas très restreints. Seuls MM. Routier, quand la malade a une température élevée, et Le Dentu, quand la lésion

(1) P. Goullioud. Arc/i. de Toc, 1891,?. 662,700, 788, 801.

(2) P. Goullioud. Ibid. p. 669.

(3) G. Bouilly. Bull. etMém. de la Soc. de Chir. 1890, t. XVI, p. 5oo.

(4) P. Goullioud. Du débridement vaginal des collections pelviennes. Arch. prov. de chir. i893, t. II, N»7, p. 482.

suppurée est récente, préfèrent nettement l'incision vaginale à la laparotomie.

Depuis cette importante discussion, les opinions se sont un peu modifiées. C'est ainsi qu'au dernier Congrès de Chirurgie, M. Terrier a communiqué deux cas de suppurations pelviennes traités par l'incision vaginale simple et guéris depuis i8 mois, et il ajoute : (( Peut-être aurions-nous pu recourir à l'incision vaginale dans un nombre de cas un peu plus grand ; la persistance du maintien de la guérison nous engage à le faire dans l'avenir. » (i)

Mon maître Segond (2) s'est complètement rallié à la formule de Bouilly et, dans bien des cas, l'incision vaginale lui a donné des succès parfaits.

Au congrès de Bruxelles, M. GouUioud a de nouveau défendu, avec chaleur, la pratique de son maître le professeur Laroyenne. MM. Sneguireir et Goubarow (3) et M. Madden (4) ont également plaidé la cause de l'incision vaginale. J'ai dit dans quelles conditions bien nettes elle était recommandable ; j'ajouterai que s'il persiste une fistule il faut extirper la poche ; cette pratique me semble moins dangereuse que l'injection d'une solution de chlorure de zinc (5), dans les cavités fistuleuses.

Les résultats immédiats de l'incision vaginale sont des plus rassurants. Sur i3o cas, Goullioud (6) n'a observé que a morts.

(1) F. Terrier et H. Hartmann. — Remarques cliniques, anatomiques et opératoires à propos de 59 cas consécutifs de laparotomie pour lésions suppurées péri-utérines. Ann. de Gyn. 1898. t. XXXIX, p. 43o.

(2) P. Segoni'. — Traité de chirurgie, Paris 189a, t. VIII, p. 5^6. — Congrès périodique et international de Gyn. et d'Obst. Bruxelles, 1894. Rapport sur les suppurations pelviennes, p. 87, et Ann. de Gyn,, 1892, t. XXXVIIl, P- 90-

(3) Sneguireff et Goubarow. — Traitement chirurgical des inflammations du tissu cellulaire du bassin. Congrès périodique international de Gyn. et d'Obst. Bruxelles, 1894, p. 87.

(4) More-Madden. — Ibid. p. aaS.

(5) Laroyenne. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1890, t. XVI, p. 569. (G) P. Goullioud. Arch. de Toc, i89i, p. 800.

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M. Routier (i), sur 17 cas, a eu 2 morts, mais les deux malades qui ont succombé ont été opérées in extremis. C'est donc une mortalité de 2.7a "/„ pour ces deux statistiques réunies.

Le seul accident grave de l'opération paraît être surtout l'hémorrhagie. Les blessures du rectum, observées plusieurs fois par M. Goullioud, me semblent devoir être facilement évitées, si l'on incise, sous les yeux, couche par couche et non pas à l'aveugle avec un métrotome. C'est aussi le meilleur moyen d'éviter ou d'arrêter les hémorrhagies.

Les accidents tardifs, outre les récidives, sont surtout des fistules parfois intarissables (deux ans dans un cas de Monod) (2).

Il est assez difficile de porter un jugement sur les résultats éloignés de cette opération ; M. Goullioud n'a pu revoir que 27 malades opérées depuis 5 ans à i5 mois ; 16 seulement sont absolument guéries, 5 sont dans un état très satisfaisant, 2 ont récidivé, 3 ont subi secondairement l'ablation des annexes, i est un insuccès. Mais que sont devenues les loi autres malades guéries opératoirement ?

En résumé, l'incision vaginale pour lésions inflammatoires kystiques des annexes, mérite d'être conservée mais seulement pour les cas bien définis par M. Bouilly « de poche unique, unilatérale, accessible par le vagin, uniformément ramollie et fluctuante, »

La coexistence d'une grossesse avec une collection purulente est une indication de l'incision vaginale, quand elle est possible. Goullioud rapporte un cas (obs. 1), où la malade a continué sa grossesse et a accouché d'un enfant vivant, et un cas (obs. XXI) où la malade a avorté.

Elle devra être rejetée dans tous les cas de collection située loin du cul-de-sac postérieur (3). Dans un cas (obs. XIII de Goullioud) (4), M. Laroyenne n'a pas hésité à aller ponctionner

(1) RouTiEH. Cité par Lafourcade. De l'hystérectomie vaginale dans les suppurations péri-ulérines. Th. de Paris, 1893, p. 65.

(2) Ch. Monod. Bull, et Mém. de la Société de chir. 1890, t. XVI, p. 53o.

(3) P. Delbet. Des suppurations pelviennes, 1891, p. 3i4.

(4) P. Goullioud, Loc. cit., 790.

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et débrider une collection i« étendue derrière la b;'îïnclie gauche du pubis » et nou adhérente, puisqu'elle « pouvait être l'cnversée eu arrière avec l'utérus. » Heureusement la trompe contenait du sang et non du pus, la malade guérit. Pareille conduite ne saurait être imitée ; de tels cas en eflet ne sont justiciables que d'une intervention : la laparotomie.

Pour peu qu'on ait des doutes sur la multiplicité des poches ou leur bilatér-alité, l'incision vaginale sera à la fois évacuatrice et exploi'atrice. Elle sera émcaairice pour la collection qui bombe dans le cul-de-sac, exploratrice en permettant par la brèche qu'on vient de créer, de se rendre un compte exact de l'état des annexes. Dans tous les cas de poches multiples et bilatérales, le chirurgien devra pratiquer, séance tenante, l'hystérectomie vaginale qui seule permettra un drainage suflisant, ou une extirpation totale des lésions.

c) Laparotomie vaginale. — L'ablation, par l'incision du culde-sac postéi'ieur, de petites tumeurs annexielles a été préconisée par Gaillard Thomas (i) et par Byford (2). En France, elle a donné des succès à un certain nombre d'opérateurs, Péan, Bouilly, Terrillon. Mon maître Picqué l'a détendue avec chaleur (3). En Allemagne, Gottschalk (4) s'en déclare partisan, en cas d'ovarites suppiirées, toutes les fois que le siège de la tumeur le permet.

Tout récemment, M. Goullioud en a de nouveau vanté les bienfaits (5). Sa communication s'appuie sur dix cas, dont huit ont été suivis d'une guérison complète et deux d'une amélioration sensible. M. Goullioud n'extirpe par voie vaginale que les petits

(1) Gaii.lard-ïhomas. Traité des maladies des femmes, p. 680.

(2) Byford. Romoval of ll.c utérine appcndages for small ovarian tumors hy vaginal section. Amer-Jour, of ObsL. Avril i883 et Mars 1892.

(3) PiCQi ii. in BoNNECAZE. Valeur et indications de l'incision vaginale, etc. Th. de Paris, 1889.

(4) Gottschalk. Soc d'obsl. et de Gyn. de Berlin, i3 févr. i8yi. Centr f. Gjn. 1891, n" i3, p. 26.

(5) P. (iouLMouD. — Extirpation vafçinale et unilatérale de petits i)yosalpinx. Lyon Méd. 1893. N»» 5 et 6.

Baudron, — .8

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pyosalpinx unilatéraux et trop peu fixés dans un cul-de-sac pour être simplement incisés. « Chez nos malados, dit-il, la lésion était unilatérale : elles ne souffraient que d'un côté et le palper bi manuel ne révélait qu'une salpingo-ovarite ou tout au moins une lésion prédominante à droite ou à gauche; » existet-il un doute sur la bilatéralité des lésions? « la laparotomie conserve alors toute sa supériorité, malgré les faits d'incision vaginale explorati*ice, malgré la possibilité de transformer, séance tenante, la salpingectomie en une hystérectomie avec double ablation des annexes. » Cette méthode n'est pas exempte de danger. J'ai vu, dans un cas, mon maître Picqué ne pouvoir ni pincer le pédicule des annexes droites décortiquées ni extirper les annexes gauches, très adhérentes. Quelques mois plus tard, il fit à la malade une laparotomie qui la guérit. M. Goullioud a dû (observation II de son mémoire) pratiquer séance tenante une laparotomie pour assurer l'hémostase. A tout prendre, je crois que dans les cas de lésions annexielles unilatérales, même très peu volumineuses, l'opération de choix est la laparotomie sus-pubienue. La laparotomie vaginale doit rester une opération d'exception, presque de nécessité, dans les cas rares, ou pratiquée en tant qu'incision exploratrice, comme premier temps de l'hystérectomie vaginale, elle permet de reconnaître l'intégrité absolue des annexes d'un côté. De toute façon, cette méthode est absolument contre-indiquée quand les annexes sont malades des deux côtés. L'ablation par le vagin de lésions annexielles bilatérales (i), sans ablation préalable de l'utérus, est une mauvaise opération, qui ne soutient le parallèle ni avec la laparotomie ni avec l'hystérectomie.

d) Laparotomie sous-péritonéale. — Cette intervention, dont l'idée première appartient à Bardenheuer (2), a été préconisée

(1) Laroyenne. - De l'ablation par le vagin des annexes de l'utérus enkystées dans une pdvi-péritonite. Ann. de Gyn. 1898, t. XL, p. 5.

(2) lUnDENi.EUEH. - Dcr cxlra-periloneal Explorativschnitl. Stuttgart,

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en France par mon maître Pozzi (i), qui en donne la description suivante :

« Il faut d'abord se rendre compte par le toucher et l'exploration binianuclle des connexions exactes de l'abcès. On fait alors, à un centimètre au-dessus de l'arcade crurale, une incision de 8 à lo centimètres, allant, couche par couche, jusqu'au tissu cellulaire sous-péritonéal. On décolle la séreuse avec les doigts comme dans la ligature de l'iliaque externe, en se dirigeant vers la branche horizontale du pubis. Le péritoine est maintenu soulevé en dedans par un large rétracteur ou les doigts d'un aide, tandis que l'opérateur, portant l'index au fond de la plaie, tâche de sentir la résistance de l'abcès. On arrive ainsi, peu à peu, jusqu'à la base du hgament large dans la partie la plus profonde de la cavité pelvienne. Quand on a atteint le foyer purulent qu'on reconnaît à sa fluctuation, on l'incise, on déterge soigneusement sa cavité et on draine soit par le vagin, soit par la paroi abdominale. ))

Cette opération a donné des succès remarquables à mes maîtres Pozzi et Picqué ; elle a même permis à mon maître Segond de pratiquer l'ablation complète d'un pyosalpinx (2). Ses indications sont devenues beaucoup plus restreintes depuis qu'on fait mieux la laparotomie ; je crois que Thystérectomie vaginale finira de la déposséder des cas exceptionnels pour lesquels elle semblait moins grave que l'intervention transpéritonéale.

e) Ingisions par les voies sacrée et périnéale. — Je serai bref sur les méthodes de traitement des lésions des annexes par voie sacrée ou périnéale, parce que, suivant la très juste remarque de mon maître Segond, les indications de ces incisions complexes semblent régulièrement exceptionnelles, de l'aveu même de leurs défenseurs ; et il est douteux qu'elles soient jamais de nature à faire préférer les larges débridements que nécessitent k périnéotomie ou la résection sacro-coccygienne, aux conditions vraiment

(1) S. Pozzi. — De la laparotomie sous-péritonéale, etc... Rull. et Mém. de la Soc. de Chir., )4 avril 18S6, — Traité de Gyn., édit., p. 697.

(2) P. Segonu. Congrès français de Chir., 1891, p. t88.

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si parfaites dans lesquelles nous placent la lapavoiomie ou V intervention par les voies naturelles.

Voie sacrée. — Plusieurs procédés ont été proposés. E. Zuckerkandl(i) et Wôlller (li) l'ont une incision para-sacrée profonde commençant à i ou a centimètres en dehors du sacrum et du coccyx et se dirigeant en bas, pour se terminer à 2 ou 3 centimètres de la fourchette. Par cette incision on pénètre dans la fosse ischio-rectale, on fend le releveur de l'anus et on tombe sur le cul-de-sac péritonéal.

Wolfler enlève toujours le coccyx.

Wiedow (3) a le premier appliqué la méthode de' Kraske, ou résection temporaire ou définitive du coccyx et du sacrum, au traitement des suppurations pelviennes. Il n'a trouvé que de rares imitateurs (4)-

Voie périnéale. — Cette voie a été proposée depuis longtemps par Hegar (5). On aborde le périnée de deux façons :

I» Périnéotomie verticale. — Hegar conseille de faire une incision verticale de la tubérosité ischiatique à la pointe du coccyx. Sànger (6) fait une incision plus longue qui commence au niveau du tiers postérieur de la grande lèvre pour finir à 2 centimètres en dehors de l'anus.

2" Périnéotomie transversale. — Préconisée par Otto Zuckerkandl (7) et indiquée par Sânger, cette opération a été défendue, au congrès de Bruxelles, par M. Willems (8), de Gand.

(1) E. ZocKERKANDL. Wieu. kUti. Woch. 1889, p. 276 et 356.

(2) WôLFLER. Ibid., p. 296.

(3) WiEUOW. 3" Congrès des Gynécologues allem. Fribourg. 1889. Centr. f. Gyn. 1889, N" 3o, p. 520. — Berl. Klin. Woch, 1889, n° 18, p. 202.

(4) M.Saenger Centr. f. Gyn. 1889,11" 3i,p.5^2.-SAXTonPH {de Copenhague). Hosp. Tid 1890, p. 1245. 1265. et 1891. p. 73- - H. Morestin. Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Th. de Paris, 1894. p. 3i6.

(5) IlEGAU et Kaltenbach. Traité de Gyn. opér. (Irad. franç de Bar.), p. 464-

(6) M Saenger. Archiv. f. Gyn. 1890. Bd XXXVII, p. 100.

(7) O. ZucKKRKANDi,. Wieu. kWi. Woch. 1889, p. 243.

(8) Willems. Congrès périodique internalional de Gyn. et d'06s«., Bruxelles, 1894, p. 87.

L'incisiou va d'un ischion à l'autre ; aux deux extrémités elle se dévie en bas et de dedans en dehors, de façon à donner au lamb?au postérieur une forme Irapézoïde. On décolle les tissus et on arrive ainsi au cul-de-sac de Doug^las, dont le contenu est évacué. *

f) Amputation supra-vaginale. - Tout récemment M. Chaput (i) H proposé une opération à laquelle il a donné le nom à' amputation supra - vaginale avec section médiane totale et drainage abdomino-oaginal. Cette opération est destinée, dans la pensée de l'auteur, auquel elle a donné un succès, aux salpingites adhérentes dont la décortication simple laisserait une surface utérine saignante, difficile à hémostasier. Pour éviter ce danger, M. Chaput pratique, en même temps que l'ablation des poches suppurées, l'ablation supra-vaginale de l'utérus. Voici comment il procède :

Le ventre étant ouvert, il t'ait la section médiane totale de l'utérus et sur chaque pédicule utérin, au niveau du col, il place une Hgature élastique. Puis chaque moitié de l'utérus est réséquée entraînant avec elle le pyosalpinx correspondant dont le pédicule membraneux est lié à la soie. Un tube en caoutchouc de fort calibre est conduit de la plaie abdominale dans le vagin, établissant ainsi un sérieux drainage abdomino-vaginal.

Dans l'unique cas auquel M. Chaput a appHqué cette méthode nouvelle, il a obtenu une guérison complète ; au bout d'un mois, la ligature s'est éliminée par le vagin.

On ne saurait nier qu'une opération qui combine à l'ablation d'un double pyosalpinx adhérent une amputation supravaginale de l'utérus avec pédicule rentré, ne soit une opération grave. Pour justifier une intervention aussi sérieuse, M. Chaput donne les raisons suivantes :

• « Je pouvais, dit-il, faire la décortication simple de la tumeur, mais elle m'aurait laissé une surface utérine saignante

(I) CiiAPUT.- Sur un procédé o|>cratoire applicable aux {-rosses salpingites tres-adherentes a l'utérus. Journ. de Mr!d. de Paris, 1898, p. 36.

dont Thémostase eût été des plus difficiles. » Or, ces hcraorrhagies sont-elles si difficiles à arrêter? Bien des fois, dans des cas analogues, au cours de laparotomies laborieuses faites par mon maître Pozzi, j'ai vu l'utérus saigner au niveau de ses adhérences rompues : toujours l'écoulement de sang a cédé à un Mickulicz bien fait. Si l'on song:e en outre que, dans le cas de M. Chaput, la trompe droite seule adhérait à l'utérus, et, que la aauche fut facilement attirée au dehors et pédiculisée, on cornprendra difficilement que ce chirurgien n'ait point fait d'abord une salpingectomie classique, quitte à terminer par une hj^stérectomie abdominale complémentaire, si les circonstances l'y avaient poussé.

Les raisons pour lesquelles M. Chaput a repoussé l'hysté rectomie dans le cas précité méritent de nous arrêter : « L'hystérectomie, dit-il, est une opération pleine de dangers et de surprises désagréables : on perd des malades par hémorrhagie : la septicémie est la principale cause de mort ; elle expose à la blessure de l'intestin grêle, dncôlon pelvien, parfois du cœciim; Y uretère, la vessie surtout sont souvent perforés. Enfin, l'opération laisse dans le ventre des poches entières ouvertes ou intactes. N'oubHons pas non plus que le traitement consécutif de cette opération est difficile et délicat. » Et plus loin, « j'aurais pu faire l'hystérectomie vaginale immédiate, ce qui eût été fort ennuyeux ; en outre, je considère cette opération comme plus dangereuse que la laparotomie proprement dite. » Tout ce que j'ai dit plus haut des complications opératoires de l'hystérectomie vaginale me dispensent de répondre aux premières objections ; dangers de septicémie, d'hémorrhagie et de blessure des organes pelviens. Quant au dernier argument : « faire Thystérectoraie immédiate eût été fort ennuyeux «, il est d'un ordre trop spécial et trop personnel pour que je puisse le discuter.

En somme, l'opération de M. Chaput, qui n'est pas nouvelle, puisqu'elle a été faite deux fois avec succès par Orlhmann (i)

(1)0UTHMANN.- Soc.cZ'0i;6-t.««d6 Gijn. de Berlin, i3 juillet 1888. Répert. d'Obst. et de Gyn., 1889, p. 169.

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et pai' Sacré (i), eu 1888, ne saurait èti-e ([u'une opération d'exception. Au lieu de la pratiquer d'une façon systématique, dans les cas analogues à celui de M. Ghaput, il y aurait intérêt, je pense, à toujours débuter par l'ablation des annexes et ne faire l'hystérectomie que si la friabilité de l'utérus ou son hémostase en rendaient l'extirpation nécessaire. Mon maître Pozzi (2) a dû agir ainsi dans un cas.

g) Hystkrectomie vagino-abdominale avec suture hermétique DU PÉRITOINE (Hjystérectomie çagino-abdominale. fermée). — C'est encore M. Chaput (3) qui, le premier en France, a eu l'idée de substituer cette intervention à la laparotomie et à l'hystérectomie vaginale pour le traitement des lésions suppnrées des annexes. Voici comment il procède :

« On fait d'abox^d une toilette soignée suivie d'une désinfection complète de la vulve et du vagin. Le canal utérin est désinfecté soit par le curage, soit par une injection intra-utérine de teinture d'iode avec la seringue de Braun. Je place ensuite deux écarteurs, je saisis le col avec deux pinces érignes et je pratique avec des ciseaux courbes une incision circulaire autour du col. Avec le doigt, je décolle les tissus en avant et en arrière de l'utérus, puis, je coupe les parties inférieures des deux ligaments larges, sur une hauteur de deux à trois centimètres, après avoir fait préventivement l'hémostase avec quelques pinces de Péan à mors courts.

L'opération vaginale est terminée ; je me lave de nouveau les mains et je procède à la laparotomie. L'abdomen étant ouvert, je saisis le fond de l'utérus avec une forte érigne et je le tire en haut et en arrière ; j'incise aux ciseaux le cul de sac vésico-ijtérin, le plus haut possible, et, décollant le lambeau péritonéal, je rejoins la cavité vaginale ; avec une pince je crève le cul-de-sac de Douglas. Je pratique alors la section des ligaments larges en les chargeant sur trois pinces ; la première est placée en dehors des annexes, les deux autres sur la partie moyenne des ligaments larges, la partie

(1) Sacré. — Soc. belge d'Obst. et de Gyn., i6 juillet 1888. Ibid., p. 55i.

(2) S. Pozzi. — Traité de Gynécologie, 1" édil., p. 670.

(3) Chaput. Bull, et Mém. de la Soc. obst. de Paris, 1894, p. i8.

intérieure de ces ligaincnts ayant été pincée et coupée par le vagin. L'utérus et les annexes se ferouvent ainsi enlevés en bloc. Je remplace alors les pinces par des ligatures à la soie, je fais la toilette du bassin et je procède à la suture du péritoine. » Pour cette suture, M. Ghaput se sert d'une pince spéciale très ingénieuse. Il ne draine cpie s'il y a eu épanchement de pus dans le ventre. Le vagin est tamponné avec une mèche de gaze iodo formée.

M. Delagénière (i) a communiqué récemment, à la Société de chirurgie, un cas d'hystérectomie abdominale totale pour double pyosalpinx. Il ne fait pas, comme M. Ghaput, la désinsertion du col par le vagin, mais exécute tous les temps de l'intervention par l'abdomen.

L'âvis unanime des chirurgiens qui prirent la parole à propos de cette communication, MM. Pozzi, Routier, Reclus, Segond, Lucas-Ghampionnière et Reynier, fut qu'il était excessif d'ériger en procédé de choix, une manoeuvre de nécessité. Mon maître Pozzi, rappelant à juste titre que cette intervention était depuis longtemps pratiquée, en Amérique, par Polk, Ki-ug et Baldy (a), me semble avoir donné la raison véritable des préférences des chirurgiens américains, c'est qu'ils connaissent mal l'hystérectomie vaginale par morcellement.

D'ailleurs M. Ghaput, qui avait fait sa première communication, après six succès consécutifs, avoua que son enthousiasme s'était notablement refroidi à la suite d'un récent décès.

En somme, l'hystérectomie abdominale totale pour lésions annexielles suppurées ne sera jamais qu'une ressource exceptionnelle, en cas d'hémorrhagie sérieuse au niveau de l'utérus, au cours d'une salpingectomie classique,

h) De la laparotomie sus-pubienne proprement dite. — Au fond ce n'est point avec les opérations multiples que je viens d'énumérer et dont j'ai es-:ayé de poser les indications respectives

(I) H Delagénière. Bull. etMérn. de la Soc. de Chir. 1894, t.. XX, p. IS^. •(2) Discussion sur l'ablation de l'utérus dans les maladies des annexe?. Am. J. of. Obst. i893, p. 704.

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ou de démontrer la gravité et riinitilité que l'opération de Péan a été mise en parallèle ; c'est entre laparotomistes et hystérectomistes. que le débat est circonscrit.

Je n'ai pas à décrire ici le manuel opératoire de la laparotomie pour lésions inllammatoires ou suppurées des annexes. C'est aujourd'hui une opération courante que chacun a vu pratiquer. Je dois cependant signaler les modifications récentes apportées à la technique de cette intervention ; à ce point de vue, on trouve chez des opérateurs d'égale valeur des divergences absolues.

Le plus grand nombre, (Terrier, Hartmann (i), Bouilly, Delagenière, etc.), emploient d'une façon systématique la position déclive (2) ; c'est sous le contrôle de la vue qu'ils détachent aux ciseaux ou au bistouri, les tumeiirs annexielles de leurs adhérences intestinales ou pelviennes.

Les autres, dont Lawson-Tait , mes maîtres Pozzi (3), Picqué, Segond, opèrent sans y voir, s'en rapportant exclusivement au toucher pour décortiquer les annexes avec les ongles. Si l'adhérence d'une poche tubaire à l'intestin est trop intime, on attire l'anse intestinale hoi's du ventre et on la dissèque aux ciseaux ou au thermocautère (4). En résumé, ces chirurgiens ne contrôlent par la vue les sensations que leur donne le toucher, que dans des cas exceptionnels.

Quelle est des deux techniques celle qu'on doit préférer? La question est assez difficile à trancher. MM. Terrier et Hartmann ont opéré depuis 189 1, sous le contrôle de la vue, 68 pyosalpinx avec 3 morts, soit 4-4 % ^6 mortalité. Mon maître Pozzi, par sa méthode, a opéré 96 pyosalpinx avec 6 morts, soit 6.3 °/...

La mortalité diffère trop peu pour qu'il soit possible d'en

(1) Tebrier et Hartmann. — Congrès français de chirurgie, d893, in Méd. moderne 1893. n° 29, p. 352.

(2) H. Delagénière. — Du plan incliné dans certaines laparotomies. Prog. méd., 14 et 21 mars 1891 .

(3) S. Pozzi. — Loc. cit. p. 664.

(4) S. Pozzi et E. Bauduon. — Revue de Chir., août 1891, p. 634.

tirer un argument en laveur de la première méthode contre la seconde.

Au point de vue du drainage, MM. Terrier et Pozzi sont d'accord. L'un et l'autre, ils en usent largement. Au dernier Congrès de Breslau, Schauta, Léopold, et Siinger s'en sont déclarés partisans convaincus. Il suflît, d'ailleurs, de lire la remarquable communication de Schauta (i) pour reconnaître combien cette manœuvre a d'importance et de valeur en cas de lésions suppurées. Prenant des cas analogues au point de \ue de la virulence du pus, Schauta a eu une mortalité de 16.G dans les cas drainés, de 40 "/o dans les cas non drainés.

Ces généralités dites sur le manuel opératoire de la laparotomie, j'aborde le parallèle de cette opération avec l'hystérectomie.

L'opération de Péan est-elle supérieure à l'opération de Lawson Tait ? — « La castration utéro-ovarienne doit être préférée à la castration ovarienne par laparotomie pour trois raisons principales : 1° L'opération est moins gratte; 2" elle donne des guérisons plus parfaites; 3" elle évite tous les inconvénients d'une cicatrice sus-pubienne (2). »

A ces arguments de mon maître Segond, les laparotomistes répondent :

1° La laparotomie n'est pas plus grave que l' h)^stérectomie ; 1° elle donne des guérisons parfaites dont le temps a consacré la durée ; 3" elle est plus complète que l'hj-stérectomie, car si elle laisse en place un utérus inutile, l'hystérectomie abandonne de parti pris, les poches qu'elle ne permet pas d'énucléer; 4° elle n'expose pas à la blessure d'organes aussi importants que la vessie, l'uretère, le ï^ectum, l'intestin grêle, etc.; 5" c'est une opération de contrôle qui permet de s'arrêter à temps et de garder à la femme sa fécondité, si c'est possible ; 6° enfin, la cicatrice

(t) Schauta. Communication au 5' Cons^rès de la Société allemande de Gynécologie de Breslau, mai iSgS. Centr.f. Gjn., 1893, N" 22, p. r)02.

(2) F. Second. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 189I. t. XVII, p. i53.

n'est plus une dUfonnité , grâce aux perfectionnements de la suturé, qui rendent inutile le port d'une ceinture.

Tels sont, je crois, exactement résumés, les arguments que les apôtres des deux opérations ne cessent de s'opposer. Voyons un peu ce qu'ils ont de solide.

A. De la cicatrice. — Je commence par l'argument cicatrice, et, sur ce point spécial, je suis bien à l'aise. La cicatrice, lorsqu'on fait de petites incisions et qu'on les répai-e par une suture à étages,- telle que mon maître Pozzi (i) l'a préconisée et perfectionnée récemment, est réduite à son minimum de traces et d'inconvénients. Les hernies ultérieures ne sont jamais à craindre, la ligne de suture donne au doigt la sensation d'un raphé solide que la pression intestinale ne peut forcer. Extérieurement, c'est en général siir la peau une simple ligne à peine visible tranchant par sa teinte plus pâle sur les téguments voisins, parfois une traînée chéloïdienne ; rarement une surface étoilée, très pigmentée. Dans la plupai't des cas, le port d'une ceinture est inutile. Ainsi perfectionnée, la cicatrice ne saurait être une difformité vraiment chagrinante pour les opérées et la guérison complète est peu chère au prix d'une si légère trace de la main du chirurgien. Mais enfin, à tout prendre, entre la plus parfaite, la moins visible des cicatrices, mieux vaut n'en point avoir, et, peut-être faudrait-il tenir un peu plus compte des préférences des malades dont l'opinion, en pareille matière, a bien sa valeur. Et puis, il faut compter avec les cas exceptionnels mais réels, où la cicatrice suppure, avec les cas très fréquents, où l'on draine et où forcément l'angle inférieur de la plaie est un point faible. MM. Terrier et Hartmann ont relevé six fois de légères éventrations sur cinquante-neuf cas chez des femmes drainées.

D'ailleurs, pour qu'une cicatrice abdominale ne devienne pas une difformité, il faut qu'elle soit réduite aux plus petites

(1) S. Pozzi. Note sur la suture perdue, etc. Congr. franç. de Chir. 1888, p. 515. — Suture inlra-dermique, nouveau procédé de suture de la pcau.ZJw/'/, tt Mém, de la Sot:, de Chir. 1894. l. XX, p, 145,

dimensions possibles. Mon maître Pozzi (i) a présenté au Congrès français de chirurgie de 1891, des malades auxquelles il avait pu extirper, avec succès, de volumineux pyosalpinx, par des incisions variant de six à huit centimètres. Mais aujourd'hui, où l'on tend à opérer sous le contrôle de la vue, dans la position déclive, les incisions s'étendent du pubis à l'ombilic et celles-là méritent au moins d'être qualifiées de légères difformités.

B. Du diagnostic. L'argument diagnostic a certainement une grosse valeur, mais il conviendrait cependant de le réduire à ses justes proportions.

« Il semble, disait à Bruxelles, M. Richelot (2), que le diagnostic des affections abdominales soit devenu tout à coup impossible. Des auteurs, »qui écrivaient de longues pages, il y a quelques années, pour nous dire qu'on doit reconnaître la place, le volume, la direction des organes avec une précision mathématique, prétendent aujourd'hui qu'on ne sait jamais ce qu'il y a dans le ventre, h

S'il est incontestable, ainsi que l'a fait remarquer M. Lucas- Ghampionnière (3), qu'il est impossible de diagnostiquer dans les annexes la présence du pus, il n'en est pas moins vrai qu'on peut toujours diagnostiquer si, oui ou non, les annexes sont malades. Pour avoir cette certitude, il faut toujours contrôler son diagnostic par un second examen sur la table d'opération, la malade étant anesthésiée. C'est la pratique ordinaire de mes maîtres Pozzi et Segond, et je les ai toujours vus trancher nettement le seul point important du diagnostic : les annexes doivent-elles être enlevées ou conservées ? Qu'importe que la poche contienne du sang, de la sérosité ou du pus ? que la lésion pi'édomine dans l'ovaire ou dans la trompe ? Ce sont là des détails de diagnostic qu'on doit sans doute s'efforcer

(1) S. Poz*:!. Congrès français de Chir. 1891, p. 210.

(2) G. Richelot. Congrès périodique international de Gynécologie et d'ObS' tétrique, Bruxelles, 1894, p- 107.

(3) L. Championnièbe. Bull, et Mém. Soc. de Chir. i89a. l. XVIII, p. 62.

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de préciser, mais dont riniportance est vraiment secondaire dans l'espèce. Pendant deux années d'internat -passées dans le service de Lourcine-Pascal, je n'ai jamais vu une seule fois mon maître Pozzi réformer après laparotomie un diagnostic opératoire porté sous chlorofoiMue. Je puis affirmer d'autre part que jamais mon maître Segond n'a enlevé, après hystérectomie, des annexes qu'un laparotomiste même très conservateur eût respectées.

Est-il donc vraiment si difficile de diagnostiquer les lésions annexielles ? Autrefois une pareille affirmation eût soulevé les protestations légitimes de tous les gynécologues, aujourd'hui, et, parce que c'est un argument sérieux contre l'hystérectomie, on insiste à tout propos sur la difficulté d'établir un diagnostic ferme, avant de prendre le bistouri. Chose étrange, ceux-là mêmes qui insistent le plus sur l'impossibilité d'un diagnostic préopératoire certain, citent des cas où la laparotomie leur a permis de vérifier les diagnostics les plus minutieux et les plus perfectionnés. C'est ainsi que M. Pichevin (i), dans un article contre l'hystérectomie, parle d'un cas où il a pu porter le diagnostic de tumeur ovarique d'un côté et de kyste du ligament large de l'autre. M. Pichevin prouve tout simplement que de tels diagnostics ne sont pas au-dessus des forces humaines et l'argument qu'il en veut tirer contre l'hystérectomie tombe de lui-même.

D'ailleurs, dans tous les cas douteux, le chirurgien a le devoir de commencer l'hystérectomie par l'incision exploratrice du culde-sac postérieur. Mon maître Segond a pratiqué pour la première fois l'exploration des annexes pâr le cul-de-sac postérieur, le i«' mars 1891 (obs. 29). A plusieurs i^eprises, cette conduite lui a permis de borner son intervention à une simple élytrotomie (2).

Faut-il en conclure que, dans tous les cas, la boutonnière rétroutérine exploratrice s'impose, ainsi que le conseille M. Routier (3)? Je ne le crois pas : le plus souvent elle est superflue, le diagnostic d'tinnexite bikfccralc n'étant pas douteux. Mais il est juste de recon-

(1) Pichevin. A propos de la castration utérine. Méd. Moderne, 1891, p. 848.

(2) P. Second. huLl etMém. de la Soc. de Chir. 189a, l. XV UI, p. 53.

(3) Routier Dii traitement des suppurations i)clvi<'nnes. Congrès français de Chir. {6" session). Paris 1892, p. 228.

naître que cette incision exploratrice supprime un des arguments les plus sérieux qui aient été opposés à l'opération de Péan. Tout ce qu'on a pu dire ou écrire sur le prcmiei' coup de bistouri entraînant fatalement la perte de la fécondité, sur l'hystérectomie exploratrice, tout cela tombe de soi-même. Sans doute l'exploration vaginale n'aura jamais la valeur, la perfection de l'exploi'ation sus-pubienne, mais elle n'en reste pas moins suffisante pour que l'opération de Péan ne soit plus une « opération de certitude qui suppose l'infaillibilité du diagnostic. » (i).

G. De la blessure des divers organes pelviens. — La laparotomie n'expose pas comme l'hystérectomie à la blessure d'organes importants, tels que la vessie, l'uretère, le rectum, l'intestin grêle, les artères qui irriguent l'utérus. Il est impossible de trouver un seul mémoire, un seul article français ou étranger, publié contre l'hystérectomie en faveur de la laparotomie, où cette phrase ne soit reproduite presque textuellement. Cette obsession poursuit même certains esprits au point de leur faire écrire : « si, dans ce cas, (il s'agit d'un cas de laparotomie suivie de mort), nous avions fait l'hystérectomie, nous aurions peut-être ouvert le rectum, très probablement l'anse intestinale qui adhérait au pédicule tubaire gauche et certainement celle qui faisait corps avec la partie supérieure du ligament large droit et avec le fond de l'utérus (2) ».

J'ai exposé, dans un chapitre précédent, la fréquence des accidents opératoires au cours de l'hystérectomie, je rappellerai simplement ici que sur les 200 observations de mon maître Segond relatées dans ce mémoire :

L'uretère n'a jamais été lésé.

La vessie a été ouverte 5 fois.

L'intestin grêle a été lésé 2 fois.

Le rectum a été ouvert 4 fois par le chirurgien. Au point de vue des lésions de ïintestin, la laparotomie n'a

(1) S. Pozzi. Gaz. hebd. de Méd.etde Chir. 18 avril 1891, p. 183.

Cl) Mauclaihh et Pichevin. Suppuration pelvienne unilatérale. — Ablation des annexes. Récidive du côté opposé, laparotomie. - Mort. - Comparaison avec l'hystérccloraie vaginale. Bull. Soc. Anal. I893, t. VII, p. i'jb.

rien à envier à riiystérectomie. Si je prends la statistique de MM. Terrier et Hartmann (i), je trouve que sur 9(3 cas, . ces chirurgiens ont déchiré 18 fois l'intestin (obs. VI, VII, VIII, IX, XII,

XVI, XXII, xxvir, XXVIII, xxxiv, xxxvii, xxxix, xui,

XLVI, XLVII, LX, LXVII, LXXIII). Sur ces 18 fistules, 17 ont été faites au cours de la décortication de pyosalpinx dont certainement on aurait respecté les adhérences par l'hystérectomie. Une seule fistule se serait également produite avec l'hystérectomie. Dans un cas, en effet (obs. VII), il préexistait une perforation de l'appendice iléo-cœcal, et, aussi bien après l'hystérectomie qu'après la laparotomie, cette perforation serait restée fistuleuse.

De ces 18 déchirures intestinales, dont 17 sont imputables à la laparotomie, 5 seulement persistent encore et constituent pour les malades qui les portent une infirmité pénible (obs. XXVIII, XXXIX, XLII, XLVl, XLVII).

2 ont été immédiatement suturées (obs. LX, LXXIII).

9 se sont spontanément fermées au bout d'un temps variant de quelques jours à 14 mois (obs. VI, VII, VIII, XII, XVI, XXVII, XXXIV, XXXVII, LXVII).

I a été guérie après dilatation (obs. XXII).

I enfin a entraîné la mort au 4""° jour (obs. IX).

Dudley (2) a réuni dans un travail intéressant 74 cas de fistules intestinales consécutives à la laparotomie, dont 33 après ablation d'annexés.

II est donc au moins injuste d'accuser l'hystérectomie d'exposer à la blessure fréquente de l'intestin : surtout si l'on oppose aux chiffres de MM. Terrier et Hartmann, 18 fistules sur 96 cas ou 18 0/0, les chiffres de M. Segond,6 déchirures faites par le chirurgien sur 200 cas, soit 3 0 /0, et ceux de Lafourcade, 3 fistules sur i38 cas, soit 2 0/0.

("OTerhieh kt Hartmann. Remarques cliniques, clc. Ànn. de Gyn. i8<j3, t. XXXIX, p. 47 cl Statistique de ce Mémoire.

(2) DiiDLEY. — Amer. Journ. ofObst., février 1892.

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Les blessures de lu vesaic sont exceptionnelles au cours de la laparotomie pour lésions inftamniatoires des annexes ou, du moins, il n'existe que de rares observations publiées.

Les mémoires d'Eustache de Lille (i), de G. Thomas (2), de Terrillon (3), les observations d'Atlee.(4),de S. Pozzi (5), de Julliard(O), de Boeckel (7) ont trait à des blessures de la vessie dans Tovariotomie. '

J. Reverdin (8) a publié un cas où la vessie fut ouverte d'un coup de ciseaux donné poin* compléter l'incision abdominale. Au congrès de Gynécologie tenu à Halle en i888, Sanger a fait une communication sur les lésions de la vessie au cours de la laparotomie. 11 insiste sur les deux façons de blesser cet organe, soit qu'on l'incise en prolongeant par en bas la section des parois abdominales, soit qu'on le déchire en rompant des adhérences (9).

Le travail le plus complet paru sur la question est celui de Jacksonn (10) qui a réuni 67 cas de blessure de la vessie au cours de diverses laparotomies, dont 6 pour ablation d'annexés suppurées.

Enfin tout récemment, un chirurgien de Bordeaux (ii) a publié un cas de résection presque totale de la vessie pendant une laparotomie pour salpingo-ovarite double et rétroflexion adhérente. La

(1) EusTACiiE (de Lille). — Association française pour l'ayancement des sciences (Montpellier) i8;;9.

(2) G. Thomas. — Trans. of the Amer. gyn. Soc, 1882,1. VI, p. 258.

(3) 0. ïiiRRiLLON. — Rapport des kystes de l'ovaire aA-^ec les organes urinaires. Ann. des org. génito-urin., 1884, p. i.

(4) ATLhE. — .4 mer. Joiirn. of med. Sciences. i883, t. LXXXV, p. 119.

(o) S. Pozzi. — Suture de la vessie pour une très grande plaie extra et intra-péritonéale. Guérison. Ann. des Org. génit.-urin. i883, p. 345.

(6) JuLLiARD. — Suture de la vessie, liev. méd. de la Suisse romande. Janv. i883, p. 27.

(7) J. BcECKEL. — Traumatisme de la vessie dans l'ovariotomie. G'a5. méd. de Strasbourg, 1" Nov . i885 .

(8) J. Reverdin. — Incision de la vessie au cours d'une ovariotomie. Suture complète immédiate. Guérison. Ann. des Org. génit.-urin. 188(5, p 17.

(9) S.KNGER. — Communication au Congrès de la Société allemande de Gynécologie tenu à Halle. 1888. Ann. des Org. génit.-urin. ii<88. p. 503.

(10) A. Jacksonn. — The Journ. of tlir Amer. Assoc. 22 février 1890.

(11) E. LouMEAU. — Résection involontaire de la vessie au cours d'une laparotomie. /ourn. de méd. de Bordeaux, 1893, n» 3Î, p. 372.

vessie prise pour une masse d'adhérence fut réséquée d'un coup de ciseaux, sauf le Taas-fond sur une étendue d'un « dé à coudre. »

(rest là sans doute un fait exceptionnel et l'on ne saurait trop féliciter son auteur de l'avoir publié. Il prouve au moins qu'on peut léser la vessie par la laparotomie. On a dû la blesser bien plus souvent sans doute au début de cette opération, quand la technique en était moins bien réglée. Elle est d'ailleurs peu lésée dans l'hystérectomie vaginale, puisque mon maître Segond n'a eu à déplorer cet accident que 5 fois sur 200 cas, soif 2.5 0/0.

La blessure de l'uretère est-elle fréquente dans l'hystérectomie? Il est certain qu'on peut réunir facilement des séries d'hystérectomies où cet accident s'est produit dans des proportions considérables. 11 suffit, par exemple, de prendre les observations de chirurgiens hostiles à l'opération de Péan, ne l'ayant pratiqué que deux ou trois fois, dans des cas extrêmement graves et difficiles. La blessure de l'uretère y rivalise de fréquence avec l'hémorrliagie. Or, si pour discuter la valeur de la laparotomie, ses accidents et ses dangers, on doit se baser exclusivement sur des séries importantes appartenant à des chirurgiens exercés, il en est de même pour l'hystérectomie. La blessure d'un uretère, au cours d'une première ou d'une seconde hystérectomie, est sans doute un accident regrettable pour la malade et peu fait pour entraîner la conviction du chirurgien, mais en i-ien capable de diminuer la valeur de l'intervention. Non seulement dans les 200 cas de ce mémoire, mais, sur près de 4oo hystérectomies vaginales pom- lésions diverses (annexites, cancers, fibromes), mon maître Segond na jamais lésé Vuretère. J'ai dit plus haut qu'il attribuait sa sécurité à l'incision spéciale par laquelle il commence la désinsertion du vagin et j'en suis de plus en plus convaincu.

D'autre part, dans les 189 observations fournies à Lafourcade par MM. Michaux, Routier, Richelot, Reclus, Peyrot, Bazy, Nélaton, Le Dentu, Teriillon, Ghaput et Quénu, l'uretère n'a jamais été blessé.

Il y aurait donc lieu, je crois, de modifier un peu les vieilles formules, peut-être vraies à l'apparition de l'hystérectomie vaginale pour cancer, et de dire que cette opération, telle qu'on la

Baudron. — 9.

pratique pour lésions des annexes, n'expose pas à la blessure de l'uretère, quand on suit avee méthode les règles du morcellement.

J'en dirai autant de Yhémorrhagie. Il n'est point exact de prétendre qu'on soit à la merci d'une pince qui peut lAcher. Quand on emploie des instruments solidement construits et qu'on les serre au maximum, on a toute sécurité. J'ai cité plus haut 6 cas d'hémorrhagie immédiate (obs. 3i, 58, 78, 119, 124, i34) et un cas d'hémorrhagie tardive (obs. laS). Les malades ont du reste guéri. Quel est d'ailleurs le laparotomistc qui n'a pas eu de décès par héniorrhagie , la ligature d'un pédicule ayant glissé ?

D. Des débris d'annexés abandonnés dans Le çentre. — Que faut- 1 penser maintenant des craintes si justement suscitées par l'abandon dans le ventre de débris de poches suppurées, de lambeaux de trompes et d'ovaires, voire même d'annexés tout entières ? Cette objection a été soulevée avec juste raison dès la première heure, mais il était facile de réfuter ce qu'elle avait de solide en apparence avec les textes mêmes et la pratique des laparotomistes.

En effet, il existe une variété de suppurations pelviennes graves « où la fusion des collections enkystées avec les parties voisines est telle qu'une ablation totale serait impossible ou trop dangereuse. Ces faits peuvent être différenciés avec raison, par une appellation spéciale et le nom ^ abcès pelviens peut leur être conservé, en spécifiant qu'il sera réservé aux collections purulentes non énucléables (i). » Or, ces abcès pelviens ont été traités, avec succès, par l'incision simple et le drainage sus-pubien. Lawson Tait a conseillé le premier cette pratique hardie qui lui a donné une série consécutive de 38 guérisons (2).

{\) S. Pozzi. Traité de Gynécologie clinique et opératoire, aoédit , p. 6:9. (2) L. Tait. The palliology and Ireatment of Ihe diseases of the ovarics. Birmingham, 1883.

Fenger (i), Mac-Kay (2), Tervillon (3), mon maître Pozzi (4), Bouilly (5) ont obtenu de remarquables succès, en se contentant d'ouvrir largement les poches, de les nettoyer et de les drainer; personne n'a jamais émis l'idée qu'un jour ces débris pathologiques ainsi abandonnés dans le ventre pourraient devenir le point de départ d'accidents nouveaux.

D'autre part, dans quels cas les laparotomistes les plus convaincus et, les plus habiles (Pozzi, Terrier, Terrillon, etc.) admettent-ils la supériorité de l'hystérectomie sur la laparotomie ? Justement dans les cas de suppurations péri-utérines non énucléables, d'abcès pelviens fistuleux ou non, où l'hystérectomie, suivant l'expression hçureuse de mon maître Pozzi, est simplement évacuatrice (6) ; où, de parti pris, l'ablation de l'utérus constitue toute l'intervention ; où, les poches évacuées, il ne faut rien songer à décortiquer. Or, si le microbisme latent peut se réveiller im jour, c'est bien au milieu de ces masses infiltrées, de ces poches à parois lardacées ; pourtant, cette objection n'a point été soulevée uu cours des discussions de la Société de Chirurgie, et tous les chirurgiens sont unanimes à admettre aujourd'hui la supériorité de l'opération de Péan dans les cas auxquels je fais allusion.

Il m'est bien permis, je pense, de conclure du plus au moins, et, l'on me concédera bien que le microbisme latent est d'autant moins à redouter qu'on abandonne moins de débris d'annexés dans l'abdomen. Pourquoi donc alors, à propos de quelques lambeaux de trompe ou d'ovaire qu'on aurait sûrement enlevés par la laparotomie, soulever un argument dont on ne dit mot,

(1) Ch. Fenger. Soc. Obst. de Chicago. Am. Journ. of Obst. 1886, t. XIX, p.

(2) Mac-Kay. The Lancet, 12 février 1887.

(3) Terrillon. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. 1887. t. XUI, p. 367.

(4) S. Pozzi, de Lostalot cl Baudron. Ann. de Gyn. 1890, t. XIX, p. 113 (Obs. VI et IX). — S. Pozzi et Baudron, Rev. de Chir. août 1891, p. 622.

(5) G. BouiLLV. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. 1S90, t. XVI, p. 520.

(6) S. Pozzi. Traité de Gjn. clin, et opératoire, 2" édil. p. 702,

quand il s'agit d'adhérences multiples et de poches profondément infectées ?

Les faits plus puissants que toutes les théories et que toutes les déductions me permettent d'apporter aujourd'hui une réponse précise à cette objection dont la très grande valeur a pu jadis ébranler plus d'une conviction. « Il faut tout sacrifier, sauf la vie des malades, à l'extirpation totale des lésions, » disait M. Richelot (i), et aujourd'hui les laits ont démontré à M . Richelot que ses craintes étaient chimériques.

Des i8 malades opérées de suppxu-ations péri-utérines graves et revues après un temps variable, une seule a subi une castration totale, la malade de l'observation i55, guérie avec fistule entérovaginale. Chez les 17 autres, l'hystérectomie a été purement évacuatrice ; une seule (observation 60) vient d'être opérée d'une collection développée au niveau des annexes. Il n'est guère possible de tirer de ce fait isolé un argument contre l'opération de Péan, car il s'agissait précisément d'un de ces cas où cette opération est regardée sans conteste comme l'opération de choix par tous les chirurgiens ; l'enclavement de l'utérus au milieu des poches suppurées était tel, qu'il fut impossible d'en extirper la corne droite.

J'ai retrouvé 29 autres malades opérées pour les lésions les plus diverses : (18 pour pyosalpinx, 8 pour salpingites parenchymateuses, I pour ovaires sclérokystiques, i pour salpingite kystique, i pour grossesse ectopique) chez lesquelles l'ablation des annexes a été incomplète. Une seule (obs. 7:2) a dû subir trois laparotomies consécutives dont les deux premières pour adhérences épiploïques, la dernière pour une petite tumeur kystique développée au niveau des débris du ligament large droit. Cette malade avait primitivement été laparotomisée sans succès ; elle est donc au même titre un échec de la laparotomie et de l'hystérectomie vaginale.

Une troisième malade (obs. 167) a été un insuccès complet de l'hystérectomie vaginale qui n'a pu amener la résolution

(i^ Richelot. - Sur le Lrailemenl des suppurations pelviennes par l'hystérectomie vaginale. Hull. et Mém. de Ut Soc. de Chir., T. XVII, 4 mars i89i. Uni. Méd. i89i, n« 33, p. 39a.

d'un énorme abcès pelvien. Une incision sus-inguinale a été nécessaire, au bout de trois mois, pour évacuer et drainer cet abcès et la malade a succombé, avec des phénomènes urémiques, à cette intervention pourtant peu grave en elle-même.

A côté de ces faits, il est intéressant de rappeler que deux fois (obs. I et a'i) ces productions kystiques se sont montrées chez des femmes ayant subi une castration utéro-annexielle totale. Plusieurs fois signalées après l'ablation des annexes par laparotomie (i), ces collections séreuses sont donc également possibles après l'extirpation la plus complète de l'utérus et des annexes. Leur origine est des plus obscures et l'histologie n'y décèle absolument aucun vestige qui permette d'en affirmer la provenance tubaire ou ovarienne. Telle a été, du moins, la conclusion *de mon excellent ami, le D"^ Hallé, chef du laboratoire de la Clinique des voies urinaires de l'hôpital Necker, qui a eu l'amabilité d'examiner, avec sa grande compétence, les parois du kyste de la malade de l'observation i. .

Ces quelques cas d'opérations complémentaires après l'hystérectomie vaginale prouvent que, quelque satisfaisante qu'elle soit dans ses résultats définitifs, elle a ses insuccès et ses imperfections. Mais, à ce point de vue aussi, si on la compai'e à la laparotomie, l'avantage lui reste tout entier. Je n'en veux d'autre preuve que les lo hystérectomies complémentaires, après échec de la laparotomie, que comprend ma statistique.

E. De la gravité comparative des deux opérations. — Enfin, et c'est le dernier argument des hystérectomistes, l'opération de Péan est moins grave et donne des résultats éloignés plus parfaits. Cette dernière affirmation, qui avait pu paraître un peu prématurée dans la bouche de mon maître Segond lors de sa première communication à la Société de chirurgie, repose aujourd'hui sur des faits longtemps suivis et soigneusement étudiés.

Ici encore je suivrai la division que je me suis tracée et (i) HAHUS3EAU. Des formations kystiques, etc., Th.deParis, 1891.

j'étudierai la valeur comparative de l'opération de Péan et de la laparotomie dans les lésions annexielles suppurées et non suppurées .

a) Lésions suppurées. — 11 me serait facile d'accuinulei- les statistiques et d'opposer à mes 200 observations d'hystérectomies vaginales peut-être plus d'un millier de laparotomies pour lésions suppurées des annexes. Cette bataille de chidres n'aurait qu'une valeur bien relative : il me suffirait de faire un choix habile des statistiques les plus chargées de décès, pour établir d'une façon éclatante la supériorité de l'opération de Péan. J'aime mieux procéder plus loyalement et me limiter à des statistiques empruntées à des laparotomistes peu nombreux mais d'une compétence incontestée ; mon maître Pozzi, dont les laparotomies de deux années (1889 et i89i) ont été faites devant moi et avec mon assistance : le professeur Terrier, que je ne saurais trop remercier de m'avoir confié les cas de sa pratique et de celle de son assistant, M. Hartmann, pendant l'année i893: enfin Schauta (i), dont Imtéressant rapport a soulevé une importante discussion au congrès de Breslau.

Ces statistiques comprennent 263 observations avec 23 décès : MM. Terrier et Hartmann.. 96 (2) cas, 8 morts, soit 8.3o °/...

M. Pozzi 99 (3) 6 » » 6.06 »

M. Schauta 68 » 9 » » ^^.oa »

Total 263 cas 23 morts.

Ce qui donne une mortalité moyenne de 8.74 pour 100.

Or, les ii4 cas de suppurations péri-utérines que renferme ce mémoire ont donné i3 morts, soit une mortalité de 11. 4 pom- 100. L'écart entre ces deux chiffres est peu considérable et je pourrais déjà conclure que, prise en bloc, l'opération de Péan n'est guère plus grave que la laparotomie dans les suppurations pelviennes.

(1) S<;hauta. Centr.f. Gyn. 1893, n» 22, p. 5o2.

(2) Uonl 59 cas publiés dans les Ann. de Gyn. loc. cit. et 37 cas ined.ls résumés à la lin de ce travail.

Tplip série coninrend 82 cas publiés par mon maître Pozzi au dernier GoSS île eMrur^J et opérations de l'année iSgS (commun.eat.on orale).

Mais si je retranche de mes ii4 cas les observations 19 et 45 pour lesquelles MM. Bouilly et Schwartz jugèrent la laparotomie fatalement mortelle, et l'observation 94, opérée in extremis, trois cas suivis de mort, ma statistique tombe de ii4 cas à m, mes décès de i3 à 10. La mortalité réduite à 9 "/„ est inférieure à celle de Schauta (i3.2 pour 100) presque égale à celle de M. Terrier (8.3o pour 100), supérieui-e à celle de mon maître Pozzi (6.07 pour 100), Toutefois je ferai remarquer que cette dernière statistique est en quelques sorte expurgée puisque, depuis 1891, M. Pozzi a pratiqué 29 fois avec 26 guérisons, l'opération de Péan pour des cas graves de suppurations pelviennes. I^e fait seul d'avoir préféré l'hystérectomie à la voie sus-pubienne démontre suffisamment la gravité particulière des cas auxquels, elle fut appliquée.

Je ferai la même remarque à propos d'une statistique excellente publiée au dernier Congrès de Chirurgie par M. Delagénière, du Mans (i). La laparotomie pour suppurations pelviennes a donné à ce chirurgien une mortalité de 4-5 %; l'hystérectomie, ti'ois guérisons opératoires sur trois cas (2). Dans ces trois cas, il s'agit de suppurations diffuses, l'une à pus infect, fistuleuse dans la vpssie et le rectum, les deux autres dans le rectum seulement,, l'une des malades était affaiblie par une longue suppuration. Qu'aurait donné la laparotomie dans ces trois cas ? Probablement trois morts : et au lieu d'être de i sur 22, la- mortalité se serait élevée à 4 sur 25, c'est-à-dire 16 % au lieu de 4-5o °/o. Loin d'être reconnaissant à l'opération de Péan de lui avoir évité un pareil pourcentage, M. Delagénière la rejette sans appel, parce que ses trois opérées sont mortes au bout de

(i) Delagénière. Congrès français de Chirurgie. Paris (7» session), 1893. P. 6x7.

(a) M. Delagénière rapporte quatre cas de suppurations pelviennes ; mais une observation doit, à mon sens, être éliminée : il s'agit d'une femme de soixante ans ayant eu autrefois des lésions anncxiclles et atteinte d'un épithélinma du col. Il est bien certain que M. Delagénière a opéré cette femme exclusivement pour son épithélioma. Aussi, bien qu'elle soit morte, je ne crois pas, que celte malade doive figurer parmi les opérées de suppurations pelviennes.

cinq mois et demi, deux mois, trois semaines. Or, chez la malade morte au bout de trois semaines, I hystérectomie fut pratiquée en plein épuisement, une poche volumineuse ne fut pas ouverte et dut être incisée secondairement par voie susinguinale. Chez la malade morte au bout de deux mois, il s'agissait d'abcès à contenu infect, ouverts dans la vessie et le rectum, datant de longtemps. N'est-il pas plus naturel, dans ces deux cas, de rendre responsables de la mort de ces deux femmes leur état général mauvais, leur épuisement par une suppuration ancienne, plutôt que l'opération tentée pour les guérir? Quant à la troisième malade, elle mourut cinq mois et demi après l'opération, « perdant toujours du pus par le vagin, mais manifestement tuberculeuse. » Elle est donc morte de tuberculose, et l'hystérectomie vaginale n'a rien à voir dans ce décès.

Il est dans là statistique de MM. Terrier et Hartmann un point que je dois mettre en relief, c'est la différence considérable de mortalité entre la série de 1889 à 1898 et la série de i893. La première série comprend 69 cas publiés dans les Annales de Gynécologie avec 7 morts soit une mortalité de 11,86 */•• La deuxième série du i^r janvier 1893 au mars 1894 renferme 37 cas (dont i4 suppurations graves et 23 pyosalpinx) avec seulement i mort, soit 2.70 7o de mortalité. 37 cas constituent un ensemble de faits trop nombreux pour qu'on puisse y voir une de ces séries heureuses comme on en rencontre parfois en chirurgie. Les raisons de cet abaissement remarquable du taux de la mortalité sont d'un tout autre ordre MM. Terrier et Hartmann sont arrivés à ce résultat en opérant toujours ensemble et en se servant d'une façon systématique du plan incliné. En somme, c'est par une technique plus perfectionnée, par une antisepsie plus parfaite, puisqu'ils opèrent toujours l'un aidant l'autre, que ces deux chirurgiens ont pu guérir 36 malades sur 37.

Mais la mortalité de l'hystérectomie a également diminué depuis que mon maître Segond pratique d'une façon systématique le curettage préalable de la cavité utérine. Ce perfectionnement de la technique opératoire date du Congrès de Bruxelles, Depuis cette

époque, 60 cas suppures n'ont donné que 4 morts, soit 6,60 pour 100. Si, comme je l'ai montré déjà, les décès des observations i43 (crises dyspnéiques), 149' et 169 (affaiblissement progressif chez des malades arrivées au dernier degré de la cachexie et que la laparotomie n'aurait pas sauvées davantage), si, dis-je, ces trois décès sont justement écartés entant que mortalité opératoire, il reste 67 cas de suppurations péri-utérines, avec une seule mort, soit 1,76 pour 100 de mortalité , chiffre sensiblement analogue à celui de MM. Terrier et Hartmann, depuis qu'ils ont modifié leur manuel opératoire.

Je ferai, en outre, remarquer que la dernière statistique de MM. Terrier et Hartmann ne comprend que des laparotomies faites à l'hôpital Bichat, dans un milieu merveilleusement installé, avec un personnel rompu à la plus minutieuse antisepsie. Au contraire, mes 60 derniers cas suppurés comme d'ailleurs les 54 cas que renferme la première partie de cette statistique, comprennent non seulement les hystérectomies vaginales pratiquées par M. Segond à l'hôpital (i), maïs encore toutes ses opérations de la ville. Or, les Maisons de santé ne donneront jamais, au point de vue de l'antisepsie, une sécurité aussi absolue qu'un service d'hôpital soigneusement organisé. Là, encore, les faits sont bien éloquents. Des i3 décès pour suppurations que comprend ma statistique, 7 seulement sont survenus à l'hôpital. Les 6 autres se sont produits 4 f^^^ ville (obs. i3, i43, 149, i69), 2 fois dans des services hospitaliers où M. Segond avait été appelé pour pratiquer l'opération de Péan à des malades jugées inopérables par laparotomie (obs. 19 et 45).

Pour les 60 derniers cas en particulier, je ferai remarquer que sur 4 décès, ti'ois fois il s'agissait de malades de la ville (obs. i43, 149, 169). La statistique hospitalière comprend 49 cas avec i seul décès (obs. 108) soit une mortalité de 2 pour 100.

Je suis loin de prétendre que ces malades, dont les lésions

(I) J'entends par hôpital, le service de M. Segond à la Maison municipale de Santé et le service du professeur Piuard, où M. Segond opère tous les mercredis dans des conditions parfaites d'asepsie

étaient des plus gi'aves, auraient guéri si elles avaient été opérées clans le service même de M. Segond. Mais étant donné que les dernières statistiques de MM. Terrier, Hartmann et P()zzi(i) ne contiennent que des laparotomies faites à l'hôpital, j'avais bien le droit de montrer ce que l'opération de Péan peut donner dans la pratique purement hospitalière.

Ainsi donc, pour les lésions suppurées, l'opération de Péan soutient victorieusement la comparaison avec les statistiques les plus parfaites de laparotomie.

Sa supériorité éclaterait encore davantage si à la statistique de MM. Terrier et Hartmann, j'opposais les statistiques vraiment merveilleuses de Péan(i) (i5o cas suppurés avec i mort), et de Jacobs(2) (loo cas suppurés avec i morts), soit25o cas avec 3 morts ou 1.2 de mortalité. Mais je ne veux point recourir à ce parallèle; je me borne à soumettre ces deux statisliques à l'admiration des partisans de la chirurgie vaginale, en les prévenant toutefois de ne pas trop s'enthousiasmer, et de ne guère espérer atteindre à la perfection opératoire des deux chirurgiens que je viens de citer.

b) Lésions non suppurées. — La gravité de l'opération de Péan pour annexites non suppurées est nulle. Ma statistique comprend en effet 82 cas de lésions non suppurées diverses (salpingites parenchymateuses ou kystiques, ovaires sclérokystiques, etc.), sans un seul décès opératoire. Cette statistique est comparable à celle de mon maître Pozzi, auquel 162 laparotomies, pour des cas analogues, ont donnés 162 succès. Elle est bien supérieure à la statistique de Bichat (3) qui compi-end, de 1888 à 1894, i54 laparotomies pour lésions suppurées avec i3 morts :

(1) PÉAN. Congrès périodique international de Gjn. et d'Obst. Bruxelles, i8'.'4, P- 72.

(2) Jacobs cité par M. Landau. Ueber abdominale und vaginale Operationsverfaliren. Arch. f. Gjn. i894. Bd. XLVI. Heft. I.

(3) Je dis la stalisliqne de BicliaL et non pas la slalislique de M. Terrier, car elle renferme non seulement les cas opérés par ce chirurgien, mais encore 1»'S laparotomies faites par ses assistants et ses élèves.

1888 I salpingo ovarite " mort

1889 (0 3 hémalosalpinx »

10 ovaro-SKlpingites o »

1 ovaro-salpingiteavechystéropexie o »

1890 (2) 3 hémalosalpinx o »

i5 ovaro-salpiugiles 2 »

2 ovaro-salp. et chute de l'utérus . o » 4 » et déviation. ... i »

1891 (3) 33 salpingo-ovarites 2 »

2 » avec hystéropexie ... o »

i8ç)2 (4) 39 salpingo-ovarites 3 »

8 hématosalpinx 2 »

1893(5) 33 ovaro-salpingiles » »

i54 cas i3 morts

Soit une mortalité de 8.3 °/o.

Elle est également supérieure à la statistiqne de Schauta qui comprend i44 cas non suppurés avec 4 morts, soit 2,8 «/o de mortalité.

La fusion de ces trois statistiques donne 4^1 cas avec 17 morts, soit 3,6 %.

J'ai donc le droit de conclure en présence de ces chiffres que l'opération de Péan appliquée aux lésions non suppurées des annexes donne des résultats immédiats supérieurs à la laparotomie.

En est-il de même des résultats définitifs ? Pour répondre à cette dernière objection il me suffit de résumer ici le chapitre des résultais éloignés. Voici ce que j'y trouve :

Opérées vivantes. Quérisons absolues.

Abcès pelviens t8 i4

Pyosalpiux 55 5i

Salpingites parenchymateuses ... 20 19

Salpingites kystiques 5 5

Ovaires sclérokystiques 26 25

Hystérectomies complémentaires . . 3 3

Grossesse extra-utérine i i

Total. ... 128 118

(1) F. Tkrrif.r. Progrès médical, 1890, p. 186.

(2) F. TiîiiKiKK. Ibid , 1891, p. 377.

(3) F. ÏKRRiF.H. Ibid., i892, p. 269.

(4) F. Terrier. Ibid., 1898, p. 362.

(5) Communication orale.

- i/îo -

Soit 92 0/0 de guérisons absolues.

Voyons maintenant les résultats éloignés publiés par les laparotomistes :

Jacobs (i) sur 3i mal. revues, a 24 guérisons complètes, soit 77 0/0

Terrillon(2) » 84 » ^4 » » 88 0/0

Bouilly (3) » 70 » 61 » » 87 0/0

P. Segond(4) » 16 » 5 » » 3i 0/0

Terrier (5) » 4^ 4^ » » 91 0/0

Sehauta(6) » 121 » 100 » » 82 0/0

Reamy(7) » 140 » 4o » » 3i 0/0

S. Pozzi(8) » 45 » 35 » » 77 0/0

Si je réunis ces différentes statistiques, j'arrive au total de 553 opérées revues avec 38i guérisons complètes, soit 68 pour 100, chiffre notablement inférieur à celui que donne l'opération de Péan.

J'ai l'apporté plus haut les troubles vicariants et nerveux auxquels sont exposées les malades qui ont subi la castration utérine. Ils sont relativement peu fréquents et peu intenses, en tous cas moins fréquents qu'après la castratioi} tubo-ovarienne, puisque Martin, dans son excellente Thèse, affirme « que dans presque tous les cas d'ablation bilatérale des annexes utérines , quelles que soient leurs lésions, on constate des troubles généraux (bouffées de chaleur, phénomènes congestifs divers, dyspepsie, etc...), qui. incommodent fort les malades et qu'il importe de traiter. On observe de plus des phénomènes psychiques particuliers (bizarreries de caractère, hypocondrie, perte de la mémoire, etc.). «J'ai peur que mon ami Martin n'ait un peu assombri le tableau et trop

(I) Jacobs. Sur les résultats éloignés de l'ablation des annexes de l'utérus Congr. fr. de chir. 5' session, 1891. p. 172. (a) Tkrrili.on. Ibid., p. 180.

(3) Bouilly. Ibid., p. 184.

(4) P. Second. Ibid., p. 188.

(5) F. Terrier et H. Hartmann, loç. cit.

(6) ScHAUïA. loc. cit.

(7) Reamy. Méd. New.. 1891, p. 4oo.

(8) S. Pozzi in A. Martin. Résultats éloignés de l'ablation des annexes, utérines, par la laparotomie. Th. de Paris, 1893.

généralisé les troubles fort réels qu'on observe après la castration tubo-ovarienne. En tous cas, à ce point de vue, l'opération de Péan ne semble pas entraîner aussi souvent de telles pert\irbations et c'est encore à son actif une supériorité sur la laparotomie.

Donc, pour les lésions suppurées comme pour les annexites non suppurées, l'opération de Péan donne des résultats définitifs plus parfaits et plus efficaces que la laparotomie.