QUATORZIÈME LEÇON

Du catltétérisraie après l'accouchemeiit.

Messieurs, on ne saurait trop se garder de pratiquer, sansune absoluenécessité, l'hystérométrie quelque temps après l'accouchement, parce qu'après cette grande fonction le tissu utérin infiltré, congestionné et ramolli, se prête trop facilement à des lésions que pourrait déter-

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miner l'extrémité de la sonde; de plus, la surface interne du corps de l'utérus (1) , dépourvue de sa membrane muqueuse, devenue sensible, floconneuse, inégale dans une certaine étendue, et hérissée de détritus placentaires, est beaucoup plus exposée aux froissements et aux déchirures qu'en toute autre circonstance, parce que à cette époque aussi la femme est beaucoup plus exposée à la métrite à la péritonite et à toutes les graves conséquences qui en découlent, qu'à tout autre moment de la vie. Aran avoue qu'en pratiquant le cathétérisme utérin chez une femme accouchée depuis quelques semaines à peine, il perfora l'utérus; heureusement il ne s'ensuivit aucun accident. Je m'étonne donc comment un des accoucheurs les plus célèbres de notre siècle, Simpson, avec son esprit élevé et indépendant, ait pu conseiller le cathétérisme utérin après l'accouchement dans le but unique d'éclairer la justice. Voici comment il s'exprime à cet égard : « Immédiatement après l'ac- « couchement, la cavité de l'utérus mesure de 6 à 8 « pouces; je l'ai vue mesurer de 8 à 9 pouces chez trois « femmes qui toutes trois succombèrent. L'utérus di- « minue ensuite graduellement, et au bout de quatre à « cinq semaines, rarement plus, il a repris ses dimen- « sions normales. Dans deux cas où il fallut légalement « constater les signes de l'accouchement au septième c( jour, la cavité mesurait encore 4 et 5 pouces. Dans un « troisième cas, deux médecins firent un rapport dans « lequel ils disaient que tous les signes de l'accouche- « ment existaient, sauf l'existence d'une tumeur utérine « au-dessus du pubis, et ils croyaient que la flaccidité de

(i) Je dis la surface interne du corps, parce qu'il n'y a que la muqueuse de cette partie, et non celle du col, qui se détache et tombe avec les membranes de l'œuf au moment de la parturilion. C'est là un l'ait d'anatomie physiologique qui n'est peut-être pas encore assez généralement connu.

APRES LACCOUGHEMEiNT. 255

a l'utérus OU sa situation trop profonde empêchaient de ce ie sentir. Huit jours après, je vis l'accusée, et à l'aide « de la sonde je m'assurai que la cavité utérine mesurait « quatre pouces, et j'amenai l'utérus en avant, de façon « qu'on pût parfaitement le sentir hypertrophié. Cela « compléta le diagnostic légal. Dans d'autres circona stances, la sonde peut au contraire montrer qu'une tua meur qui existe au-dessus du pubis n'est pas l'utérus. « Dans ces cas douteux, on pourrait répéter le cathétéc( risme de temps à autre, et voirainsi si l'utérus est soumis ce à un travail de retrait. On voit aisément le parti qu'on c( tirerait de la sonde dans un cas d'accouchement sice mule. » Si Simpson, avec sa grande expérience, son habileté et sa grande habitude de manier la sonde, a pu dans cette circonstance pratiquer le cathétérisme sans nuire aux femmes qu'il avait à examiner, il est fort à craindre que les choses ne se passeraient pas toujours de même si l'opération était exécutée par un jeune praticien ou par un médecin qui, bien qu'instruit et expérimenté, manquerait d'habitude à cet égard. 11 faut donc bien se garder d'élever en règle et d'établir en principe la conduite de Simpson qui, je n'en doute pas, pourrait avoir les résultats les plus désastreux, et quel que soit le juste pouvoir accordé aux magistrats pour arriver à la connaissance de la vérité, nous ne pouvons accepter que ce pouvoir puisse être assez grand pour contraindre le médecin expert à pratiquer une opération qui peut, dans les conditions où elle est réclamée, compromettre la santé et même la vie d'une accusée.

Il n'en serait plus de même si, après un accouchement ou un avortement, il se manifestait dans le bassin ou dans la région pelvi-abdominale une tumeur qui simulât l'utérus au point de laisser de l'incertitude sur sa nature, et si surtout une opération chirurgicale devenait

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nécessaire. 11 n'est pas rare, en effet, après l'accouchement, mais surtout après l'avortement provoqué ou non, de voir des abcès, des collections séreuses péritonéales circonscrites ou une rétroflexion se manifester et nécessiter une intervention chirurgicale. Dans ces cas alors, il pourra être utile de bien s'assurer à l'aide de la sonde que la tumeur n'est pas formée par l'utérus et quelle est la situation qu'occupe cet organe, si par le toucher on n'a pu la déterminer d'une manière précise. Plusieurs fois, dans ces circonstances, le cathétérisme m'a été de de la plus grande utilité. Écoutons ce que dit Simpson sur ce point de pathologie obstétricale : « Les accou- « cheurs ne semblent pas avoir reconnu la nature de « certaines tuméfactions chroniques qui occupent la « région hypogastrique chez des femmes récemment ac- « couchées et qui ne sont autre chose que l'utérus « lui-même ayant conservé un volume notablement « augmenté. Cela tient probablement, ajoute-t-il, à « l'absence de moyens propres à constater cette augmen- « tation. "» Puis il cite l'exemple d'une dame qui, rétablie d'une fièvre puerpérale violente, portait, quelques semaines après son accouchement, une tumeur volumineuse qui remplissait le bassin et la fosse iliaque droite. Aucune trace de tumeur n'existait avant l'accouchement. « Au premier abord, on se demandait si on avait affaire c( à une tumeur fibreuse enflammée, à une affection de ce l'ovaire ou à un phlegmon de la fosse iliaque. La sonde « introduite dans le col s'enfonce de plusieurs pouces « jusqu'au sommet delà tumeur, et on en sentait facilece ment la pointe à travers la paroi abdominale. La tu- « meur n'était autre chose évidemment que l'utérus qui, a sauf son énorme volume, était sain. Il n'avait pas subi « le retrait habituel après raccouchement, et cela sans « doute sous l'influence de l'accès puerpéral, Cette tu-

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« meur se dissipa promptement à l'aide d'un trailement « antiphlogistique. »

a Dans un autre cas, la sonde nous aida au diagnostic « d'une tout autre manière : deux mois après la délice vrance, il existait des symptômes d'inflammation sub. « aiguë et mal définie du côté de la région utérine, une c( tiuueur arrondie et circonscrite existait dans le bassin a et faisait saillie d'un pouce environ au-dessus du dé- « troit supérieur. L'introduction de la sonde fut difficile, « parce que le col était très-éloigné de la vulve. Dès « qu'elle fut introduite, on put en sentir la pointe au c( sommet de la tumeur en question et s'assurer que « cette tumeur n'était autre chose que l'utérus qui avait c( conservé ses dimensions, mais qui était déplacé et c( avait perdu sa mobilité. Restait à trouver la cause de a ce déplacement. Nous découvrîmes une tumeur fluc- « tuante située entre l'utérus et le rectum. Une ponc- « tion donna issue à du pus. La malade guérit; touc< tefois l'utérus conserva sa fixité. »

Dans ce cas, le cathétérisme utérin n'apprit à Simpson qu'une chose : c'est que la partie supérieure de la tumeur qui était dans le bassin et dépassait le pubis, était formée par l'utérus et non par la tumeur pelvienne ellemême, ce qui était déjà beaucoup, en enseignant que cette affection ne devait pas être attaquée à l'aide d'un instrument piquant ou tranchant, par la région sus-pubienne; et en supposant, comme Simpson le f^it luimême remarquer avec raison, qu'on voulût traiter ces sortes de collections purulentes péri-utérines de la manière que conseille Martin (de Montpellier) qui recommande de les ouvrir au moyen d'applications de caustiques à la région hypogastrique, sur le point le plus saillant de la tumeur, cette conduite pourrait, dans certains cas, manquer le but qu'on se propose, ou être fatale,

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puisque c'est l'utérus lui-même qu'on attaquerait. Lorsque, pour une cause quelconque, on est obligé de pratiquer le cathétérisme de l'utérus après l'accouchement, on devra procéder avec grande douceur, s'arrêter au moindre obstacle et s'attacher à le surmonter ou à le contourner en imprimant à la sonde des mouvements doux et variés. On se servira d'une sonde aussi volumineuse que possible, arrondie à son extrémité; il ne faudrait pas toutefois que le volume fût tel que l'instrument eût delà peine à passer par les orifices utérins. On ne devra pas omettre de couvrir les membres et l'hypogastre de la malade, afin qu'elle n'éprouve aucun refroidissement ; on lui fera garder le lit immédiatement après l'avoir examinée.