QUINZIÈME LEÇON

Fistules et fojers suppurants péri-utérins. — Troubles fonctionnels de l& vessie.

l. ~ FISTULES ET FOYERS SUPPURANTS PÉRI-UTÉRINS

Messieurs, sans parler des fistules recto-vaginales pour lesquelles tous les praticiens ont recours au cathétérisme avec un stylet ou une sonde quelconque, afin de connaître leur largeur, leur longueur, leur direction, le point sur lequel elles s'ouvrent et aboutissent, ainsi que l'état des parties environnantes, l'utérus et les culs-de-sac utéro-vaginaux sont souvent le siège de diverses fistules qui peuvent réclamer l'usage de la sondC;

L Fhtules vésico-vaginaks^ — Est-il aujourd'hui un chi-

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riirgien qui tenterait de pratiquer l'opération inventée, modifiée et exésutée plusieurs fois avec succès par M. Jobert, de Lamballe (1), contre la fistule vésico-vaginale, sans avoir préalablement sondé cette fistule, pour savoir si elle consiste en une simple perforation, si elle a un trajet plus ou moins étendu, quels sont l'épaisseur et l'état de ses bords ? Qui ne sait qu'il est de ces fistules dont l'ouverture vaginale étroite échappe au toucher et à la vue, lorsque surtout elle est masquée par un pli ou un rétrécissement du vagin? Dans cette circonstance, il n'est pas rare que la sonde soit le seul moyen qui puisse, en se promenant sur différents points du vagin et en effaçant ses replis, découvrir cette ouverture, qui assez souvent, au moment de l'examen, ne laisse échapper aucun liquide. Pour mon compte, j'ai ainsi découvert des fistules méconnues par plusieurs praticiens qui avaient considéré le suintement urinaire par la vulve comme le résultat d'une incontinence d'urine. Lorsque l'ouverture fistuleuse n'est pas assez grande pour laisser passer l'extrémité de l'indicateur, c'est encore la sonde qui, par son volume plus ou moins considérable, nous apprend le diamètre de la solution de continuité. II. Fistules vésico-iitérines. - — Si la sonde peut être utile dans le diagnostic des fistules vésico-vaginales, elle est autrement importante dans celui des fistules vésico-utérines, qui laissent ordinairement échapper moins souvent et moins abondamment l'urine que les premières et peuvent par cela seul être plus difficiles à reconnaître ; de plus, les malades continuent habituellement à rendre, et quelquefois à volonté, une certaine quantité d'urine par l'urèthre, ce qui concourt à les tromper ainsi que le médecin, qui peut et doit alors supposer, jusqu'à un exa-

(1) Jobert (de Lamballe), Traité des fistules vésico-utérines. Paris, 1855.

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rneii approfondi, que le liquide qui souille les organes vient de la cavité utérine, d'un kyste ovarique, tubaire ou péri-utérin, ou bien, et c'est la supposition la plus naturelle, s'il a pu examiner le liquide chimiquement, que la malade est atteinte d'incontinence incomplète, affection si commune chez la femme ; aussi la connaissance de cette espèce de fistules est-elle une conquête toute moderne. Pour retirer, dans cette circonstance, tout le bénéfice possible du cathétérisme utérin, il faut le pratiquer avec la sonde creuse exploratrice et évacuative, un peu plus courbée que la sonde ordinaire.

Ces fistules vésico-utérines ne s'ouvrent pas toutes dans l'utérus de la même façon, ni sur le même point. Les unes, et ce sont les plus nombreuses, aboutissent h l'orifice vaginal de la matrice, au-devant de la lèvre postérieure ou de ses vestiges, la lèvre antérieure ayant été détruite entièrement par la gangrène ou réduite à deux petits mamelons latéraux entre lesquels se trouve l'ouverture fistuleuse, accessible au doigt et à l'œil. Le cathétérisme par la voie vagino-utérine, uni au cathétérisme vésical, ne devient alors nécessaire que si le doigt ne peut passer par la fistule pour juger le diamètre de celle-ci et l'étendue de la cavité vésicale.

Dans d'autres circonstances, les restes de la lèvre antérieure forment un mamelon plus ou moins irrégulier et volumineux placé au-devant ou au-dessous de l'ouverture fistuleuse, qu'il masque entièrement et dérobe aussi bien à la vue qu'au toucher. Il faut dans ce cas, pour trouver et apercevoir l'orifice de la fistule, relever, détourner ce mamelon avec l'extrémité de la sonde qui, dirigée ensuite en avant, s'engage bientôt dans la vessie, où elle rencontre le cathéter introduit par l'urèthre. On a encore la preuve que la sonde utérine est dans la cavité vésicale et non dans un clapier voisin, lorsque l'urine

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s'écoule immédiatement par l'ouverture dans laquelle l'instrument vient s'engager. Quelquefois la sonde introduite dans la vessie peut, après quelques recherches, être engagée dans la fistule et venir se montrer au fond du vagin au milieu des restes du col; dernièrement encore cette manœuvre a parfaitement réussi à M. Jobert dans lui cas qu'il a opéré avec un plein succès. — Dans d'autres circonstances plus rares, il est vrai, la tistule s'ouvre dans la cavité même du col, au-dessus de son orifice inférieur non déchiré, de sorte que ni l'œil, ni le doigt, ni la sonde dirigée par la vessie, en supposant qu'elle s'engage dans la fistule, ne peuvent la découvrir sans le cathétérisme utérin. A l'aide de la sonde utérine, dont le bec très-recourbé est, sitôt introduit dans l'orifice du col, dirigé et poussé en haut et en avant, ou bien en avant et sur les côtés, on ne tarde pas à rencontrer la fistule dans laquelle l'instrument pénètre pour passer dans la vessie, où il rencontre la sonde qui a été introduite par l'urèthre. Quelquefois on est averti de la communication du col de l'utérus avec la cavité vésicale par l'écoulement d'une certaine quantité d'urine soit par l'orifice de la matrice, soit par le canal de la sonde, au moment où celle-ci pénètre dans le réservoir vésical.

Si le cathétérisme de la fistule n'est pas possible par la voie utérine, on tache de l'exécuter par la vessie; après quelques tâtonnements , il arrive quelquefois qu'en portant en haut et en arrière l'extrémité de la sonde, dont la concavité est dirigée vers le col utérin, cet instrument s'engage par la fistule dans la cavité cervicale du col où il vient butter et s'arrêter contre la paroi postérieure de l'organe. La sonde utérine, étant ensuite introduite dans la matrice à une hauteur de 2 ou 3 centimètres, rencontre la sonde vésicale ; le frottement des deux métaux et les mouvements que ces instruments

242 DU CATHETERISME UTERii\.

peuvent réciproquement s'imprimer, ne laissent aucun (îoute. Dans ce cas, il vaut mieux commencer le cathétérisme par introduire d'abord la sonde jusque dans la cavité utérine, puis la confier à un aide qui la maintient dans cette position, pendant que le chirurgien cherche à introduire la sonde vésicale dans la fistule. Dans cette espèce de fistule, le cathétérisme utéro-vésical n'est pas seulement utile pour mettre hors de doute l'existence de la maladie, il sert aussi à faire connaître l'étendue, la direction, la situation de la fistule et la distance à laquelle elle se trouve de l'orifice inférieur du col, notion de la plus haute importance pour diriger et employer convenablement les divers moyens thérapeutiques qui sont à notre disposition.

III. Fistules diverses. — Indépendamment de ces fistules, il en est d'autres qui viennent s'ouvrir dans les culs-de-sac du vagin, autour du museau de tanche, et qui sont la conséquence d'abcès, de tumeurs sanguines, de kystes ovariques, péri-utérins, embryonnaires, ouverts spontanément ou artificiellement. Dans ces cas, il est urgent, si surtout on n'a pas assisté à l'évolution, à la marche de la tumeur et à son ouverture spontanée dans le vagin, de recourir an cathétérisme de la fistule pour connaître l'étendue, la direction de la poche purulente, sa situation, ses rapports avec l'utérus et les autres parties environnantes. Et comme dans la plupart de ces affections il reste dans le petit bassin, ou au niveau du détroit supérieur, une tumeur mal circonscrite, empâtée, plus ou moins confondue avec l'utérus, il est bon de pratiquer le cathétérisme utérin pour savoir la part que la matrice prend dans la composition de la masse pathologique et ses rapports avec elle.

Lorsqu'il devient nécessaire de débrider ces fistules pour laisser écouler facilement les liquides et autres ma-

FISTULES ET FUÏERS SUPPURaî^TS PEUl-UTERliNS. 245

tiôrcs plus OLi moins solides coiiteimes dans le foyer, ou de l'aire daus celui-ci des injections, il faut, si l'on veut que ces opérations soient bien faites, sonder préalablement les trajets fistuleux, pour connaître leur direction et leur longueur, c'est-à-dire l'épaisseur des parties molles qui séparent la cavité pathologique de la cavité vaginale. Sans cela, on s'expose à faire des débridements incomplets, ou à manquer entièrement l'injection, le jjistouri ou la canule n'ayant pas été portés jusque dans le foyer, mais seulement dans la partie inférieure du trajet de la fistule. D'autres fois le canal fistuleux est anguleux et flexueux au point qu'on ne peut introduire un instrument dans le foyer qu'après avoir étudié et redressé ce canal avec la sonde : que de fois il m'a été nécessaire d'en agir ainsi pour des foyers que j'avais ouverts moi-même, et dont je ne pouvais plus retrouver la voie à cause des changements survenus dans la direction, la position et la forme des parties, à mesure que le foyer revenait sur lui-même !

Dans les kystes ovariques qui suppurent et convertis depuis un temps plus ou moins long en fistules, il n'est pas extrêmement rare que la suppuration soit entrete^ nue par l'ossification des parois du kyste ou par la présence de simples plaques calcaires développées dans l'épaisseur de ces parois; le cathétérisme de ces foyers ovariques peut seul mettre sur la voie de la cause qui entretient la suppuration et sur l'indication thérapeutique à remplir. Si nous ne craignions d'allonger outre mesure ce travail, nous rapporterions des faits qui prouvent l'utilité de ce cathétérisme.

Les kystes embryonnaires ou fœtaux qui se sont ouverts spontanément dans le vagin, ou bien auxquels on a pratiqué une ouverture par cette voie, restent longtemps fistuleux et suuvent méconnus, lorsque la gros-

Uli DU CÂTHÉTÉRISME UTÉnliV.

sesse extra-utérine s'est arrêtée dans les premiers mois (le son évolution (1). Ces sortes de tumeurs ressemblent trop aux kystes ordinaires (2) et à certaines tumeurs sanguines péri-utérines (5), pour que le praticien n'éprouve pas de l'embarras, quand surtout il n'a pas assisté au développement de la maladie. Dans ces cas, le cathétérisme de la poche fœtale par la fistule fait reconnaître dans cette cavité la présence d'un corps étranger et fréquemment celle de substances dures, inégales, sonores, qui ne sont autres que les os du squelette heurtés par la sonde. Ce cathétérisme a encore pour avantage de redresser, d'agrandir la fistule, et de permettre à une petite portion du détritus placentaire ou fœtal de s'y engager et de venir se montrer dans le vagin. Je me rappelle qu'un jour, en sondant un semblable kyste avec une sonde d'argent un peu volumineuse, un pied d'un embryon de deux mois et demi à trois mois s'engagea dans le vagin par l'ouverture de la fistule, au moment même où l'extrémité de la sonde en fut retirée. Je saisis ce pied avec une pince, je débridai avec un long bistouri utérin boutonné, et j'amenai au dehors, avec la plus grande facilité, le petit embryon tout entier. Après cette petite opération, la guérison de la malade fut très-prompte ; une autre fois, ce fut une mèche de

(1) Je lie parle pas des grossesses extra-utérines qui ont parcouru les diverses phases de leur évolution; rarement elles échappent au diagnostic du médecin attentif et exercé; encore faut-il que la malade ne cherche pas à le tromper, et qu'il soit consulté en temps opportun. Oue de grossesses extra-utérin es ; parvenues à terme, n'ont été reconnues que par la sortie spontanée de quelque portion du squelette du fœtus, que ce soit par l'abdomen, le vagin ou le rectum !

(2) iluguier, Discussion de rAcadémie impériale de médecine sur le traitement des kystes de Vo^-àwa {Bulletin de VAcad, ^\\x \\ novembre 1850, tomeXXri,p.^l03).

(5) Gallard, Des hémalocéles peri-ulérines spoiUances [Arch. gén. de méd. octobre 1800).

TP.OUBLES FONCTlO.NiNKLS DE lA VESSIE. 245

cheveux qui s'engagea par l'ouverture fistuleuse, sitôt que la soude fut retirée.

n. — TROUBLES FONCTIONNELS DE LA VESSIE

Quelquefois il arrive, comme nous allons le démon trer, que des troubles fonctionnels de la vessie et même de tout l'appareil urinaire dépendent uniquement d'une affection des organes sexuels ; si donc les accidents vésicaux persévèrent et résistent à un traitement rationnel, il sera bon, non-seulement d'examiner l'utérus, mais encore d'avoir recours au cathétérisme utérin pour savoir au juste si ces troubles ne dépendraient pas d'une affection utérine qui nous aurait échappée. Si la malade dont Levret et Lassus (1) ont rapporté la malheureuse fin eût été soumise au cathétérisme utérin avant de lui pratiquer l'opération de la taille pour un calcul vésical, lorsqu'elle n'était atteinte que d'une antéversion qui faisait que le corps de l'utérus pesait sur la vessie et venait faire saillie dans cet organe, l'histoire n'aurait pas eu à enregistrer une grave et regrettable erreur. Ce fait est loin d'être le seul de ce genre.

Une jeune fille de Varsovie, âgée de cinq ans, mourut d'une rétention d'urine. A l'autopsie, qui fut pratiquée par un lithotomiste, la vessie fut trouvée saine, et la matrice dilatée contenant une pierre de couleur blanche, plus grosse qu'un œuf de pigeon. Le chirurgien assure que cette pierre et la matrice, par la compression qu'elles exerçaient sur la vessie, avaient empêché l'urine de sortir et causé la mort de la malade (2) .

En i 686, mourut à Lille, une femme de soixante-douze

(1) Voyez aussi Capuron, Maladies des femmes, p. 102.

(2) Ephemerides Naturae curiosorum, 65° observ.

246 DU GATHETEHISME UTF.RIN.

ans qui, pendant seize ans avant sa mort, avait éprouvé de la difficulté à uriner, des douleurs intolérables aux lombes, au pubis et au périnée; on examina la vessie et les reins sans y trouver le moindre calcul ou gravier. En faisant ces recherches, on s'aperçut par hasard que la matrice, qui avait d'abord paru squirrheuse, renfermait une grosse pierre qui remplissait toute sa cavité, considérablement dilatée par ce corps étranger. La première couche de cette pierre était d'une matière friable qui se détachait aisément; l'intérieur était plus solide, mais très-poreux (1).

Un fait non moins curieux est rapporté par Edouard Hody (2) . Une femme, âgée de cinquante-sept ans, qui n'avait eu qu'un enfant à l'âge de trente ans, s'était plainte, pendant plusieurs années, d'une fréquente dif iiculté d'uriner, d'aller à la selle, et d'une pesanteur continuelle sur les parties extérieures de la génération; à son autopsie, qui eut lieu en janvier 1725, on trouva dans le bassin une matière osseuse d'un volume considérable qui était renfermée dans la matrice, et tellement cimentée avec elle, qu'elle ne semblait faire qu'une seule et même pièce. Lorsque toute la masse pathologique fut détachée, Hody remarqua qu'elle n'était ossifiée qu'à sa surface, dans l'épaisseur d'une pièce de vingt-quatre sous : immédiatement au-dessous de l'ossification était de la chair ferme, dont la dureté diminuait à mesure qu'elle approchait du centre de la masse. A n'en pas douter, cette masse d'apparence osseuse n'était autre qu'une tumeur fibreuse utérine ossifiée à sa surface.

Ai-je besoin de faire observer que si ces femmes eussent été soumises au cathétérisme utérin qui eût fait connaître l'affection dont elles étaient atteintes, plusieurs

^1) Nouvelles de la république des lettres, iuWïel IfiSC», p. 787. Ci) ]]o(\y, Philosophical Transactions, 1730.

TROUBLES FONCTIO.NNELS DE LA VESSIE. 247

d'entre elles eussent pu être arrachées à une mort certaine ?

Ant. Louis, le célèbre secrétaire de l'Académie royale de chirurgie, avait aussi remarqué que, dans les corps étrangers intra-utérins, les concrétions calcaires utérines, les fonctions des parties voisines et de la vessie sont aussi et même plus troublées que celles de l'utérus, et il conseille d'avoir recours au toucher et à l'introduction d'une sonde dans la matrice avant de se prononcer sur le siège et la nature de l'affection.

Aujourd'hui que des faits nombreux de physiologie et de pathologie nous ont démontré que dans les maladies du système utéro-ovarique la vessie est assez souvent le siège d'une irritation directe ou réflexe, carac térisée par des besoins fréquents et quelquefois incessants d'uriner, des ténesmes, des douleurs plus ou moins vives dans la miction, sans troubles bien sensibles dans les fonctions des organes sexuels, le praticien ne serait pas pardonnable si, avant de diriger contre ces accidents un traitement énergique sur la vessie, il ne s'assurait, par tous les moyens possibles, de i'état de l'utérus et de ses annexes.

TROIÎSÏEME PAKT8E