SEIZIÈME LEÇON

Considérations généralest

Messieurs, après avoir passé en revue les maladies de l'appareil utéro-ovarique et les différentes affections péri-utérines dans lesquelles le catbétérisme peut rendre d'éminents services pour arriver à la connaissance des divers états pathologiques et des indications thérapeutiques qu'ils présentent, sans omettre les précieuses données qu'il peut fournir au pronostic, il nous reste, pour compléter l'examen delà nouvelle méthode d'exploration, à l'envisager sous une autre face, triste, il est vrai, mais que le praticien ne doit pas moins connaître, alin de s'éviter des mécomptes et de pénibles regrets. Il eût fallu être bien dépourvu d'expérience et bien peu versé dans la connaissance de l'organisation de l'appareil utérin, des lois physiologiques qui le régissent, de ses irradiations et de son influence sur toute l'économie, pour avoir pensé que le catbétérisme de la matrice, à l'exclusion

des autres cathétérismes, iiréthral, nasal, etc., ne serait jamais accompagné ni suivi d'inconvénients et d'accidents. A priori, nous savions qu'un corps étranger dur, résistant, manié avec plus ou moins de douceur et de prudence, ne serait pas toujours sans accidents, mis en contact avec une membrane qui, par la nature, a été destinée à n'avoir de rapports qu'avec ses propres pro- (luits ou des substances souples, douces et molles pour lesquelles elle a la plus grande affinité, soit que ces substances arrivent par le col, soit qu'elles soient versées par les trompes. Eussions-nous oublié pour un instant cette grande loi de physiologie, que les phénomènes qui se passent quand les muqueuses uréthrale, nasale, laryngienne, oculaire, sont mises en contact avec un corps étranger, nous l'eussent de suite rappelée. Était-ce là un motif suffisant pour y renoncer, en face des avantages qu'on pourrait en retirer ? Non sans doute; mais c'était une raison pour l'étudier avec persévérance, douceur et patience, pour se livrer avec plus de soin que jamais aux recherches anatomo-pathologiques qui devaient en faciliter, en perfectionner l'exécution, faire éviter les écueils et multiplier les cas de son application. Est-ce que les autres méthodes d'investigation, môme les plus simples, percussion, auscultation, toucher, spéculum, n'ont pas leurs inconvénients et leurs dangers? Cependant elles ont pris droit de domicile dans la science, bien qu'elles ne soient que des modes d'investigation, tandis que le cathétérisme de la matrice est tout à la fois un moyen de diagnostic et de traitement.

Des antagonistes, des adversaires passionnés de la sonde utérine (1) élevèrent, accumulèrent des objections,

(i) il "est bien entendu qu'il s'agit ici de riiystêromèlre, et non des redresseurs intra-utérins à demeure.

2ri0 fNCONVÉNIlîNTS ET ACCIDENTS.

ot rangèrent même parmi les accidents qu'elle est susceptible de déterminer plusieurs des indications séniéiologiques qu'elle nous fournit; on entendit un de nos maîtres les plus vénérés, confondant le redresseur intrautérin à demeure avec la simple introduction passagère d'une sonde dans Futérus, lire à l'Académie de médecine (1) une observation contre le cathétérisme utérin, tandis que tout, dans cette observation, démontrait l'innocuité du cathétérisme, comme nous le prouverons plus loin.

Les adversaires de la sonde utérine, se fondant sur quelques faits fort heureusement très-rares, ont dit d'une manière générale : le cathétérisme utérin est une opération grave, qu'il faut réserver pour quelques cas exceptionnels. Puis, pour justifier leur assertion, ils ont pris soin d'énumérer seulement quelques-unes des affections de la matrice pour le diagnostic desquelles la sonde leur a paru indispensable ; à cet égard, ils ont montré l'insuffisance de leurs lumières et leur incompétence, comme le prouve l'examen des nombreuses maladies dont nous avons passé en revue le diagnostic. Pour prouver la gravité de l'opération, ils ont fait une longue liste des inconvénients et des accidents qui peuvent en être la conséquence, liste que nous examinerons avec détail, en discutant et en pesant sans passion chacune des objections et chacun des faits qui la composent, sans en omettre ou sans en laisser aucun dans l'ombre.

Examinons d'abord la question en général. Si le cathétérisme utérin était une opération aussi grave que quelques personnes le prétendent, elle n'eût certainement pas fait un chemin si rapide et l'on n'eût pas vu, en France comme à l'étranger, la plupart des gynécologistes

(1) Cruveilliier, CntJiétérisvietilérin [BiiUeim de rAcadéime de médecine, 1855-1854, t. XIX, p. 557).

les plus distingués, pour ne pas dire tous, l'employer presque comme méthode générale. Si je parlais de Fopinion de Simpson, qui en fait usage dans un grand nombre de circonstances, sans jamais avoir parlé de ses dangers, on me répondrait peut-être : Cela n'a rien d'étonnant, Simpson étant un des inventeurs du cathétérisme. Voulez-vous connaître l'opinion des principaux gynécologistes anglais qui n'ont rien inventé à cet égard, mais qui se sont souvent servis delà sonde? Ecoutez ce que dit Fletwood Churchill (1) : «Dans ces derniers temps, ce la sonde utérine ainsi que plusieurs autres instruments « inventés par Simpson ont donné lieu à tant de discussions, « que tout naturellement on devrait s'attendre à ce que « j'exprimasse ici toute ma pensée sur la valeur de cet (( instrument. Je dirai donc que dans des mains expéri- « mentées la sonde de Simpson rend les plus grands serc( vices ; mais il faut ajouter en même temps que, maniée (c sans précaution, elle peut produire des accidents trèsce graves.. . ; l'emploi inopportun ou brutal de cet instruc( ment peut amener les plus funestes accidents. »!! blâme fortement les redresseurs intra-utérins. Voici ce que dit à son tour Ch. West (2), le seul auteur anglais qui rende justice à Samuel Lair, comme inventeur du cathétérisme utérin : ce Dans la plupart des cas, la sonde occasionne c< une certaine douleur qui n'est jamais bien vive et qui c( est presque toujours de courte durée. Dans aucun cas a qu'il m'ait été donné d'observer, je n'ai vu de consé- (( quences malheureuses de l'emploi de cet instrument, (( bien que je sache que la brusquerie et la témérité c( aient trouvé moven de le rendre nuisible, aussi bien

(1) Fletwood Chiircliill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland et Dubrisay. Paris, 186,5, p. 16.

(2) Cil, West, Lectures on the Diseases of Women, professées à Thôpilal Saint-Rarthélemy, 2" édition, London.

252 INC0.NVÉN1ENTS ET ÂCClDEiNTS.

« du reste que tous ceux qui ont jamais été inventés. » Après avoir examiné les services rendus par la sonde dans les métrorrhagies, les tumeurs pelviennes, les flexions de l'utérus, il ajoute : « Je neveux pas maintenant entrer « dans plus de détails sur ce sujet, j'aurai plm tard c( mainte occasion de recourir à ce moyen précieux de c( diagnostic. Certes, la sonde utérine ne trouve pas parce tout son application, et, lorsqu'on l'emploie, elle ne lève « pas toutes les difficultés, mais je ne me rappelle pas un « seul cas dans lequel un diagnostic reposant sur les douce nées du cathétérisme se soit trouvé par la suite erroné. »

Thomas Safford Lee, dans un magnifique mémoire (1), a ainsi formulé sa manière de voir sur le sujet qui nous occupe : c< Je puis attester les avantages de ce moyen ce de diagnostic, ayant l'habitude d'en constater souvent ce toute l'efficacité dans ces cas où aucun autre moyen de « diagnostic ne saurait être aussi satisfaisant. Mais on « doit apporter un grand soin dans l'usage qu'on en fait, ce car j'ai vu l'emploi intempestif de la sonde provoquer ce plus d'une fois l'avortement. Après des manipulations ce brutales avec cet instrument, j'ai vu survenir deux fois ce une violente péritonite. »

En Allemagne, Kiwisch regarde le cathétérisme de l'utérus comme un des éléments les plus précieux du diagnostic des maladies de la matrice, des annexes de cet organe, des tumeurs du bassin et de la partie inférieure de l'abdomen. 11 pense que la plupart des accidents causés par la sonde utérine sont dus bien plus à l'inhabileté des opérateurs qu'à l'instrument lui-même.

Scanzoni (2), l'élève et le continuateur de Kiwisch, qui

(1) Safford Lee, On iJte Tumors of the Utérus and Us appendages. Lon- (ion, 1847.

(2) Scanzoni, Traité pratique des vialadiea des organes sexuels de la femme, traduit dp l'ailemand. Paris, 1858.

CONSinÉRATlONS GÉNÉRALES. 2o5

dans les généralités de son livre semble faire assez bon marché des services que la sonde peut rendre, est, comme on peut le voir en lisant son ouvrage avec attention, un des praticiens de l'Allemagne qui emploient le plus cet instrument. Chaque fois que dans la description des vices de conformation du vagin, de l'utérus, des maladies de cet organe et de ses annexes, le diagnostic présente des difficultés, c'est la sonde qu'il propose pour les résoudre. Voyez ce que nous en avons dit en faisant l'histoire du cathétérisme.

En Norvège, le docteur Faye, professeur d'accouché ments à la Faculté de médecine de Christiania, a trèsfréquemment recours à la sonde, comme moyen de diagnostic et de traitement, mais surtout comme moyen de diagnostic; il ne lui fait aucun reproche.

En France, depuis 1845, époque à laquelle j'ai découvert et fait connaître le cathétérisme de l'utérus, tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des organes génitaux de la femme ont rangé le cathétérisme parmi les méthodes générales d'examen et ont démontré, dans la description spéciale des maladies, le parti qu'on peut, d'après chacun d'eux, en retirer, et les reproches qu'on a adressés à la sonde ne les ont nullement arrêtés, comme on peut s'en convaincre en lisant les ouvrages d'Aran (1), d'Alfred Becquerel (2), de MM. Nonat (5), Bernutz et Goupil (4), Gaube (5). Ce dernier, qui est un élève de M. Depaul, qui lui a môme dédié sa thèse, et ne peut en conséquence être taxé de partialité envers la

(!) Araii, Leçons cliniques sur les maladies de ruiérus. Paris, 1858. (■2) Becquerel, Traité clinique des maladies de Vutérus. Paris, 1859. (5) JNonat, Traité des maladies de rutériis. Paris, 1860.

(4) Berniitz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes Paris, 1860-1862.

(5) Gaube, Sur le calhélérisme utérin. Thèse pour le doctorat, 1854.

254 INCÛi^VË.MENTS ET ACClDEiNTS.

soude lUériue, après avoir examiné les deux faits de méiro-péritouite observés par MM. Broca et Geuueau de Mussy, dit : « Si des faits semblables s'étaient produits « en certaine quantité, on devrait rejeter complètement « l'usage de la sonde utérine ; mais une remarque nous « parait nécessaire. Depuis quelques années, l'usage de « la sonde utérine s'est généralement répandu ; on en « fait dans les hôpitaux de Paris un emploi journalier ; « nous pouvons même le dire, on en fait quelquefois « abus, el cependant on ne connaît jusqu'à présent que « les deux cas de métro-péritonite mortelle que nous u venons de citer. Pour nous, nous ne l'avions jamais vue « déterminer des accidents intlammatoires graves, et « nous étions habitué à la regarder connue un instru- « ment presque innocent; nous en sommes même à nous « demander si on ne devrait pas considérer ces faits, « surtout celui rapporté par M. Gueneau de Mussy, « comme de ces cas malheureux qui se produisent dans «le traitement le plus simple, phlébotomie, cathéc( térisme de l'urèthre, etc. »

Plus loin nous examinerons les deux faits de MM. Broca et Gueneau de Mussy, et nous verrons si on doit les rap, porter et les interpréter comme l'a fait M. Depaul [i).

Dans une excellente thèse (2), on peut voir le parti que M. Félix Guyon, chirurgien de la Maternité, a su retirer de la sonde pour le diagnostic de ces maladies.

Dans une note envoyée à l'Académie de médecine, le docteur Pédelaborde (3) prouve que le cathétérisme de

(i) Depaul, Rapport à l'Académie de médecine {Bulletin de VACad. de méd. Paris, 1855-54, t. XIX, p. 628).

(2) F. Guyon, Sur les tumeurs fibreuses de Vutérus. Thèse de concours pour Tagrégation. Paris, 18G0.

(5) Pédelaborde, Relation de plusieurs cas de déviation de la matrice, suivis d'application du cathétérisme du col {Bulletin de V Académie de médecine, Vd avril 4859, t* XXIV, p. 745).

CONSIDERATIONS GEiNEKÂLES. L'55

l'utérLis est des plus innocents, lorsque les maludes ne font pas d'imprudence. Sur six malades dont il rapporte les observations, le cathétérisme utérin fut pratiqué soixante-deux fois sans le moindre accident, à l'exception d'un seid, à la suite duquel la malade lit une grande imprudence, comme on peut en juger par l'analyse du lait.

VI^ OBSEUvxTioN. — Madame C. ..., vingt-deux ans, nullipaiv, névropalliie attribuée par deux médecins à une antéversion. Elle est sondée, et l'utérus redressé pendant quelques instants. Malgré la défense du médecin, elle fait immédiatement deux heures de marche pour rentrer chez elle. Cependant, tout se passa fort bien; elle revint huit jours après réclamer une nouvelle opération, que je lui apphquai avec la même répugnance que précédemment. Cette femme fit le même trajet (deux heures de marche à pied), qui la fatigua plus que la première fois; néanmoins, cinq jours après, elle n'y pensait plus, quand elle fit encore une marche de plusieurs heures pour aller à l'église du hameau et en revenir. Dans la nuit, elle fut prise de symptômes inflammatoires du côté du bassin. Les soins les mieux dirigés (peut-être mal suivis par la malade) ne purent conjurer l'abcès péri-utérin que je constatai dans une consultation à laquelle je fus appelé. La suppuration fut longue; mais, en définitive, la malade a parfaitement guéri de cet abcès.

Conclusion. — Il résulte de ces observations que le cathétérisme, si souvent employé par moi, a été toujours exempt de tout inconvénient tant que les malades se sont soumises à un repos de plusieurs heures après l'opération, ainsi que je le recommande constamment... La seule malade qui n'a pas pu se rendre à mes observations a éprouvé les accidents qui se sont terminés par un abcès péri-utérin (observ. 6); ce qui prouve, en définitive, que l'opération en elle-même, faite avec les précautions commandées par une opération quelconque, est innocente, et qu'elle ne saurait être rendue responsable des accidents qui pourraient survenir par l'inobservance des précautions que la prudence et l'expérience demandent.

On peut même se demander si en réalité cette inflammation péri-utérine terminée par suppuration a été déterminée par le deuxième cathétérisme, car elle ne s'est

manifestée que cinq jours après Topératioii et à la suite d'une marche forcée.

8i maintenant nous examinons les vingt oJDservations rapportées dans le mémoire que Yalleix (1) a lu à l'Académie de médecine en 1854 et qui fut, avec l'observation de M.Broca ('2), l'occasion de la discussion mémorable qui eut lieu à cette époque, nous voyons que sur les vingt malades dont il est question le cathétérisme utérin a clé pratiqué quatre-vingt-quatorze fois, soit seul, comme moyen de diagnostic et de traitement, soit avant l'introduction du redresseur intra-utérin, pour émousser la sensibilité de l'utérus et l'habituer au contact permanent d'un corps étranger (le pessaire intra-utérin). Sur ces quatre-vingt-quatorze cathétérismes, pas un seul n'a été accompagné ou suivi d'accidents sérieux ; seulement, sur la malade qui fait le sujet de la quinzième observation et qui fut cathétérisée quatre ibis, il est dit que les premiers cathétérismes étaient douloureux. Et il faut bien, en effet, que ces nombreux cathéterismes, pratiqués par Yalleix sur vingt malades, aient eu une parfaite innocuité, car M. Depaul, qui a analysé, critiqué et commenté ces faits, sur lesquels même il a pris des renseignements particuliers, ne signale dans son rapport, où toutes ces observations sont analysées, aucun accident qui ait été le fait du simple cathétérisme ; cependant il dit en parlant du quatrième fait : « Un simple cathétérisme prolongé près « de vingt minutes suffit pour produire de la cour- « baluv.% de légers frissons et des règles très-abondantes y c( très-douloureuses et avancées de trois jours. >:> Cela ne

(1) Valleix, Bulletin de rAcacl. de médecine. Paris, 1853-54, tome XIX, p. 579.

(2) Iji'oca, Note sur un cas de mort survenu à la suite du cathétérisme ulérin [Bulletin defAcad. deméd. Paris, 1855-54, tome XIX, \\. 352).

COiNSlDÉliATiOiNS GÉNÉRALES. ' '257

iir('loiiiic nullement; on ne pent caractériser du nom iJecathétérisme simple Vsiciion de la sonde dans l'utérus [tendant vingt minutes employées à redresser et à maintenir de force cet organe qui était, dans ce cas, tout à la l'ois atteint d'antéversion, de latéro-version gauche, sans parler de la métrite granuleuse du col et de l'hyperh'ophie du corps qui existaient concurremment. 11 y avait donc un état pathologique très-complexe de cet organe qui devait le disposer à l'irritation.

Je voulais l'aire le même relevé sur les cinq observations que renferme le nn''moire que M. (iaussail (1) a envoyé à l'Académie au moment de la discussion; quelques recherches que j'aie faites, il m'a été impossible de me le |>rocurer. Mais, à n'en pas douter, par l'analyse qu'en a donnée M. Depaul dans son rapport, le cathétérisme a dû être pratiqué bien des fois, et cependant le savant rapporteur ne signale aucun accident qui ait été le résultat du cathétérisme simple pratiqué par M. Gaussail; il tait seulement observer, à l'occasion des troisième et (juatrième observations, que l'introduction des instruments et les manœuvres ont été très-douloureuses, mais malheureusement il ne distingue pas ce qui appartient à la sonde de ce qui a})partient au redresseur intra-utérin, qui a été employé en même tenq)s.

Sur les trois faits de redressement nuVanique de la matrice envoyés par M. Piachaud à la Société de chirurgie en 1854, et dontxM. Debout a été nommé rapporteur, celui-ci signale l'inutilité et les dangers du redresseur intra-utérin, mais d ne mentionne aucun accident comme ayant été la conséquence des cathétérismes qui ont précédé l'introduction et le séjour du redresseur, 11 esl

[[) Gaussail, bulletin dcrAcad. de médecine. Paris, 1853-01, tome XIX, p. 521, S'I'i et 828.

HUi;UIF,K. 17

l'.SN LNCOiNVEiNlEiNTS ET ACClIJEl^TS.

vrai »jucM. Depaul, qui, dans son rappail à l'Académie sur le travail de Valleix, s'est servi des laits de M. Piarhaud, accuse la sonde d'avoir causé sur la troisième malade « de vives douleurs dans le bas-ventre. »

M. Depaul a encore rapporté plusieurs observations qui appartiennent à divers praticiens et daiîs lesquelles on voit que le pessaire intra-utérin a déterminé des ac eidents, tandis que le cathétérisme, pratiqué un plus ou moins grand nombre de lois chez les mêmes malades, avait été de la plus parfaite innocuité.

M. Velpeau, dans la séance académique du 4 juillet 1854 (i), affirme que sur plusieurs centaines de fois où il a porté dans la cavité du col, dans l'oritice supérieur et dans la cavité du corps même de la matrice, des instruments pour dilater l'orifice cervical, cautériseï' l'intérieur de l'organe ou y faire des injections, « sans « avoir jamais produit d'accidents véritablement graves, « trois ou quatre fois les femmes ont éprouvé des cocc liques, quelques angoisses, des nausées, des appaf( renées de péritonite, accidents qui ont fini par se « calmer et (jui n'ont amené la mort de personne. »

M. P. Dubois, qui, comme on peut le voir dans le discours qu'il a prononcé à l'Académie, le 28 juin 1854 (2), a employé très-fréquemment la sonde utérine, ne signale aucun accident qui ait été la suite de l'introduction de cet instrument. Enfin je signalerai l'excellent travail de M. Picard (5), dans lequel on voit que l'auteur s'est très-souvent servi de la sonde utérine, sans avoir eu d'accident digne d'être mentionné.

Pour nous, qui depuis vingt-deux ans avons fait un

(1) Velpeavi, Bulletin de l'Acad. de médecine, Paris, 1855-54, tome XIX, <. 861.

(2) P. Dubois, /k'rf.. p. 825.

(o) Paul Picard» Des inflexions de V utérus, Paris, iSd'i.

usage l'réq lient de la sonde, tant dans notre service de l'hôpital que dans notre clientèle particulière, pour un grand nombre de maladies différentes de l'utérus el de ses dépendances, nous sommes à mèmed'aftirmer qu(,' les accidents sérieux etgraves qui accompagnent ou suivent le cathétérisme sont excessivement rares, lorsque cette opéra tioir est pratiquée avec toutes les précautions, les notions convenables, dans un moment opportun, et qu'on ne laisse pas les malades commettre d'imprudence après son application. C'est pour avoir en quelque sorte agi au hasard, sans connaissance de cause, sans avoii' étudié les modifications que la manoeuvre de l'instruinent doit éprouver dans telle ou telle circonstance, poui' ne pas avoir manœuvré avec douceur et avoir manqué de patience, que des praticiens ont vu se manifester des accidents qu'on n'eût dû jamais observer. Des chirurgiens sont allés jusqu'à répéter le cathétérisme plusieurs jours de suite chez des malades qui, avec leurs affections utérines, étaient déjà atteintes de maladies des annexes et même de périmétrite chronique. Qu'y a-t-il d'étonnant qu'elles aient été alors frappées de métro-péritonite mortelle? Est-ce la sonde qu'il faut accuser en pareille circonstance, ou celui qui s'en est intempestivement et trop fréquemment servi?

Chaque ibis qu'un moyen nouveau surgit dans la science, beaucoup de personnes s'empressent d'y recourir sans étudier les cas auxquels il convient, ni la manière de l'employer; alors surviennent les mécomptes et les accidents, et comme on ne veut pas avouer son impéritie, sa maladresse ou son imprévoyance, on rejette les insuccès et les revers sur le moyen lui-même, qu'on se hâte de proscrire ; arrivent ensuite les envieux, qui cherchent à lui porter le dernier coup. Le temps seul finit par faire justice de ces ntlaqnes, et si la découverte est

'JOU INCOîJVÉiMENTS ET ACCIDENTS.

véritablement utile, elle survit et ne tarde ])as à prendre place dans le domaine scientifique : c'est ce qu'a fait le cathétérisme de l'utérus.