IX. -~ CATHÉTÉRISME DIDUGTEUR

ïl n'en est plus de môme du cathétérisme diducteur ; il peut être, en effet, assez souvent utile ou même nécessaire, soit pour pratiquer plus facilement et plus sûrement une opération, soit pour éviter pendant son exécution de blesser l'utérus, de le déplacer momentanément de la position normale ou anormale qu'il occupe. Dans la gastrotomie pratiquée pour l'extirpation d'un ovaire kystique ou dégénéré, pour extraire un fœtus dans une grossesse extra-utérine, il peut arriver que le praticien éprouve quelque embarras pour reconnaître au milieu de la masse morbide la présence et la situation de l'utérus; une sonde introduite dans cet organe en le déplaçant, en lui faisant éprouver des mouvements isolés, indiquera de suite le point qu'il occupe, et s'il s'agit de détruire des adhérences établies entre cet organe, et la tumeur à extirper, ces mouvements, exécutés dans une direction convenable, pourront faciliter l'opération. Dans d'autres circonstances il est nécessaire de pratiquer par le vagin une ponction exploratrice ou bien une ponction évacuative avec le bistouri ou le trocart, et l'utérus dévié en totalité, ou son col seulement dévié et plus ou moins développé, peut être une cause d'embarras et d'hésitation qu'il est utile de faire disparaître pour pratiquer l'opération avec sécurité.

Quelques exemples feront de suite saisir notre pensée et l'utilité du cathétérisme diducteur. Une tumeur fluctuante circonscrite, kyste, abcès, etc., s'est développée dans le cul-de-sac postérieur du péritoine au-dessus du

culHle-sac utéro-vaginal postérieur; le corps de l'utérus, par suite de la pression qu'il a éprouvée d'arrière en avant par la tumeur, a été porté en antéversion, et le col a été dirigé en arrière dans le cul-de-sac vaginal, au-dessous de la tumeur et du point où la ponction doit être faite. Le danger dans cette opération, si elle était pratiquée sur la partie la plus reculée du cul-de-sac vaginal, serait d'être exposé à pénétrer dans le rectum ou dans le péritoine; pour éviter sûrement ces deux écueils également graves, l'opération doit être exécutée sur la partie la plus antérieure du cul-de-sac vaginal, celle qui justement est recouverte par le col de l'utérus dévié; celui-ci devra donc être saisi avec l'extrémité de la sonde et ramené en avant, afm de permettre à l'instrument d'être enfoncé immédiatement derrière lui dans l'épaisseur de la tumeur. Si, au contraire, l'affection s'était développée en avant, dans le tissu cellulaire qui unit l'utérus à la vessie, elle refoulerait en haut le cul-de-sae antérieur du péritoine et pousserait le corps de l'utérus en rétroversion, tandis que le col de cet organe viendrait se placer en avant sous la tumeur : des manœuvres opposées aux précédentes devraient être exécutées sous peine de s'exposer à blesser la vessie.

Lorsqu'on veut pratiquer la ponction d'un kyste de l'ovaire ou du ligament large par le vagin, et c'est là, pour le dire en passant, un des meilleurs procédés, un des obstacles ou une des difiicultés qui peuvent se présenter, c'est que l'utérus est assez souvent incliné du côté du kyste et placé plus ou moins au-dessous de lui, de sorte qu'en pratiquant la ponction par le cul-de-sac latéral du vagin correspondant au kyste on court; le risque de blesser l'utérus, si préalablement on ne l'a détourné à l'aide de la sonde, en le ramenant sur la ligne médiane, et, si faire se peut, en l'inclinant du côté opposé,^

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Dans les abcès, les kystes sup]3urés, les kystes embryonnaires (grossesses extra-utérines arrêtées dans leur évolution) des ovaires et des ligaments larges, qui se sont ouverts ou que l'on a ouverts dans les régions hypogastrique ou sus-inguinale, il arrive souvent que les malades ne guérissent pas, parce que le pus et les détritus du foyer ne peuvent s'évacuer, faute d'une ouverture assez déclive, d'où, indépendamment de la persévérance d'une fistule et d'un foyer purulent, la manifestation assez fréquente d'infection putride ou d'infection purulente. En pareille circonstance, le meilleur moyen à employer, c'est de pratiquer à la partie la pins déclive de ce foyer une contre-ouverture dans le vagin. Mais par où passer pour arriver, sans un danger considérable, dans la cavité de ce conduit? En arrière on trouve le rectum, en avant on rencontre la vessie ; il ne faut donc pas penser à y arriver directement par l'une de ces deux voies, car on courrait d'autant plus le risque de blesser ces réservoirs sans s'en douter, que leurs parois très-souples et très-minces sont peu résistantes. Reste le côté interne; mais, comme je l'ai dit plus haut, cette voie peut être obstruée par l'utérus placé sous la partie inférieure interne du foyer purulent ; c'est alors que la sonde utérine bien maniée lève l'obstacle, en le déjetant sur la ligne médiane ou en le transportant en avant ou en arrière, de façon à laisser le chemin libre à l'instrument, soit qu'il agisse du vagin vers le foyer, ou de ce dernier vers le vagin. Que de fois ne m'est-il pas arrivé, après avoir déplacé avec l'hystéromètre Futérus qui me gênait, de mettre unséton ou un drain dans un foyer péri-utérin et d'embrasser dans son anse le vagin et toute la région vulvo-pubienne !

Lorsque le col de l'utérus, dévié et dirigé vers l'une des extrémités des diamètres transverse ou antéro-poslérieur de l'excavation pelvienne, est malade et ^besoin

d'être pansé, cautérisé, scarifié, etc., c'est encore avec l'extrémité de l'hystéromètre qu'on le saisit et qu'on l'amène dans l'aire du spéculum pour subir les modifications que la science juge convenables,

Plusieurs fois, lorsque nous avons eu à extirper ou à amputer des tumeurs développées dans l'épaisseur de l'une des lèvres du museau de tanche seulement, ou remontant plus ou moins haut dans l'épaisseur de la paroi correspondante du col, il nous est arrivé de nous servir utilement de la sonde utérine pour pousser le col dans un sens ou dans un autre afin de donner plus de liberté et d'espace aux instruments.

Quant à la possibilité de faire disparaître les troubles fonctionnels qui dépendent des abaissements simples delà matrice en les convertissant, à l'aide de la sonde utérine, en antéversion ou en rétroversion, nous laissons au docteur Peyfert et aux Allemands, ses compatriotes, le soin de prouver ce que peut avoir d'exact cette opinion.

Enfin, dans la hernie de la matrice, soit que cet organe se soit échappé par une éraillure de la ligne blanche au-dessus du pubis, soit par le canal inguinal ou crural, s'il arrivait que cette hernie devint le siège d'étranglement et que le taxis ne pût en obtenir la réduction, une sonde aussi volumineuse que possible, introduite dans la cavité du col de la matrice, serait d'un trèsgrand secours pour obtenir la réintégration de cet organe dans la cavité pelvi-abdominale.

Daiis la hernie médiane sus-pubienne, on dirigerait la matrice avec l'extrémité et la convexité de la sonde en haut et en arrière ; dans une hernie crurale ou inguinale, on la dirigerait en haut et en arrière et du côté opposé à celui où s'est opéré le déplacement. La sonde opérerait ainsi sur l'organe une traction directe de dehors en

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dedans, traction que les chirurgiens regrettent tant de ne pas posséder pour les hernies des autres organes et qu'ils cherchent à obtenir par une position convenable. Chaque fois que Ton voudra faire éprouver à l'utérus un déplacement plus ou moins étendu avec la sonde, cet instrument devra avoir le plus grand volume possible, pour éviter de froisser ou de déchirer le tissu utérin, et l'on devra renoncer à cette manœuvre si l'organe n'est pas mobile ci s'il devient nécessaire d'employer la force.

YINGT-QUATRIÈME LEÇON

Cathétérîsme curatlf peudasit ia grossesse et l'acconchenient