VII. — CATHÉTÉRISME REDRESSEUR (suite

Messieurs, les adversaires du redressement direct ont une manière de ^raisonner fort liabile : d'un côté pour prouver que les flexions ne sont enîquelque sorte que des incommodités, des espèces d'anomalies anatomiques et physiologiques qui, sous le rapport pathologique et thérapeutique, méritent à peine de fixer l'attention des praticiens, ils ont d'abord confondu, comme à dessein, les anté et les rétro-courbures de l'utérus qui ne sont accompagnées d'aucun trouble, avec les véritables flexions ; puis ensuite, choisissant parmi ces deruières celles qui sont légères, peu développées, qui vont tout au plus jusqu'à l'angle droit, celles qui existent sur un utérus peu volumineux, chez des femmes âgées, ou dont le bassin est très-large, celles où la cavité cervicale n'est pas rétrécie, etc., qui ne sont pas accompagnées de troubles fonctionnels importants, ils se sont écriés : « Vous voyez bien que ce ne sont pas des maladies! » D'un autre côté, lorsque les partisans du redressement direct leur montraient des femmes guéries d'accidents nombreux et sérieux, causés par des flexions qui avaient été en grande partie redressées, réduites à de très-légères flexions ou à l'état d'anté ou de rétro-courbure, de façon que la voie utérine était redevenue libre, que l'utérus n'exerçait plus aucun tiraillement sur les ligaments, ni aucune pression sur la vessie ou le rectum, ils répondaient : « La malade n'est pas guérie, la flexion

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existe encore, les accidents que vous avez fait disparaître tenaient à une autre cause. » Faisant ainsi, à leur gré, d'un même état organique, tantôt une maladie, tantôt un simple vice de conformation, suivant le besoin de leur cause, et niant l'efficacité du traitement, sous le prétexte qu'il y avait encore de la flexion.

Ce qu'il importe au praticien, et surtout aux malades, ce n'est pas qu'une flexion puisse être entièrement redressée, mais assez redressée pour faire cesser la stérilité et les accidents plus ou moins pénibles et graves qui en dépendent et que très-souvent on combat inutilement par tous les autres moyens thérapeutiques. Ne ferait-on, par un cathétérisme ménagé et bien conduit, que faire disparaître l'angustie qui, dans les flexions, est souvent une cause de stérilité, de dysménorrhée et d'hypéresthésie utérine, que ce serait encore rendre un très-grand service à la femme. M. Paul Dubois, qui lui-même a attaqué avec tant d'énergie le pessaire intra-utérin de Valleix, reconnaît qu'incontestablement il a été utile dans certains cas, mais qu'il eût pu être suppléé, sans exposer la femme à autant de dangers, par la sonde ou les bougies. Après avoir énuméré plusieurs moyens à employer, il dit : « Enfin, l'introduction dans la cavité utérine, « soit de la sonde utérine, soit de bougies emplastiques, « introduction lépétée chaque jour et suivie du séjour « temporaire d'un corps étranger, peut suffire dans c( quelques circonstances (1). »

11 faut réduire les flexions lentement, graduellement, surtout si elles sont anciennes et complètes ; on com^ mencera par les redresser un peu plus chaque jour, et cela pendant deux, trois ou quatre séances de deux ou

(1) Paul Dubois, Bulletin de l'Académie impériale de médecine, t. XXiX, 1854, p. 240.

trois minutes ctiacune. Vouloir réduire de suite, et en une seule séance, une flexion complète dans laquelle les parois du corps et du col sont devenues presque parallèles, c'est exposer ces parties à des tiraillements, à des allongements pénibles, douloureux, ou même à des déchirures plus ou moins étendues de la partie qui répond au sinus de la flexion : on se conduit comme s'il s'agissait d'une ankylose incomplète ou d'une rétraction aponévrotique ou musculaire que l'on fait souvent cesser par des extensions graduelles et souvent répétées. Une fois que l'organe sera complètement redressé, c'est-à-dire que les axes du corps et du col se confondront à peu près dans une même ligne, on avisera à trouver un moyen contentif. C'est là ordinairement l'indication la plus difficile à remplir.

Dans les antéflexions, qui heureusement sont le plus souvent moins prononcées et accompagnées d'accidents moins graves que les rétroflexions, après avoir redressé l'utérus pendant quatre à cinq minutes avec l'hystéromètre, on fera coucher la malade sur le dos, le bassin très-élevé, et on lui conseillera de se livrer à la miction le moins possible, afin que la vessie distendue soutienne et relève le corps de l'utérus. On répétera l'opération plus ou moins fréquemment, suivant l'effet obtenu et la sensibilité de l'organe ; on n'aura recours à la bougie dilatatrice laissée pendant un temps plus ou moins long, qu'autant que déjà la cavité cervicale serait le siège d'un rétrécissement.

On n'a malheureusement dans ce cas, polir lutter contre l'élasticité du tissu utérin et pour maintenir la réduction, que le décubitus dorsal, l'élévation du bas^ sin et la distension de la vessie ; aucun pessaire ne peut remonter assez haut dftils le cul-de-sac vaginal antérieur, en général peu profond, pour soutenir le corps de

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l'utérus. C'est pourquoi, lorsqu'on s'est assuré que le corps de l'organe peut être complètement redressé sans fatigue, sans douleur, sans irritation utérine, il sera bon, pour détruire ou diminuer cette élasticité, cette rétraction du tissu utérin, de porter la réduction trèsloin, de faire que l'axe du corps dépasse en arrière celui du col, de déterminer artificiellement, en un mot, une sorte de rétroflexion passagère : en agissant de la sorte, on a de plus l'avantage d'ouvrir et d'élargir le culde-sac antérieur du péritoine et d'avoir la chance de faire engager les anses de l'intestin grêle dans ce culde-sac, ce qui concourt à soutenir Tutérus et à l'empêcher de retomber immédiatement sur la vessie.

Les rétroftexions sont, il est vrai, habituellement plus complètes que les incurvations antérieures, et par cela seul suivies d'incommodités et d'accidents plus fréquents et plus intenses ; mais aussi il est plus facile de les maintenir, une fois réduites. A cet égard, la conduite du praticien doit varier, non suivant sa volonté, mais suivant la disposition des parties. Sur certaines femmes atteintes de rétroftexions le vagin est court, le cul de sac vagino-utérin antérieur est très-peu prononcé ; mais le cul-de-sac postérieur très-développé remonte haut jusque vers la partie inférieure du corps de l'utérus. Chez ces malades, on peut assez souvent maintenir la réduction avec le pessaireen pelle de M. Hervez deChégoin (1), dont le bord supérieur est placé dans le cul-de-sac vaginal postérieur, derrière le col de l'utérus, et le plus haut possible. Cet instrument remplit d'autant mieux l'indication, que le périnée est plus intact et résistant. 11 m'est arrivé plusieurs fois de maintenir, réduites de-

(1) Ilervez de Chégoin, De quelques déplacements de la walrice el des pessaires les plus convenables pour y remédier {Mémoires de V Académie impériale de médecine. Paris, 1855, t. II, p. 526).

VARIÉTÉS DE CATIIÉTÉRISME CURÂTlb\ 557

la sorte, des rétroflexions; raiiiiée dernière encore, chez une jeune femme nuUipare, mariée depuis trois ans, que je soignais avec le docteur Ossian Henry fils, la réduction fut ainsi maintenue, et un mois après, cette dame devenait enceinte pour la première fois.'

Chez la plupart des malades, le cul- de-sac postérieuj n'est pas assez profond, et le périnée plus ou moins affaibli, déchiré, n'est pas assez résistant pour offrir un point d'appui à ce pessaire ; il faut alors maintenir la réduction par le procédé d'Aspasie, décrit par Aetius : il consiste à dilater et à porter en avant la paroi antérieure du rectum contre la face postérieure de l'utérus, à l'aide d'un corps étranger introduit dans l'ampoule rectale. C'est contre la rétroversion qu'il conseille d'avoir recours à ce moyen ; il veut qu'une sage-femme repousse d'abord la matrice avec un doigt introduit dans l'anus, puis qu'elle soit maintenue à l'aide d'un gland de quatre travers de doigt de long, fait de galbanum, (gomme-résine aromatique de Perse) et de cérat ; au gland était attaché un fil, pour pouvoir le retirer de dedans le rectum. Il emploie encore à cet effet d'autres repoussoirs faits de laine imbibée de castoréum, de bitume ou de poix liquide. Pour que ce moyen remplisse efFicacemeat l'indication, il faut qu'il offre à la face postérieure et au fond de l'utérus un plan presque droit, contre lequel ils viendront s'appuyer sans pouvoir se renverser en arrière, ni se déverser à droite ou à gauche du rectum : c'est parce que le pessaire de Gariel, qui est convexe, permet à l'utérus, lui-même trèsconvexe en arrière, de glisser sur l'un dès côtés de l'intestin, que je l'ai abandonné depuis longtemps, malgré l'avantage qu'il offre de pouvoir être introduit dans le rectum sans douleur. Quelle que soit la persévérance que j'y aie apportée, je n'ai jamais pu obtenir

HUGUIEK. 22

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des fabricants de faire un pessaire à air, convexe en arrière, de manière à s'adapter à la concavité du sacrum, large, plat et un peu concave en avant pour soutenir et maintenir l'utérus. Cependant de nouvelles tentatives auxquelles nous nous livrons depuis quelque temps nous font espérer d'arriver à ce résultat.

Voici le procédé auquel j'ai recours pour maintenir la matrice redressée. Depuis plus de vingt ans, je l'ai employé un si grand nombre de fois avec succès, que je suis persuadé qu'il n'a été rejeté, à priori : par les uns, que pour l'avoir mal connu ; par les autres, que pour ne pas l'avoir appliqué et employé comme il doit l'être, ce qui m'engage à le décrire ici avec soin, afin de mettre tous les praticiens à même de l'employer convenablement.

Les objets nécessaires sont : un hystéromètre, du cérat, de l'huile d'amandes douces, une mèche de charpie et un long et fort porte-mèche en acier ; en argent il serait trop flexible. La mèche de charpie doit avoir une longueur de onze à douze centimètres, sur une épaisseur de deux centimètres et demi à trois centimètres, suivant la dilatabilité de l'ouverture anale; elle doit être fortement serrée à son extrémité supérieure avec le milieu d'un long fil double ciré, afin qu'elle prenne, autant que possible, la forme d'un cônb très-allongé ; elle s'avancera ainsi conformée plus facilement à travers l'anus et dans l'intestin, que si elle était complètement cylindrique ; le fil est ramené parallèlement aux brins de charpie jusque vers l'extrémité inférieure, où il est fixé par un double nœud coulant, et il dépasse la mèche de vingt à vingt-cinq centimètres, afin de rester au dehors. Ce fil, ainsi disposé, est destiné à remplir trois usages importants : r il aide à l'extraction de la mèche par la traction qu'on opère sur lui ; 2° par cette même traction, étant fixé à l'extrémité s inférieure de

la mèche, il rend à celle-ci sa forme cylindrique primitive et facilite sa sortie; s'il n'était fixé qu'à l'extrémité supérieure, il pelotonnerait encore davantage la mèche, et la ferait douloureusement sortir en bloc ; 3° s'il arrivait, comme cela s'est observé, après des opérations de fistules à l'anus, que la mèche fût entraînée dans l'intestin, au-dessus de la portée du doigt, par un mouvement antipéristaltique, il servirait à la ramener (1). Cette tente de charpie est ensuite enduite de cérat, puis trempée dans l'huile, afin qu'elle glisse plus facilement. Tout étant ainsi disposé, la malade, assise sur le bord du lit, les pieds placés sur deux chaises, l'hystéromètre est introduit dans l'utérus, et celui-ci redressé par la manœuvre que nous avons décrite : l'instument est confié à un aide qui le maintient légèrement, sans l'enfoncer davantage dans l'utérus. Souvent il arrive que cet organe reste redressé; dans ce cas, on enlève l'hystéromètre et l'on n'a pas besoin d'aide ; on graisse abondamment de cérat non-seulement l'anus, mais les parties environnantes; puis on introduit l'indicateur gauche, ou mieux, si faire se peut, ce doigt et le médius dans le rectum ; on étudie sa direction et sa forme, afin d'introduire la mèche sans hésitation et sans venir la faire heurter contre les parois de l'intestin (2) ; on dilate même au besoin les parties ; on retire ensuite doucement les doigts en les écartant légèrement ; on ouvre ainsi l'anus et l'on fait glisser la mèche dans leur intervalle jusqu'à ce que son extrémité inférieure soit en-

(1) On a malheureusement vu des accidents d'étranglement interne causés par des mèches qui étaient remontées et pelotonnées dans l'intestin audessus de la portée des instruments.

(2) Chez les personnes atteintes de rétroflexions, il arrive souvent, surtout si l'utérus est allongé, un peu hypertrophié, ou le bassin petit, que l'ampoule rectale soit déformée, rétrécie ou l'intestin dévie.

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trée. Chez quelques malades, par suite de la compression de la partie inférieure du rectum par le corps de l'utérus renversé ou rétroiléchi. la partie située au-dessus s'est brusquement déviée, et la mèche posée sur son conducteur rigide ne peut être entièrement introduite du premier coup dans l'intestin, sans venir heurter douloureusement l'angle de la courbure intestinale; sitôt que l'on sent cette résistance, que souvent l'on n'a pu prévoir, on s'arrête, on retire le porte-mèche et on termine l'introduction de la tente en poussant son extrémité inférieure avec les doigts indicateurs.

Une fois cette mèche introduite, avec l'indicateur de la main droite on lui fait perdre sa forme cylindrique ; on rapproche ses deux extrémités, on la pelotonne de façon qu'elle forme un coussin qui refoule la paroi rectale en avant, pour lui faire offrir un point d'appui solide à l'utérus, il faut avoir soin, pour ne pas causer ni solliciter les contractions spasmodiques des sphincters, de remonter constamment sa partie inférieure audessus du sphincter interne, c'esl-à-dire à trois ou quatre centimètres au-dessus de l'anus. Le fil est ramené en avant et attaché au système pileux sus-pubien.

Sur certaines femmes sensibles, irritables, dont l'anus est très-contracté et naturellement plus ou moins douloureux, ou garni d'hémorrhoïdes, il sera bon de se servir d'abord de mèches moins volumineuses ; sur d'autres, l'anus est tellement sensible, qu'il pourra être nécessaire de les chloroformer préalablement. Les premiers jours, on tient les malades au lit; on peut leur administrer un peu d'opium pour les constiper. Les premières mèches sont ordinairement gardées huit, dix ou douze jours, les secondes de quinze à vingt; puis l'intestin s'habitue à leur présence, et il n'est pas rare de voir

des femmes qui les endurent, tout en se portant bien, pendant un mois et plus. Un de mes collègues de l'Académie, M. Gimelle, rencontra un jour une de mes clientes de sa connaissance, qui portait la même mèche depuis quarante-quatre jours, et qui, pendant tout ce laps de temps, n'était pas allée à la garde-robe; effrayée par lui des conséquences possibles de cette constipation artificielle, elle rentra chez elle et enleva la mèche. Le lendemain, je lui en plaçai une autre qu'elle garda vingtcinq jours, après lesquels je cessai ce traitement, qui avait duré trois mois; quatre mèches seulement avaient été introduites. Il y a aujourd'hui sept ans, l'utérus est un peu incliné en arrière ; mais depuis elle n'éprouve plus aucun accident, elle a repris de la fraîcheur et de l'embonpoint. Lorsque je vis M. Gimelle à l'Académie, il m'avoua que, s'il n'eût pas vu ce fait, il ne l'eût pas cru.

On nourrit les malades, pendant ce traitement, avec des substances très-alibiles qui laissent peu de résidu. Tous les cinq à six jours on s'assurera, en touchant les malades, si l'utérus reste redressé. Voici en effet ce qui se passe quelquefois : sous l'influence de la contraction intestinale, la mèche, d'abord tassée et coussinée, s'allonge, reprend sa forme cylindrique, et l'utérus se déverse sur un des côtés de l'intestin, ou bien sous l'influence de la pression des matières qui viennent de jour en jour s'accumuler au-dessus, elle est, avec la partie du rectum qui la renferme, déviée sur l'un des côtés du bassin, et la matrice tombe dans l'espace libre qu'elle laisse sur la ligne médiane; dans ce cas on redresse l'organe et l'on redonne à la tente la forme et la situation qu'elle doit avoir ; toutes ces manœuvres s'opèrent facilement et sans faire souffrir la malade. Les fèces qui viennent lentement et régulièrement s'accu-

342 DU CATHËTÉRISME CURATIF.

muler au-dessus de ce coussin, et quelquefois autour de lui, contribuent aussi à répousser l'utérus en avant et à le redresser. Chez quelques malades qui ne peuvent s'empêcher de manger beaucoup, ou qui ont l'intestin irritable et contractile, il faut renouveler la rnèclie tous les sept ou huit jours : moins on l'enlève, mieux cela vaut. On devra, autant que possible, réintroduire la nouvelle tente immédiatement après l'évacuation du tube intestinal, afin de ne pas laisser à l'utérus le temps de se recourber en arrière; cependant il faut quelquefois attendre jusqu'au lendemain, à cause de l'irritation que cause, dans quelques cas, à l'anus la sortie de la mèche et des matières plus ou moins volumineuses et endurcies; pour éviter cet inconvénient, il est utile de faire administrer ayant l'extraction un ou deux lavements huileux et d'introduire dans l'anus un peu de cérat ou de beurre frais. On voit combien d'indications doivent être remplies, de précautions prises, et combien de connaissances anatomiques et physiologiques nécessite, pour être bien fait, ce traitement qui au premier abord paraît si simple. La durée des soins à donner ainsi varie d'un mois et demi à trois mois et quelquefois plus, suivant la variété, l'étendue de la flexion, son ancienneté, les modifications du tissu utérin et les complications qui peuvent exister. Dans les rétroflexions récentes, dans celles qui sont en quelque sorte accidentelles sans altération grave dans le tissu utérin, qui succèdent à un accouchement ou à un avortement après lequel la femme a fait un effort brusque, un faux pas, une marche forcée, une chute en arrière, a porté un lourd fardeau, etc., le traitement d'un mois à un mois et demi ou deux mois a été plusieurs fois suflisant. J'ai revu des malades, un an et deux ans après, qui continuaient à être bien portantes et dont l'utérus était corn-

VARIETES DK CATIIËTERISME CUIIATIF. 345

plétement redressé. MM. Cusco (1) et Dufraigne (2), mes anciens internes, ont chacun rapporté des exemples de gnérisons solides et aussi rapides.

Pour les rétrotlexions anciennes dans lesquelles le tissu utérin dans le sens de la flexion (du sinus) est comprimé, atrophié, rétracté, tandis que dans le sens opposé il est plus ou moins distendu, aminci, on comprend qu'il faille plus de temps pour faire cesser la rétraction et donner à la nutrition la possibilité de réparer ces altérations par de nouveaux matériaux; c'est alors que trois ou quatre mois sont nécessaires. Il se passe ici ce que tous nous voyons se passer sous nos yeux, lorsqu'un membre a été pendant longtemps comprimé et fléchi dans sa continuité ou sa contiguïté; vient-on à faire cesser la compression et à rendre à la partie sa direction normale, que l'atrophie et la rétraction des tissus cessent de jour en jour. C'est encore ce qui se passe lorsque, par un traitement général et local, on redresse un os courbé par le rachitisme ou une fracture mal consolidée dont le cal n'est pas entièrement achevé.

Nous sommes loin de prétendre que toutes les rétroflexions puissent être complètement guéries par ce procédé; mais nous pouvons assurer que chez la plupart des malades où nous l'avons employé, lorsque l'utérus n'a pas été entièrement redressé, il l'a été assez, et c'est là l'essentiel, pour que les troubles fonctionnels et les accidents qui étaient la suite de cette maladie aient complètement disparu. Il faut dire que nous avons toujours pris soin de ne traiter ainsi que les rètroflexions les plus simples, celles qui pouvaient être facilement redressées et sans déterminer de douleur/ Chez les malades qui

(1) Cusco, De rantéflexion et de la retroflexion de rutéitis, thèse pour le concours d'agrégation. Paris, 1855.

(2) Dutraigne, thèse. Paris,

344 ^ jju caïhétérisme: curatif.

ont des maladies du tube digestif, cenioyeii ne peut être employé. Nous avons été quelquefois obligé d'y renoncer, parce que chez quelques personnes il déterminait de la diarrhée. îl peut arriver qu'on soit obligé de l'enlever, parce que la présence continuelle du petit tube à insufflation dans l'ouverture, anale, irrite et enflamme cette partie, surtout chez les personnes atteintes d'hémorrhoïdes et qui sont menacées de tissure : c'est ce qui est arrivé à la jeune malade de M. Ossian, chez laquelle nous avons été obligés d'avoir recours au pessaire en pelle de M. Hervez de Ghégoin.

En général, les malades ont éprouvé un mieux subit, et celles qui avaient de la dysménorrhée sans rétrécissement organique de la cavité cervicale ou de l'un des orifices, ont vu les accidents dysménorrhéiques disparaître. Il va de soi que s'il existait un rétrécissement organique, il faudrait le combattre concurremment par la sonde dilatatrice ou par l'incision.

Les flexions du col sur le corps, qui peuvent être une cause de stérilité, surtout lorsqu'elles sont accompagnées d'un rétrécissement de l'orifice utéro-vaginal, pourront être attaquées également par le cathétérisme simple ou le cathétérisme dilatateur. Si l'orifice du col est assez ouvert pour recevoir la sonde en spatule (pi. I, fig. 19), on se servira de l'extrémité de cette sonde pour ramener cette partie dans sa direction naturelle ; les séances seront plus ou moins répétées, suivant l'effet obtenu.

VARIETES DK CATHETÉRISME CURATIF. 345

YINGT-TROISIÈME LEÇON

^'ariétés de cathéiérisine cisratif (suite).

VIIL — CATHETÉRISME EXTRACTEUR

Existe-t-il à proprement parier un cathétérisme utérin extracteur, c'est-à-dire une opération dans laquelle on enlève de dedans l'utérus un corps étranger, à l'aide d'un cathéter, d'une sonde ou d'une bougie? Non, à moins que l'on veuille considérer comme tel l'évacuation, par une sonde creuse, des liquides ou des gaz contenus dans la matrice. Mais cet acte prend avec beaucoup plus de raison le nom de cathétérisme évacuateur. Nous ne pouvons considérer, avec quelques chirurgiens, l'extraction de fongosités ou de petits polypes mous, muqueux et plus ou moins nombreux de l'intérieur de l'utérus, au moyen de la curette de Récamier, ou avec la cuiller à extrémité et à bords tranchants, comme une opération de cathétérisme; par son but, par son mode d'action sur les parois de l'organe, par la nature des parties organiques et vivantes qu'elle enlève, de même que par la forme des instruments, elle diffère en tout du cathétérisme. On pourrait tout au plus considérer comme telle une extraction d'un petit calcul ou d'une petite concrétion osseuse ou ossiforme, à l'aide d'une curette analogue à celle dont nous nous servons dans l'opération de la taille pour ramasser dans la vessie des petits calculs ou des fragments de pierre; j'ai vu, et j'ai fait dessiner quelques cas dans lesquels l'utérus renfermait un grand nombre de concrétions ossiformes

34G DU GÀÎÎIÉTÉRISME CURATiF.

libres qui eussent pu être facilement extraites avec une curette à calculs.