CATIIÉIÉRISME CURATIF COMME MOYE^ A130RT1F

Obs. 49. — Celle-ci est encore plus instructive. « Chez une femme rachitique, complètement contrefaite, parvenue à trois mois et demi d'une première grossesse, et admise à l'hôpital des Cliniques, M. Cazeaux provoqua l'avorlement à l'aide de l'éponge préparée. Le résultat se fit attendre onze jours. Pendant deux jours les douleurs furent très-aiguës. Les suites furent heureuses. La femme étant redevenue enceinte, M. le professeur Paul Dubois, reconnaissant également la nécessité de provoquer l'avortement, tenta inutilement l'électricité. 11 se décida alors à décoller les membranes. Il se servit d'abord d'une sonde de gomme élastique, soutenue par un mandrin. Il put assez facilement l'introduire dans le col, mais ne trouvant pas l'instrument assez résistant, il le remplaça par une grosse sonde d'argent, ce qui lui permit de pousser assez loin le décollement. Les adhérences placentaires furent atteintes, ce qui donna lieu à un peu d'écoulement de sang ; les membranes ne furent pas perforées. Presque aussitôt après les douleurs se développèrent, peu violentes d'abord, mais tout à fait franches. Vers le soir de ce jour les membranes se déchirèrent spontanément, et une demi-heure après l'avortement eut lieu. »

Il appartient au temps et aux accoucheurs seuls de décider quel est le meilleur des moyens abortifs, parmi ceux que nous venons de signaler. Nous ferons seulement observer que, soit que l'on choisisse l'instrument de M. Tarnier, les injections intra-utérines ou la simple introduction d'une sonde, l'opération est toujours commencée par un véritable cathétérisme utérin.

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IV. — DU CATHÉTÉRISME CURATIF PENDANT L'ACCOUCHEMENT - DANS LES CAS DE TUMEURS DU COL DE L'UTÉRUS

L'auatomie pathologique nous a démontré que quand il existe des tumeurs volumineuses, développées aux dépens du col de l'utérus, chez les femmes enceintes, que ces tumeurs soient formées par un kyste interstitiel, une sorte d'hypertrophie limitée à l'une des parois du col, par un fibroïde interstitiel ou fortement adhérent et sans pédicule aux couches externes du tissu utérin, nonseulement cette portion cervicale conserve la longueur anormale que la maladie lui avait fait acquérir avant la gestation, mais encore elle s'allonge davantage sousTiiifluence des changements physiques et organiques que la grossesse imprime à tout l'utérus et à la tumeur ellemême.

Mais ce que tout le monde ne sait pas, et ce que beaucoup d'accoucheurs ont eu le malheur de ne pas observer (1), c'est que, si ces tumeurs restent pendant toute la durée de la grossesse dans l'excavation du bassin, elles s'opposent au raccourcissement et à la dilatation du col, qui dans les circonstances ordinaires s'opèrent de haut en bas durant le neuvième mois et pendant le travail de la parturition ; de sorte que la partie supérieure du col est située très-haut dans le grand bassin, et, le plus souvent, au-dessus de la portée du doigt, si la tumeur est très-volumineuse. La première fois que j'ai eu l'occasion d'observer cette persistance de la longueur

{\) Je dis le inaliieiir, parce que, le cas échéant, ils se trouvent tout à lait dépaysés, et la mère et l'enfant peuvent être victimes de leur inexpéience.

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exagérée du coletrabsence de sa dilatation par la cause que je signale remonte, comme je l'ai déjà dit plus bas, à 1844 ; je l'ai observée deux fois depuis, et Cazeaux m'en a montré en 1853 un quatrième exemple, qu'il a publié en partie dans son Traité des accouchement. Dans ces cas de dystocie, qui heureusement sont fort rares, lorsque l'accoucheur, après avoir constaté les efforts inutiles de la nature, se décidera à agir chirurgical ement, il devra avant tout ponctionner la tumeur pour s'assurer si elle n'est pas formée par un liquide quelconque (pus ou sérosité), qui, une fois évacué, permettrait à l'accouchement de suivre son cours régulier. Si, au contraire, il a rencontré une tumeur pleine, plus ou moins résistante, et qu'il se décide, soit à appliquer le forceps, à débrider le col, à inciser largement la tumeur ou à l'extraire, il devra préalablement pratiquer le cathétérisme pour se renseigner sur la longueur, la largeur de la cavité du col, la situation, le diamètre de son orifice supérieur, ses rapports avec la tumeur, les limites latérales et supérieures de cette dernière : ce n'est qu'après avoir pris connaissance de tous ces faits qu'il pourra légitimement et consciencieusement fixer son choix sur l'une des opérations que nous venons de citer; peut-être même alors les rejettera-t-il toutes pour leur préférer l'opération césarienne.

L'extirpation complète de la tumeur ne pourrait être entreprise qu'autant qu'elle ne remonterait pas trèshaut, qu'elle ne se prolongerait pas jusque dans l'épaisseur des parois du corps de l'utérus. On imiterait la conduite de notre savant et habile collègue M. Danyau, qui énucléa avec succès une tunieur fibreuse développée dans l'épaisseur de la lèvre postérieure, encouragé par cette pensée que, s'il ne l'enlevait pas tout entière, il en enlèverait une portion assez grande pour frayer un pas-

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sage au fœtus. Uuant à l'applicaliou du forceps au débridemeut du col et\à uue large iucisiou de la luuieur,-de manière à la diviser presque en deux parties égales, ces opérations ne seront complètes et utiles, pour laisser passer l'enfant seul, ou, tout à la fois, le forceps et l'enfant, qu'autant que toute la hauteur du col, depuis et y compris son orifice supérieur jusqu'à son orifice vaginal, sera incisée, autrement l'enfant restera toujours maintenu dans la cavité du corps utérin, tant que la partie supérieure du col ne sera pas agrandie. Cette incision du col ou de la tumeur doit être pratiquée de haut en bas et de dedans en dehors.

Dans le cas rapporté par Cazeaux, et auquel deux accoucheurs des plus justement célèbres de notre époque assistaient, toute la hauteur du col ne fut pas incisée conjointement avec la tumeur, qui était molle et comme fongueuse; aussi le forceps fut d'abord appliqué avec beaucoup de peine, et, malgré la diminution qu'avait subie la tumeur, l'extraction de la tête fut impossible. La craniotomie, l'application du céphalotribe, n'eurent pas plus de succès. On fit alors la version par les pieds, et le tronc de l'enfant entraînant au-devant de lui la tumeur jusqu'au dehors de la vulve, il put être extrait. A l'examen de la pièce anatomique que je fis avec Cazeaux, le lendemain du jour où elle avait été examinée à l'École de médecine, nous reconnûmes que la partie supérieure du col n'avait pas été incisée, mais déchirée par le passage des instruments et de l'enfant ; ce fut, à n'en pas douter, conjointement avec le volume de la tumeur dont la partie supérieure n'était pas non plus incisée, une des causes de la difficulté et de Finsuccès de l'application du forceps et du céphalotribe. Cazeaux (1) dit bien

(1) CazeauXj Traité cVacconchement, 7' wlilion. ["nris, 1,*<'G5.

DES FISTULES El DES KOVEllS PÉRI LITÉKINS S.ôy

qu'il y avait chez sa malade, qui était à terme de sa troisième grossesse, persistance et exagération de longueur du col, mais il a omis de dire que cette longueur était de sept centimètres (deux pouces et demi), et que la partie supérieure de ce col, très-élevée, n'avait pas été comprise dans la longue et profonde incision faite à la tumeur, l4. l'avenir, dans une semblable circonstance, après avoir reconnu, avec une sonde plus ou moins recourbée, l'étendue de la longueur anormale de la cavité cervicale, on substituera à cette sonde pleine un cathéter très-courbé, à large cannelure pratiquée le long de sa concavité, et non de sa convexité (Pi. 1, fig. iQ). Une fois arrivé dans la cavité du corps utérin, on dirigera sa concavité en bas, vers la partie supérieure du col et de la tumeur, que l'on abaissera le plus possible vers la vulve par un mouvement de traction et de bascule imprimé à l'instrument; alors avec un bistouri courbe boutonné, ou mieux tronqué, conduit dans la grande cannelure du cathéter, on sera certain d'inciser, de haut en bas et de dedans en dehors, la totalité de la hauteur du col; on fera ainsi une, deux ou trois incisions, si on le juge convenable

V. — CÂTHÉTÉPdSME CURATIF DES FISTULES ET DES FOYEHS PÉRI-UTÉRINS SUPPURANTS

De même que nous n'avons pas terminé l'histoire du cathétérisme séméiologique sans parler des services que peut rendre la sonde dans certains cas de fistules et de foyers suppurants péri-utérins, nous ferons, avant de terminer cette importante partie de notre travail, ob-, server qu'assez fréquemment la sonde peut être utile dans le traitement de ces affections, soit qu'elles per-

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sévèrent parce que leur orifice est trop étroit, leur trajet trop flexueux ou anguleux, soit que leurs parois aient besoin d'être modifiées par des injections détersives, iodées, ou de tonte autre nature.

Si, en effet, elles sont entretenues par un trajet trèsflexueux et anguleux, il sera bon de le redresser par un cathétérisme souvent répété, ou mieux par l'introduction à demeure d'une sonde de gomme élastique, qui pourra même servir au besoin à faire des lotions ou des injections détersives, iodées ou caustiques ; si elles persistent, parce que l'ouverture est trop étroite pour laisser sortir les liquides, les détritus organiques ou les corps étrangers qu'elles renferment, et qu'on ne veuille pas l'agrandir avec l'instrument tranchant à cause du voisinage de vaisseaux importants, veines ou artères, dont on sent les battements sous le doigt, on se servira de la sonde dilatatrice qui, en quelques jours, donnera un agrandissement suffisant pour évacuer toutes les matières que ces poches purulentes peuvent renfermer.

Il n'est pas rare qu'une contre-ouverture devienne nécessaire pour obtenir la cure définitive de ces affections ; l'hystéromètre, en soulevant et en tendant les parties avec son extrémité boutonnée, faciliterait alors cette opération et servirait en même temps à entraîner un séton, si on le jugeait utile.

HU&UIER. Hystero-metrie