APPAREIL LNSTRUMENTAL, MANUEL OPÉRATOIRE

L'extrémité de l'index étant ainsi placée suivant l'étendue et la conformation de l'ouverture vaginale du col, la main droite armée de la sonde, dont la concavité est dirigée en avant vers le pubis, introduit l'instrument dans le vagin le long de la face palmaire du doigt, qui lui sert directement de conducteur jusque dans l'intérieur de l'ouverture ; quelquefois on n'y arrive qu'après quelques tâtonnements. Lorsque l'on sait ou que l'on pense que l'extrémité de la sonde est engagée, ce que l'on reconnaît en général facilement avec un peu d'habitude, on lui fait éprouver un léger mouvement de bascule en portant le manche en bas et en arrière vers le périnée, en même temps qu'on le pousse doucement suivant l'axe de la matrice, c'est-à-dire en haut et en avant. Ordinairement chez les femmes qui ont eu de fréquents rapports sexuels, chez celles qui ont eu des enfants, on sent l'instrument pénétrer sans obstacle jusqu'au fond de l'utérus. On est averti de ce fait par la longueur de la tige qui a pénétré et qui doit être de 6 à 7 centimètres au milieu comme sur les angles de l'organe; par une résistance élastique et par la sensation particulière, désagréable, pénible ou même douloureuse, qu'éprouve la malade. Lorsque le cathétérisme est pratiqué avec ménagement et par une main exercée, généralement la douleur n'existe pas, ou est très-légère si l'utérus est sain.

Chez un certain nombre de femmes, surtout chez celles qui ont eu peu de rapports sexuels, qui n'ont pas eu d'enfants ni de fausses couches, après que la tige a pénétré facilement à 5 1/^ ou 4 centimètres, elle éprouve un moment d'arrêt, une certaine résistance, on sent qu'elle s'engage dans un passage plus étroit qu'elle franchit avec frottement. Au même moment la malade, qui s'était à peine aperçue de la présence de l'instrument, accuse une sensation pénible ou doulou-

Ai DE LIIYSTKROJJE'IRE.

reuse. La cessation brusque de cette sensation, le sentiment d'une résistance vaincue et la marche de nouveau facile de l'instrument, annoncent qu'il est engagé dans la cavité du corps de l'utérus.

Cet arrêt momentané de l'hystéromètre vers le milieu de sa course tient à l'étroitesse normale et permanente de l'orifice supérieur du col relativement à la cavité de cette partie, ou au resserrement passager et spasmodique du sphincter placé entre la cavité du corps et celle du col, de manière à leur donner dans leur ensemble la forme d'un sablier à cavités inégales ou d'une gourde. C'est pour éviter autant que possible ce resserrement spasmodique ou sphinctorial de l'orifice cervico-utérin que je conseille de chauffer et de graisser la sonde. Arrivée vers le rétrécissement, elle sera poussée lentement et doucement,' afin de laisser aux tissus le temps de céder et de se dilater ; il est bon de la laisser même pendant quelques secondes contre cet obstacle sans chercher à la faire pénétrer, pour laisser à la contraction le temps de se dissiper.

Comme l'obstacle qui est cause du rétrécissement n'est pas toujours placé au centre de la voie de communication entre les deux cavités, il faut pour le franchir porter doucement l'extrémité de la sonde en divers sens, tout en la poussant vers le corps de l'organe. Quelquefois l'obstacle tient à un faible degré de flexion de l'utérus, et il suffit de déplacer légèrement avec les doigts le col ou le corps pour sentir la sonde pénétrer. En tout cas, il ne faut jamais forcer, et si la sonde se trouve arrêtée, il faut en prendre une plus petite, ou remettre l'opération à un autre moment, au lendemain, ou immédiatement après les règles, époque à laquelle les orifices du col sont plus perméables et le tissu de l'organe 1 us souple.

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L'étroitesse ou la contraction de l'orifice cervieo-utérin sont loin d'être les seules causes qui s'opposent à la facile pénétration de la sonde ; il arrive assez souvent qu'elle est arrêtée avant d'arriver jusqu'à cette ouverture par une simple et légère inflexion du col, un repli muqueux, une lacune, un repli de l'arbre de vie ou l'hypertrophie de l'une de ses colonnes verticales, par une bride pseudo-membraneuse, une adhérence partielle, un petit kyste folliculaire à parois très-minces, qui peut se rompre sous la pression de l'extrémité de l'instrument, et dans la cavité duquel cette extrémité peut s'engager. Pour éviter ou surmonter ces obstacles, il suffit en général, lorsque la sonde est introduite dans l'orifice inférieur du col, au lieu de la pousser directement sur l'orifice supérieur, de la diriger vers cette ouverture en lui faisant éprouver de légers mouvements d'ondulation de haut en bas et quelquefois de droite à gauche. Si l'instrument éprouve encore de la résistance, on le ramène un peu vers soi, puis on le porte successivement sur différents points de la cavité du col, en augmentant légèrement le mouvement de bascule, de manière à le faire passer par-dessus l'obstacle ou à côté de lui, et à rencontrer la voie utérine. Tous ces mouvements, que l'on imprime à l'hystéromètre, doivent être, nous le répétons encore une fois, exécutés avec beaucoup de ménagements et de légèreté, de façon à ne froisser ni déchirer aucune partie de la muqueuse ; l'emploi de la force ne servirait qu'à causer une déchirure.

Si, après les tentatives que nous venons d'indiquer, on ne réussissait pas, il faudrait prendre une sonde plus mince, ou une petite bougie de gomme élastique ; mais on se gardera bien de s'opiniàtrer et de fatiguer l'organe. J'ai souvent constaté, ainsi que ceux qui s'occupent d'hystérométrie, que les manœuvres qui avaient

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échoué la veille réussissaient parfaitement le lendemain; ce qui tient à ce que le hasard a fait diriger l'extrémité de la sonde vers la partie libre, à ce que les parois utérines ou la muqueuse peuvent être plus ou moins tuméfiées et irritées. Quoi qu'il en soit, il faut bien se garder de pratiquer le cathétérisme forcé et aveugle, surtout quand il s'agit d'une simple question de diagnostic. Il ne faut pas oublier que la cavité du col et l'orifice cervico-utérin peuvent être complètement fermés ou oblitérés par une tumeur, et que forcer serait s'exposer à pratiquer presque inévitablement une fausse route, et à subirtous ses accidents. Au reste, ne pénétrer que de 2 ou 5 centimètres, après des tentatives rationnelles, c'est déjà un grand point acquis au diagnostic.

Dans d'autres circonstances, après avoir pénétré aisément dans la cavité utérine au point de ne pouvoir soupçonner la possibilité d'un obstacle, le lendemain ou même quelques instants après on cherche en vain à introduire la sonde : plusieurs fois je me suis trouvé en face de cette difficulté, en voulant faire constater aux personnes qui suivaient ma visite la maladie que le cathétérisme m'avait fait reconnaître.

11 est une erreur contre laquelle je dois prémunir les jeunes praticiens et les personnes auxquelles la manœuvre de l'instrument n'est pas familière : il est facile, lorsque l'on ne se donne pas la peine de constater l'étendue de la portion de sonde qui a pénétré, de croire que l'on a porté l'instrument jusqu'au fond de l'organe, tandis qu'il s'est arrêté à moitié chemin contre l'orifice cervico-utérin, aune profondeur de 5 ou 4 centimètres. La résistance que l'on éprouve, le sentiment désagréable ou douloureux ressenti par la malade, concourent, avec la possibilité de redresser et de faire mouvoir futérus, à faire commettre cette erreur.

AIPAREIL INSTRUMEiNTAL, MAiMEL Ol'ÉUATOlRE. 47

Si l'ouverture du museau de tanche est très-étroite et arrondie, si le col est mince et conoïde comme chez les jeunes filles vierges, il n'est pas rare de voir la sonde, bien qu'elle soitguidée par l'indicateur gauche, manquer l'entrée de l'utérus et glisser à côté dans le cul-de-sac utéro-vaginal. Lorsqu'on rencontre une semblable conformation, il faut ne retirer le doigt du conduit vulvoutérin qu'après avoir contourné la base du col et avoir senti la sonde s'avancer dcUis sa cavité. Dans un cas semblable, si la malade n'a pas de répugnance pour l'application du spéculum, mieux vaut pratiquer le cathétérisme avec l'aide de cet instrument ; aussitôt que la sonde est engagée dans le col, on le retire.

Quand le museau de tanche est entrainé au-dessus de la portée des doigts par quelque tumeur volumineuse dépendant de l'utérus ou des parties voisines; quand cette partie de l'organe est fortement déviée de sa direction naturelle et se dirige vers le pubis, le sacrum ou l'un des os iliaques; quand elle est recourbée en haut, comme nous l'avons vu quelquefois ; ou bien quand l'orifice utérovaginal n'offre que '2 ou 5 millimètres d'étendue, il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, d'introduire la sonde dans cet orifice, que le doigt distingue à peine, sans avoir préalablement appliqué un spéculum, qui met ou permetde mettre cette partie à découvert et d'y introduire une sonde dont le volume soit en rapport avec son diamètre. Une fois que l'extrémité de l'instrument est engagée dans la cavité cervicale, on fait éprouver au spéculum un mouvement de rotation qui amène l'intervalle des deux valves au niveau de la tige, qui se dégage, puis on l'enlève (1) . Sa présence ne peut que gêner ou rendre impossible la manœuvre de la sonde ; il arrive même assez souvent que

(i ) Il faut, pour dégager ainsi rhysléromètre du champ du spéculum, que les valves de cet instrument n'aient qu'une seule articula'ion.

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l'hystéroscope, refoulant le col sur le corps de l'utérus, produit une inflexion contre laquelle la sonde vient butter; il suffit alors de le retirer légèrement pour que le cathétérisme s'achève facilement.

Une fois que l'hystéromètre est arrivé au fond de la cavité de l'utérus, ce que l'on reconnaît aux caractères que nous avons indiqués, on lui fait exécuter différents mouvements pour s'assurer, suivant ce que l'on veut constater, des dimensions de cette cavité, de sa forme, de sa régularité, de ses inégalités et anfractuosités, de l'étendue des oritices du col, de la sensibilité de la muqueuse utérine, du volume, de la direction, delà forme, de la mobilité de la matrice, de la régularité, de l'épaisseur de ses parois, etc. L'indicateur gauche doit aider la sonde dans ces différentes recherches. Mais il faut bien se rappeler que l'on doit s'abstenir de toute manœuvre inutile, qui n'aurait pour but que de satisfaire la curiosité. Autant que possible il f^ut que l'extrémité de l'instrument ne fasse que glisser sur les parois de l'organe, que les frô* 1er en laissant, autant que faire se peut, l'utérus en place.

On se gardera bien, comme le font certaines personnes, de chercher à déplacer ou à soulever la matrice avec l'extrémité seule de l'instrument pour l'amener à l'hypogastre ou vers tout autre point de l'excavation pelvienne afin de la toucher, de la palper facilement. Quand ces déplacements de la matrice sont nécessaires, il faut les exécuter non-seulement avec l'extrémité de la sonde et toute la portion de cet instrument introduite dans l'utérus, mais encore avec un ou deux doigts de la main gauche portés dans le vagin ou dans le rectum. Vouloir déplacer et soulever l'organe avec l'extrémité seule de l'hystéromètre, c'est s'exposer inutilement à en déchirer le tissu ou même à le perforer entièrement. C'est ainsi que cet accident est arrivé entre des mains inhabiles ou

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iiicxpéi'iiiieiitées, cl qu'on a causé des accideiils qui eussent du être évités.

Enfin, lorsque après avoir appliqué le spéculum pour examiner, panser, inciser ou cautériser le col utérin, on trouve cette partie fortement déviée et inaccessible, la sonde sert à la saisir et la placer dans l'axe de cet instrument.

Avant de retirer la sonde, on portera le doigt indicateur gauche sur le point de l'instrument qui correspond à l'orifice vaginal du col, pour connaître exactement la longueur de la cavité de la matrice.

Nous dirons plus loin quelles sont les modifications que l'on doit faire subir au volume et à la courbure de la sonde, suivant les affections pour lesquelles on y a recours.

Lorsqu'elle est employée comme moyen de diagnostic, elle ne doit jamais séjourner dans l'utérus que quelques secondes, une ou deux minutes au plus.

Après l'application de l'hystéromètre, si l'instrument, comme cela a lieu le plus souvent, a été introduit jusque dans la cavité utérine, la femme devra en général garder le repos, et, si faire se peut, se coucher pendant quelques heures ; elle devra pendant toute la journée éviter de se fatiguer et de rester debout; elle se gardera de faire des efforts, de longues courses, ainsi que des mouvements rudes et saccadés, qui ébranlent les viscères pelvi-abdominaux. Si elle a été émotionnée par l'opération, si son système nerveux a été ébranlé par la sensation particulière, par la surprise et l'étrangeté de la douleur que cause quelquefois la sonde, elle prendra un bain et une infusion antispasmodique.

Toutes ces précautions sont inutiles lorsque l'instrument n'a été introduit que dans la cavité cervicale et qu'aucune violence n'a été exercée.