TROISIEME LEÇON

Appareil instrumental. — Manuel opératoire en g^énéral.

L'exploration intra-utérine peut se faire avec toute tige non fragile, légèrement recourbée à son extrémité, flexible, élastique, bien polie, ayant 2 ou 3 millimètres d'épaisseur sur une longueur de 15 à 16 centimètres, et terminée par un léger renflement olivaire. Un grand stylet en argent, de simples bougies en gomme élastique d'un volume variable, peuvent suffire ; quelquefois même elles sont indispensables.

Mais dans la généralité des cas, et lorsqu'on veut pratiquer cette opération avec méthode et en retirer toutes les données qu'elle est susceptible de fournir, il faut l'exécuter avec une tige spéciale à laquelle nous avons donné le nom de sonde utérine ou d'hystéromètre.

Cet instrument est en argent allié à une certaine

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quantité de cuivre, afin qu'il ne soit pas trop flexible, mais assez cependant pour qu'on puisse augmenter ou diminuer à volonté la courbure qu'il présente. Il a une longueur de 15 à 16 centimètres, une largeur de 5 millimètres, et une épaisseur de*2 millimètres ; à partir du 4^ centimètre il s'arrondit et se rétrécit légèrement jusqu'à son extrémité. Le côté qui répond à la concavité de la courbure est plat et porte une échelle de graduation en centimètres, qui commence à 4 centimètres de l'extrémité utérine et se continue jusqu'à l'origine du manche. Le côté qui répond à la convexité est régulièrement arrondi et présente seulement une encoche placée à 6 centimètres de l'extrémité, ce qui est la longueur moyenne de la totalité de la cavité utérine normale. L'extérmi té libre (utérine) se termine par un léger renflement olivaire qui ne dépasse pas 5 millimètres. Plus volumineuse, elle eût été souvent arrêtée aux orifices inférieur ou supérieur du col, mais surtout à l'orifice supérieur; moins volumineuse, elle eût pu s'engager dans les lacunes, enfoncements et plicatures de l'arbre de vie, dans la cavité des follicules muqueux du col, déchirer la muqueuse et le tissu utérin (1). (PI. ï, fig. 17.)

La courbure, qui est peu considérable, a été également configurée d'après l'antécourbure normale de l'utérus (qu'il ne faut pas confondre, comme on l'a fait dans ces derniers temps, avec l'antéflexion) . Elle a une longueur de 6 centimètres et un rayon de 12 à 14 millimètres; plus grande, elle eût présenté de nombreux inconvénients.

Le premier hystéromètre que nous finies construire

(1) Lorsque nous avons fait fabriquer cet instrument, nous avons proportionné le volume de cette extrémité 5 la moyenne de l'étendue des orifices utérins, prise sur six utérus de femmes nullipares et de deux filles vierges.

APPAREIL INSTRUMENTAL, MANUEL OPÉRATOIRE. Zd

était muni d'un curseur mis en mouvement à l'aide d'un mandrin qui glissait dans une coulisse que portait le manche. Ce curseur servait à indiquer la longueur de la tige qui pénétrait dans la cavité de la matrice. Ayant depuis reconnu l'inutilité de cette pièce, nous l'avons supprimée. (Voy. PI. I, fig. 19.)

Tel est l'instrument dont nous nous servons habituellement depuis 22 ans, et auquel plusieurs médecins ont fait subir quelques légères modifications, suivant leur goût ou l'habitude plus ou moins grande qu'ils ont de s'en servir.

Il ne faut pas oublier cependant qu'il est certaines circonstances, que nous ferons connaître plus loin, dans lesquelles le volume, la courbure et la flexibilité de la sonde doivent être changés ; nous nous servons alors d'un long stylet d'argent, dont les extrémités sont terminées chacune par un bouton olivaire, l'un plus gros que l'autre, mais pins petits tous deux que celui qui termine l'hystéromètre ; nous nous servons aussi, dans des cas particuliers, d'une bougie en gomme élastique, d'une sonde d'argent ou d'une sonde à développement. (PLI, fig.25et24.)

Nous n'avons pas adopté la sonde de Simpson (pi. I, flg. 14), parce que, suivant nous, elle offre plusieurs inconvénients :

1** La courbure est beaucoup trop grande et nullement en rapport avec l'antécourbure et la direction normales de la matrice ; elle ne peut être, à cause de cela, facilement et sûrement manœuvrée que- chez les femmes atteintes d'antéflexion, de rétroflexion ou de latéroflexion.

2° Elle offre sur la convexité de sa courl)ure deux crêtes saillantes qui n'ont aucun avantage et qui pourraient être cause d'accidents, tels que douleurs plus ou moins vives, éraillements, déchirure de la muqueuse

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utérine, d'où peuvent naître une métrite, une phlébite, une angéioleucite utérine, ou même une métro-péritonite; de cette déchirure de la muqueuse utérine résulte un léger écoulement de sang qui, bien que sans aucune importance au point de vue de la gravité, peut être une cause d'embarras sous le rapport du diagnostic.

3° La hauteur du sinus de l'arc de cercle qu'elle représente étant beaucoup plus étendue que le diamètre antéro-postérieur de la cavité de la matrice, il en résulte qu'elle se meut moins aisément dans cet organe, et que ses mouvements causent des douleurs et des froissements que notre hystéromètre ne détermine pas. La sonde de Simpson ressemble beaucoup trop, pour l'usage auquel elle est destinée, au cathéter urétro-vésical inventé pour l'opération de la taille sous-pubienne chez l'homme.

4" Par suite de l'exagération de sa courbure, on ne peut la faire mouvoir qu'avec difficulté dans l'aire d'un spéculum, lorsque celui-ci est nécessaire pour découvrir l'orifice du col.

Le cathétérisme de l'utérus présente d'assez nombreuses contre-indications ; on ne saurait toujours impunément introduire un corps étranger dans la cavilé de la matrice sans exposer la femme à des inconvénients plus ou moins sérieux, ou même à des accidents d'une grande gravité. Certains états pathologiques et même physiologiques de l'appareil gestateur s'opposent à cette opération. C'est ainsi qu'on devra éviter d'y avoir recours dans la métrite aiguë, dans la métrorrhagie active abondante et essentielle, dans la métrite péri-utérine aiguë, dans les inflammations phlegmoneuses des ligaments larges, dans les abcès aigus de ces ligaments, dans le ramollissement considérable du tissu propre du corps de la matrice (heureusement cette affection est extrêmement rare; mais eût-on la mauvaise chance de la ren-

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contrer, si l'opération était faite selon les règles de l'art, c'est-à-dire avec les ménagements qu'elle requiert, elle pourrait être pratiquée sans danger. Généralement aussi il faudra se dispenser de recourir à la sonde la veille et pendant les premiers jours de la menstruation, si surtout elle est très-abondante et accompagnée de douleurs pelvi-abdominales, qui frisent celles de la péritonite. Mais la plus formelle, la plus impérieuse de toutes les contre-indications, celle qui ne souffre presque pas d'exception, est l'état de grossesse normale ; nous aurons même à examiner plus loin s'il doit y avoir des exceptions à cette règle.

Ainsi, avant de porter une sonde dans la matrice, on devra toujours examiner avec la plus grande attention si la malade est dans un des cas que nous venons de signaler. On devra également s'abstenir si la malade doit immédiatement après faire une longue course à pied, ou dans une voiture mal suspendue et par de mauvais chemins.

En raison de la fréquence des troubles fonctionnels que l'on observe du côté de la vessie dans les maladies de la matrice, ou que l'on suppose appartenir à cet organe, il sera bon, dans certaines circonstances, d'introduire d'abord la sonde dans la vessie avant de la porter dans l'utérus.

Bien que la manière d'introduire la sonde dans la matrice soit généralement la même, il ne faut pas oublier cependant qu'elle offre de grandes différences dans son application, dans les données qu'elle nous fournit et dans les déductions que nous pouvons en tirer suivant les affections pour lesquelles on y a recours, soit comme moyen d'exploration, soit comme moyen de traitement. Nous allons donc décrire d'abord la manœuvre opératoire d'une manière générale, nous réservant de faire

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coniuVitre les modifications qu'on doit lui faire subir suivant la lésion pour laquelle on l'emploie.

La malade étant placée commodément et solidement sur le bord de son lit, comme pour l'application du spéculum, l'hystéromètre étant légèrement chauffé et graissé, on pratique d'abord le toucher hypogastrique pour reconnaître si les régions intra-pel vienne, péri-utérine et iliolombaire sont le siège de douleurs plus ou moins vives ou de tumeurs. Cet examen ayant déjà fourni quelques indications sur l'état de l'utérus et des parties qui l'entourent, par conséquent sur la manœuvre à suivre, on pratique avec le doigt indicateur de la main gauche le toucher vaginal, pour reconnaître la sensibilité de l'utérus et des parties voisines ; on s'assure aussi exactement que possible de la situation, de la direction, du volume et de la plus ou moins grande mobilité de l'organe ; ensuite le doigt se porte spécialement sur le museau de tanche, le ramène dans l'axe du vagin, s'il n'y est pas, puis cherche l'orifice utéro-vaginal, s'y introduit légèrement si les dimensions de cette ouverture le permettent ; sinon le chirurgien cherche à introduire dans la fonte du col l'extrémité du doigt et la place dans la commissure droite, l'ongle dirigé obliquement en haut et à droite, contre le bord antérieur de l'orifice. Quelquefois l'ouverture, surtout chez les nuUipares, est trop étroite pour que l'extrémité de l'index puisse s'y engager; on la place alors en haut et à droite de cet orifice. Dans d'autres circonstances, la lèvre postérieure est peu développée, et la surface du museau de tanche, taillée en bec de flûte, est obliquement dirigée de bas en haut et d'avant en arrière ; le doigt sera alors placé sur la lèvre postérieure, immédiatement au-dessous de l'ouverture de l'utérus.