PALUSTRE

« S’il est une preuve de la nécessité d’associer les connaissances médicales proprement dites, avec celles qui sont du ressort spécial de la chirurgie, c’est assurément celle qui résulte de 1 étude approfondie des causes des hémorrhagies (1).» Ces paroles, que M. Bouisson, à placées en tête de son mémoire sur les hémorrhagies intermittentes des opérés, montrent bien toute l’importance du chapitre que nous entreprenons. Quoi de plus grave, en effet, après une plaie, que des hémorrhagies se répétant à des intervalles rapprochés ? Quoi de plus essentiel que le diagnostic de la cause . qui les produit, puisque le traitement en découle immédiatement?

Nous n’avons pas à nous occuper ici des hémorrhagies que l’impaludisme peut produire en dehors des lésions traumatiques : la pernicieuse hémorrhagique est depuis longtemps connue, et il n’est pas rare de voir des pertes sanguines, se faire à la surface des muqueuses, sous l’influence de l’intoxication tellurique, revenir par accès périodiques et céder à l’administration du sulfate de quinine.

Yoici une observation d’épistaxis intermittente qui nous a été communiquée par M. Yerneuil :

Observation vi.

X -, âgé de 46 ans, né dans le département du Loiret, maçon, habitant Paris depuis 28 années est amené le 12 mai 1866 à l’hôpital Lariboisière, où il est coudé lit 13, salle Saint-Louis.

Depuis 8 jours, ce malade est pris entre 4 et 6 heures du matin d’une épistaxis tres-abondanle, s’arrêtant spontanément après deux heures de durée. Do là une perle considérable de sang et un affaiblissement excessif

(1) Bouisson, tribut à la chirurgie, tom. 1, p. 101.

qui l'empêche de se livrer à ses occupations orJiuaires. Il est fortement constitué, n a jamais eu de maladie sérieuse et présente seulement une décoloration de la face due aux hémorrhagies répétées des jours derniers. M. Verneuil, écarle l’idée d'une épistaxis spontanée vu i’â^e du malade; l’absence de mouvement fébrile écarte suffisamment l’idée d’une fièvre typhoïde; l'examen ne revèle d’ailleurs, ni scorbut, ni purpura, ni polype du côte des fosses nasales; mais la périodicité régulière de l’écoulement sanguin fait soupçonner une fièvre intermittente larvée hémorrhagique. Interrogé dans ce sens, le malade raconte qu’un mois auparavant il a travaillé rue Turbigo à des démolitions d où s’exhalaient des odeurs infectes, que depuis trois semaines, il a éprouvé des malaises ; que le matin surtout à son lever, il ressent de la pesanteur de tète, mais il n’a observé ni frisson, ni sueurs. Le sulfate de quinine est prescrit à la dose de 1 gr., par jour et des instructions sont données pour que le tamponnement soit fait si l’hémorrhagie récidive.

Le jour même de son entrée à l’hôpital, 9' de sa maladie, le malade qui avait eu une épistaxis le matin en a une seconde à l\ heures du soir, de telle façon que l’hémorrhagie quotidienne jusque là, prenait le type double quotidien. Le lendemain le sulfate de quinine faisait déjà sentir so.i actiou salutaire, une seule épistaxis avait lieu et le surlendemain l’hémorrhagie ne reparaissait pas.

Mais aux heures des hémorrhagies antérieures, ce même jour et les jours suivants le malade éprouvait de la pesanteur de tête et ou constatait en outre la persistance d’un état saburral des premières voies. Un éméto cathartique compléta la guérison qui fut définitive le 6* jour de l’entrée du malade à l’hôpital, 14e du début de la maladie.

Los faits de ce genre ne sont pas rares : Rayer en cite d’analogues dans son traité des maladies des reins (I) : « M. Elliotson a vu chez une personne qui avait eu antérieurement une fièvre d’accès, une hématurie intermittente guérie par le sulfate de quinine. Le sang était toujours rendu dans la période de froid. Un cas analogue est rapporté par le docteur Gergéres (Gazette médicale, Paris, 1838, p. 151): un jeune homme, capitaine de navire, jouissant habituellement d’une bonne santé, est pris d’accès de fièvre, s’accompa-

(1) Rayer. Maladies des reins, tom. III, p. 370.

gnant d’hématurie et revenant tous les jours à la même heure pendant trois jours; le sulfate de quinine fait disparaître les accidents. Antérieurement Stewart [Recueil périodique de Sédillot t. III, p. 144), avait publié l’observation d’une hématurie périodique traitée sans succès depuis huit mois par la diète et le régime antiphlogistique, et qui guérit dans l’espace de trois mois par le quinquina et les toniques.»

Bouchard (1) rappelle aussi certaines observations d’hémorrhagies périodiques : celle de Dufour de Saint-Sever [Ann. gén. de mêd ., t. XIII, § 2, page 514), se rapportant à une épistaxis suppléée le surlendemain par une gastrorrhagie, et celle de Bottex de Lyon [Gaz. méd., 1831, p. 267), relative également a une épistaxis intermittente guérie par le sulfate de quinine dès le quatrième accès.

Mais, si pour Jes hémorrhagies spontanées, l’influence de l’impaludisme est généralement reconnue, il n’en est plus de même pour les hémorrhagies secondaires : celles qui survenant à la suite d’un traumatisme, doivent seules nous occuper ici. La première observation de ce genre que j’aie trouvée dans les auteurs, est encore due à Delpech (2), la voici en résumé :

Observation vu.

Kn mai 181 8, nous avions pratiqué l’opération de la taille sous-pubienne à un magistrat âgé de 72 ans, doué d’une constitution fort débile, et que de lougues souffrances avaient jeté dans une faiblesse et un amaigrissement extrême. Le 8 jour de I opération tout allait bien lorsqu’à raidi on vint nous prévenir que le malade perdait du sang ; l’hémorrhagie avait cessé à notre

arrivée. Le 9' jour à la môme heure nouvelle hémorrhagie ; elle avait été

plus aboudante, le malade avait perdu environ trois onces de san" venant de la même source et ayant déjà cessé de couler. Cet événement nous donna d autant plus à penser que nous trouvâmes au malade les membres un peu

(1) Bouchard. Pathogénie des hémorrhagies, t h . , d’agrég. Paris 1839. Pa5 89.

(2) Delpech. Mémorial des hôpitaux du Midi, t. I, p.326.

froids e! le pouls serré el fréquent ; plus tard, même il eut un peu de réaction : des fièvres intermittentes régnaient en ce moment. Le 10* jour à midi l’hémorrhagie se renouvela spontanément et malgré le plus parfait repos: elle prov nait évidemment d’un saintement abondant de toute la surface de la plaie. Mais cette fois l’hémorrhagie fut précédée d’un frisson marqué, et la quantité de sang perdu fut énorme. Le malade courut de grands dangers car rien ne put réprimer l’hémorrhagie, qui s’arrêta d’elle-même, c mme les deux jours précédents, mais en laissant le malade dans une prostration extrême.

II n’en fallait pas tant pour reconnaître une fièvre intermittente pernicieuse hémorrhagique et presque entièrement larvée : aussi, dès la cessation de l’hémorrhagie nous commençâmes l’usage intérieur de la résine de quina, dont le malade prit deux gros en quatre fois de quatre en quatre heures. Le 11' jour â midi nouvelle hémorrhagie, mais de quelques gouttes seulement et accompagnée d’un peu de chaleur et de fréquence dans le pouls. A deux heures la potion fébrifuge fut reprise : elle ne contenait qu’un gros de résine ; elle fut aussi bien supportée que la veille ; le malade n’eut ni soif ni dévoiement. Le 12' jour l’hémorrhagie ne reparaît pas, mais la plaie e*t un pi>u douloureuse et injectée. Continuation de la poti*n avec un gros. Les deux jours suivants, le malade consomme un scrupule seulement. L’appétit reparaît, la plaie se resserre ; elle est entièrement guérie le 20' jour.

Voilà certes un cas où il serait difficile d’attribuer l’hémorrhagie à une autre cause qu’à Timpaludisme. Elle se montre d’abord seule, puis précédée de frissons et de chaleur, c’est-à-dire, pendant un accès complet de fièvre intermittente : elle revient tous les jours à la même heure et s’arrête spontanément ; nous ne voyons pas trop en quoi elle diffère de l’hémorrhagie spontanée de notre observation VI et des autres exemples cités par Rayer et Bouchard. Ici, comme là, elle n’est qu’un épiphénomène de 1 accès de fièvre, et elle cède au spécifique : seulement, dans un cas, 1 impaludisme s’est manifesté spontanément, dans l’autre il a été réveillé par l'opération. Les réflexions que cette observation inspirait à Delpech sont bien remarquables : « Tout le monde, dit- il, devine la conséquence à laquelle Morton, Verloff,Torti seraient arrivés en analysant un fait semblable ! Changerons-nous.de logique? Dans l’école du joui on di-

rait : «C’est une inflammation intermittente; la preuve en est dans l’injection de l’appareil capillaire de la plaie qui fournissait le sang. « Nous demanderons ce qu’il aurait fallu faire d’après les principes de l’école? Des sangsues auraient dû être appliquées afin de dégorger les vaisseaux du point enflammé. Or ce point était donc la plaie? Nous pouvons affirmer, après l’avoir bien examinée, qu’il’n’y a pas eu le moindre signe d’inflammation, mais si elle avait existé, qu’auraient pu faire les sangsues que l’hémorrhagie n’ait fait même avec profusion ? Cependant un médecin de bonne foi peut-il voir le détail d’un semblable fait et ne pas sentir l’indication urgente du fébrifuge? Quelqu'un peut-il douter que le malade n’eût succombé le onzième jour, si le quina eût été négligé. Pourquoi donc l’hémorrhagie ne l’aurait-elle pas guéri? Ce fait nous paraît des plus démonstratifs. » L’observation de Delpech ne devait cependant pas convaincre tout le monde, et cela se comprend facilement, quand on pense qu’elle était isolée dans la science, et que de pareils faits se rencontraient bien rarement. Aussi encore, en 1842, Chrestien, après avoir dit qu il n’était pas rare de voir la fièvre compliquer les plaies, ajoutait : « Les cas d’hémorragie traumatique où l’intermittence est intervenue, sont bien moins nombreux. Aussi a-ton entendu le professeur Lallemand révoquer en doute, dans plusieurs conférences cliniques et dans plusieurs actes, Je fait d’hémorrhagie intermittente survenue à la suite d’une opération de taille et combattue avec succès par Delpech, à 1 aide du quina. Il nous paraît donc à propos de rappeler le fait suivant (1). »

Observation vin.

Ayant eu beaucoup de peine à arrêter l'hémorrhagie artérielle survenue chez une dame dans le vagin de laquelle nous avions excisé un polype le

(I) Chre-tein, loc. cit., page ô7.

25 décembre 1837, nous nous dallions d’une prompte guérison, lorsque le 28 à 5 heures du soir, noire opérée cul un évanouissement «à la réception d’une lettre de son mari absent. T e 29 à la même heure survient une hémorrhagie artérielle assez abondante pour nous déterminer à rappe'er le professeur Dubreuil dont nous avions réclamé l'assistance lors de notre premier embarras. Ce professeur renouvela lui-même le tamponnement, au dérangement duquel il attribua la nouvelle hémorrhagie, mais le 30 toujours à 5 heures du soir, l'écoulement de sang reparut. Celle triple récidive nous St proposer à l’honorable consultant l’emploi du qaiua,el avec son consentement nous prescrivîmes 1 gr., de sulfate de quinine et 30 cenligr., d’extrait d’opium de Lalouetle pour 10 pilules qui furent administrées à distance de trois heures l’cne de l’autre. Le 31 l’hémorrhagie ne reparut pas, mais le pouls était à 5 heures du soir bien plus élevé et plus fréquent que dans le cours de la journée. Ce symptôme d’intermittence auquel se joignirent une foule d’accidents nouveanx se continuant encore quelques jours, le 6ulfate de quinine fut continué jusqu’au 5 janvier à dose décroissante.

Un peu plus tard, Mondoni publiait une observation non moins concluante d’hémorrhagie intermittente, développée à la suite d’un traumatisme léger : La voici telle qu’elle est rapportée dans la thèse de Cauchois (2).

Observation ix.

Mondoni (Rciccoglitore medico 1849)

Cesare Medini, homme d’âge moyen, se Gl arracher la troisième dent molaire de la mâchoire inférieure. Il en résulte immédiatement une hémorrhagie très-abondante arrêtée avec le baume de Gherli. Tout se passa bien jusqu’au cinquième jour.

Alors, sans cause mécanique ni symptômes précurseurs, il survint une hémorrhagie copieuse qui résista à tous les astringents et s’arrêta ensuite spontanément. Le lendemain matin, nouveau saignement pour lequel on appelle le docteur Mondoni. Il prodigua soit à l’intérieur, soit comme topiques, les hémostatiques les plus vantés. Aucune sueur. Le sang , qui était de couleur artérielle, s’arrête peu à peu vers les premières heures de la unit. Les trois jours suivants se passèrent à peu près de même.

Il coulait presque continuellement un peu de sang, mais le malade remarqua que sur le* deux heures du malin, le saignement devenait tout à coup

(1) Cauchois. Des h morrhagies sei ondaires, th . , Paris I8“3, page 123.

plus considérable, puis il prenait les caractères d’une perle continue, mais modérée, que les hémostatiques, le tamponnement suffisaient à réprimer pour un instant. Le pouls se déprimait, la chaleur manquait aux extrémités, les caractères de l’anémie se prononçaient ; néanmoins, M. IMondoni prenant en considération l'influence paludéenne qui dominait alors dans le pays, administra 1 gr. 20 de sulfate de quinine uni à de la poudre de seigle ergoté et à î’exlrall de ralanhia. Cette médication fut exécutée pendant les heures où le sang coulait à peine.

Dès le le lendemain l’hémorrhagie ne se reproduisait plus.

Pendant six jours conséc utifs il en fut de même; mais au bout de ce temps, et toujours sans phénomènes précurseurs, il survint vers le soir quelques crachats sanglaots qui sortirent plus copieux à 2 heures de la nuit, pour cesser ensuite, avec la même marche que les hémorrhagies des jours précédents. Dociie à cet avertissement opportun, M. Mondoui reprit quelques jours encore le sulfate de quiniue, et l'hémorrhagie fut définitivement supprimée.

Si on ajoute à ces observations un autre fait d’hémorrhagie intermittente à la suite de l’extirpation delà langue pour un cancer de cet organe par Delpech, fait cité par Daniel (1), et un cas d’hémorrhagie à retours périodiques après une opération de taille faite par Méjean (2), je crois qu’on aura le tableau à peu près complet des observations d’hémorrhagies périodiques publiées avant le mémoire de Bouisson. On voit que cette histoire n’éfaic pas bien avancée avant 1858, et il est certain que si les observations d’hémorrhagies intermittentes d’origine palustre sont rares aujourd’hui que ces faits sont signalés à l’attention des chirurgiens, elles devaient l’être bien davantage avant que le professeur de Montpellier ne leur donnât, en quelque sorte, droit de cité dans la science.

On trouve dans le mémoire de Bouisson cinq observations parlai tement concluantes; les hémorrhagies se sont montrées après les opérations les plus diverses : amputation du

;I) Daniel. Es9ni sur les hémorrhagies, th. de Montpellier 1832, page 20. f2) Bou'sson. Tribut à la chirurgie, page 107.

premier métatarsien, amputation de jambe, amputation de cuisse, opération de sarcocèle, ablation de tumeur. Bouisson cite encore une hémorrhagie de ce genre, survenue après l’avulsion d’une dent. Ces hémorrhagies se sont produites, tantôt avec accompagnement de fièvre (Obs. I, lï, III), tantôt sans fièvre (Obs. IV, V). Le type a été tantôt quotidien (Obs. I, II), tantôt tierce (Obs. III, V). Nous ne les rappellerons pas ici, Deriaud les ayant déjà reproduites dans sa thèse; mais comme les observations de ce genre sont assez rares, nous allons rapporter toutes celles qui ont été publiées depuis.

Duboué, de Pau (1), n’en rapporte qu’une :

Observation x.

Au mois de septembre 1864, j’observe chez une femme que je venais d’opérer d’une fistule vésico-vaginale, une hémorrhagie interne intermittente survenue le quatrième jour après l’opération, revenant à jour passé, et je ne reconnais la véritable nature qu'après le cinquième accès, tant je suis loin de me douter de la vraie cause de ces hémorrhagies. Mon erreur n’a tenu celle fois qu’à ce que je ne constatais aucun indice de la plus petite réaction fébrile, et j’ai laissé marcher les accidents durant une semaine teule entière, sans me douter de la nature palustre de ces hémorrhagies, j’ai même compromis, et par le fait détruit d’avance tout le fruit de mon opération , en enlevant prématurément les fils métalliques auxquels j attribuais cet écoulement sanguin, ne songeant même pas à en chercher 1 intermittence. Or, l’hémorrhagie s’arrête dès qu’au traitement approprié est institué, et je n’oserais pas affirmer que cette femme ne fût pas morte si je ne m’étais pas trouvé à même d’étudier les formes si variées et souvent si bizarres que peut revêtir l’intoxication palustre.

Les deux observations suivantes se trouvent dans la thèse de Leconte (2) :

(1) Duboué de Pau. loc. cil. page 119.

(2) Leconte, thèse de Montpellier 1807, page 39.

Observation xi.

Anémie profonde. Fièvre intermittente. Exsudation sanguine périodique à la surface d'un ulcère.

l ouis Durand, transporté, repris de justice, six ans de colonie. Vaste ulcère occupant toute la partie externe du pied droit, suite de piqûre de chique mal soignée. Cet ulcère date de 3 mois, et après des alternatives de cicatrisation et d’ulcération, occupe actuellement toute la face externe et supérieure du pied droit. Aspect louche et grisâtre. — Sanie-putride, bourgeons fongueux. Sous l’influence de ce vent marérageux que je relate à propos des épidémies de rémilteuee bilieuse. Durand est pris de fièvre intermittente, avec embarras bilieux. A la suite du premier accès les bourgeons deviennent rouges, turgescents, mais il n’y a pas d’hémorrhagie.

Le deuxième accès a lieu le lendemain, et Durand se fait enlever le pansement dès qu’il le voit taché de sang. Pen lant l’accès une hémorrhagie en nappe s’ètait déclarée et fournissait assez de sang pour teindre en trèspeu de temps le linge à pansement. On cautérise l’ulcère avec le perchlorure de fer.

Mômes accidents le lendemain, et toujours au moment de l’accès. Enfin, l’hémorrhagie se continue pendant ciuq jours, époque à laquelle, sous l'influence du sulfate de quinine et de reconstituants, on finit par débarrasser le malade de sa fièvre et de sou hémorrhagie.

Observation xu.

Ulcère phagédénique. Exsudation sanguins périodique.

A la môme époque, et sous les mêmes influences atmosphériques, nous vîmes à l’hôpital de la Montagne, un ulcère phagédénique de la jambe droite, prendre chez le transporté Gobin, infirmier à l’hôpital, des proportions énormes. Toute la jambe ne forme qu’un vaste ulcère, dénudant les os, les attaquant plus tard et ne laissant d’autre res-ource qu’une amputation de la cuisse. Cet homme, sous I influence du veut des palétuviers, fut pris de fièvre tierce, et chaque jour, au moment de la période de sueur arrivait chez lui, comme chez le premier transporté, une exsudation sanguine, un écoulement en nappe qui se répéta dix jours, c’est à-dire cinq fois du 8 au 20 janvier 1863, et qui ne disparut que lorsque disparurent les accès.

Des trois observations d’hémorrhagies périodiques publiées par Deriaud, la première seule se rapporte à notre sujet, l’impaludisme n'ayant pas été constaté pour les deux

autres. Il s’agit d’un amputé de cuisse pour un ostéosarcome, chez lequel M. Verneuil a observé des douleurs et des pertes sanguines intermittentes. Les antécédents du malade ont montré qu’il pouvait y avoir chez lui de l’intoxication tellurique, et le sulfate de quinine a eu facilement raison de la névralgie comme de l’hémorrhagie. Enfin, récemment, Valette, de Lyon (1), dans une clinique sur les hémorrhagies intermittentes des opérés, rapportait une observation que nous résumons comme il suit :

Observation xiu.

Claude V..., âgé de 2G ans, est entré à l’hôpital pour une tumeur blanche suppurée du genou gauche avec luxation presque complète du tibia, en dehors et eu arrière. Le mal a débuté il y a quatre ans et a passé par des phases bien diverses; enfin, après de nombreuses péripéties, ce malade a été obligé de faire le sacrifice de son membre. 11 est amaigri, sa constitution semble profondément altérée; toutefois,- l’exploration attentive de la poitrine et d ventre ne révèle l’existence d’aucune lésion des organes renfermés dans ces cavités. Y..., habite une localité de la Bresse, où les fièvres paludéennes sont assez fréquentes.

J’ai pratiqué l'amputation de la cuisse le 30 avril 1862, par le procédé à lambeaux antérieur et postérieur. Jusqu’au cinquième jour, je n’ai rien noté de particulier. Dans la soirée le malade a éprouvé daus le moignon comme une sensation d’écoulement et celui ci a été agité de quelques mouvements saccadés. Il est inquiet, tourmenté. La plaie ne présente rien d anormal. Le 6 mai au soir, le malade éprouve les mêmes sensations que la veille. Pouls à 115. Le 7, vers les l\ heures du soir, une hémorrhagie légère se déclare.On l’arrête facilement avec des bourdonnels de charpie imbibés d eau de Paliari. Le 8, dans la soirée, le malade est agité de nouveau; il accuse dans le moignon les sensations qu'il nous a signalées les jours précédents, et enfin une hémorrhagie assez forte se présente. La compression de 1 artère suspend l’écoulement. Le n’est qu’à ce moment que j’ai songé à une hémorrhagie intermittente, co qui acheva de m’éclairer, c’est la circomtancc dont le malade ne m’avait point parlé jusque-là, qu il avait eu la fièvre intermittente, et qu’il venait d’une localité où ce le affection est commune. Je me hâte de faire prendre 75 ceiltigr. de sulfate de quinine.

(1) Valette. Clinique chirurgicale de l’Hôtel-Oieu de Lyon: Paris 187o, page 10Ù.

Le 9 mai, l’étal du malade est relativemcut satisfaisant. Celui-ci accuse un peu de céphalalgie, des bourdonnements dans les oreilles et quelques douleurs le long de la colonne vertébrale. Le pouls est à 100. Je fais prendre une nouvelle dose de sulfate de quinine.

A 4 heures du soir le moignon devient plus douloureux. Le malade éprouve cette sensation particulière de tension et d’écoulement. Une légère hémorrhagie se manifeste. Le pools est 120. La compression de l’artère fémuraie, faite pendant une demi-heure, suffit pour arrêter tout écoulement sanguin. Le 10 au matin, 60 centigr. de sulfate de quinine. Vers le soir, les mêmes phénomènes généraux reparaissent ; la plaie est encore complètement à nu, et j’observe ce qui va se passer de ce côté. Il y a, non pas une véritable hémorrhagie, mais un léger suintement sanguin. 11 mai. — Le sulfate de quinine est continué. Dans la soirée, je n’ai eu à noter que les terreurs du malade qui attendait l’hémorrhagie. Celle-ci ne paraît pas.

Nous ajouterons à ces observations celle d’un chirurgien major anglais, J. H. Porter. Elle a été discutée h la Société royale de médecine et de chirurgie. Nous en devons la traduction à l’obligeance de notre ami le Dr Dehenne :

Observation xiv.

D'une hémorrhagie intermittente due selon toute apparence à l1 impaludisme. (British med. journal 26 février[S16, p. 237), par

J. H. Porter.

Le malade était un jeune soldat qui fut atteint d’une forme grave de fièvre intermittente, pendant son séjour dans les Iudes, en 1873. Il ent ensuite une maladie de l’articulation du genou gauche, qui nécessita l’amputation. Celie-ci fut faite le 8 juillet 1875.

Une hémorihagie en nappe, se montra le 17 juillet, neuf jours après l’opératiou. Avant l’hémorrhagie il y eu un stade de froid et un stade de chaleur qui ressemblaient à l’accès de fièvre intermittente. On jugea nécessaire de mettre le moignon à découvert et d’y appliquer des slypliques ; l’hémorrhagie s’arrè.a, mais elle reparut le 20, le 21 et le 23. chaque fois aussi on découvrit le moignon et ou y appliqua des slypliques. Le 23 on donna tiois fois par jour 20 centigr. de sulfate de quinine.. L'hémorrhagie ne reparu' plus, et le malade guérit parfaitement.

Si aux huit observations que nous avons, rassemblées on ajoute celles de Bouisson et celle de Yernenil, on obtient un

total qui n’est assurément pas bien considérable, mais qui permet déjà de tracer d’une façon suffisamment exacte l’histoire des hémorrhagies périodiques de nature palustre.

Dans tous ces cas, l’étiologie est la même : intoxication actuelle ou intoxication ancienne, voilà pour les causes prédisposantes; solution de continuité réalisée par une blessure ou par une opération, voilà la cause occasionnelle ; — mais examinons rapidement la pathogénie de ces hémorrhagies. Nos observations établissent que le plus souvent l’hémorrhagie est précédée ou accompagnée d’un accès complet de fièvre. Or : « L’état fébrile simple peut être une cause d’hémorrhagie par trouble de l’innervation; c’est surtout dans la période initiale de la fièvre, quand le frisson contracte tous les vaisseaux de la-périphérie que l’effort accru du sang artériel peut rompre les vaisseaux dilatés des viscères. C’est alors ou pins tard, parle simple relâchement fébrile des vaisseaux, qu’on peut voir se produire ces hémorrhagies diverses (1). •>

Dans tous les cas où l’hémorrhagie périodique s’est accompagnée de fièvre, l’explication est donc toute trouvée : c’est dans le trouble vaso-moteur et dans les variations de pression sanguine qui en sont la conséquence qu’il faut voir la condition pathogénique de l’hémorrhagie.

Dans la période de frisson, alors que les vaisseaux de la périphérie sont contractés, c’est du côté des viscères qu'il y a danger d’hémorrhagie; nous avons signalé dans l’observation précédemment citée d’Elliotson, se rapportant à une hématurie intermittente, ces mots qui viennent à l’appui de ce que nous disons : Le sang ed toujours rendu à ta période de froid. C’est à cette période que se font ces congestions redoutables du cerveau, des poumons, qui constituent les variétés de fièvres pernicieuses si fréquentes dans

(«) Bouchard, loc. cil. page 88.

dans les pays à malaria. On comprend que la congestion ou l’hémorrhagie se fassent alors du côté de l’organe le plus faible ; ainsi s’expliqueraient ces paroles de Guido Bacelli : « L’individu fait de la périodicité un fait complexe; car sans parler de sa résistance qui est une défense contre l’influx pernicieux, ses prédispositions, pour état actuel, les restes de ces maladies passées peuvent de cent manières différentes donner lieu à un symptôme, à une forme morbide qui quoique engendrée par le caractère spécial de l’individu, ne se seraient point révélées sans l’influence spéciale de la malaria. »

Au contraire, dans les périodes de chaleur et de sueur, c’est du côté de la périphérie qu'est le péril : qu’un traumatisme, qu une opération, qu’un ulcère ayant réalisé un locus minoris résistent iæ : et c’est en ce point que se fera la congestion ou l’hémorrhagie.

Mais dans les cas où 1 hémorrhagie périodique n’a pas coexisté avec un accès fébrile, cette explication ne suffit plus : Faut-il admettre avec Bouisson qu’il s'agit dans ces cas d’une manifestation spéciale insolite, d’une fièvre larvée et que le « froid, la chaleur pouvant manquer isolément, la sueur peut être remplacée par une autre secrétion critique ?» Il ne nous répugne nullement d’admettre cette interprétation; mais ce qui importe, c’est que le fait existe, et que 1 hémorrhagie intermittente cède aussi bien au sulfate de quinine quand elle est accompagnée d’accès fébriles que quand ces accès font défaut.

Quelle part faut-il faire à l’altération de sang constante chez les paludiques, dans la palhogénie de ces hémorrhagies? Il est certain que c’est là une condition adjuvante-, mais il est douteux que l’altération du sang puisse expliquer hémorrhagie à elle seule, surtout quand le malade n est pas cachectique. Quand il s’agit d’une solution de oontmmte, la cause prédisposante capitale, c’est la fragilité des