I. DE LA FIÈVRE

La manifestation la pins commune, sans contredit, de l'intoxication palustre est la fièvre. C’est dans cette affection, du reste, que la fièvre se montre avec ses caractères typiques. Les trois périodes de frisson, de chaleur, de sueur, ne sont nulle part mieux accusées qu’ici, et, en outre, le retour des accès est toujours périodique; de telle façon que, toutes les fois qu’on voit ces deux éléments réunis, accès fébriles complets et intermittence régulière, on n’hésite pas à accuser Timpaludisme. On peut prévoir, d’après cela, que l’accident palustre qui complique le plus fréquemment les lésions traumatiques, sera la fièvre. C’est, en eff et, ce qui lieu; et chez les blessés, comme chez les opérés qui ont des antécédents paludiques, il faut toujours redouter cette complication. Nous avons déjà cité la communication de Maz zoni au Congrès de 1867. L’opinion qu’il exprimait est celle de tous les praticiens des pays à malaria.

Nous trouvons dans un livre récent de sir James Paget, un passage qui ne saurait laisser de doute à cet égard : « Les sujets qui ont la fièvre intermittente, supportent les opérations aussi bien que les autres, toutes choses égales d’ailleurs; mais pendant leur convalescence ils pourront vous inquiéter par l’apparition d’un ou plusieurs accès fébriles tout à fait semblables à ceux qui précèdent la pvohêmie. Bien plus, si un malade a eu autrefois la fièvre intermittente, et que, même plusieurs années après, vous pratiquiez une opération sur lui, la fièvre intermittente peut le reprendre peu de temps après le traumatisme, ou une perte

de sang, ou tout autre accident qui lui sera survenu. J'ai si souvent fait cette remarque, que toutes les fois que j’apprends que des frissons intenses ont suivi une opération, je m’enquiers des antécédents au point de vue de l’impaludisme, et j’ai parfois trouvé que le malade l’avait tout à fait oublié à cause du long espace de temps qui s’était écoulé depuis qu’il en avait souffert (1). »

Il est un état qu’on rapproche volontiers des cas de traumatismes opératoires : c’est celui des femmes en couches, et cette assimilation est très-juste, parce que la femme en couches est bien réellement un grand blessé. Eh bien, il n’est pas rare de voir des fièvres intermittentes venir compliquer les suites de couches dans les pays à malaria ou chez les femmes qui avaient eu jadis des fièvres. Pour les accouchées habitant le milieu miasmatique, la chose est généralement reconnue, et les observations ne manquent pas.

Godinat (2) en cite quelques-unes, et Duboué de Pau (3) en rapporte également (Obs. VIII, Obs. IX, Obs. X) qui nous paraissent parfaitement concluantes. Quant aux femmes qui n’ont plus eu de manifestations palustres depuis longtemps et qui accouchent dans un pays salubre, le fait est encore exact et nous n’en voulons pour preuve que ces paroles de Béliier :

a Que sont donc ces accès intermittents? Très-souvent ce sont tout simplement, des récidives de fièvres paludéennes subies jadis par ces femmes, fièvres qui se réveillent sous l’influence de la dépression que la grossesse, et surtout l’accouchement, ont imposée à l’économie. Tout comme Torti, et tant d’autres, ont signalé l’influence aes purgatifs vio-

! (1) James Paget. Clinical lectures and Essays. London, 1875, page 20.

(2) Godinat. Considérations sur les fièvres palustres, thèses de Paris. 1872, page 25.

<3) Duboué de Pau, loc. cil. page 122.

lents pour causer les récidives d’accès paludéens qui semblaient guéris. Le sulfate de quinine fera facilement justice de cet état et confirmera le diagnostic. J’ai vu plusieurs exemples de cette sorte (I). »

Ainsi quel que soit le trouble survenu dans un organisme prédisposé, qu’il s’agisse d’une blessure, d’une opération, ou simplement d’un acte physiologique comme la parturition, l'impaludisme peut susciter la fièvre. Qu’elle s’allume chez des sujets vierges de toute manifestation paludéenne, ou qu’elle récidive chez des sujets anciennement atteints de fièvres intermittentes, la pathogénie est toujours la même ; c’est le traumatisme qui joue le rôle de cause occasionnelle1 et on est en présence d’une véritable complication, puisque cette fièvre ne ressemble en rien à la fièvre traumatique qu’on peut observer chez les individus indemnes de toute tare constitutionnelle.

D’après certaines observations de Goccud, il y aurait des cas cependant où le blessé n’est pas pris d’une fièvre nouvelleindépendante de la fièvre traumatique, mais où la marche seule de la fièvre traumatique est modifiée par l’intoxication palustre : celle-ci prendrait alors le caractère de la rémittence simple, s’exaspérant par périodes régulières sous l’influence de la diathèse et poursuivant sa marche indépendante clans l’intervalle des accès. Cette opinion, nous paraît bien difficile à soutenir sans les données rigoureuses de l’exploration thermométrique; le fait n’est évidemment pas invraisemblable, mais il ne nous parait pas suffisamment démontré.

Dans la grande majorité des cas de ce genre, c’est par une fièvre nouvelle que l’impaludisme se traduit; la fièvre traumatique et la fièvre intermittente ne s’inlluençant pas l’une 1 autre etdemeurantcomplêtement indépendantes. On assiste

(J) Béhier. Conférences de clinique médicale. Paris, I85i, page 576.

alors cà une de ces dualités morbides que M. le professeur Verneuil mentionnait dernièrement dans une leçon clinique sous ce titre De la superposition des fièvres en chirurgie. Nous citerons plus loin deux observations où ce fait nous a paru parfaitement évident.

Mais le plus souvent il n’y a ni complication, ni combinaison, de deux fièvres développées à l’occasion de la même lésion ; une seule fièvre existe : c'est celle qui relève de l’impaludisme.

Gela se voit foutes les fois que la lésion n’est pas assez considérable pour donner lieu à une fièvre traumatique. L’élévation de la température n’a alors rien de commun avec l’état local, et sa marche n’est plus à forme rémittente mais à forme intermittente. Ici, la méprise n’est pas possible, si on est averti que le malade a eu jadis des fièvres intermittentes ou qu’il vient de s’exposer à en avoir.

Lorsque la lésion traumatique est considérable, lorsqu’on a affaire à une de ces plaies qui se compliquent si facilement d’infection purulente, on ne saurait trop se tenir en garde contre une conclusion hâtive, et il importe de ne pas s’en laisser imposer par l’intermittence ou la rémittence. On sait, en effet, que la pyohémie s’annonce par des frissons analogues à ceux de la fièvre paludéenne et revenant par accès : (i Les accès eux- mêmes, dit Billroth, ressemblent à ceux qu’on observe dans la fièvre intermittente, sous le rapport du froid, de la chaleur sèche et de la transpiration (1). »

Ce qui permettra, dans ce cas, de faire le diagnostic différentiel, c’est l’intensité même des accidents observés ; c’est surtout la persistance de la fièvre après les accès.

Les observations citées par Dumas, dans son mémoire sur les fièvres intermittentes qui accompagnent les grandes

(1) Billroth. Pathologie chirurgicale générale, traduction. Paris, 1874, p. 345.

plaies, nous paraissent précisément se rapporter à des cas de pyohémie. En rapprochant ces fièvres des intermittentes et des rémittentes pernicieuses, Dumas montre qu’à son époque on n’était pas si avancé que"de nos jours dans la connaissance des accidents des plaies. Ce qui, du reste, prouve suffisamment que ce n’est pas à des récidives de fièvres palustres qu’il avait affaire, c’est que dans l’étiologie de ces fièvres, à côté de l’habitation des hôpitaux et des camps,, et du voisinage des pays froids et marécageux ; il invoque des causes telles que les affections morales, l’âge avancé, le sexe, la crainte du danger, etc. La raison pour laquelle Dumas assimile ces accès fébriles, évidemment dus à de la pyohémie, aux fièvres pernicieuses, c’est le succès de la médication par le quinquina. Qu’il ait réussi par ce moyen à supprimer 1 intermhtence dans des cas légers, c’est ce que nous n’oserions contester. Le quinquina produisant de bons effets, même dans la pyohémie, mais qu’il se soit agi là de rémittentes pernicieuses identiques aux fièvres de malaria, c’est ce que la lecture de ses observations ne nous permet pas d'admettre.

Du reste, nous souscrivons à la doctrine qu’il développe : » Il n’est pas douteux, dit-il, qu’une plaie examinée dans ses diverses périodes ne puisse se combiner avec différentes espèces de fièvres. Le nouvel ordre de mouvements qu’elle introduit dans le corps le dispose puissamment à l’état fébrile, et les moindres causes suffisent pour le décider (1). »

La première observation bien significative qui ait été publiée sur le développement d’accès fébriles d’origine palustre, à l’occasion d’un traumatisme, est celle de Delpech (2). La voici en résumé :

(1) Du mm, loc. cil. p. 10.

(2) Mémorial des Hôpitaux du Midi 1829, t. I. p-ige 327.

Ob-ervation 1.

Un homme revenaul d’Amérique, atteint d’hémorrhoïdes ancieunes donnant lieu à des hémorrhagies fréquentes est opéré de la ré^edion de tout le contour de l’anus. Le 3* jour pouls fréquent, chaleur, douleur dans le bassin.

Le 5e jour à 11 heures du malin frisson violent durant deux heures, délire, vomissements, sueurs.

Le 6* jour à 11 heures du malin frisson, très-intense, sueurs et syncope.

La saison qui s'était montrée favorable au développement d’u î grand nombre de fièvres intermittentes inspirant des inquiétudes à Delpech, et malgré les théories régnantes sur la nécessité de traiter par les antiphlogistiques les inflammations graves de l’abdomen qui pouvaient ne provoquer qu’une fièvre intermittente, il prescrit 12 grains de sulfate de quinine en trois fois, de trois heures en trois heures.

Le 7e jour h 1 heure après midi, accès faible, frisson léger, chaleur douce et de courte durée.

Dans la nuit 8 grains de sulfate de quinine.

Le 8e jour pas d’accès.

Cette observation est intéressante à plus d’un titre, et spécialement au point de vue historique. Delpech raconte comment il était très-perplexe, ne sachant s’il devait céder aux doctrines régnantes et traiter par les antiphlogistiques, ou bien essayer le traitement spécifique, ce qui était audacieux à cette époque; mais il ajoute qu’il était raffermi dans son opinion par le souvenir de faits semblables.

Dans le même journal, Lafount-Gouzi(l) publiait quelque temps après sa propre observation ; relative à une fièvre à type franchement rémittent, développée à la suite d’une piqûre qu’il s’était faite à l’index avec la pointe du scalpel, en disséquant le bassin d’une femme morte des suites de cou* cbes ; fièvre guérie en trois jours par le sulfate de quinine a haute dose. Ici les accidents observés nous paraissent plutôt dus à un commencement de septicémie, d’autant plus qu il s’était développé, de son propre aveu, une inflammation de

(1) Lafount-Gouzi. In memorial des Hôpitaux du Midi, page 332.

la main et de l’avant-bras; et Faction bienfaisante du sulfate de quinine ne prouve nullement qu’il se soit bien réellement agi d’une fièvre palustre; mais ce qui montre bien que des faits plus probants ne devaient pas être rares, c’est que l’auteur de l’observation ajoute : « Ce fait se lie à une vérité essentielle que j’ai signalée il y a plus de vingt ans et établie sur des faits décisifs, savoir qu’à Foccasion et pendant la durée des cas traumatiques, il se développe des fièvres intermittentes et rémittentes que l’on aurait tort de réputer irritatives ou locales, ou de prendre pour symptomatiques, bâtardes, dans le sens de P. Frank, Borsieri, etc. > Les observations que Littré rappelle dans son article du Dictionnaire en 30 volumes, paraissent plus nettes : la première est celle de Griffîn, médecin anglais; elle a trait à des accès de fièvres survenus chez un jeune homme à Foccasion d’un abcès à la région mastoïdienne. La seconde est celle de Simon de Hambourg; il s’agit d’accès tierces apparus quelques jours après l’invasion d’une blennorrhagie peu intense. L’écoulement est augmenté pendant les accès et les douleurs locales très-vives. Le sulfate de quinine donné dès le quatrième accès supprime les suivants. La troisième est celle de Nolet, prise dans le service de Piorrv : il s’agit d’accès intermittents développés à la suite d’une chute sur l’hvpochondre gauche avec splénopathie. Cette observation ne nous paraît pas seulement avoir de commun avec l’irnpaludisme l’intermittence que nous avons dit être fréquente dans les contusions de la rate. Le malade ne travaillait pas bien loin d’un canal malsain, et son cas rentre parfaitement dans ceux que signale Boudin (1) : « Sur le littoral de l’Algérie, dit-il, toutes les contusions spléniques ou autres sont suivies de fièvres intermittentes. »

Les observations publiées depuis, sont celles de Coccud

(1) Boudin. Traité des fièvres intermittentes, Paris. 1842. , page 142.

et de Duboué, de Pau ; elles ont été reproduites en partie dans la thèse de Dériaud, nous ne les mentionnerons pas ; qu’il nous suffise de dire que, si quelques-unes prêtent le dos à la critique, soit qu’elles ne présentent autre chose que de l’intermittence simple, soit que le succès de la médication spécifique ait été donné à tort comme un critérium , la plupart sont parfaitement probantes et mettent hors de doute la doctrine que nous défendons.

Du reste, les faits d’apparition d’accès fébriles chez les sujets habitant un pays à fièvre, nous paraissent ne présenter qu’un intérêt secondaire. Quoi d’étonnant qu’on soit pris de fièvre dans un milieu suspect? Ce qui est plus intéressant, c’est le fait de récidive dans un milieu nullement propice, c’est celui que le chirurgien a le plus d’intérêt à connaître, parce qu’il surprend toujours, et qu’une erreur de diagnostic pourrait prolonger inutilement, pour le blessé ou l’opéré, un état morbide dont le spécifique aurait facilement raison, et lui enlever ainsi le bénéfice de l’apyrexie si favorable aux cicatrisations.

C’est pour cela que les observations suivantes nous paraissent particulièrement dignes d’attention; du reste, les deux premières n’ont jamais été publiées au point de vue qui nous occupe, et les deux autres nous sont personnelles.

Observat.on u.

{France médicale, 8 août 1 87Zj .) Chez un malade entré dans son service de l’hôpital de la Miséricorde à Chicago, et soupçonné d’avoir une pierre dans la vessie, le professeur Andrew ( Medical Examiner ) introduisit une gonde et la production d'un bruit sec vint lui montrer que ses suppositions étaient fondées. La sensation communiquée par l’instrument montra également qu’il y avait plusieurs calculs et qu’ils étaient de grosseur notable. Le malade avait 50 ans. mais il était en bon étal de santé et n’avait pas de cystite. La grande masse du corps étranger et la forte consistance apparente des pierres dont témoignait la netteté du bruit produit par le choc, montraient que le cas était plutôt justiciable de la taille que de la lilhotrilie. Après

avoir placé pendant quelque temps le malailc dans les condition? de santé et d'hygiène les plus favorables pour bien supporter l'opération, le 25 mai, Andrew endormit le malade au moyen de l’éther sulfurique et pratiqua la taille par la méthode latéralisée.

Viugl-quaire heures après l’opération, le malade qui avait habité un pays à fièvre, avait un accès de üèvre intermittente ; de fortes doses de sulfate de quinine empêchèrent l’apparition d’accès ultérieurs. Le dixième jour, il y eut des troubles digestifs figurant le début d'une Gèvre typhoïde. Le treizième jour, ces troubles duraient encore, ils étaient accompagnés d’un peu de fièvre, de sécheresse de la langue. La plaie allait bien, mais le thermomètre placé dans l’aisselle marquait 38°, 5. Il n’y avait aucune menace d’infection purulente et le 10 juin !e malade allait très-b eu.

Observation ni.

(James P a g et. Clinical lectures and Essays , London 1873 pages 159 et suivantes.) Lithotomie. Frissons le jour suivant. Suppurations répétées dans la région sterno-claviculaire. Frissons et convulsions épileptiformes. Suppuration dans la prostate. — Phlébite. — Guérison.

En juillet 1859 je pratiquai la lithotomie latérale sur un gentleman âgé de ol\ ans, client de M. Hewen. Il était d’une santé naturellement robuste, mais actuellement usé par la souffrance et un séjour en Chine. La pierre était grosse et molle. L’opération ne présenta rien qui mérite d’être noté, mais dans le courant de la journée suivante, le patient eut trois violents friïsons, chaque fois, après avoir rendu de l’urine par l’urèthre, i.c jour suivant il commença à se piaiudre d une douleur comme rhumatismale dans 1 épaule et la clavicule gauches. Elle continua en augmentant et s’accompagna bientôt d’une tuméfaction croissante, et à la fin de la première semaine après l’opération, fut suivie de la formation d’un vaste abcès profond au niveau de la région cervicale et sous clavière ; on ouvrit cet abcès, Pendant cette même semaine le pouls fut rarement au-dessous de 120 : il survint des sueurs fréquentes et profuses;, mais à part cela, rien ne différa matériellement de la marche favorable ordinaire après la lithotomie.

Dans la seconde semaine le mieux continua et le malade put quitter chaque jour son lit et marcher jusqu’à son canapé; l’urine passait librement par 1 urèthre ; il n avait pas de symptôme fâcheux , mais il était tourmenté par une chaleur piquante, comme il lui arrivait souvent en Chine, et par la suppuration continuelle de la clavicule, pour laquelle il fallut faire deux

nouvelles incisions, el à laquelle se joignit un peu de sphacèle du tissu souscutané.

Seize jours après l’opération, après une nuit plutôt sans sommeil, mais sans autre symptôme précurseur, « il eut un frisson de la plus grande in- « tensité; puis un long stade de chateur, el enfin des sueurs profuses qui « durèrent toute la journée. Ils furent semblables à ceux d’une fièvre in- « teimiltenle très-maligne, affection dont il avait été atteint 10 ans aupara- « va t, » On prescrivit :1e fortes doses de quinine.

Aussitôt après le frisson, une partie de la tuméfaction, près de la face antérieure du cou qui avait été Irè'-marquée, el cédait sous le doigt comme si la peau eût recouvert des parties sphacélées, s’affaissa presque complètement; et cependant il n’y eut pas à l’extérieur augmentation de l'écoule* ment du pus. Pendant la nuit il y eut des sueurs profuses ; mais le lendemain et le jour suivant c’est-à-dire le 25*, l’état du patient revint à ce qu’il était avant le frisson, excepté que la (ranspiraiion était plus abondante et le pouls plus lent. La seule conséquence apparente du frisson fut la formation d uo abcès au niveau de la pièce supérieure du sternum e^ des cartilages costaux adjacents et qui fut ouvert le 23e jour. A celte exception près, le malade paraissait couvalescenl.

Mais le 25 au malin, après avoir éprouvé un grand malaise dans la vessie et le rectum pendant une grande partie de la nuit, le malade eut une attaque épileptiforme qui dura une heure et qui fut suivie d’une grande accélération du pouls et de sueurs profuses. Avant cet accès les parties voisiues de l’abcès sternal parurent comme gonflées et tuméfiées ; après l’accès elles s’affaissèrent tout à fait, bien qu’il u’y eût pas d’écoulement appréciable de pus. Eu même temps que cet accès, qui sous tous les rapports parut être l’équivalent d’un frisson, il se forma un gros abcès dans le lobe gauche de la prostate. Mais la santé générale du patient ne souffrit pas d’autres troubles que ceux qu'aurait produits un abcès ordinaire dans la même région; et lorsque le pus fut écoulé par une ponction dans la cicatrice de la plaie de lithotomie il fut à la fois soulagé de tout malaise général et local, (Suit l'histoire d’une phlébite de la saphène postérieure développée le 35* jour après l’opération. — La guérison complète survint après ce dernier accident.)

Cette observation de Paget, dont nous devons la traduction a l’obligeance de M. le Dr H. Petit, est remarquable en ce qu’elle nous montre l’indépendance absolue de la fièvre traumatique et de la fièvre palustre récidivée. La première s’est allumée dans le courant de la journée qui a suivi l’o—

pôration; la seconde s’est montrée seize jours après, et l’une et l’autre ont été séparées par un intervalle apyrétique assez long. En outre, comme si le tableau pathologique n’était pas assez rempli, des accidents de pyohémie, sans grande réaction générale, se manifestent dès le troisième jour et se prolongent pendant plusieurs semaines sans entraîner aucun sympôme typhoïde, comme le fait remarquer l’auteur dans les réflexions dont il fait suivre l’observation. Ici on pourrait nous objecter que, malgré l’opinion de Paget, qui paraît croire à une récidive de la lièvre intermittente que le malade avait eue dix ans auparavant, il n’y a pas de raison pour ne pas mettre cet accès complet sur le compte de la pyohémie; mais nous ferons observer que, d’après la description même de Paget, il ne s’agissait probablement pas de véritable pyohémie, que, de plus, ces accidents, regardés comme pyohémiques, avaient débuté quinze jours avant l’accès fébrile, et que, au moment où celui-ci s’est développé, rien dans l’état du malade n’expliquait une pareille manitestation. La marche des accidents observés n’a nullement été modifiée par cet accès, et cela grâce à l’administration du spécifique qui a enrayé les manifestations ultérieures de l’impaludisme. Il s’est donc agi là d’un épiphénomène aigu, n’ayant de commun, avec l’état local du malade, que la relation causale qui unit un traumatisme aux récidives des affections préexistantes. Y a-t-il quelque rapport entre l’impaludisme et l’attaque apoplectiforme survenue dix jours après l’accès, et suivie d’une grande accélération du pouls et de sueurs profuses? Gela ne nous paraît nullement impossible, 1 impaludisme pouvant se traduire par les manifestations les plus variées, et prendre le masque de toutes les affections nerveuses; mais rien ne nous autorisant à affirmer l’existence de ce rapport dans le cas de Paget, nous croyons plus sage de nous abstenir.

Par une coïncidence singulière, les deux observations qui

précèdent se rapportent à des malades ayant subi une opération sur les voies urinaires. Les accidents intermittents n’étant pas rares dans de pareilles conditions, même en dehors de tout soupçon d’impaludisme, on serait tenté, peutêtre, de contester à ces observations la signification que nous leur donnons; mais les caractères parfaitement tranchés des accès, les antécédents bien constatés des malades, et le succès immédiat de la médication par le sulfate de quinine, ne nous paraissent pas devoir laisser subsister de doute à cet égard. Ces caractères, qui n’ont peut-être pas grande valeur lorsqu’ils sont pris isolément, en ont une réelle lorsqu’ils se trouvent réunis, et Userait au moins singulier que des accès typiques, cédant au spécifique, se soient rencontrés dans les deux cas chez des individus qui avaient eu jadis des fièvres intermittentes, sans qu’il y ait aucun rapport entre leur apparition et la nature spéciale du terrain sur lequel elle a eu lieu.

Ce n’est pas, d'ailleurs, seulement sur des malades opérés de la taille ou atteints d'une lésion des organes urinaires que de pareils faits s’observent ; il suffit de lire des observations de Coccud, celles de Duboué, de Pau, celles de Dériaud, pour se convaincre que ces récidives arrivent aussi bien chez les amputés, chez ceux qui ont une fracture, une contusion ou une plaie, que chez les calculeux. Voici, du reste, deux observations recueillies par nous dans le service de M. Verneuil, qui nous paraissent confirmer cette opinion.

Observation iv.

Bourson Léonard, âgé de t|2 ans, entre le 6 décembre 1875 dans le service de M. Verneuil à la Pitié, salle Saint-Louis n° Antécédents héréditaires nuis. Antécédents personnels : il a eu do l’impétigo pendant sa jeunesse et une pleurésie. Entré dans l’infanterie de marine, il a fait partie de l’expédition de Crimée où il a eu la Oèvre typhoïde, puis la dysenterie. L’anuée suivante il a eu le typhus, puis il a élé pris de diarrhée, affection à

laquelle il est resté sujet. Rentré en France il y reste deux ans pendant lesquels il est pris d’une adénite cervicale qui guérit sous 1 influence des topiques. Il entre ensuite dans un régiment de ligne qui est envoyé à Rome, il passe en Italie les années 1859 et 1860 et prend la fièvre intermittente dans les marais Pontins, fièvre caractérisée par des accès très-intenses à type quotidien et traitée par le sulfate de quinine. Survient alors un œdème des membres inférieurs qui dure peu de temps. La fièvre gu rit cependant et le malade rentre en France en 1800. De nouveau engagé dans l’infanterie de marine il est expédié à la Martinique où il reste 6 ans. Là il est pris d une nouvelle dysenterie et éprouve de nouveaux accès de fièvre mais peu in* tenses. Renvoyé en France comme auémique, il est repris pendant le voyage d’une fièvre intermittente très-intense que le sulfate de quinine guérit au bout de 15 jours. Rentré eu France.il outre comme employé au ministère de la marine et s’y fatigue beaucoup.

Eu 1867 il commence à éprouver des difficultés dans la marche et des douleurs dans l’aine. 11 ressent par moment un craquement dans l’articula* tion coxo fémorale et à partir de ce moment il ne peut plus remuer le membre. 11 passe 5 mois à l’hôpital du Gros-Caillou et il eu sort avec un état général meilleur, mais avec un raccourcissement de à centimètres du membre inférieur droit. R y a dix-huit mois il commence à tousser, il maigrit, il a des sueurs nocturnes et des accès de fièvre; il y a 8 mois il survient un abcès de la marge de fanas qui s’ouvre et lui laisse une fistule. Trois mois plus tard, le testicule droit grossit, durcit, sans devenir douloureux, c’est alors qu’il se décide à entrer à l’hôpital où nous l’observons. Il est amaigri, pâle et abattu. L’examen de la poitrine nous permet de constater des signes d’excavation au sommet droit ; gargouillement, toux retentissante, pecloriloquie, à gauche quelques craquements humides mais aucun signe de pleuré* sic ou de pneumonie. Quelques jours après son entrée à fliôpital il a des hémoptysies légères. Du côté du tube digestif l'état u’est guère plus rassurant. Pas d’appétit, digestions mauvaises, parfois vomissements, toujours de la diarrhée. La rate est plus volumineuse qu’à l’élat normal sans que cependant la matité soit considérablement augmentée, elle est légèrement douloureuse à la pression. Le testicule droit présente un Epididyme aussi volumineux que le corps de la glande: il est induré mais tout à fait indoleut. Le loucher rectal ne révè'e rien du côté de la prostate qui paraît unie et lisse. La région vésicale n’est pas douloureuse à la pression; les urines ne donnent aucun précipité par les divers réactifs ; à l’œil elles sont tantôt claires, tantôt plus ou moins foncées selon les jours.

Le malade se plaint d’accès de fièvre qui reviennent tous les jours vers 2 heures de f a près midi et qui présentent les trois stades, frisson, chaleur,

sueurs, parfaitement accusé'; il déclare que ces accès ressemblent de tous points à ceux qu’il a eus déjà à diverses reprises; il y a 15 ans d’abord à Rome, puis il y a huit ans à la Martinique et à son retour de cette île, au niveau des Açores. Ces accès reviennent depuis quelques jours et ont toujours conservé le type quotidien. On prescrit du sulfate de quinine et les accès d’abord plus faibles disparaissent complètement le 26 et le 27 janvier.

Outre ces symptômes généraux, le malade présente une coxalgie particulièrement intéressante en ce qu’elle est le siège d arthrophytes considérables parfa lemeul perceptibles à la palpation.

Observation v.

Albertini Noël, journalier âgé de 45 ans, entre le 22 février 1876 à la Pitié dans le service de M. Verueuil, salle Saint-Louis L6. Pas d'antécédents héréditaires.

Antécédents personnels : A l’âge de 16 ans, un écoulement d’oreille survenu au dire du malade à la suite d’un baiu froid, n’a cédé qu’au bout de 18 mois à l'application d’un séton derrière l’oreille.

A l’âge de 21 ans il a eu une blennorrhagie qui a été traitée par les balsamiques et des inactions au nitrate d’argent. À l’âge de 25 ans, éiaut en Crimée, il fut pris de fièvre intermittente avec accès quotidiens: guérison par le sulfate de quinine. La fièvre a reparu en 1870 ; le malade était entré alors à la Pitié pour un rétrécissement caractérisé par la minceur du jet, sa chute perpendiculaire, sa bitidilé, la lenteur de la miction, il éprouvait en même temps des douleurs dans la région vésicale et ses urines étaient notablement troubles. Les accès de fièvre ont cédé au sulfate de quinine et la cystite à l’u-age prolongé de l’eau de goudron. Les douleurs reparaissaient toutefois quand il se fatiguait. La miction est redevenue douloureuse depuis le 17 janvier dernier ; en même temps les accès de fièvre ont reparu s accompagnant de maux de tète et d’épistaxis.

A celle époque une tuméfaction s’est déclarée dans l’aisselle gauche, qui a rapidement grossi en devenant très-douloureuse. Une iucision pratiquée le 26 Dé laissa pas écouler beaucoup de pus; mais l’ouverture demeurée fistuleuse en a fourni beaucoup les jours suivants: elle est encore le siège d un écoulement séreux et de mauvais aspect. Le développement de cet abcès *’esl accompagné d’une fièvre continue qui a persisté pendant 20 jours; au bout de ce temps il y a eu amélioration de l’état général, mais I abcès est re»lé fistuleux et le malade avait encore des accès de fièvre dans la soirée; ces accès étaient très-irréguliers; il y en avait parfois deux dans la même journée et d autres fois un seulement tous les deux ou trois jours, bon état

s'est amélioré pendant quelque temps, puis s’est subitement aggravé le samedi 19 février, ce qui a décidé le malade à entrer à l’hôpital.

État actuel: L’abcès est resté fistuleux : il fournil une notable quantité de pus: ses bords fortement pigmentés sont douloureux à la pression. Itien d’anormal du côté du tube digestif ; la rate paraît un peu volumineuse et présente une assez grande sensibilité à la percussion ; la palpation n’y occasionne pas de douleur. L’appareil respiratoire paraît sain à l’auscultation, mais la percussion du sommet gauche réveille de la douleur et accuse une légère submatilé. Du côté de l’appareil urinaire on trouve les symptôme* suivants: miction difficile, incontinence d’urine, douleur dans le bas ventre quand le malade est fatigué. Rien d’anormal dans la région rénale gauche, mais si on presse la région rénale droite, le malade se rejette en avant et sa figure exprime la souffrance. Les urines sont chargées de mucosités ; les réactifs n’y décèlent ni sacre ni albumine.

La fièvre a été irrégulière jusqu’ici, revenant tantôt tons les jours, et laissant parfois un jour de répit : les accès sont plus fréquents dçpuis que le malade e-l entré à l’hôpilaj.

Le 2/j février, il a deux accès l’un de h heures à 8 heures du matin, l’autre de midi à 3 heures. La température, prise daus l’intervalle des accès, n’atteint pas 37° elle reste à 36°, 5 en moyenne. Le 25 dans la nuit, le malade est pris d’un nouvel accès plus violent que les précédents: enfin dans la nuit du 25 au 26 il a encore un accès très-intense.

Le 26 un accès dans la matinée; le 27 pas d’accès ; le 28 des ventouses scarifiées sont appliquées sur la région rénale droite. Celle application est suivie d’un nouvel accès; le 29 apyrexie.

Le 1" mars accès complet: la fièvre paraît avoir pris le type tierce, on prescrit 1 gr , de sulfate de quinine.

Le 2 apyrexie, le 3 frisson léger suivi de sueurs abondantes, la quinine est continuée et dès ce jour il n’y a plus d’accès. La douleur rénale a disparu depuis l’application des ventouses; l’abcès reprend un meilleur aspect et commence à se cicatriser. Le malade est bientôt guéri et envoyé en convalescence à Viuceunes.

Les malades des deux observations qui précèdent, n’étaient pas atteints d’une lésion chirurgicale simple : et c’est là, croyons-nous, ce qui fait l’intérêt de leur histoire, au point de vue qui nous occupe. C’est, en effet, lorsque les causes de fièvre sont multiples, que le diagnostic est difficile : il sera toujours facile de reconnaître un accès d’ori-

gine palustre, lorsque la lésion qui a fourni le prétexte de son apparition, est elle-même très-peu grave, et lorsque le désordre général ne peut être imputé à l’état local; mais quand, comme chez nos deux malades, les explications abondent, quand on est tenté presque de trouver naturelle une fièvre même assez vive, quel intérêt n’y aura-t-il pas à reconnaître l’impaludisme, puisque la thérapeutique est alors toute-puissante !

Il est certain que la désorganisation de tout un poumon d’une part (Obs. IV), et une suppuration de longue durée, d’autre part (Obs. V), suffisent amplement pour expliquer des accès de fièvre. Combien, cependant, il eût été préjudiciable aux malades, si on s’était contenté d’une pareille explication !

Leurs accès auraient été considérés comme légitimes, et ce qui est plus grave, ils les auraient conservés, car que tenter contre une fièvre purement réactive ? N’a-t-on pas fait tout ce qu’il faut en pareil cas, quand on s’est occupé de l’état local? Il arrivera quelquefois que les renseignements des malades pourront mettre sur la voie, quand ils déclareront que leurs accès ressemblent tout à fait à ceux qu’ils ont eus jadis dans un pays à malaria; mais n’est-il pas plus fréquent qu’ils ne se rappellent plus leur maladie antérieure? C’est alors que la sagacité du praticien doit être mise en éveil et que la quinine doit servir de pierre de touche.

Pour faire ressortir les autres points intéressants de nos observations, nous n’avons qu’à reproduire les considérations dont M. le professeur Verneuil a fait l’objet d une leçon clinique : « Le premier malade (Obs. IV) a des cavernes et peut, par conséquent, avoir de la septicémie chronique, mais la fièvre intense n'est pas l’accompagnement ordinaire de la phthisie, surtout la fièvre revenant par accès. D’autre part, il pourrait avoir une affection des voies urinaires, et en fait il présente des tubercules de l’épididyme; or,

j’ai vu des accès de fièvre qui n’avaient d’autre cause que le dépôt de tubercules dans le rein : c’était chez un jeune homme qui présentait déjà des tubercules du testicule et de la prostate; il est pris subitement d’accès de Fièvre, et en même temps on constate la présence d’albumine dans l’urine; je diagnostique un dépôt de tubercules dans le rein donnant lieu à une fièvre rénale, et l’autopsie vient bientôt confirmer le diagnostic. Mais chez ce malade, nous n’avons aucune raison pour admettre quelque chose d’analogue, son urine ne présente pas de trace d’albumine, sa région rénale est indolore : ses accès de fièvre sont dus à une autre cause, à lin rappel de fièvre intermittente ancienne , et ce qui le prouve, c’est que l’examen de sa ratenousa révélé une hypertrophie de cet organe; c’est en outre, que le sulfate de quinine a complètement fait cesser les accès. »

Quelle était donc la cause de ce rappel de fièvre intermittente? C’était, à n’en pas douter, l’état de débilitation dans lquel la suppuration de son poumon l’avait jeté ; [en réalité, entre ce malade et celui de l’observation V, il y avait analogie complète, ainsi que le faisait remarquer M. Verneuil; l’un avait un abcès, l’autre une caverne pulmonaire ; tous deux, par conséquent, avaient un foyer de suppuration minant peu à peu la constitution. Pour le deuxième malade, on pouvait se demander si la fièvre n’était pas due à une néphrite du côté droit; mais la marche des accès qui avaient fini par se régler, et par prendre le type tierce; le peu d’intensité des symptômes de néphrite qui se réduisaient, en somme, à de la douleur; enfin, le succès complet du sulfate de quinine, nous paraissent des raisons suffisantes pour admettre qu’il s’agissait là, comme pour le premier malade, d’une manifestation de l’impaludisme amenée par une suppuration de longue durée. Nous ne discuterons pas pour le premier malade le prétendu antagonisme de Boudin, entre la fièvre intermittente et la phthisie pulmonaire, car en ad-

mettant même que dans les pays à malaria, cet antagonisme existe, cela ne prouverait pas qu’un tuberculeux ne puisse subir les effets de l’intoxication palustre en allant dans ces foyers de fièvres, et rapporter dans son pays la disposition aux récidives.

M. Yerneuil rappelait encore dans sa leçon clinique d’autres cas analogues : l’année dernière on apporte dans son service (34, petite salle Saint-Louis), un homme atteint de fracture du péroné. La nuit même qui suit son entrée à l’hôpital, il est pris d’un violent accès de fièvre avec sueurs abondantes. Cette fièvre, n’étant pas en rapport avec la lésion locale, on soupçonne un rappel de fièvre intermittente, on interroge le malade : il a eu jadis des fièvres d’accès, on lui donne du sulfate de quinine et il guérit sans autre accès.

Enfin, un cas qui est digne d’attention, est celui d’un homme qui a jadis habité un pays à fièvre, mais qui n’y a jamais eu aucun symptôme d’intoxication ; il subit un traumatisme longtemps après et voilà les accès qui se déclarent; c’est un cas de ce genre que M. Yerneuil rappelait en terminant sa leçon clinique : « A la suite de l’ouverture d’un abcès, un de nos malades, est pris d’un accès de fièvre trèsviolent : des considérations que je n’ai pas à rappeler ici, me font penser à une poussée de périostite. Le malade est apyrétique le lendemain , et ne présente ni lymphangite, ni érysipèle, en un mot, aucun accident traumatique ; la fièvre reprend le troisième jour. Le malade avait été en Amérique, dans un pays malsain, mais n’avait jamais eu de fièvre; je prescris du sulfate de quinine: à la deuxième dose, la fièvre cesse et la plaie prend bon aspect. Évidemment, la seule chose qui puisse expliquer ces accès, c’est une intoxication ancienne qui ne s’était encore révélée par aucun

symptôme. *>