CHAPITRE IT

5 Anatomie.

Avant d'entamer ce chapitre, nous nous empressons de prévenir, comme Ambroise Paré que « ce n’a point

esté par intention de paraistre docte ny sçavant que

tout ce qu'il y a de bon dans tout ce traicté a été compilé par moy des bons médecins. » :

Nous ne voulons que rappeler les données qui nous seront indispensables pour la clarté de ce qui doit suivre. Ce n’est donc pas l'anatomie détaillée de la région hypogastrique que nous exposons ici. Bien plus pour nous faciliter la tâche, nous n'avons pas hésité à puiser largement nos renseignements dans les ouvrages

les plus appréciés à la Faculté.

- La paroi abdominale dans sa portion antéro-latérale se compose de plusieurs couches dont le nombre varie suivant qu'on l'examine sur les côtés où en avant.

Les couches latérales de l'abdomen, - au nombre de huit ne nous intéressent que d’une façon indirecte, par les rapports intimes des aponévroses des muscles,

obliques et transverse, avec la ligne blanche et le canal inguinal. Nous aurons l’occasion d’en parler plus loin.

La portion médiane, au contraire, dans sa partie inférieure surtout, doit nous arrêter particulièrement : c’est elle que le couteau doit traverser pour arriver jusqu'à la vessie. Elle comprend :

1° La peau, n’offrant rien de saillant à noter, si ce n'est qu’elle est couverte de poils au niveau du pubis et parsemée de vergétures, surtout chez les femmes ayant eu des enfants ; OR

& Elle est doublée d’une couche cellulo-graisseuse, mince souvent, mais pouvant atteindre plusieurs centimètres d'épaisseur par le dépôt d’une quantité plus où moins énorme de graisse chez les sujets affligés d'embonpoint.

Sur la ligne médiane, la peau étant plus adhérente aux parties profondes, la couche graisseuse est moins épaisse, d’où il résulte un sillon servant de point de repère, quand il existe, pour pratiquer l’incision verticale ;

% La couche Sous-jacente, doublée ou non de graisse, se compose de la ligne blanche flanquée, de chaque côté, du muscle grand droit de l'abdomen.

a. La ligne blanche ou ligne médiane est un fibreux formé par l’entrecroisement trés complexe des fibres aponévrotiques des muscles grands droits, grands et petits obliques et transverse. Elle s'étend du sternum au pubis et occupe l'intervalle qui sépare les muscles droits. Sa largeur diminue de haut en bas au point

de n'être plus représentée à sa partie inférieure que par une vraie ligne blanche médiane.

Dans certains points, Ses fibres constitutives laissent entre elles de petits orifices losangiques qui peuvent devenir plus tard le siège de hernies.

b. La ligne blanche est bordée de chaque côté par les muscles grands droits de fabdomen contenus daus Ja gaîne que leur forment le dédoublement de l'aponévrose du petit oblique et l'union des feuillets qui en résultent avec les aponévroses du grand oblique et du transverse. Cette gaine enveloppe presque compliétement les muscles droits, sauf à leur 1/5 postéro-inférieur. En ce point, ces muscles sont séparés du péritoine par un tissu cellulaire sous-péritonéal, vestige du f'ascia-transversalis. : |

Le muscle droit est aplati, allongé, et s'étend, du sternum et des cartilages costaux moyens, au pubis. Il s'insére inférieurement à l’aide d’un fort tendon quadrilatère entre l’épine et la symphyse du pubis.

Les deux tendons, à leur insertion, mesurent ensemble 2 pouces (Franc).

Les fibres les plus externes de ce tendon, conttnues avec les fibres du fuscia-transversalis, viennent s’insérer sur la crête pectinéale; elles concourent à former la paroi postérieure du canal inguinal. » (Broca) (1).

Le muscle droit est doublé en avant et en bas par le petit muscle py“amidal dont l’existence n’est pas constante. ANSE +

«) Bonamy, Broca, Beau (Atlas d’Analomie descriptive, page 48).

EN ce ë

. Le muscie pyramidal s’insère sur la lévre antérieure du bord supérieur du pubis, entre l’épine et l'angle du pubis. De là, il se porte en haut en s’effilant de plus en plus pour se fixer sur la ligne blanche. II est contenu dans la gaine du grand droit et n’en est séparé que par une mince lame celluleuse.

Le canal inguinal présente des rapports assez intimes avec les tendons des muscles droits pour que nous nous y arrétions.

Ce canal, en effet, creusé obliquement dans l’épaisseur de la paroi abdominale, est situé au-dessus de l’arcade crurale et correspond à sa moitié interne II renferme le cordon spermatique ou le ligament rond et se trouve très rapproché du tendon du muscle droit par son orifice externe’et sa paroi postérieure.

L'orifice interne est à 15 ou 20 millimètres au-dessus de la partie moyenne de l’arcade crurale (Duval) et est embrassé à sa partie interne de son pourtour par l’anse de l'artère épigastrique.

Celle-ci, née de l’iaque externe, se porte très prés de l’arcade crurale, horizontalement en dedans dans une étendue de 15 ou 20 millimètres. Puis elle se redresse pour se diriger obliquement en haut et en dedans vers le bord externe de la gaîne du grand droit.

L’orifice externe présente des rapports encore plus étroits avec le tendon du muscle droit. Cet orifice est, en effet, formé de trois piliers dont le premier, pilier interne, s’insère à l’angle du pubis en s’entrecroisant avec celui du côté opposé après avoir envoyé quelques fibres constituer le suspenseur de la verge ; le deuxième,

Done

ou pilier externe, s’insère sur l'épine du pubis, et le dernier, ou ligament de Colles, sur le pubis du côté opposé. Ce troisième pilier postérieur est formé comme les deux précédents de fibres du grand oblique, se porte en bas et en dedans, en arrière du pilier interne pour s’entrecroiser avec son congénère du côté opposé.

La distance entre les deux orifices est de 4 à 5 centimètres (Testut), mais chez les individus porteurs de hernies anciennes, elle disparaît presque entièrement : ce qui modifie profondément les rapports du canal.

Vessie. — Cachée à l’état de vacuité dans le petit bassin dontelle ne dépasse pas le détroit supérieur, la vessie se distingue à peine des parties voisines.- Sa face antérieure est séparée du pubis par un espace rempli d’un tissu cellulaire lâche qui en facilite les mouvements. Cette couche cellulo-graisseuse présente un intérêt particulier dans le cas qui nous occupe. À part les complications dont elle peut être le siège après l'opération de la taille (phlegmon, infiltration), « sa continuité avec le cul-de-sac péritonéal toujours doublé

de tissu graisseux » (Guyon), fait que sa coloration

jaune est un guide précieux pour annoncer la présence de la séreuse. La section des muscles droits, une fois faite, on l’aperçoit facilement à travers la transparence du fascia-transversalis. | note

Les rapports du péritoine avec la face antérieure de la vessie varient suivant que celle-ci est vide ou pleine. A létat de vacuité, le péritoine descend très bas près du pubis, sans toutefois recouvrir complètement cette

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face. Au fur et à mesure que la cavité se remplit, la séreuse se déplace sur la vessie. Pour M. Je profes-

seur Tillaux, « elle n'est pas entraînée en totalité, comme on le dit trop souvent; le cul-de-sac vésicopéritonéal ect plus profond, d’uné facon absolue, mais quittant la paroï abdominale pour tapisser Ja partie supérieure de la face antérieure de la vessie, il laisse à découvert la partie inférieure de cette face. Ainsi, dans une étendue de 30 ou 35 millimètres au-dessus du pubis, vessie et paroi abdominale se trouvent en contact direct (1). » |

De plus, le sac péritonéal est trés mobile sur la ves-

sie, de sorte qu’on peut facilement le faire glisser sur cet organe pour mettre celui-ci à découvert. Il résulte des dissections faites par M. Duchastelet qu’on arrive trés bien, après avoir fendu méthodiquement le fascia,

à refouler assez haut le cul-de-sac sans crainte de

blesser le péritoine. Cette manœuvre, dont les règles sont tracées par M. Guyon, é augmente d’un tiers et

même de moitié la distance qui ere le pubis du eul=

de-sac péritonéal. »

Il arrive malheureusement que, par suite d'altérations pathologiques ou d’une disposition congénitale du

péritoine (cas de MM. Polaiïllon, de Bromfield, Pithe,

etc.), on ne puisse pas l’effectuer.

D’après Laugier, le soulèvement du péritoine se fait

en triangle et le déplacement ne va jamais jusqu’à

dépouiller de péritoine la région inguinale. Les bords

(1} Apatomie topographique.

SOS cé Pc